Особенности профилактики и лечения варикозной болезни вен у беременных
П.В. Буданов1, В.А. Лебедев2 ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава
Варикозная болезнь вен нижних конечностей и хроническая венозная недостаточность являются широко распространёнными заболеваниями. Частота хронической венозной недостаточности достигает 40 % у женщин и 17 % у мужчин. По эпидемиологическим данным, варикозным расширением вен и последствиями перенесённого тромбофлебита поверхностных и глубоких вен в России страдают 35-38 млн. человек. Частота варикозной болезни вен нижних конечностей у женщин выше (до 73 %) по сравнению с мужчинами (до 56 %).
Прогрессирование болезни нарастает с возрастом, а наибольшая частота обращаемости приходится на период 22-55 лет. Если совсем недавно пик заболеваемости хронической венозной недостаточностью приходился на возрастную группу 55-65 лет, то в настоящее время больше всего больных отмечено в возрасте 40-45 лет. Впервые симптомы проявляются у 60 % больных до 30 лет. Более чем у половины женщин хроническая венозная недостаточность манифестирует во время беременности.
Итак, варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей встречается преимущественно у женщин. Оно возникает, как правило, в молодом возрасте (нередко после родов) и развивается чаще всего в бассейне большой подкожной вены (70-85 %), реже в системе малой подкожной вены (5-12 %). При варикозной болезни поражение вен в 50-70 % носит двусторонний характер.
Варикозным расширением вен называется их необратимое расширение и удлинение, наступающее в результате грубых патологических изменений венозных стенок и клапанного аппарата. В организме человека подобное варикозное расширение вен может наблюдаться в любой области, но чаще ему подвергаются поверхностные вены нижних конечностей.
К факторам риска развития хронической венозной недостаточности и варикозной болезни вен относят:
• наследственную предрасположенность;
• артериальную гипертензию;
• ожирение;
• длительные физические нагрузки;
• травмы таза и нижних конечностей;
• воспалительные заболевания органов малого таза;
• гормональную контрацепцию;
• беременность, роды и послеродовый период.
Кроме того, у женщин существуют дополнительные факторы риска: более широкий таз с боль-
1 Доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2,
2 Профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2.
шим перегибом вен конечностей при впадении их в тазовые вены, переполнение тазовых вен кровью во время менструации. Тонкостенные вены у женщин имеют «слабую опору» со стороны окружающих мягких тканей. Ведущим фактором является беременность и особенно частые беременности с коротким интервалом. Максимальную нагрузку венозная система нижних конечностей испытывает во время беременности. Ведущими факторами являются изменение гормонального фона, увеличение объёма циркулирующей жидкости, сдавле-ние вен маткой, повышение массы тела.
Концентрация эстриола во время беременности возрастает почти в 60 раз. Эстрогены стимулируют выработку в печени витамин-К-зависимых факторов свёртывания (II, VII, IX, X), снижают количество антитромбина III, то есть оказывают прокоа-гулянтное действие.
Увеличивающийся во время беременности в полтора раза объём циркулирующей крови и нарастающий застой в системе нижней полой и подвздошных вен приводит к повышению интравенозного давления в 1,5-2 раза. Развивающееся одновременно снижение венозного тонуса приводит к дилата-ции вен, относительной несостоятельности клапанов и значительному замедлению кровотока.
Увеличивающееся во время беременности содержание прогестерона приводит к стимуляции дегенеративно-дистрофических изменений колла-геновых и эластических волокон. Происходит снижение тонуса вен и расширение их просвета, которое усугубляет развитие артериоло-венулярного шунтирования. Кроме того, в конце последового периода родов происходит выброс в кровь тканевого тромбопластина.
Клинические проявления варикозного расширения вен нижних конечностей различны и зависят от стадии заболевания. Выделяют две стадии варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей: стадию компенсации (А, Б) и стадию декомпенсации (без трофических нарушений, с трофическими нарушениями) (Савельев В.С. и др., 1972).
К осложнениям варикозной болезни следует отнести: трофические расстройства (гиперпигментация кожи, трофические язвы, липодерматоскле-роз); кровотечение из варикозно расширенных вен при минимальной травме; тромботические осложнения (тромбофлебит, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии). Подобные осложнения встречаются у 5-15 % больных.
Диагностика обычно не представляет трудностей и основывается на данных анамнеза, результатах осмотра и специальных исследований. При осмотре следует обращать особое внимание на состояние кожных покровов, степень их трофических изменений, определять разность в объёме конечностей, измерять кожную температуру. Определение функциональной способности клапанного аппарата поверхностных и перфорантных вен, а также проходимость глубоких вен проводится с использованием функциональных проб. В настоящее время, кроме данных осмотра, в диагностический алгоритм входит только дуплексное сканирование вен.
Существующие способы лечения варикозного расширения вен нижних конечностей можно разделить на четыре группы: консервативные, скле-розирующие (инъекционные); хирургические, комбинированные.
Профилактика и лечение варикозной болезни вен у беременных имеет ряд принципиальных особенностей.
оо о о оо
ю
го
£
ж
Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда первичный варикоз сопровождается хронической венозной недостаточностью в сочетании с осложнениями в виде трофических расстройств, тромбофлебита, кровотечения и тромботических осложнений.
Во время гестации противопоказано применение склерозирующих и эндовазальных технологий.
Фармакологическая поддержка ограничена использованием препаратов, не проникающих через плацентарный барьер и минимально влияющих на свёртывающую систему крови. Применение топических кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств также крайне ограничено.
Основным лечебно-профилактическим методом является длительная компрессионная терапия. В сочетании с компрессионной терапией беременным назначают местные флеботропные препараты. При неэффективности компрессии (сохраняющиеся боли, появление венозных отёков и т. д.) используют системное назначение средств, не проникающих через плацентарный барьер.
В послеродовом периоде и на фоне лактации приём пероральных лекарственных препаратов нежелателен. Поэтому основой профилактики и лечения становятся местные средства в сочетании с компрессионной терапией.
При отсутствии декомпенсации и дополнительных осложнений хирургическое лечение варикозной болезни проводят после завершения лактации и восстановления менструального цикла. В качестве предоперационного обследования проводят клиническое и ультразвуковое исследование, определяют характер поражения, выбирают оптимальный метод и объём хирургического вмешательства. При этом предпочтение следует отдавать таким современным малоинвазивным технологиям как эндовазальная лазерная коагуляция, микро-флебэктомия, эндовенозная foam-form склерооб-литерация.
В последнее время многие исследователи считают предпочтительными консервативные, а не оперативные методы лечения варикозной болезни во время беременности и в течение 1 года после родов.
Количество факторов риска, обусловленные беременностью предрасполагающие изменения, требуют профилактических мероприятий у всех женщин группы риска развития варикозной болезни. Во время беременности на первое место выступа-
ют вопросы безопасности проводимой медикаментозной терапии.
Местнодействующим средством для устранения симптомов варикозного расширения вен комплексного действия является крем НОРМАВЕН®.
НОРМАВЕН® содержит только натуральные компоненты, уже подтвердившие свою эффективность при лечении варикозного расширения вен (экстракты конского каштана, гингко билоба, зелёного чая, брусники, арники, полыни, масло лимона). В отличие от большинства известных монокомпонентных средств для местного применения НОРМАВЕН® обладает комплексным действием. В отличие от препаратов на основе растительного сырья с комплексным составом, в креме НОРМАВЕН® все экстракты содержатся в терапевтических концентрациях, то есть в достаточном для достижения эффекта количестве. Таким образом, кроме эффективности и комбинированного, разнонаправленного действия НОРМАВЕН® обладает высокой степенью безопасности, что крайне важно для использования у беременных.
Комплексное патогенетическое действие крема НОРМАВЕН® основано на повышении тонуса сосудов, улучшении микроциркуляции, увеличении эластичности капилляров, нормализации кровотока и предотвращении тромбоза. Кроме того, НОРМАВЕН® оказывает противовоспалительное, капилляроукрепляющее действие, способствует уменьшению болевых ощущений, улучшает регенерацию, обладает антиоксидантным действием и улучшает внешний вид кожи.
В 2007 году по инициативе производственно-фармацевтической компании «Вертекс» (Санкт-Петербург) проведено исследование клинической эффективности крема НОРМАВЕН® в профилактике и лечении варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных.
В апробацию были вовлечены 22 беременные женщины. Средний возраст пациенток колебался в пределах 21-42 года. Подавляющее большинство женщин - 95,4 % (21) были в возрасте 21-33 года и только одна (4,6 %) беременная находилась в возрасте 42 лет. Критериями включения в исследование являлось наличие варикозной болезни вен нижних конечностей во время гестации (95,5 % обследованных) или отягощённый семейный анамнез по данному заболеванию (4,5 %).
Срок беременности на момент начала лечения составлял от 11 до 28 недель, причём у 72,7 % он
оо о о
OJ
ю
J
го
Информация о препарате
ОПИСАНИЕ
Крем НОРМАВЕН® рекомендован для снятия чувства усталости в ногах, поддержания сосудистого тонуса, нормализации кровообращения, улучшения внешнего вида ног при варикозном расширении вен, повышенной нагрузке на сосуды ног, неблагоприятной наследственности и в период беременности.
Крем разработан на основе натуральных растительных компонентов, эфирных масел, витаминов и природных соединений. При производстве крема использовались специальные высокотехнологичные способы обработки растительного лекарственного сырья, позволяющие бережно и наиболее полно извлечь действующие вещества.
Специально подобранная на основании исследований концентрация компонентов, входящих в состав крема, обеспечивают эффективность крема.
Безопасность и эффективность крема НОРМАВЕН® клинически доказаны. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Варикозное расширение вен, повышенная нагрузка на сосуды ног, отёки, чувство тяжести и усталости в ногах, наличие сосудистых «звез-
«НОРМАВЕН®, крем для ног 100 г» (ЗАО «Вертекс», Россия)
дочек» и «сеточек» на коже ног, профиктика варикозной болезни при неблагоприятной наследственности и в период беременности.
ДЕЙСТВИЕ
Крем НОРМАВЕН®:
• снимает чувство усталости и тяжести в ногах;
• укрепляет стенки кровеносных сосудов;
• увеличивает сопротивляемость капилляров и поддерживает оптимальный тонус сосудистой стенки;
• снимает воспаление;
• предотвращает появление отёков;
• улучшает внешний вид кожи.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Крем втирают в кожу ног снизу вверх лёгкими массирующими движениями в течение 2-3 минут 2-3 раза в день
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Индивидуальная непереносимость компонентов. Не следует наносить на открытые раны, ссадины, порезы.
Ж
Рис. 1. Клиническая эффективность крема НОРМАВЕН® у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей в стадии компенсации
Рис. 2. Результаты самооценки эффективности крема НОРМАВЕН® беременными с варикозной болезнью вен нижних конечностей
Положительный эффект - 100 %
| Значительное улучшение I I Умеренное улучшение I I Незначительное улучшение
был свыше 19 недель. Все пациентки применяли самостоятельное нанесение крема НОРМАВЕН® на кожу нижних конечностей 3 раза в сутки на протяжении трёх месяцев.
Кроме общеклинических исследований проводили оценку в динамике жалоб беременных на боль, тяжесть в ногах, ощущение дискомфорта, ночные парестезии, судороги. Протоколом клинической апробации была рекомендована следующая система оценки субъективных симптомов: отсутствие жалоб, умеренная степень выраженности, значительная степень выраженности. В качестве объективных клинических проявлений варикозной болезни вен оценивали характер поверхностной венозной сети (варикозные расширения, телеангиоэктазии), отёки нижних конечностей.
Согласно дизайну исследования рассматривались следующие варианты результатов лечения: значительное улучшение, умеренное улучшение, незначительное улучшение, без изменений, ухудшение. Также проводилась регистрация немотивированных отказов от лечения, возможных аллергических реакций и других побочных эффектов при использовании крема НОРМАВЕН®.
В результате проведённого исследования показано, что у всех пациенток на фоне 1 месяца применения крема НОРМАВЕН® отмечалось снятие усталости, ощущения тяжести и болей в ногах и указанные жалобы не возобновлялись в течение всего периода использования крема. То есть у всех беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей (100 % обследованных) был достигнут положительный клинический эффект применения крема НОРМАВЕН®. Так, выраженное улучшение отметили 13,7 % беременных, умеренное улучшение - 81,8 % женщин и 4,5 % отметили незначительное улучшение (рис. 1).
К концу второго месяца терапии удалось значительно снизить образование отёков у 77,3 %, улучшение отмечено у 9,1 %. При этом у 4,5 % беременных удалось предотвратить развитие отёков. К концу третьего месяца использования крема НОРМАВЕН® сосудистый рисунок значительно уменьшился у 31,8 % женщин, уменьшился у 40,9 %, у одной пациентки с многолетним стажем болезни не было отмечено заметных изменений, у 5 пациенток данный симптом отсутствовал (рис. 2).
На протяжении всего времени использования крема НОРМАВЕН® и после его отмены ни у одной пациентки не наблюдалось никаких нежелательных побочных эффектов.
Так как беременность является предрасполагающим фактором к развитию и прогрессированию
60
40
0
Телеангиоэктазии
Тяжесть в ногах
| Выраженное улучшение Q Незначительное улучшение Ц Умеренное улучшение Ц Отсутствие симптома
варикозной болезни вен, важное значение имеет рациональная тактика ведения пациенток. Необходим индивидуализированный подход к каждой женщине с учётом общего состояния, наличия гестоза, инфекции, экстрагенитальных заболеваний, срока гестации, особенностей течения варикозной болезни, осложнений беременности и родов, состояния внутриутробного плода.
Таким образом, НОРМАВЕН® является высокоэффективным и безопасным местнодействующим средством для профилактики и лечения варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных.
Применение крема НОРМАВЕН® у беременных с отягощенным анамнезом и/или наличием варикозной болезни вен способствует уменьшению жалоб у всех женщин, снижает частоту формирования отёков, предотвращает их появление и улучшает состояние кожи нижних конечностей. На фоне использования крема НОРМАВЕН® не развивались дополнительные осложнения, удалось избежать развития тромбофлебита. Применение крема НОРМАВЕН® не имеет противопоказаний во время беременности и в послеродовом периоде, хорошо переносится.
Рекомендуемая литература
1. Богачев В.Ю. Варикозная болезнь во время и после беременности // Гинекология 2006; 8: 5: 24-8.
2. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый тромбофлебит. М.: Литтерра, 2006.
3. Кулаков В.И. Заболевания венозной системы нижних конечностей у беременных, рожениц и родильниц. Автореф. дис. докт. мед. наук. 1976; 30.
4. Основы клинической флебологии. Под. ред. академика РАМН Ю.Л. Шевченко, проф. Ю.М. Стойко, проф. М.И. Лыткина. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005.
5. Савельев В.С. Современные направления в хирургическом печении хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1996; S1: 5-7.
6. Стойко Ю.М., Гудымович В.Г., Замятина А.В. Патогенетические аспекты и особенности консервативной терапии острого тромбофлебита у беременных // Гинекология. 2007; 9: 2:14-20.
7. Bamigboye AA, Smyth R. Interventions for varicose veins and leg oedema in pregnancy // Cochrane Database Syst Rev. 2007; Jan; 24: 1: CD001066.
8. BauersachsJ., Fleming I., Busse R. Pathophysiology of chronic venous insufficiency // Phlebolgy. 1996; 11: 16-22.
9. Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS, Schottenfeld D. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins //Ann Epidemiol. 2005; Mar;15: 3: 175-84.
10. Krasinski Z, Sajdak S, Staniszewski R et al. Pregnancy as a risk factor in development of varicose veins in women // Ginekol Pol. 2006; Jun; 77: 6: 441-9.
11. Reich S, Altmeyer P, Stucker M. Systemic therapy of chronic venous diseases // Hautarzt. 2006; Jan; 57: 1: 9-10, 12-8.
oo о о
OJ Ю
J
ro
100
80
20
Ж