CC BY
64
УДК 616.233-072.1-089.163: 616.12-008.331.1
ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ К ФИБРОБРОНХОСКОПИИ
Михаил Львович Штейнер, Александр Викторович Жесткое, Светлана Александровна Блашенцева, Алексей Васильевич Данилин, Алексей Юрьевич Изотов
Кафедра общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии (зав. — проф. А.В. Жестков) Самарского государственного медицинского университета, e-mail: ishte@mail.ru
Реферат
Бронхоскопия у больных с сопутствующей патологией, в частности артериальной гипертензией, требует особой премедикации. При пульмоногенной артериальной гипертензии патогенетически обосновано для премедикации использование ингаляционных бронхо-литиков (М-холинолитиков и р2-агонистов). В случае артериальной гипертензии иной природы подготовка к фибробронхоскопии должна включать антигипер-тензивные препараты с ранним началом действия, не ухудшающие бронхиальную проходимость, т.е. бло-каторы медленных кальциевых каналов, мочегонные препараты из группы салуретиков, центральные сим-патолитики и периферические смешанные вазодила-таторы.
Ключевые слова: фибробронхоскопия, артериальная гипертензия, премедикация.
Широкие возможности фибробронхоскопии (ФБС) способствовали увеличению частоты её применения. К данному исследованию стали прибегать при относительных противопоказаниях — бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) с выраженной дыхательной недостаточностью, стенокардия высоких функциональных классов и даже при абсолютных — острое нарушение мозгового кровообращения, осложнённое бульбарным синдромом и аспирацией желудочного содержимого [16, 29]. Артериальная гипертензия ухудшает течение ХОБЛ и ведёт к прогрессированию изменений в лёгких, а также к увеличению вероятности осложнений ХОБЛ и бронхиальной астмы. В условиях системной гипертензии и выраженной тканевой гипоксии сердце оказывается в неблагоприятных условиях [10, 15, 18, 24, 27, 28]. К декомпенсации сократительной способности миокарда при гипертензии ведут нарушения кислотнощелочного состояния, дисбаланс электролитов, расстройства микроциркуляции, обусловленные вторичным эритроцито-зом, инфекции и кардиодепрессивный 482
эффект бронхолитических препаратов [18, 24, 28, 42, 43].
Артериальная гипертензия у направленного на бронхоскопию больного требует изменение премедикации и особое внимание к другим противопоказаниям. Выделим общие положения при подготовке таких пациентов к ФБС.
1. ФБС под местной анестезией можно проводить при исходном систолическом АД не выше 180 мм Щ после антигипер-тензивной премедикации. Если систолическое АД превышает 180 мм Щ, то ФБС следует отложить, за исключением угрожающих жизни состояний, и провести курс антигипертензивной терапии.
2. ФБС нельзя начинать при развернутой клинической картине гипертонического криза даже при относительно невысоком АД.
3. Во время ФБС при повышении систолического АД (САД) до 180 мм Щ гипотензивные мероприятия можно проводить не прерывая исследование. Если САД превысило границу 180 мм Щ, вопреки проводимой антигипертензивной терапии, то процедуру следует прекратить.
Перед ФБС необходимо подобрать препараты, которые могут быть назначены конкретному больному, в том числе для купирования возможных гипертонических кризов во время и после процедуры. Они должны отвечать по крайней мере двум требованиям: отсутствие бронхоспастического эффекта и раннее начало действия. По этим причинам недопустимо использование Р-блокаторов у больных с нарушением бронхиальной проходимости. Проблематично также использование в целях премедикации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента,
несмотря на весьма выгодные гемоди-намические эффекты (снижение общего сосудистого сопротивления, уменьшение конечного диастолического давления в левом желудочке, улучшение сократительной способности миокарда), так как эти препараты способствуют раннему экспираторному стенозу мелких дыхательных путей и поздно начинают действовать [7, 13, 22, 23].
Можно рекомендовать использование следующих групп препаратов: 1) антагонисты кальция (специфичные блока-торы медленных кальциевых каналов); 2) мочегонные препараты из группы са-луретиков (фуросемид, этакриновая кислота); 3) центральные симпатолитики; 4) периферические смешанные вазоди-лататоры (препараты нитроглицерина, изосорбида динитрата и изосорбида-5-мо-нонитрата).
Подробнее рассмотрим подготовку к ФБС у больных с артериальной гипертензией. В первую очередь необходимо отличать так называемую пульмоногенную гипертензию от эссенциальной артериальной гипертензии. Термин «пульмоноген-ная» артериальная гипертензия введён в практику в 1966 г. Н.М. Мухарлямовым, отметившим, что в 20—25% случаях ХОБЛ выявляется артериальная гипертензия, начинающаяся на несколько лет позже лёгочного заболевания и связанная с его обострением. Полного представления о патогенезе пульмоногенной артериальной гипертензии нет до сих пор. Вклад в процесс формирования названного синдрома могут вносить повышение в крови уровня катехоламинов и чувствительности к ним в условиях гипоксии, истощение каллик-реин-кининовой системы, нарушение реологических свойств крови (увеличение агрегации эритроцитов), вторичные эрит-роцитозы [8].
Лечение пульмоногенной артериальной гипертензии направлено главным образом на основное заболевание и включает бронхолитические средства, которые при гипертонии иного генеза зачастую противопоказаны. Ингаляции адреноми-метиков дают положительный эффект при пульмоногенной артериальной гипертензии, тогда как при любом другом виде артериальной гипертензии способствуют подъёму [7, 8]. Из бронхолитических пре-
паратов можно рекомендовать М-холи-нолитики, из Р2-агонистов — препараты сальбутамола [29]. Меры предосторожности обусловлены некоторым увеличением АД за счёт адренергической стимуляции в первой фазе действия бронхолитиков [2,
3, 31, 33, 36]. По этой причине необходимо избегать применения препаратов более мощного адреномиметика фенотерола. Исключение составляют комбинированные препараты фенотерола и ипратропи-ума бромида с малой дозировкой первого [1, 35, 41, 44].
Возможность применения препаратов формотерола для премедикации при пульмогенной артериальной гипертензии требует дальнейшей оценки. Более сильный, чем у сальбутамола, Р2-агонисти-ческий эффект опасен резким подъёмом АД в первой фазе действия бронхолити-ка. Однако пролонгированный эффект формотерола может быть использован в профилактике подъёмов АД после бронхоскопии. Не следует применять и препараты 2-(2,6-дихлорфениламино)-имидозо-лина гидрохлорида, способные вызывать кратковременное повышение АД за счёт постсинаптической стимуляции а-адре-норецепторов. С целью потенцирования гипотензивного эффекта можно использовать антагонисты кальция или салуре-тики.
Премедикация при остальных видах артериальной гипертензии имеет ряд существенных особенностей:
1. С крайней осторожностью следует пользоваться Р2-агонистами. При анамнестических указаниях на повышение САД до 200 мм Щ и выше необходимо полностью отказаться от препаратов фе-нотерола и формотерола, а препараты сальбутамола применять в умеренных дозировках (не более одной ингаляционной дозы). Небулайзерную форму подачи саль-бутамола лучше исключить.
1. Следует избегать применения парентеральных глюкокортикостероидов как препаратов, ведущих к подъёму АД.
2. В качестве препаратов выбора могут рассматриваться М-холинолитики.
На характеристике используемых ан-тигипертензивных препаратов следует остановиться подробнее.
Антагонисты кальция. В премедикаци-онных схемах нашли применение ни-
федипин, верапамил и дилтиазем, представленные на фармацевтическом рынке России под различными торговыми названиями. Все антагонисты кальция в той или иной мере способствуют бронходила-тации, снижают потребность миокарда в кислороде, вызывают периферическую ва-зодилатацию, улучшают диастолическую функцию миокарда и коронарный кровоток [3, 9, 18, 22, 25, 26, 31]. Нифедипин обладает наиболее мощным в этой группе препаратов антигипертензивным эффектом и при отсутствии противопоказаний предпочтение должно отдаваться ему. Он увеличивает ЧСС и является препаратом выбора у больных с нарушением функции синусового и атриовентрикулярного узлов, а также при наличии вариантной стенокардии [6, 25, 19, 20, 25, 26]. Нифе-дипин противопоказан при сочетании артериальной гипертензии с нарушениями ритма — экстрасистолией (предсердной, узловой, желудочковой), мерцательной аритмией. При нестабильной, прогрессирующей стенокардии комбинация ни-федипина с нитратами может усугубить ишемию миокарда и спровоцировать резкую гипотонию [6, 19, 20, 25, 29, 33]. Нифедипин назначается перорально в дозировке 10—20 мг за один час до ФБС или сублингвально в той же дозировке за 20—30 минут, при повышении АД во время ФБС или после нее — сублингвально в дозировке 10 мг.
Верапамил и дилтиазем обладают сходным механизмом действия. Их анти-гипертензивный эффект выражен слабее. Способность уменьшать ЧСС, снижать сократимость миокарда, угнетать функцию синусового узла, затруднять атриовентрикулярную проводимость исключает их использование при целом ряде состояний [19, 25, 26]. Они противопоказаны при брадикардии любого генеза, выраженной атриовентрикулярной блокаде, тяжелой сердечной недостаточности. Однако эти препараты показаны при наджелудочко-вых аритмиях [11, 12].
Верапамил используется перорально или сублингвально в дозировке 40— 80 мг за 40—50 минут до начала ФБС или вводится внутривенно. При гипертоническом кризе, возникшем во время ФБС или в постбронхоскопическом периоде, препарат используется в тех же дозиров-
484
ках сублингвально или внутривенно. При ренальной артериальной гипертензии предпочтение следует отдать дилтиазему, способному улучшать почечный кровоток и клубочковую фильтрацию.
Дигидропиридиновые антагонисты кальция П—Ш поколения (амлодипин, исради-пин, никардипин, нитрендипин). Наиболее широко распространены препараты амлодипина, имеющего преимущества перед представителями своего класса: он связывается не только с дигидропириди-новыми рецепторами, но и с рецепторами, чувствительными к негидропиридиновым антагонистам кальция. Последнее клинически проявляется более выраженным антигипертензивным эффектом. Кроме того, амлодипин не влияет на ЧСС, что выгодно отличает его от нифедипина, и обладает максимальной биодоступностью среди всех препаратов этой группы [14, 38, 40]. Однако его применение в премедика-ции перед ФБС затруднено из-за позднего начала действия: максимальная его концентрация достигается лишь через 6—12 часов после перорального приёма. Если же ФСБ проводится в плановом порядке, преимущества амлодипина должны быть востребованы. Препарат используется перорально один раз в сутки в дозировке 5—10 мг. При проведении ФБС в утренние часы амлодипин можно принять накануне вечером.
Из центральных симпатолитиков медикаментозное обеспечение ФБС включает препараты 2-(2,6-дихлорфениламино)-имидозолина гидрохлорида. Наиболее распространенной его торговой маркой в России является клофелин, который стимулирует периферические а1-адрено-рецепторы и оказывает кратковременное прессорное действие (гипертензивная фаза длится лишь несколько минут и обычно возникает при быстром внутривенном введении препарата). Проникая через гематоэнцефалический барьер, кло-фелин стимулирует а2-адренорецепторы сосудодвигательного центра, уменьшает поток симпатических импульсов из ЦНС и подавляет высвобождение норадрена-лина из нервных окончаний, вызывая гипотензию [2]. Гипотензивное действие клофелина сопровождается снижением сердечного выброса и периферического сопротивления сосудов, в том числе сосу-
дов почек. Положительной особенностью препарата при его использовании для премедикации можно назвать седативный эффект [2]. Отметим, что традиционные седативные препараты провоцируют угнетение дыхательного центра. Клофе-лин — препарат выбора при сопутствующей глаукоме. В связи с возможностью избыточной гипотензивной реакции его желательно применять у больных, пользовавшихся им ранее. Следует помнить об антагонизме клофелина и нифедипина за счёт противоположного их влияния на внутриклеточный ток ионов кальция [25].
В целях премедикации клофелин назначают перорально в дозировке 0,075— 0,15 мг за один час до начала ФБС или сублингвально, непосредственно перед началом процедуры. Сублингвальный приём препарата предписывают при исходно повышенном АД, а также для купирования средних по тяжести гипертонических кризов, развившихся во время или после ФБС. В экстренных случаях, при значительном повышении АД, прибегают к внутривенному введению 0,5— 1 мл 0,01% раствора клофелина в 10—20 мл физиологического раствора. Еще раз подчеркнем, что при тяжелых гипертен-зивных кризах ФБС, как правило, немедленно прекращают.
Следующая группа препаратов, используемая для премедикации, — салуретики. Чаще применяют фуросемид и этакрино-вую кислоту, точкой приложения которых в почках является восходящая часть петли Генле. При их кратковременном использовании снижается преимущественно систолическое давление вследствие уменьшения объёма циркулирующей крови и систолического выброса на фоне усиления диуреза [5]. Салуретики становятся препаратами выбора при правожелудочковой недостаточности (лёгочном сердце) и энцефалопатии, так как способствуют уменьшению отёка мозга. Вместе с тем салуретики способны оказать некоторый аритмогенный эффект за счёт потери ионов калия и противопоказаны при нарушениях ритма сердца [5]. Салуретики хорошо сочетаются с клофелином. С целью премедикации используются препараты фуросемида перорально в дозировке 40—80 мг за 4—6 часов до начала ФБС.
Препараты этакриновой кислоты назначаются аналогично в дозировке 50 мг. При необходимости быстрого снижения АД прибегают к внутривенному введению 1% раствора фуросемида в количестве 20— 40 мл, который начинает действовать через 5 минут. Препараты фуросемида эффективны при так называемых водно-солевых кризах, проявляющихся тяжестью в голове, тупой головной болью, звоном в ушах, тошнотой и рвотой.
Смешанные периферические вазодилата-торы до недавнего времени назначались лишь при сочетании артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца. Ситуация изменилась с появлением препаратов нитроглицерина в форме дозируемых аэрозолей. Аэрозольные упаковки различных фирм-производителей обычно имеют 180—200 доз, каждая из которых содержит до 400 мкг нитроглицерина. Эти препараты обладают всеми свойствами нитратов: выраженное расслабляющее действие на гладкую мускулатуру сосудов, преимущественно вен. Периферическая вазодилатация ведёт к уменьшению венозного возврата к сердцу и снижению диастолического давления в левом желудочке. Уменьшение напряжения снижает потребность миокарда в кислороде [4, 17, 21, 29, 36, 39].
Аэорозольные формы нитроглицерина при сублингвальном введении 2—4 доз быстро снижают АД, хотя этот эффект нестоек, и их часто приходится комбинировать с другими антигипертензивными препаратами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабак С.Л. Комбинированные бронходилататоры в лечении пациентов с ХОБЛ // Атмосфера. — 2002. — №2(5). — С. 18—20.
2. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей. — М.: Универсум. — 1993. — 399 с.
3. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Справочное руководство. — М.: Универсум Паблишинг. — 1996. — 176 с.
4. Гиляревский С.Р. Применение нитратов при сердечно-сосудистых заболеваниях: границы доказанного и реальная практика // Сердце. — 2004. — №3. — С. 150—154.
5. Глезер Г.А. Диуретики. — М.: Интербук-бизнес. — 1993. — 352 с.
6. Добровольский А.В. Блокаторы кальциевых каналов — производные дигидропиридина в терапии забо-
485
леваний сердечно-сосудистой системы // Русский мед. журн. - 2005. - Том 13, №27. - С. 1850-1857.
7. Задионченко В.С., Горбачёва Е.В. Гипертонические кризы // Русский мед. журн. — 2001. — № 9. — С.628-630.
8. Задионченко В.С., Кузмичёва Н.В., Свиридов А.А., Ольха Р.П., Кащеева Е.В. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии при хроническом бронхообструктивном синдроме // Тер. арх. - 2000. -№ 1. - С. 51-55.
9. Карпов Ю.А. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертонии: снижение артериального давления и дополнительные благоприятные эффекты // Российский мед. журн. - 2006. - Том 14, № 20. -С. 1484-1488.
10. Клестер Е.Б., Шойхет Я.Н., Головин В.А. Артериальная гипертензия у больных хронической обструк-тивной болезнью лёгких/ XVI Национ. конгресс по болезням органов дыхания. Сб. резюме. - СПб, 14—17 ноября 2006. - 561. - С. 157.
11. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Руководство для врачей. Издание 2-е, дополненное, расширенное и частично переработанное. — СПб: Фолиант. — 1998. — 640 с.
12. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика). — СПб: Фолиант. — 1999. — 176 с.
13. Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии у больных старших возрастов // Русский мед. журн. — 2003. -Том 11, №14.- С. 793-798.
14. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б. Место амлодипина и лизиноприла в терапии артериальной гипертензии // Фарматека. - 2004. - № 14. - С. 1-6.
15. Литвинов А.С., Серебрякова В.И., Бурбелло А.Т., Мамонтов С.Е. Дифференцированный подход к лечению больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией/ Международный конгресс Интерастма-98. Сб. резюме. - М., 20-21 октября 1998. -№ I, 100с.
16. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. — М.: Медицина. — 1982. - 399 с.
17. Мазур Н.А. Роль нитратов в лечении кардиологических больных в соответствии с принципами доказательной медицины и рекомендации по их практическому применению // Кардиология. — 2005. — № 8. — С. 92-96.
18. Маколкин В.И. Особенности лечения артериальной гипертензии в различных клинических ситуациях // Русский мед. журн. — 2002. — Том 10, №17. — С. 778-783.
19. Марцевич С.Ю. Особенности лечения нифеди-пином больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология. - 1999. - № 9. - С. 91-96.
20. Марцевич С.Ю. Роль антагонистов кальция в современном лечении сердечно-сосудистых заболеваний // Русский мед. журн. — 2003 — Том 11, № 9 — С. 539-541.
21. Марцевич С.Ю. Роль нитратов в современной терапии сердечно-сосудистых заболеваний // Consilium medicum. - 2004. - Т. 6. -№ 5.- С. 308-312.
22. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных
средств. — М: Медпрактика. — 1996. — 784 с.
23. Михайлов А.А. Индивидуальное лечение неосложнённой артериальной гипертонии при наличии сочетанной патологии // Русский мед. журн. — 2003. — Том 11, № 8. — С. 441—445.
24. Муконина В.Н., Бородина В.И., Влайку Е.В., Бу-дак Т.В. Особенности течения хронической обструк-тивной болезни лёгких в сочетании с артериальной гипертензией // XII Нац. конгресс по болезням органов дыхания. — М., 11—15 ноября 2002. — № 52, — С.62.
25. Преображенский Д.В. Клиническое применение антагонистов кальция. — М.: ЛИА «ДОК». — 1995. —148 с.
26. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диапазон применения современных антагонистов кальция при сердечно-сосудистых заболеваниях // Тер. арх. — 1998. — № 12. — С. 80—84.
27. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма и астмоподоб-ные состояния // Русский мед. журн. — 2002.— Том 10, № 5. — С. 232—235.
28. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни лёгких. — М.: БИНОМ, СПб: Невский диалект. — 1998. — 512 с.
29. Штейнер М.Л. Структура осложнений фибро-бронхоскопии у пациентов с тяжелой дыхательной не-достаточностью//Казанский мед. ж. — 2009. — Т. 90. — № 6. — С. 795—797.
30. Abrams J. How to use nitrates // Cardiovasc. Drugs Ther. — 2002. — № 16 (6). — P. 511—514.
31. Agabiti-Rosei E, Muiesan M.L., Rocconi D. Cardiovascular structural changes and calcium antagonist therapy in patients with hypertension // J. Cardiovascular. Pharmacol. — 1994. — № 24, (Suppl.A). — P. 37—43.
32. Barnes P.J. Beta-adrenergic receptors and their regulation // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. — 1995. — № 152. — P. 838—860.
33. Brown M., Palmer C.R., Castaigne A. Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT) // Lancet. — 2000. — № 356. — Р. 366—372.
34. Cross N.J. Ipratropium bromide // N. Engl. J. Med. — 1988. — № 319. — P. 486—494.
35. Fitzgerald J.M., Grunfeld A, Pare P.D. The clinical efficacy of combination nebulized anticholinergic and adrenergic bronchodilators is nebulized adrenergic bronchodilator alone in acute asthma. Canadian Combivent Study Group.// Chest. — 1997. — №111(2). — P.311—315.
36. Horowitz J.D. Tolerance induction during therapy with long — acting nitrates: how extensive is the “Collateral damage”? / Cardiovascular. Drugs Ther. — 2004. — № l.18 (1). — Р 47—55.
37. Inoue H. Aizawa H., Аkata S. Ipratropium bromide protects against bronchoconstriction during bronchoscopy // Lung. — 1994. — №172. — Р 293—298
38. Messerli F.H., Staessen J.A. Amlodipine better than lisinopril? How one randomized clinical trial ended fallacies from observational studies // Hypertension. — 2006. — № 48. — Р. 359—361.
39. Rourke R.A. Optimal medical management of patients with chronic ischemic heart disease // Curr. Probl. in Cardiol. — 2001. — №26 (3). — Р. 193—238.
40. Sever P.S., Dahlof B., Poulter N.R. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of
amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial // Lancet. — 2005. — № 366. — Р. 895—906.
41. Stolz D., Pollak V., Chhajed P.N., Gysin C. A Randomized, Placebo-Controlled Trial of Bronchodilators for Bronchoscopy in Patients With COPD // Chest. — 2007. — № 131(3). — P. 765—772.
42. Varon J. The diagnosis and management of hypertensive crises // Chest. — 2000. — №118. — P. 214—227.
43. Vaugban C.J., Delanty N. Hypertensive emergencies // Lancet. — 2000. — № 356. — P. 411—417.
44. Wadbo M., Lofdahl C.G., Larsson K. Effects of formoterol and ipratropium bromide in COPD: a 3-month placebo-controlled study // Eur. Respir. J. — 2002. — № 20. — P. 1138—1146.
Поступила 14.09.09.
616.233-002.2: 616.8-085.2-092
THE PECULIARITIES OF PREPARING PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION FOR FIBEROPTIC BRONCHOSCOPY
M.L. Steiner, A.V. Zhestkov, S.A. Blashentseva, A.V. Danilin, A.Yu. Izotov
Summary
Bronchoscopy in patients with concomitant diseases, especiallyarterial hypertension, requires special premedication. In pulmonogenic hypertension pathogenetically justified is the use of inhaled bronchial spasmolytics (M-cholinolytics and p2-agonists) for premedication. In the case of arterial hypertension of other nature preparation for the fiber-optic bronchoscopy should include antihypertensive drugs with an early onset of action, which do not influence bronchial patency, ie, the slow calcium channel blockers, saluretics, central sympatholytics and peripheral mixed vasodilators.
Key words: fiber-optic bronchoscopy, arterial
hypertension, premedication.
К ВОПРОСУ О ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ
Екатерина Юрьевна Пронина, Александр Андреевич Визель
Кафедра фтизиопульмонологии (зав. — проф. АА. Визель) Казанского государственного медицинского
университета, e-mail: pronina5@rambler.ru
Реферат
Проведено сравнение эффективности разных вариантов комбинированного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких средней тяжести в амбулаторных условиях. Все пациенты основной группы получали фенспирид, а также теофиллин и ^цетилцистеин, группы сравнения — ингаляционные глюкокортикостероиды. Установлено, что использование фенспирида в сочетании с теофиллином и ^цетилцистеином в стандартных дозах эффективно и сопоставимо со средними дозами ингаляционных глюкокортикостероидов.
Ключевые слова: патогенетическое лечение хронической обструктивной болезни легких, фенспирид, теофиллин, №ацетилцистеин.
Воспаление — ключевой элемент патогенеза хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [4]. Возможности противовоспалительной терапии ХОБЛ в настоящее время ограничены. Экспертами по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ [4] была высказана мысль, что поиск лекарственных средств, способных подавлять хроническое воспаление дыхательных путей, — одно из приоритетных направлений исследований по проблеме ХОБЛ. Препаратами с выраженной и доказанной противовоспалительной актив-
ностью являются кортикостероиды. Применение системных кортикостероидов ограничено высокой частотой серьезных побочных эффектов, и поэтому их использование рекомендуется в рамках терапии обострения ХОБЛ, где их эффективность доказана [3, 11]. Глобальная инициатива GOLD 2003—2006 гг. и стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ рекомендуют длительное применение ингаляционных кортикостероидов лишь при тяжелых формах заболевания. Такие ограничения связаны с тем, что клинический эффект кортикостеродов при лечении ХОБЛ гораздо слабее, чем при бронхиальной астме [8, 12, 15].
К перспективным средствам терапии ХОБЛ можно отнести фенспирид, действующий на различные звенья воспалительного процесса. Препарат замедляет транспорт ионов кальция внутрь клеток, подавляя таким образом выработку метаболитов арахидоновой кислоты (про-стагландинов и лейкотриенов), снижает активность фосфолипазы А2 [7, 9, 18, 20]. В результате уменьшается темп экссудации и отека в первой фазе воспаления,
487
