CC BY
42
6® ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №5. 2018
УДК 616-089.168.1:616.213.6 А.Н. ОРЕЛ, М.А. ЗАВАЛИЙ
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета им. В.И. Вернадского, 295051, г. Симферополь, бул. Ленина, д. 5/7
Особенности послеоперационного ведения пациентов, перенесших хирургическую коррекцию структур полости носа
Завалий Марианна Анатольевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой оториноларингологии, тел. +7-978-712-59-02, e-mail: mariannazavalii@gmail.com, ORCID: 0000-0002-3833-7800
Орел Алексей Николаевич — аспирант кафедры оториноларингологии, тел. +7-978-793-46-98, e-mail: adler_an@mail.ru
Цель работы. Провести клиническое обоснование применения дезоксирибонуклеинат натрия у больных, перенесших хирургическое вмешательство на структурах полости носа, с целью повышения эффективности хирургического лечения, путем восстановления регенеративной способности мерцательного эпителия.
Материалы и методы. Пациенты с деформацией перегородки носа, развившейся вследствие неравномерного роста хрящевых и костных структур перегородки носа, и пациенты, в анамнезе у которых были травмы носа и/или состояния, вызвавшие истончение слизистой оболочки носа. Внутри групп выделялись подгруппы с использованием дезоксирибонуклеината натрия в послеоперационном периоде и соответственно без его применения.
Результаты. В группах с использованием дезоксирибонуклеината натрия процессы регенерации мерцательного эпителия происходили быстрее, чем в контрольной группе. Использование препарата позволило сократить использование вазоконстрикторов.
Заключение. Применение препаратов, содержащих нуклеиновые кислоты, являются достаточно эффективными в послеоперационном ведении пациентов, перенесших оперативное вмешательство на структурах полости носа.
Ключевые слова: носовое дыхание, оперативное лечение, мукоцилиарный транспорт, дезоксирибонуклеиновая кислота.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-5-68-71
(Для цитирования: Завалий М.А., Орел А.Н. Особенности послеоперационного ведения пациентов, перенесших хирургическую коррекцию структур полости носа. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 5, C. 68-71)
A.N. OREL, M.A. ZAVALII
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky Crimean Federal University, 5/7 Lenin Blvd, Simferopol, Crimean Republic, 295051
Particularities of patient management after surgical correction of intranasal structures of nasal cavity
Zavalii M.A. — D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Otorhinolaryngology Department, tel. +7-978-712-59-02, e-mail: mariannazavalii@gmail.com, ORCID: 0000-0002-3833-7800
Orel A.N. — post-graduate student of the Otorhinolaryngology Department, tel. +7-978-793-46-98, e-mail: adler_an@mail.ru
Objective. To justify clinical application of sodium deoxyribonucleinate in patients after surgical correction of endonasal structures for increasing the surgical treatment effectiveness by restoring the regenerative processes in cilia epithelium.
Materials and methods. Patients with nasal septum deviation as a result of different growth speed of bony and cartilage parts of nasal septum, and patients with traumatic origin of deviation and/or having some conditions leading to thinning of nasal mucosa. The patients were divided into groups with and without post-operative application of sodium deoxyribonucleinate.
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИ
я
Results. In groups with application of sodium deoxyribonucleinate, the processes of regeneration passed quicker compared with the control group. Application of the drug shortened the use of nasal vasoconstrictors.
Conclusion. Applying drugs with nucleic acids is effective in postoperative management of patients after surgical interventions on endonasal structures.
Key words: nasal breathing, surgical treatment, mucociliary transport, deoxyribonucleic acid.
(For citation: Zavalii M.A., Orel A.N. Particularities of patient management after surgical correction of intranasal structures of nasal cavity. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 5, P. 68-71)
Проблеме затруднения носового дыхания в настоящее время уделяется много внимания: более широко используются объективные методы исследования, появились стандартизованные показатели функции носового дыхания. Это связано с тем, что назофарингеальная обструкция приводит не только к местным изменениям, но и к нарушению функций других органов и систем [1]. Ряд авторов использует термин «синдром респираторной обструкции носа», чтобы подчеркнуть роль нарушения носового дыхания для всего организма [2].
Существует большое количество причин, вызывающих затруднение носового дыхания. У взрослого населения наиболее частыми причинами являются нарушение архитектоники полости носа, такими как деформация перегородки носа, гиперпневматиза-ция средней носовой раковины, клеток agger nasi, решетчатой буллы, парадоксальный изгиб средней носовой раковины, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин и другие [3, 4, 5, 6].
Данные нарушения приводят к морфологическим нарушениям слизистой оболочки полости носа, таким как склеротические изменения, перестройки железистых и сосудистых структур, что в свою очередь усиливает риск развития воспалительных процессов [7]. Также эти изменения ведут к нарушению нормального носового цикла [8]. Кроме того, в большинстве случаев пациенты с длительным нарушением носового дыхания имеют в анамнезе постоянное использование назальных вазо-констрикторов. Как известно, основным побочным эффектом назальных деконгестантов является угнетение мукоцилиарного клиренса за счет ишемии слизистой оболочки носа, что ограничивает длительность их применения. Также их продолжительное использование вызывает депрессию тонуса сосудов с формированием симптома «рикошета», который клинически проявляется увеличением объема нижних носовых раковин [9]. Это в свою очередь также способствует прогрессивному ухудшению носового дыхания, а также появлению общих побочных эффектов от использования данной группы препаратов.
Единственным методом, позволяющим избежать или устранить анатомо-морфологические изменения в полости носа, развивающиеся при вышеперечисленных патологических состояниях, является их хирургическая коррекция. Самыми распространенными хирургическими вмешательствами являются коррекции деформаций носовой перегородки [4].
Предложено много различных методик проведения данного вида операций. В том случае, когда деформация перегородки носа располагается в хрящевом отделе и/или имеет небольшую протяженность, операционная травма слизистой оболочки, как правило, незначительна и послеопера-
ционный период в большинстве случаев протекает без особенностей. Продолжительность морфологического восстановления дыхательного эпителия составляет 6 месяцев, а иногда и дольше. Тем не менее физиологическое восстановление может происходить в более ранние сроки процесса регенерации [10, 11].
Каким бы щадящим ни было оперативное вмешательство на носовой перегородке и других анатомических образованиях полости носа, оно неизменно сопровождается повреждением мерцательного эпителия в виде отека и экссудации слизистой оболочки, дегенерации и потери ресничек клетками мерцательного эпителия, снижением их цилиарной активности. Данные морфологические изменения клинически проявляются затруднением носового дыхания, образованием серозно-геморрагических корок в полости носа, выделениями из носа [12, 13]. В ряде случаев данные жалобы могут сохраняться продолжительное время, что может оказывать негативное психологическое воздействие на пациента и снижать уровень комплайенса между пациентом и врачом.
Дополнительным повреждающим фактором, воздействующим на мукоцилиарный клиренс в послеоперационном периоде, является активное использование назальных деконгестантов. В некоторых случаях полностью отказаться от их использования не представляется возможным, однако их применение должно быть максимально коротким. Таким образом, в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательство на внутриносовых структурах, имеется ряд факторов, существенно влияющих на нормальное функционирование мерцательного эпителия, основными из которых являются неизбежная травма и активное эндоназальное использование сосудосуживающих препаратов.
Особый интерес представляют посттравматические деформации перегородки носа, а также случаи, при которых происходит истончение слизистой оболочки носовой перегородки в силу различных причин. В этом случае при проведении хирургического вмешательства может нарушаться целостность слизистой оболочки на большом протяжении, а послеоперационный период сопровождаться длительным образованием корок в полости носа и формированию перфораций. Следует также помнить, что сами серозно-геморрагические корки являются питательной средой для бактерий, увеличивая тем самым возможность вторичного инфицирования. Формирующиеся фибринозные налеты затрудняют носовое дыхание и могут способствовать образованию синехий [12]. У таких пациентов особенно важно добиться скорейшей ликвидации последствий хирургической травмы и способствовать регенерации слизистой оболочки.
PHTHALMOLOGY. OTORHINOLARYNGOLOG1
m
70 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 16, №5. 2018
Таблица
Средний балл клинических симптомов у пациентов в подгруппах наблюдения Table
Mean score of clinical symptoms in patients in subgroups of observation
Дни наблюдения Группа 1-я (n=38) Группа 2-я (n=20)
подгруппа А (n=20) подгруппа Б (n=18) подгруппа А (n = 10) подгруппа Б (n=10)
3-й 7,96+0,23 8,15+0,12 8,67+0,18 8,81+0,25
7-й 5,84+0,15 6,42+0,16* 6,78+0,17 7,63+0,21*
10-й 3,75+0,11 5,23+0,13* 4,65+0,25 7,41+0,19*
15-й 2,63+0,18 4,17+0,08* 3,82+0,24 5,32+0,21*
21-й 1,25+0,03 3,74+0,07* 2,34+0,05 4,13+0,08*
Примечание: * — достоверность различий (Р) по отношению к показателям подгруппы А внутри каждой группы (p<0,05)
Note: * — reliability of differences (Р) in relation to indicators of subgroup A within each group (p<0.05)
В связи с этим представляется целесообразным поиск средств, способствующих ускорению регене-рационных процессов слизистой оболочки полости носа с целью предотвращения развития послеоперационных осложнений в отдаленном периоде, а также уменьшения сроков использования лекарственных средств, снижающих активность мерцательного эпителия.
Следовательно, особый интерес представляет препарат, обладающий доказанными регенеративными свойствами. Перспективными представляются препараты, содержащие нуклеиновые кислоты, в частности дезоксирибонуклеинат натрия. Он обладает высокими репаративными и регенераторными свойствами.
Данные препараты нашли свое применение в гинекологии, хирургии, гастроэнтерологии, комбу-стеологии, отоларингологии [14, 15, 16, 17].
Цель работы
Провести клиническое обоснование применения дезоксирибонуклеинат натрия у больных, перенесших хирургическое вмешательство на структурах полости носа, с целью повышения эффективности хирургического лечения, путем восстановления регенеративной способности мерцательного эпителия.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 58 больных в возрасте от 25 до 37 лет (29 мужчин и 25 женщин). Больные были разделены на группы: 1-ю группу (38 человек) составили больные с деформацией перегородки носа, развившейся вследствие неравномерного роста хрящевых и костных структур перегородки носа, 2-ю группу (20 человек) составили пациенты, в анамнезе у которых были травмы носа и/или состояния, вызвавшие истончение слизистой оболочки носа, что во время оперативной коррекции деформаций приводило к повышенной травматичности слизистой оболочки и риску формирования ее разрывов. Так, у одного из пациентов резкая деформация перегородки носа сочеталась с длительным воздействием на слизистую оболочки полости носа паров аммиака, у другого — паров лакокрасочных изделий. Визуальные изменения слизистой оболочки у этих пациентов были наиболее выражены.
Каждая группа была разделена на подгруппы, в зависимости от объема лечения: в подгруппе А в
после операционном периоде применялся раствор дезоксирибонуклеата натрия в виде назальных капель по 3 капли 3 раза в день в обе половины носа в течение 21 дня. В подгруппах Б препарат не применялся, данные подгруппы являлись контролем.
Результаты и их обсуждение
Результаты исследования оценивали по шкале баллов следующие симптомы: заложенность носа, наличие отечности и гиперемии слизистой носа и степень выраженности серозно-геморрагических корок в полости носа (3 балла — высокая выраженность симптомов, 2 балла — средняя, 1 балл — незначительная, 0 баллов — отсутствие симптомов). Сравнение интенсивности симптомов у пациентов по подгруппам внутри каждой группы проводили на 3-й, 7-й, 10-й, 15-й и 21-й дни послеоперационного наблюдения (табл.)
Результат считали «хорошим» при среднем балле ниже 4,0, «удовлетворительный» -выше 4,1 до 6,0, «неудовлетворительный» — выше 6,1 балла.
Полученные данные продемонстрировали, что на 10-й день после проведенного оперативного вмешательства у большинства пациентов сохраняется нарушение функции носового дыхания, что влечет за собой нарушение функции мерцательного эпителия в виде отечности и гиперемии слизистой носа и образования корок в полости носа.
В подгруппе А 1-й группы выздоровление больных проходило быстрее, по сравнению с контролем, восстановление функции носового дыхания, а также эффективное купирование послеоперационных реактивных явлений в полости носа, к 10-му дню был получен «хороший» результат. В подгруппе А 2-й группы наблюдения у всех пациентов длительность визуальной регенерации слизистой оболочки в послеоперационном периоде наступала к 15-му дню. За этот срок полость носа полностью очищалась от серозно-геморрагических корок, дефектов слизистой оболочки не было выявлено.
Следует отметить, что применение дезоксирибо-нуклеината натрия позволило сократить применение вазоконстрикторов в подгруппах А до 3 дней.
В контрольных подгруппах послеоперационный период занимал более продолжительное время и составлял до 21 дня. При этом отмечалось длительное образование геморрагических корок в месте дефектов слизистой оболочки. При удалении корок слизистая кровоточила, была резко истончена. У одного пациента через месяц в передних отделах
я
перегородки носа образовалась стойкая перфорация.
На сегодняшний день для восстановления функций мерцательного эпителия в послеоперационном периоде предложено использование ряда лекарственных средств. Среди них солевые растворы на основе морской воды для внутриносовых орошений, муколитические препараты, препараты, содержащие компоненты сурфактанта легких [8, 18, 19, 20]. В то же время большинство из перечисленных лекарственных средств имеют ряд недостатков. Так, в ряде работ показано негативное воздействие муколитических препаратов на мукоцилиарный транспорт [21]. Препятствием к более широкому внедрению в клиническую практику препаратов сурфактанта являются его высокая стоимость и отсутствие форм для местного применения [18].
Заключение
Таким образом, применение препаратов, содержащих нуклеиновые кислоты, является достаточно эффективным в послеоперационном ведении пациентов, перенесших оперативное вмешательство на структурах полости носа. Эти препараты существенно облегчают симптоматику и способствуют скорейшему заживлению дефектов слизистой оболочки, что приводит к выполнению основной задачи подобного рода хирургического лечения — восстановлению носового дыхания и нормализации мукоцилиарного транспорта за счет влияния этой группы препаратов на внутриклеточный метаболизм и динамику изменения ряда ферментов, участвующих в процессах восстановления слизистой оболочки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мещеряков К.Л., Лютова Н.В. Значение носового дыхания и причины его нарушения // Российская ринология. — 2006. — №4. — С. 32-36.
2. Абдурашитов Р.Ш. Анатомические аберрации, вызывающие нарушение дыхательной функции носа // Российская ринология.
— 2005. — №2. — С. 14.
3. Носуля Е.В., Ким И.А., Дудкин С.В. Особенности внутрино-совой архитектоники у больных полипозным риносинуситом // Российская ринология. — 2005. — №2. — С. 97.
4. Пискунов В.С., Мезенцева О.Ю. Функциональные эндоскопические операции на перегородке носа // Российская ринология.
— 2006. — №1. — С. 16-19.
5. Пискунов Г.З., Анготоева И.Б., Исабаева Н.В. Функциональное состояние гортани у пациентов с искривлением носовой перегородки // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2013. — №1. — С. 58-62.
6. Аникеева З.И., Авдеева С.Н., Бондарева А.В. Клинико-функ-циональные особенности заболеваний верхних дыхательных путей и гортани у различных групп населения мегаполиса по данным медицинского осмотра и обращаемости в поликлинику // Рос. оториноларингология. — № 6 (43). — 2009. — С. 3-11.
7. Мезенцева О.Ю., Пискунов В.С., Должиков А.А. Морфологические и морфометрические изменения слизистой оболочки полости носа при искривлении перегородки носа // Российская ринология. — 2005. — №2. — С. 31.
8. Евсеева В.В. Носовой цикл при искривлении перегородки носа // Российская ринология. — 2005. — №2. — С. 21.
9. Пухлик С.М., Гапонюк А.В. Изучение механизма развития медикаментозной зависимости после длительного применения назальных деконгестантов у больных ринитом, методы диагностики и лечения // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.
— 2002.- № 4.- С. 57-63.
10. Achim G. Beule. Physiology and pathophysiology of respiratory mucosa of the nose and the paranasal sinuses // GMS Current Topics in Otorhinolaryngology — Head and Neck Surgery. — 2010. — Vol. 9. -- P. 1-24
11. Watelet JB, Bachert C, Gevaert P, Van Cauwenberge P. Wound healing of the nasal and paranasal mucosa: a review // Am J. Rhinol.
— 2002. — Vol. 16. — P. 77-84.
12. Васина Л.А. Восстановление структуры и функций слизистой оболочки полости носа в послеоперационном периоде у больных с искривлением перегородки носа и хроническим гипертрофическим ринитом // Вестник оториноларингологии. — 2009. — №2. — С. 33-35.
13. Антогоева И.Б., Васильева Е.М. Послеоперационное ведение пациентов с полипозными и полипозно-гнойными риносину-ситами // Российская ринология. — 2005. — №2. — С. 124-125.
14. Федянина Л.Н., Беседнова Н.Н., Эпштейн Л.М. и др. Лекарственные препараты и биологически активные добавки к пище на основе нуклеиновых кислот различного происхождения // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2007. — №4. — С. 9-12.
15. Применение Дерината в хирургии: Пособие для практикующих врачей / под ред. Каплиной Э.Н. и Чернова В.Н. — Тверь: Триада. — 2008. — 64 с.
16. Дугина В.В. Влияние ликопида и дерината на активность лизоцима как фактора неспецифической иммунной защиты при хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперсной кишки // Медицинский альманах. — 2010. — №3 (12). — С. 201-203.
17. Мангушеб А.Р., Рафаилов В.В., Сватко Л.Г. Эффективность дерината в лечении хронического аденоидита у детей // Вестник оториноларингологии. — 2008. — №6. — С. 33-34.
18. Бакулина Л.С., Плужников Н.Н., Овсянников Ю.М. О му-колитической терапии при продуктивных риносинуситах // Российская ринология. — 2005. — №2. — С. 14-15.
19. Завалий М.А., Балабанцев А.Г., Загорулько А.К., Орел А.Н. Влияние сурфактант-содержащего препарата на ультраструктуру мерцательного эпителия при остром гнойном синусите в эксперименте // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 2009. — №6. — С. 14-19.
20. Мокроносова М.А. Ирригационная терапия полости носа с позиций доказательной медицины // Вестник оториноларингологии. — 2009. — №1. — С. 51-53.
21. Кобылянский В.И. Мукоцилиарная система: фундаментальные и прикладные аспекты. — М.: Бином, 2008. — 416 с.
