CC BY
75
УД Кб 16.89-022:616.36-002.2-07
В.Г. Заика1, Н.Ю. Пшеничная2, Г.Н. Остапенко1, И.А. Демидов3
ОСОБЕННОСТИ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С
Ростовский государственный медицинский университет, 1Кафедра психиатрии, 2Кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекционных болезней
и эпидемиологии ФПК и ППС, 3Кафедра внутренних болезней №2.
Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29. E-mail: doc.ogn@yandex.ru
Цель: дать качественную и количественную характеристику пограничных психических расстройств у больных хроническим гепатитом С (ХГС).
Материалы и методы: исследование проведено у 72 больных ХГС со стадией фиброза F0-F3 в фазе реактивации (РНК HCV «+»).Для оценки психологического профиля личности использовали адаптированный стандартизированный многофакторный опросник для исследования личности. Для характеристики депрессии использовали шкалу Бека. С целью объективизации клинико-психопатологических симптомов была использована шкала по 3-балльной системе для количественной регистрации психических изменений.
Результаты: общая слабость и повышенная утомляемость выявлены у подавляющего большинства больных (77,8%). Частыми нарушениями при ХГС были головная боль (33,3%) и головокружение (20,8%), распространёнными явились разнообразные нарушения сна: повышенная сонливость отмечалась в 12,5%, бессонница - в 19,6%. По шкале Бека у31,9% пациентов установлены клинические проявления субдепрессии, в 20,8% - клинически значимой депрессии. Жалобы на раздражительность высказывали 16,7% больных. У 24-х больных (33,3%) отмечалась выраженная астенизация. Из них 20 (83,3%) пациентов находились в состоянии психической дезадаптации, 14 (58,3%) больных самостоятельно прервали курс комбинированной противовирусной терапии.
Заключение: пограничное поражение психической сферы оказывает дезадаптирующее влияние на пациентов, во многом определяет клиническую картину заболевания, приверженность пациентов к лечению.
Ключевые слова: вирусный гепатит С, пограничные психические расстройства, психическая дезадаптация.
V.G. Zaika1, N.Yu. Pshenichnaya2, G.N. Ostapenko1, I.A. Demidov3
FEATURES OF THE BORDER MENTAL DISORDERS IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS С
Rostov State Medical University, Department of Psychiatry, 2Department of infectious diseases with courses of pediatric infectious diseases
and epidemiology, 3Department of therapy №2.
29 Nahichevansky st., Rostov-on-Don, Russia, 344022. E-mail: doc.ogn@yandex.ru
Purpose: to give a qualitative and quantitative description of border mental disorders in patients with chronic hepatitis C (CHC).
Materials and methods: the study included 72 patients with CHC with the stage of fibrosis F0-F3 in reactivation phase (HCV RNA +). Following tests for evaluation ofborder mental disorders were considered: adapted standardized multifactorial questionnaire for study of psychological personality profileand Beck Depression Inventory. In order to render the clinic-psychopathological symptoms 3-point system scale was used for the quantitative recording of mental changes.
Results: the majority of the patients (77,8%) demonstrated general weakness and fatigue Frequent violations of the CHC were headache (33,3%),vertigo (20,8%), variety of sleep disturbances: increased drowsiness (12,5%), insomnia (19,6%). According to Beck Depression Inventory 31,9% of patients showed clinical manifestations of subdepression, 20,8% - clinically significant depression. 16,7% of patients complained of irritability. 20 (83,3%) out of 24 patients with significant manifestation of the
asthenic phenomenon were in the state of mental maladjustment. 14 (58,3%), patients independently interrupted the course of combination antiviral therapy.
Summary: borderline defeat ofpsychic has a disadaptation effect on patients, largely determines the clinical picture of the disease and adherence to treatment.
Keywords: hepatitis C, mental disorders, psychiatricdisadaptation..
Введение
В последнее время увеличилась заболеваемость хроническими гепатитами, ведущими этиологическими факторами которых являются гепа-тотропные ИВУ и ИСУ [1]. Распространение хронического гепатита С (ХГС) имеет неуклонную тенденцию к росту [2]. Высокая частота развития осложнений ведет к неблагоприятным последствиям у лиц трудоспособного возраста, страдающих ХГС [3]. В связи с этим, восстановление физического, психического и социального функционирования больных хроническими заболеваниями печени и улучшение их качества жизни приобретает медико-социальную значимость.
В последние десятилетия психотические нарушения при вирусных гепатитах изучены большим количеством специалистов [4,5]. При этом, непсихотические психические нарушения, по-прежнему, остаются за пределами активного интереса инфекционистов и терапевтов. Тем не менее, такие нарушения часто бывают одними из первых внепеченочных проявлений в клинике вирусного гепатита и сохраняются на всём протяжении болезни [6]. Психические нарушения могут в некоторой мере определять степень тяжести заболевания, а также обусловливают определённые психологические трудности при лечении таких больных. Клиническое течение ХГС сопровождается значительным патоморфозом печени, что отражается и на особенностях психического статуса, ассоциированного с этой патологией [6]. Почти не встречаются состояния помрачённого сознания и галлюцинаторно-бредовые психозы инфекционного происхождения, но преобладают психические нарушения пограничного уровня [4].
Цель исследования - дать качественную и количественную характеристику пограничных психических расстройств у больных ХГС.
Материалы и методы
Исследование проведено у 72 больных ХГС. Критериями включения пациентов в настоящее исследование были
случаи верифицированного ХГС в фазе реактивации (РНК HCV «+») со стадией фиброза F0-F3. Критериями исключения больных из исследования явились проявления печёночной энцефалопатии, психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактив-них веществ.
Возраст пациентов находился в пределах 26-58 лет, в среднем 35,2±2,8 лет. Среди исследованных пациентов преобладали мужчины (57 человек - 79,2%). Длительность течения вирусной инфекции в общей группе больных была от 1 года до 17 лет, в среднем составляя 5,1±2,6 лет.
Для оценки психологического профиля личности использовали адаптированный стандартизированный многофакторный опросник для исследования личности (СМИЛ). Данный опросник характеризует в совокупности индивидуально-типологические свойства испытуемого и устанавливает тип реагирования на болезнь. С целью объективизации клинико-психопа-тологических данных была использована специально разработанная шкала, предоставившая возможность унифицированной количественной регистрации психических изменений по 3-балльной системе: 0 - отсутствие, 1 - слабая, 2 - умеренная, 3 - выраженная степень симптома. Для характеристики депрессии использовали шкалу Бека.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием программного пакета для статистического анализа STATISTICA 7.0 (StatSoft, США). Для оценки влияния фактора на признак использовали дисперсионный анализ. Тесноту связи между признаками изучали с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена. Для классификации больных по совокупности изучаемых признаков использовали кластерный анализ.
Результаты и их обсуждение
В результате применения клинико-психопатологиче-ского метода у больных ХГС были выявлены нервно-психические симптомы, представленные в табл. 1.
Частота основных нервно-психических симптомов у больных ХГС (n=72)
Таблица 1
Жалобы Абсолютное число %
Слабость, вялость, повышенная утомляемость 56 77,8
Головная боль 24 33,3
Головокружение 15 20,8
Бессонница 14 19,4
Сонливость 9 12,5
Плаксивость 5 6,9
Раздражительность 12 16,7
Депрессия 27 37,5
Апатия 8 11,1
Эйфория 5 6,9
Эмоциональная лабильность 10 13,9
Страх 3 4,2
Общая слабость и повышенная утомляемость при незначительном физическом и умственном напряжении были выявлены у подавляющего большинства больных (77,8%). Средний балл ранжированной оценки слабости составил 2,2±0,04. Отмечена достоверная прямая зависимость между степенью слабости и выраженностью анорексии (В=0,67, р=0,03), тошноты (В=0,52, р=0,01), головной боли (В=0,34, р=0,046), головокружения (В=0,39, р=0,045), боли в правом подреберье (В=0,29, р=0,041), максимальным подъёмом температуры (В=0,37, р=0,035), а также жалобами больных на снижение настроения (В=0,27, р=0,02).
Частыми нарушениями при ХГС были головная боль (33,3%) и головокружение (20,8%).
Довольно распространёнными среди пациентов с ХГС являлись разнообразные нарушения сна. Повышенная сонливость отмечалась в 12,5%, бессонница -в 19,6%. Следует отметить, что у некоторых пациентов за время болезни наблюдалась как повышенная сонливость, так и недостаточность сна (последняя возникала, как правило, во время пребывания в стационаре).
27 (37,5%) больных отмечали, что после начала болезни у них наблюдалось подавленное, «плохое» настроение, они не ощущали бодрости. В основном, они связывали это непосредственно с фактом заболевания, с нарушением жизненных планов, но иногда не могли понять, почему «ухудшилось настроение».
Выраженность жалоб на снижение настроения коррелировала с максимальным подъёмом температуры (В=0,28, р=0,036), выраженностью слабости (В=0,27, р=0,044). Наблюдалась обратная корреляция с уровнем объективно определяемой раздражительности (В= -0,30, р=0,036) и отрицательным отношением к обследованию (В=-0,33, р=0,038).
Отдельно проводилась оценка объективных гипо-тимических проявлений. По шкале Бека у 23 (31,9%) пациентов установлены клинические проявления субдепрессии, у 15 (20,8%) - клинически значимой депрессии. У больных ХГС с депрессией отмечалось психомоторное и мимическое угнетение, замедленность речи, присутствовали пессимизм, переоценка трудностей ситуации.
Жалобы на раздражительность высказывали 12 (16,7%) больных. Выраженность объективных признаков раздражительности была большей у больных, нарушавших лечебный режим (Б = 30,2; р < 0,001), и коррелировала с отрицательным отношением к психологическому обследованию (В= 0,68, р=0,036), уровнем эмоциональной лабильности (В= 0,32, р=0,045). Отмечалась отрицательная корреляция с выраженностью жалоб на снижение настроения (В= -0,31, р=0,037).
Жалобы на раздражительность были достоверно более существенными у женщин (Б=5,12, р<0,01). Эти жалобы коррелировали с выраженностью ощущения тяжести в правом подреберье (В=0,39, р=0,028).
У 10 (13,9%) больных выявлены признаки эмоциональной лабильности, усиливающиеся у пациентов с вирусной нагрузкой выше 200000МЕ/мл. По результатам однофакторного дисперсионного анализа выраженность вирусной нагрузки (Б=4,68, р < 0,05§и соблюдение лечебного режима (Б=5,88; р < 0,05))прямо и достоверно влияли на эмоциональную лабильность, о чем свидетельствовали высокие значения критерия
Фишера Би его достоверность. Отмечалась корреляционная связь между уровнем эмоциональной лабильности и уровнем объективных признаков раздражительности (В=0,45, р=0,023). Эмоциональная лабильность обратно коррелировала с выраженностью ощущения тяжести в правом подреберье (В=-0,35, р=0,05).
Наблюдались также различные ипохондрические проявления, чаще в виде повышенного внимания к болезненным ощущениям, результатам обследования и назначенному лечению, реже в виде многочисленных, эмоционально окрашенных и детализированных соматических жалоб; всего у 8 (11,1%) больных. Интенсивность ипохондрических проявлений коррелировала с возрастом больных (В=0,31, р=0,043).
Повышение настроения во время пребывания в стационаре наблюдалось у 5 (6,9% больных) в легко выраженной форме. Такие больные выглядели оживлёнными и не жаловались на самочувствие. Они тяготились пребыванием в стационаре, однако, в целом, адекватно оценивали состояние собственного здоровья и придерживались советов врача.
Большинство обследованных больных проявляло положительное отношение к психологическому обследованию, но 17 (23,6%) из них характеризовались различной степенью отрицательного отношения.
Степень отрицательного отношения к психологическому обследованию коррелировала с возрастом больных (В=0,35, р=0,034), объективными признаками раздражительности (В=0,40, р=0,037). Выявлена обратная корреляция со степенью выраженности тяжести в правом подреберье (В=-0,29, р=0,033) и с уровнем жалоб на снижение настроение (В=-0,37, р=0,035).
При оценке психической адаптации по адаптированному стандартизированному многофакторному опроснику для исследования личности (СМИЛ) формирование невротического типа личности выявлено у 27 (37,5%) больных с доминированием ипохондрических, депрессивных и/или истерических проявлений, параноидального типа - у 19 (26,4%) пациентов. У 24 (33,3%) больных формировалась «невротическая триада» с превышением всех трех показателей по шкалам ипохондрии, депрессии, истерии выше 50-ти Т-баллов. Больных с превышением Т-баллов по первым трем шкалам опросника СМИЛ выше 50, высокой реактивной тревожностью и субдепрессией относили к пациентам с психической дезадаптацией. Количество больных ХГС с признаками психической дезадаптацией составило 24 (33,3%). Используя коэффициент ранговой корреляции Спирмена была выявлена умеренная связь психической дезадаптации с субъективными соматическими проявлениями, характерными для больных ХГС: синдромом желудочной диспепсии (В=0,57, р<0,001), кишечной диспепсии (В=0,42, р<0,001), вегетативными проявлениями - тахикардией, повышенной потливостью (В=0,51, р<0,001).
С целью выделения дискретных клинических групп больных в зависимости от наличия пограничных психических расстройств и их выраженности был проведён кластерный анализ в пространстве всех исследованных симптомов. Наиболее информативной с точки зрения содержательной интерпретации оказалась двух-кластерная модель (табл. 2).
Таблица 2
Частота основных нервно-психических нарушений у больных ХГС, разделенных на два кластера
Кластер 1 (п=43) Кластер 2 (п=29)
Абс.ч. % Абс.ч. %
Слабость, вялость, повышенная 29 67,4 27 93,1
утомляемость
Головная боль 3 7,0 21 72,4
Головокружение 4 9,3 11 37,9
Бессонница 2 4,7 12 41,4
Сонливость 3 7,0 6 20,7
Плаксивость 1 2,3 4 13,8
Раздражительность 3 7,0 9 31,0
Депрессия 3 7,0 24 82,8
Апатия 2 4,7 6 20,7
Эйфория 4 9,3 1 3,4
Эмоциональная лабильность 2 4,7 8 27,6
Страх 1 2,3 2 6,9
Принадлежность к 1-му кластеру соответствует незначительной выраженности явлений астении, в то время как 2-й кластер определяет группу больных с заметным наличием расстройств астенического плана. Как свидетельствуют результаты кластерного анализа, выраженность проявлений астенического симптомокомплекса в целом сопровождается существенным ухудшением субъективной оценки пациентами состояния собственного здоровья.
Оценка влияния на принадлежность к выделенным кластерам характеристик острого периода вирусного гепатита показала, что среди больных с заметной выраженностью астенических явлений (2-й кластер) достоверно чаще встречались больные с вирусной нагрузкой свыше 200000 МЕ/мл(р<0,05).
Среди больных с заметной выраженностью астенических явлений (2-й кластер) 20 (69%) пациентов находились в состоянии психической дезадаптации, 14(48,3%) пациентов самостоятельно прервали курс комбинированной противовирусной терапии. Среди пациентов, относящихся к 1-му кластеру число пациентов с психической адаптацией составило 4 (9,3%), а количество больных, прервавших курс комбинированной противовирусной терапии - 2 (4,7%). Критерий хи-квадрат Пирсона между отказом от комбинированной противовирусной терапии психической дезадаптацией составил 21,5 при р<0,001.
Вирусные гепатиты являются одними из наиболее распространенных на сегодняшний день инфекционных заболеваний. В мире насчитывается более 500 млн. человек, инфицированных вирусом гепатита С. Поскольку ХГС долгое время протекает бессимптомно, предполагается существование еще более значительной части популяции людей, имеющей скрытое заболевание. Вирусные гепатиты коморбидны с различными психическими расстройствами. Распространенность психических расстройств среди больных ХГС составляет, по данным разных авторов, от 37 до 83%[7-9]. Прогресс в области терапии хронических заболеваний печени неминуемо отразился и на психопатологических проявлениях, развивающихся
у таких больных. Патоморфоз психических нарушений привел к тому, что на передний план вышли расстройства непсихотического уровня [10]. Большинство исследователей указывают на то, что непсихотические нарушения всегда имеют место в клинике ХГС, даже если последние протекают без осложнений [11]. Такие нарушения не считаются специфическими, но обнаруживается типичная психопатологическая симптоматика. Есть данные [12], что психические расстройства наблюдаются у больных со сниженной функциональной способностью печени, идут параллельно со степенью тяжести ХГС и бесследно исчезают после восстановления функции печени. По другому мнению [13], изменения психической деятельности являются не осложнениями течения болезни, а характерной составной частью клинической симптоматики ХГС; параллелизм между степенью желтухи и тяжестью нарушений психики отсутствует, при этом у ряда больных эти соотношения являются обратными. Отмечается возможность развития психических расстройств уже после исчезновения желтухи и нормализации печеночных функций [12,13].
Изучение пограничных психических расстройств у больных ХГС и выявление их частоты и выраженности приводит к формированию вопроса, каким же образом должна осуществляться консультативная психологическая помощь в инфекционном стационаре? По нашему мнению, в стационарах со значительным количеством больных с этим заболеванием существует необходимость во внедрении штатной должности психотерапевта, поскольку при осуществлении плановой медицинской помощи пациентам с ХГС врач сталкивается с преимущественно доклиническими расстройствами психической сферы, необходимостью применения психотерапевтических способов коррекции этих расстройств. Основной частью консультативной работы психотерапевта должны быть советы и рекомендации врачам-инфекционистам относительно построения тактики ведения «проблемных» в психологическом плане больных. В тех случаях, когда имеющиеся поведенческие реакции содержательно
связаны с ХГС и с ситуацией лечения (например, повышенное беспокойство из-за возможных последствий или наоборот, отказ от лечения при возникновении психотических состояний), обязательно должны проводиться психокоррекционные мероприятия. Консультативная помощь психотерапевта в таком случае должна осуществляться по принципу надзора (супервизии).
В ситуации, когда психическое расстройство (прежде всего, нарушения невротического уровня) носит характер сопутствующей психоневрологической патологии, психотерапевт, психиатр должен работать с больным непосредственно. Но и в таких случаях терапевтической задачей консультанта должно быть не столько лечение собственно психического расстройства и тем более не долгосрочные психотерапевтические мероприятия, а помощь больному в завершении важнейшего на данный момент лечения инфекционного заболевания и противостояние препятствиям, которые на этом пути могут быть вызваны психологическими и поведенческими нарушениями.
Таким образом, следует подчеркнуть основную цель психокоррекционных мероприятий в инфекционных отделениях - максимальное содействие лечению основного (инфекционного) заболевания, первоочерёдное выявление и коррекция именно тех расстройств, которые ставят
под угрозу адекватность позиции больного в отношении лечения и соблюдения диетических и режимных ограничений.
Следует указать, что в случае возникновения психотических расстройств у больных психотерапевт может своевременно их распознать и поставить вопрос о необходимости госпитализации больных в психиатрический стационар.
Таким образом, необходимость обеспечения в инфекционных отделениях психологической и психотерапевтической помощи профессионального уровня является очевидной.
Выводы
1. Пограничное поражение психической сферы оказывает дезадаптирующее влияние на пациентов, во многом определяет клиническую картину заболевания, приверженность пациентов к лечению.
2. Диагностика психосоматических расстройств возможна при использовании психологических тестов и позволяет инфекционисту выделить категорию больных, нуждающихся в специализированной психиатрической помощи еще на этапе планирования комбинированной противовирусной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дудник О. В., Орлова С. Н., Федоровых Л. П.Использование Школы для больных с хроническими вирусными гепатитами В и С для профилактики осложнений и тяжелых форм течения заболеваний // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2012. - № 21.- С. 95-100.
2. Ведина Л. А., Ястребова О.Н. Диагностика гепатита С: «неопределенный» результат // Справ. зав. КДЛ. - 2013. - № 2. -С. 37-47.
3. Ряженов В. В., Емченко И.В. Прогнозирование клинических исходов у пациентов с хроническим гепатитом С при различных стратегиях противовирусной терапии // Клин. фармакология и терапия. - 2013. - № 1. - С. 34-38.
4. Григорович М.С., Злоказова М.В., Мариничева Л.П., Мамаева М.А.Психосоматические аспекты инфекционной патологии человека. // Инфекционные болезни. -2007. -Т.5. -№2. -С.56-61.
5. НиконоровА.А., Никулина М.А. Роль уровня тревожности в формировании психогенного стресса у больных с острыми вирусными гепатитами В и стресс- индуцированного нарушения структурно-функционального состояния биомембран // Интеллект. Инновации. Инвестиции. -2010.- №1. -С.80-84.
6. Жук Е.А., Грищенко Е.Г., Николаева Н.Н., Петрова М.М. Со-матопсихический статус у мужчин с хроническим гепатитом С на фоне проведения комбинированной противовирусной
терапии. // Сибирский медицинский журнал.-2009. -Т.86.-№3.-С.53-56.
7. Dieperink E., Willenbring M., Ho S.B. Neuropsychiatry symptoms associated with hepatitis C and interferon alpha: a review // Am. J. Psychiatry. - 2000. - Vol. 157. - P. 867-876.
8. Giunta B., Somboonwit C., Nikolic W.V. et al. Psychiatric implications of hepatitis-C infection // Crit. Rev. Neurobiol. -2007. - Vol. 19, N 2-3. - P. 79-118.
9. Hilsabeck R.C., Hassanein T.I., Carlson M.D. et al. Cognitive functioning and psychiatric symptomatology in patients with chronic hepatitis C // J. Int. Neuropsychol. Soc. - 2003. -Vol. 9. -P. 847-854.
10. Kraus M.R., Schafer A., Csef H. et al. Emotional state, copingstyles, and somatic variables in patients with chronic hepatitis C // Psychosomatics. - 2000. - Vol. 41. - P. 377-384.
11. Yovtcheva S.P., Rifai M.A., Moles J.K. et al. Psychiatric comorbidity among hepatitis C-positive patients // Psychosomatics. - 2001. -Vol. 42. - P. 411-415.
12. Невзорова Т.А., Коканбаева Р.Ф. О психических изменениях при болезни Боткина (эпидемическом гепатите) // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1955. - Т. 55, вып. 8. - С. 561-565.
13. Молохов А. Н. О церебральных расстройствах при эпидемическом гепатите (болезни Боткина) // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1958. - Т. 58, вып. 3. -С. 264-268.
ПОСТУПИЛА 20.04.2014
