CC BY
38
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-620-623
Original investigations
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.611-002.2-06:155.194]-036.1
Муркамилови.Т1., АйтбаевК.А.2., Калиевр.1
особенности прогрессирования хронического гломерулонефрита
при развитии анемии
кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, г. Бишкек; ^Национальный центр кардиологии и терапии им. акад. Мирсаида Миррахимова, г. Бишкек, Кыргызстан
для корреспонденции: Муркамилов Илхом Торобекович — ассистент каф. терапии общей практики с курсом семейной медицины, врач-нефролог I квалификац. категории; e-mail: murkamilov.i@mail.ru
Цель. Исследование влияния ренальной анемии на течение хронической болезни почек у больных хроническим гломеру-лонефритом (ХГН) на ранней стадии заболевания.
Материал и методы. В ходе проспективного наблюдения (12 мес) изучены клинико-лабораторные параметры у 149 больных ХГН на додиализной стадии заболевания в возрасте от 17 до 66 лет (средний возраст 37,6 ± 12,6 года), из них 92мужчины (37,04 ± 13,4 года) и 57женщин (38,2 ± 11,2 года).
результаты. В 1-й группе (ХГН без анемии) к концу проспективного наблюдения отмечалось снижение концентрации гемоглобина, которое сопровождалось ухудшением азотовыделительной функции — скорость клубочковой фильтрации составляла 70,1 (43,1—111) мл/мин против 87 (61,3—115,3) мл/мин в начале наблюдения (p < 0,05). Во 2-й группе (ХГН с анемией) динамика азотовыделительной функции была аналогичной, но более выраженной: отмечалось заметное снижение скорости клубочковой фильтрации — 47,4 (32,2—91,8) мл/мин против 80,7 (39,80—107,9) мл/мин в начале наблюдения (p < 0,05) и увеличение содержания креатинина в сыворотке крови — 157 (92—242) мкмоль/л против 123 (86—171) мкмоль/л (p < 0,05).
Выводы. Снижение концентрации гемоглобина у больных ХГН развивается уже на ранних стадиях заболевания и сопровождается спадом клубочковой фильтрации. Полученные данные свидетельствуют о том, что появление анемии может служить лабораторным предиктором нарушения азотовыделительной функции почек.
Ключевые слова: хронический гломерулонефрит; гемоглобин; анемия; скорость клубочковой фильтрации; прогрессирование.
для цитирования: Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А.., Калиев Р. Особенности течения хронической болезни почек у больных хроническим гломерулонефритом при развитии анемии. Клин. мед. 2016; 94 (8): 620—623. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-620-623
Murkamilov I. Т.1, Aitbaev K.A.2, Kaliev R.1
peculiarities of progression of chronic glomerulonephritis associated with anemia
4.K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy, Bishkek; 2M. Murrakhimov National Center of Cardiology and Therapy, Bishkek, Kyrgyzstan
Aim.To study the influence of renal anemia on the clinical course of chronic kidney disease in patients with chronic glomerulonephritis (CGN) at the early stage of the disease. Materials and methods. This prospective 12 month study included evaluation of clinical and laboratory characteristics of 149 patients aged 17—66 (mean 37,6±12,6) years at the pre-dialysis stage of CGN (92 men (37,04±13,4 yr) and 57 women (38,2±11,2 yr). Results. By the end ofprospective observation, patients of group 1 (CGN without anemia) showed a decrease of the hemoglobin level accompanied by the impairment of nitrogen-releasing function with the glomerular filtration rate of 70,1 (43,1—111) ml/min compared with 87 (61,3—115,3) at the onset of observations (p<0,05). In group 2 (CGN with anemia), dynamics of the nitrogen-releasing function was similar but even more pronounced with the glomerular filtration rate reduced to 47,4 (32,2—91,8) ml/mincompared with 80,7 (39,8—107,9) at the onset of observations (p<0,05) and the serum creatinine level increased to157 (92—242) mcmol/l compared with 123 (86—171) (p<0,05). Conclusion. Reduction of hemoglobin level in patients with CGN is apparent at the early stages of the disease in association with impairment of glomerular filtration. The data obtained indicate that anemia can be a laboratory predictor of deteriorated nitrogen-releasing function.
Keywords: chronic glomerulonephritis; hemoglobin; anemia; glomerular filtration rate; progression.
Citation: Murkamilov I.T., Aitbaev K.A., Kaliev R. Peculiarities of progression of chronic glomerulonephritis associated with anemia.
Klin. med 2016; 94 (8): 620—623. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-620-623
Correspondence to: Ilkhom T. Murkamilov — grade 1 nephrologist, assistant of Dpt. of Therapy of General Practice with the course of familial medicine; e-mail: murkamilov.i@mail.ru
Received 19.01.16 Accepted 17.05.16
В большинстве стран мира, в том числе и в Кыргызстане, среди причин хронической болезни почек (ХБП) ведущее место занимает хронический гломерулонефрит (ХГН), традиционными неиммунными факторами прогрессирования которого являются артериальная гипертензия, протеинурия, гипер- и дислипидемия [1]. Вместе с тем в последние годы исследователи начинают проявлять значительный интерес и к такому фактору,
как анемия, которая, как оказалось, не только является одним из проявлений ХБП и тесно связана с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, но и ускоряет прогрессирование почечной недостаточности [2, 3]. В свете нефропротективной стратегии, реализация которой привела к значительному уменьшению роста числа больных с хронической почечной недостаточностью в странах Запада, модификация факторов,
Клиническая медицина. 2016; 94(8) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-620-623
Оригинальные исследования
способствующих снижению темпов прогрессирования ХГН, должна начинаться на ранних этапах заболевания [3]. между тем имеются лишь единичные работы по изучению влияния нефрогенной анемии на течение ХБП у пациентов с ХГН на ранних стадиях заболевания, а большинство исследований по этой проблеме осуществляется среди больных с терминальной стадией ХПН, т. е. уже получающих программный диализ. В этой связи целью нашего исследования явилось изучение влияния ренальной анемии на течение ХБП у больных ХГН на ранней стадии заболевания.
Материал и методы
работа выполнена в специализированном отделении нефрологии Национального центра кардиологии и терапии им. акад. мирсаида миррахимова (Кыргызстан, Бишкек). В основу настоящего исследования положены данные проспективного наблюдения за 149 больными с ХГН на ранней стадии заболевания. Все пациенты получали стационарное лечение с верификацией диагноза. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева. В соответствии с критериями включения и исключения из исследования проводилась рандомизация пациентов на группы, сопоставимые по возрасту и полу: 1-я группа включала пациентов с ХГН без анемии (п = 108), во 2-ю группу вошли больные ХГН с анемией (п = 41). Таким образом, обследовано 149 больных в возрасте от 17 до 66 лет, средний возраст 37,6 ± 12,6 года, из них 92 мужчин (37,04 ± 13,4 года) и 57 женщин (38,2 ± 11,2 года) с раз-
личными клиническими типами ХГН на преддиализ-ной стадии ХБП, а именно: 20 больных с латентной, 51 больной с нефротической, 46 — с гипертонической и 32 — со смешанной формой ХГН. Диагноз ХГН устанавливали на основании критериев, предложенных И.Е. Тареевой (2000 г.). В обеих группах средняя продолжительность заболевания составила 4,5 года. В контрольной группе (ХГН с анемией) пациенты не получали какого-либо антианемического лечения, кроме стандартного нефропротективного вмешательства, которое проводилось с учетом показаний и противопоказаний. За пациентами вели динамическое наблюдение на протяжении 12 мес. Исходно и в динамике контроля у всех пациентов проведено общеклиническое обследование. Измеряли массу тела, индекс массы тела (ИмТ), частоту сердечных сокращений (ЧСС), уровень систолического, диастолического и среднего артериального давления (АД), концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов и тромбоцитов в периферической крови, среднюю концентрацию гемоглобина в эритроцитах (мСНС). Из биохимических исследований проводили определение содержания железа, холестерина, общего и С-реактивного белка (СрБ), креатинина сыворотки крови, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а также величины суточной протеинурии. Для оценки СКФ использовали метод реберга—Тареева. Качественную оценку белка в моче осуществляли с применением 20% сульфосалициловой кислоты. При положительном результате проводили количественное измерение белка в суточной моче с помощью 3% сульфосалициловой кислоты на фотоколориметре КФК-2.
Клинико-лабораторная характеристика обследованных групп (М ± т)
Показатель 1-я-группа (п = 108) 2-я группа (п = 41)
исходно через 12 мес исходно через 12 мес
Масса тела, кг 73,3 ± 16,9 78,0 ± 26,0 69,5 ± 16,6 72,7 ± 24,6
ИМТ, кг/м2 26,1 ± 5,37 24,1 ± 5,31 26,5 ± 9,38 25,1 ± 7,81
ЧСС в минуту 77 ± 11 76 ± 14 79 ± 10 76 ± 11
АД, мм рт. ст. (М ± т):
систолическое 132,5 ± 26,7 135,2 ± 26,6 141,7 ± 26,2 138,5 ± 26,1
диастолическое 86,3 ± 17,8 86,5 ± 15,4 87,8 ± 10,6 88,4 ± 13,8
среднее 101,7 ± 20,2 100,2 ± 13,9 105,7 ± 14,9 100,3 ± 14
Гемоглобин, г/л 145,8 ± 15,7 139,7 ± 21,0* 110,3 ± 13,9* 114,3 ± 21,7
Эритроциты,1012/л 4,6 ± 0,36 4,53 ± 0,49 3,9 ± 0,37* 4,0 ± 0,41
МСНС, % 31,1 ± 1,48 30,7 ± 2,35 27,9 ± 1,69* 26,1 ± 1,07
Тромбоциты, 109/л 250,4 ± 22,5 244,2 ± 19,9 231,7 ± 25,8* 237,0 ± 18,7
Железо сыворотки крови, мкмоль/л 18,4 ± 7,4 16,9 ± 6,2 16,0 ± 6,7 15,1 ± 7,1
СРБ, п (%) 9 (8,3) 4 (3,7)* 20 (48,7)* 9(21,9)
Холестерин, ммоль/л 6,7 ± 2,4 6,6 ± 2,9 6,3 ± 2,1 6,7 ± 2,8
Общий белок, г/л 53,3 ± 14,0 53,3 ± 14,0 54,2 ±1 2,5 57,2 ± 12,4
Креатинин сыворотки крови, мкмоль/л, Ме (25%—75%) 101 (77—144) 106 (80—189) 123 (86—171) 157 (92—242)*
СКФ, мл/мин, Ме (25%—75%) 87,0 (61,3—115,3) 70,1 (43,1—111)* 80,7 (39,8—107,9) 47,4 (32,2—91,8)*
Протеинурия, г/сут, Ме (25%—75%) 3,463 (1,022-7,432) 2,578 (1,300—5,425)* 3,734 (0,859—6,510) 2,161 (0,789—5,208)
Диагноз анемии устанавливали по критериям, предложенным KDOQI (2012 г.), т. е. при концентрации гемоглобина менее 130 г/л для мужчин и 120 г/л для женщин [4].
Результаты
В таблице представлены результаты клинико-лабо-раторных исследований в двух группах пациентов, выполненных исходно и через 12 мес наблюдения.
Из таблицы следует, что исходные показатели, такие как ИМТ, ЧСС, АД, СКФ и протеинурии были сопо -ставимы в обеих группах. Согласно критериям деления больных, группы между собой различались лишь по концентрации гемоглобина, количеству эритроцитов и тромбоцитов, МСНС, а также числу пациентов, имеющих повышенный уровень СРБ в сыворотке крови.
К концу 12- месячного наблюдения в обеих группах показатели ИМТ и гемодинамики оставались без существенных изменений. Что касается индексов красной крови, то в 1-й группе (ХГН без анемии) отмечалось достоверное уменьшение содержания гемоглобина, которое сопровождалось резким снижением СКФ и нарастанием концентрации креатинина в сыворотке крови. Во 2-й группе (ХГН с анемией) также отмечалось статистически значимое снижение СКФ в сочетании с повышением уровня креатинина в сыворотке крови, однако при этом темпы сокращения функции почек были более ускоренными, чем в 1-й группе. Следует отметить, что ухудшение азотовыделительной функции почек в сравниваемых группах происходило на фоне отсутствия традиционных факторов прогрессирования ХБП, в частности уровень АД оставался в пределах оптимальных значений. Кроме того, в обеих группах уменьшилось количество больных с высоким уровнем СРБ в сыворотке крови.
Обсуждение
Проведенное исследование показало, что у пациентов 2-й группы (ХГН с анемией) по сравнению с обследованными 1- й группы (ХГН без анемии) заметно ускоряются темпы снижения функции почек, т. е. наличие анемии является способствующим фактором быстрого прогрессирования ХБП. Полученные данные согласуются с результатами исследования других авторов [3, 5]. Вместе с тем ухудшение параметров азо-товыделительной функции почек в нашей работе отмечалось и в группе пациентов, не имеющих анемии в начале обследования. Этот факт также свидетельствует о причастности анемии к этим негативным сдвигам в параметрах функции почек, так как ухудшение реналь-ной функции к концу наблюдения сопровождалось значимым снижением концентрации гемоглобина. В этой связи, обсуждая способствующую и прогностическую роль малокровия при ХБП, хотелось бы остановиться на некоторых клинических моментах, касающихся проблемы ранней коррекции ренальной анемии. Дело в том, что в 2011 г. были опубликованы рекомендации
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(8)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-620-623
Original investigations
FDA (Food and Drug Administration, США), в которых предписывалось, что лечение анемии эритропоэтинами у больных с додиализной стадией ХБП следует начинать лишь при уровне гемоглобина ниже 100 г/л. Данные нашего исследования, однако, свидетельствуют о том, что в реальной клинической практике указанные международные рекомендации по лечению нефроген-ной анемии далеко не всегда учитывают индивидуальные особенности течения ХГН [6]. Основываясь на результатах настоящего исследования, в котором у больных ХГН без анемии к концу 12-месячного наблюдения азотовыделительная функция почек значительно ухудшилась, а уровень гемоглобина достоверно снизился, мы полагаем, что лечение ренальной анемии у пациентов с ХГН можно начинать еще раньше, т.е. не дожидаясь снижения уровня гемоглобина менее 100 г/л, а уже при установлении у них диагноза анемии — при концентрации гемоглобина менее 130 г/л для мужчин и 120 г/л для женщин (критерии, предложенные KDOQI в 2012 г.).
Что касается механизмов, лежащих в основе неблагоприятного влияния анемии на темпы прогрессирова-ния ХБП у пациентов с ХГН, то они полностью еще не выяснены. В настоящее время речь может идти только о двух механизмах. Первый механизм заключается в активации митогенных и фиброгенных процессов — факторов ангиогенеза и апоптоза. Так, установлено, что при анемии нарушению функции почек способствует чрезмерная выработка цитокинов, в частности комплекса HIF-1 (hypoxia-inducible factor-1) — значимого маркера почечной ишемии. Указанный фактор состоит из двух субъединиц: а и ß. Первая сохраняет свою активность в условиях анемии [7], что имеет неоднозначное физиологическое значение: субъединица а регулирует эритропоэз, влияет на состояние эндотелия и потенцирует действие ангиотензина II на сосудистое русло почек, ускоряя процессы структурных изменений и фиброобразования в канальцах. При этом происходит стимуляция симпатической активности, уменьшаются почечный кровоток и клубочковая фильтрация. Изменения канальцев и интерстиция почек при ХГН обычно рассматриваются в качестве вторичного феномена, вызванного анемией. Кроме того, развитию интерстициального фиброза при анемии способствует активация синтеза ангиотензина II в почках. Агиотен-зин II, как известно, повышает синтез фибронектина и коллагена типа I в фибробластах почечного интерсти-ция, а также усиливает апоптоз клеток канальцев и ин-терстиция при ХБП [8].
Вторым механизмом является тканевая гипоксия, которая развивается в результате уменьшения количества эритроцитов и доставки кислорода к тканям. В итоге стимулируется эпителиально-мезенхимальная трансформация в тубулоинтерстициальной ткани, высвобождаются провоспалительные молекулы и медиаторы фиброза и, таким образом, активируется основной механизм прогрессирования патологического процесса
Клиническая медицина. 2016; 94(8) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-8-623-627
Оригинальные исследования
в почках — интерстициальный фиброз [9]. Кроме того, неповрежденные нефроны испытывают повышенную функциональную нагрузку и, следовательно, б0льшую, чем прежде, потребность в кислороде, которая, однако, не удовлетворяется из-за анемии, что приводит к повреждению интактных нефронов [10, 11].
Заключение
Результаты нашего исследования показали, что наличие анемии еще на ранней стадии ХГН сопровождается нарастанием уровня креатинина в сыворотке крови и достоверным ухудшением фильтрационной функции почек. Полученные данные дают основание утверждать, что у пациентов с хроническим гломеру-лонефритом коррекцию анемии необходимо проводить уже на ранней стадии заболевания. С этой целью при хроническим гломерулонефрите целесообразно мони-торировать показатели гемоглобина.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Кардиоренальные соотношения и риск сердечно-сосудистых заболеваний Вестн. РАМН. 2003; (11): 50—5.
2. Del Vecchio L., Locatelli F. New treatment approaches in chronic kidney disease-associated anemia. Expert Opin Biol Ther. 2014; 14(5): 687—96. 1517/14712598.2014.892577. Epub 2014 Mar 1.
3. Locatelli F., Bárány P., Covic A. et al. ERA-EDTA ERBP advisory board kidney disease: Improving global outcomes guidelines on anaemia management in chronic kidney disease: a European renal best practice position statement. Nephrol. Dial. Transplant. 2013; 28(6):1346—59.
4 .KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. Suppl. 2012; 2(4): 279—355.
5. Locatelli F., Mann J., Aldigier J. et al. C.E.R.A. safety profile a pooled analysis in patients with chronic kidney disease. Clin. Nephrol. 2010; 73: 94—103.
6. Муркамилов И.Т., Лунегова О.С., Калиев Р.Р. Ренальная анемия и ремоделирование сердца у больных хроническим гломеруло-нефритом. Тер. арх. 2013; 85(12): 71—4.
7. Mark J., Koury & Volker H.H. Anaemia in kidney disease: harnessing hypoxia responses for therapy. Nature Rev. Nephrol. 2015; 11: 394— 410.
8. Zoccali C., Mallamaci F. Plasma norepinephrine predicts survival and incident cardiovascular events in patients with end-stage renal disease. Circulation. 2002; 105: 1354—59.
9. Hausberg M., Kosch M., Harmelink P. Sympathetic nerve activity in end-stage renal disease. Circulation. 2002; 106: 1974—9.
10. Мартынов С.А., Шестакова М.В., Кутырина И.М. и др. Современный взгляд на лечение анемии у больных с диабетическим поражением почек. Медицинский совет. 2013; 1(5—6): 72—8.
11. Wilhelm-Leen E.R., Winkelmayer W.C. Mortality risk of darbepoetin alfa versus epoetin alfa in patients with CKD: Systematic review and meta-analysis. Am. J. Kidney. Dis. 2015; 66(1): 69—74.References
REFERENCES
1. Mushin N.A., Moiseev V.S. Cardiorenal ratio and the risk of cardiovascular disease. Vestn. RAMN. 2003; (11): 50—5. (in Russian)
2. Del Vecchio L., Locatelli F. New treatment approaches in chronic kidney disease-associated anaemia. Expert Opin Biol Ther. 2014;14(5): 687—96. 1517/14712598.2014.892577. Epub 2014 Mar 1.
3. Locatelli F., Bárány P., Covic A. et al. ERA-EDTA ERBP advisory board kidney disease: Improving global outcomes guidelines on anaemia management in chronic kidney disease: a European renal best practice position statement. Nephrol. Dial. Transplant. 2013; 28(6): 1346—59.
4. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. Suppl. 2012; 2(4)::279—355.
5. Locatelli F., Mann J., Aldigier J. et al. C.E.R.A. safety profile a pooled analysis in patients with chronic kidney disease. Clin. Nephrol. 2010; 73: 94—103.
6. Murkamilov I.T., Lunegova O.S., Kaliev R.R. Renal anemia and cardiac remodeling in patients with chronic glomerulonephritis. Ter. arkh. 2013; 85(12): 71—4.(in Russian)
7. Mark J., Koury & Volker., Haase H. Anaemia in kidney disease: harnessing hypoxia responses for therapy. Nature Rev. Nephrol. 2015; 11: 394—410.
8. Zoccali C., Mallamaci F. Plasma norepinephrine predicts survival and incident cardiovascular events in patients with end-stage renal disease. Circulation. 2002; 105: 1354—9.
9. Hausberg M., Kosch M., Harmelink P. Sympathetic nerve activity in end-stage renal disease. Circulation. 2002; 106: 1974—9.
10. Martynov S.A., Shestakova M.V., Kutyrina I.M. et al. Modern view on the treatment of anemia in patients with diabetic kidney disease. Meditsinskiy sovet. 2013; 1(5—6): 72—8. (in Russian)
11. Wilhelm-Leen E.R., Winkelmayer W.C. Mortality risk of darbepoetin alfa versus epoetin alfa in patients with CKD: Systematic review and meta-analysis. Am. J. Kidney. Dis. 2015; 66(1): 69—174. Поступила 19.01.16
Поступила 19.01.16 Принята в печать 17.05.16
© УДОВИЧЕНКО О.В., 2016
Удк 617.58-002.44-02:616.379-008.64]-082:614.2
Удовиченко о.В.
проблемы классификации и организации медицинской помощи при различных формах язвенно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом
ГБУЗ «Городская поликлиника №22 Департамента здравоохранения г. Москвы», 117292, г. Москва
для корреспонденции: Удовиченко Олег Викторович — канд. мед. наук, врач-эндокринолог кабинета «Диабетическая стопа»; e-mail: ovu2003@mail.ru
Больные сахарным диабетом (СД) составляют группу риска развития не только синдрома диабетической стопы, но и язв голеней вследствие хронической венозной недостаточности и других факторов.
В основную группу включены пациенты с СД и язвами голеней различной этиологии (венозной, посттравматической, смешанной), получавшие лечение в кабинете «Диабетическая стопа» в течение 5 лет (п = 101). Группу сравнения составили пациенты с синдромом диабетической стопы, получавшие лечение в этот же период (п = 721). Среди пациентов с язвами голеней преобладали (71%) женщины и больные СД 2-го типа. Заживление язвы в результате лечения, сохранение незажившей язвы и высокая ампутация фиксировались со сходной частотой в основной группе и группе сравнения: 60 и 58%, 18 и 15%, 4 и 5% соответственно (р > 0,05).
Язвы голени при СД отличаются упорным течением, представляют собой серьезную медико-социальную проблему и подлежат лечению в кабинетах «Диабетическая стопа». Частота язв голеней и связанных с ними ампутаций в популяции больных СД требует оценки в эпидемиологических исследованиях.
