CC BY
52
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 616-006
ОСОБЕННОСТИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ В
РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Б.С. Ибраимова АО «Медицинский университет Астана», г. Астана
На современном этапе развития цивилизации онкологические заболевания продолжают оставаться довольно распространенным видом заболеваний всего человечества и, в частности, рак шейки матки не составляет исключение для женского населения. Урбанистический образ жизни в большей степени предрасполагает к развитию злокачественных новообразований. Также немаловажными факторами являются постоянно ухудшающееся состояние экологии, усугубленная наследственность, изменения иммунитета и гормонального фона женщин.
Рак шейки матки (далее - РШМ) - достаточно распространенное онкологическое заболевание женщин. Ежегодно в мире диагностируется более 500 000 новых случаев заболевания РШМ и около 300 000 смертельных исходов. В некоторых странах, как Япония, Бразилия, Индия рак шейки матки составляет до 80% от всей онкологической заболеваемости женской половой сферы, по данным 2008 - 2009 гг., данная патология в 2008 году оказалась второй по распространенности злокачественной опухолью женских половых органов после рака молочной железы [1, 2, 3].
По данным за 2010 год в структуре онкологических заболеваний рак шейки матки занимает 4-е место после рака желудка, органов дыхания и кожи, а в структуре онкогинекологических заболеваний, несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении, имеет наибольший удельный вес (до 50 %) и теперь занимает 1-е место [4, 5].
Цель терапии РШМ в настоящее время - это не только сохранение жизни, но и качества жизни пациентки. Больные РШМ после радикального лечения в большинстве своем стремятся сохранить прежний образ жизни, социальный статус, а также трудовую активность [6]. Выводы об отдаленной эффективности лучевого, хирургического и комбинированного лечения чаще всего основываются на анализе количества осложнений и уровня смертности. Однако эти объективные критерии оценки здоровья и результатов лечения не всегда дают возможность всесторонне оценить субъективное состояние здоровья человека, которое часто является более полным и точным, чем объективная врачебная оценка. Именно субъективные показатели отражают восприятие пациентом степени собственного благополучия - качества жизни [7, 8].
В последние годы все чаще делается акцент на появлении «новой философии» в лечении гинекологического рака, позволяющей проводить сравнительный анализ результатов различных видов лечения. Принято считать, что целью терапии сегодня является не только сохранение жизни, но также и качества жизни пациентки.
Отмечается, что больные раком после радикального лечения в большинстве своем стремятся сохранить прежний образ жизни, социальный статус, следовательно, и трудовую активность [9, 10]. Отдаленные выводы об успешности лучевого, хирургического и комбинации видов лечения делаются чаще на основании только лишь по 5-летней выживаемости - показатели объективные, но не дающие возможность всесторонне оценивать субъективное состояние здоровья человека, которое часто является более полным и точным, чем объективная врачебная оценка. Именно субъективные показатели отражают восприятие пациентом степени собственного благополучия - качества жизни [11].
Поэтому, современной методикой, позволяющей проводить сравнительный анализ результатов различных видов лечения, является оценка качества жизни.
Напомним, что оценка качества жизни - современный метод исследования, позволяющий выявлять даже незначительные изменения в любых сферах жизнедеятельности человека с целью всестороннего определения эффективности лечения. Качество жизни становится основным критерием в том случае, когда не выявлены достоверные различия в выживаемости между группами сравнения. В этой ситуации именно на основании данных о качестве жизни может быть сделан выбор оптимальной программы лечения.
«Качество жизни, связанное со здоровьем, относится к степени, к которой на обычное или ожидаемое физическое, эмоциональное и социальное благосостояние воздействует болезнь или его лечение» звучит определение качества жизни, данное Европейским бюро по исследованию качества жизни и лечению рака (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality - EORTC) [12].
В настоящее время качество жизни больных раком шейки матки в большинстве цивилизованных стран мира относится к числу приоритетных наиболее важных и перспективных направлений современной онкологии. Основным показателем качества лечения до настоящего времени были:
продолжительности жизни. Тогда как, еще в 1948 году ВОЗ [13] определило здоровье, как не только отсутствие болезни, но и полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека.
Современная медицина рассматривает качество жизни как конечную цель реализации сложного комплекса медицинских, психологических, духовных и социальных программ помощи больным.
Увеличение сроков выживания «сегодня» поднимает вопрос не только о том, сколько лет прожила больная, а как она их прожила [14].
Качество жизни — понятие важное не только для здравоохранения, но и для всех сфер жизни современного общества, так как конечной целью всех институтов общества является благополучие человека. Методология исследования качества жизни открыла принципиально новый этап в жизни общества XXI века, предложив простой, информативный и надежный способ определения ключевых параметров, составляющих квинтэссенцию благополучие человека [15].
В соответствии с новой концепцией клинической медицины качество жизни пациента является либо главной, либо дополнительной целью лечения:
• качество жизни является главной целью лечения пациентов при заболеваниях, не ограничивающих продолжительность жизни;
• качество жизни является дополнительной целью лечения пациентов при заболеваниях, ограничивающих продолжительность жизни (главной целью в этой группе является увеличение продолжительности жизни);
• качество жизни является единственной целью лечения пациентов в инкурабельной стадии заболевания.
Анализ материалов отечественной литературы показал, что в настоящее время вопросы качества жизни у онкологических больных, в частности больных раком шейки матки, после радикального лечения остаются неисследованными, что и определило актуальность проблемы и практическую значимость проведения этой работы. В большинстве случаев, за редким исключением, в онкологии применяют специальные опросники для оценки качества жизни.
Наиболее распространенными из них являются следующие:
• EORTC QLQ-Соr30 Questionnaire (EORTC QLQ-C30),
• Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT-G),
• Rotterdam Symptom Checklist (RSC),
• Functional Living Index - Cancer (FLIC),
• Cancer Inventory of Problem Situations (CIPS),
• Rehabilitation Evaluation System (CARES).
В ряде случаев используют шкалы для оценки физического состояния, боли и симптомов:
• Karnovsky Performance Index (KPI),
• McGill Pain Questionnaire (MpQ),
• Symptom Distress Scale (SDS),
• а также визуальные аналоговые шкалы:
• Spiltzer Quality of Life Index (SQLI),
• Linear Analogue Self- Assessment Scale (LASA),
• Quality of Life Tool (QOLT) [16].
Ситуация онкологического заболевания относится к разряду жизненных кризисов человека. К примеру, понятие жизненного кризиса в психологии довольно новое и не имеет четких границ (дефиниций). Так, согласно Карвасарскому Б.Д. [17], кризис понимается, как состояние человека при блокировании его целенаправленной жизнедеятельности, как дискретный момент развития личности [18]. Другие авторы считают, что кризис обозначает острую ситуацию или момент времени для принятия какого-то решения [19].
В основе психологического кризиса всегда лежит разрушение картины мира, то есть тех представлении и убеждений, которые имеются у каждого человека относительно себя и окружающего его мира [20]. Они складываются в течение жизни и сознательно, а чаще бессознательно, отвечают потребности человека жить в безопасном для него мире. Поддерживаемое в течение жизни и служащее психологической защитой от страха смерти представления о том, что смерть наступит когда-нибудь потом, разрушается: смерть становится вполне реальной. Конечно, огромную роль в этом играют установки самого человека и установки общества на онкологические заболевания, связывающих их со смертельным исходом. Болезнь человека обнажает самую суть жизни, актуализируются и другие, кроме смерти, экзистенциальные проблемы, которые в обычной жизни бывают скрыты. Человек теряет смысл своего существования.
Значение психотерапии и психологической помощи для пациенток со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы подчеркивалось еще в работах многих исследователей 80-х годов прошлого века, а в современных публикациях подтверждается эффективность применения когнитивной психотерапии, методов прогрессивной мышечной релаксации, музыкотерапии для снятия симптомов тревоги, противоболевой терапии, купирования побочных эффектов химио- и лучевой терапии. Подчеркивается необходимость дальнейших разработок в области психотерапии
в онкологической практике [21]. При этом указывается на необходимость соответствия психотерапии «субъективной адекватности», особенностям внутренней картины болезни, ожиданиям больного, его возможностям осмысления, соматическому состоянию, интеллектуальному и образовательному уровню [22].
Кроме характерного для психологического кризиса разрушения картины мира, существуют и другие его признаки [18, с. 12]:
Переживания человеком неконтролируемости происходящего. Этот признак отличает кризис от стресса: стрессовая ситуация, какой бы тяжелой она не была, не переживается личностью как неконтролируемая. При онкологическом заболевании у больных появляются чувства утраты контроля над ситуацией, лечением, жизнью в целом.
Возникновение чувства потери и опасности. В ситуации онкологического заболевания главная потеря, которую чувствует больной - это потеря здоровья, не позволяющая осуществляться жизненным планам и несущая в себе витальную угрозу. Вследствие болезни возникают чувства возможной потери семейных отношений, отношений с окружающими, работы, социального статуса и т. д.
Неожиданность будущего. Даже если при дальнейшем анализе событий пациенты отмечают, что некоторые симптомы болезни наблюдались давно, все равно постановка диагноза была полной неожиданностью.
Неопределенность будущего. Онкологическому больному приходится жить в этой неопределенности: несмотря на длительное лечение, никто не может дать ему гарантию окончательного выздоровления.
Вышеуказанное вызывает интенсивные отрицательные эмоции: беспокойство, тревогу вплоть до дезорганизации, гнев, стыд, чувство, вины. Происходит фиксация больного на психотравмирующей ситуации болезни, сопровождающаяся переживанием собственной несостоятельности, беспомощности, пессимистической оценкой собственной личности. Необходимо отметить, что переживания, страдания, душевная боль во время кризиса - состояние, которое является нормальными личностными реакциями на аномальные события.
Психологический кризис может длиться от 2 до 6 недель [58, с. 201]. В начале кризиса усиливается напряжение и тревога, человек пытается решить возникшую проблему привычными для себя способами, используя уже известные ресурсы. Если этого не происходит, то увеличивается неуверенность и страх, напряжение возрастает. При этом для решения проблемы используются новые способы, мобилизуются новые как внутренние, так и внешние ресурсы. Возникает необходимость в помощи со стороны и готовность обращаться за этой помощью. В результате этого, в процессе кризиса человек может пробрести новый опыт, расширить диапазон адаптивных реакций и преодолеть кризис. Однако он может реагировать на кризис дезадаптивными реакциями, которые приводят, к безысходности, депрессии, суициду, агрессии, различным нервно-психическим и психосоматическим расстройствам. Разрешение кризиса непосредственно связано с возможностями психологической адаптации человека. К ней относятся механизмы психологической защиты. Психологическая защита - это проявление бессознательной психологической активности, которая сформировалась в процессе развития личности. Она направлена на ослабление напряжения и снижения тревоги, страха, гнева, вызванных травмирующей личность ситуацией.
Психологические аспекты состояния больных раком шейки матки в послеоперационном периоде усугубляются внутренними переживаниями женщины, связанными с утратой органа. Для таких больных характерны чувство потери женственности, а вследствие этого переживания неполноценности и ущербности, чувство угрозы для жизни и страх перед возможной социальной изоляцией, особенно тяжело переживают женщины переходного возраста. Напомним, что в своих исследованиях Roberts C.S. et al. (1992) на основании анкетного опроса № 108 больной раком шейки матки указывает на трудность в общении и социальную изоляцию пациенток, 63% которых сообщили о некоторой форме фобий, включая опасения боли к смерти.
В исследовании группы авторов [23], посвященной психо-эмоциональным расстройствам больных раком шейки матки после радикального лечения (однако без указания конкретного метода лечения), 49% пациенток страдали депрессией, при этом беспокойство и страх смерти отмечался у 82 из них. Половина пациенток страдали от боли, усталости, урогенитальных дисфункций особенно первые 6-12 месяцев после лечения.
Исследование авторов [24, 25, 26], основанное на изучении психоэмоционального состояния 117 женщин, после лечения по поводу гинекологического рака продемонстрировало зависимость повышенного уровня тревожности и депрессии от возраста и семейного положения. Соответственно, у одиноких женщин наблюдалось относительно стабильное психоэмоциональное состояние, в отличие от замужних, среди которых отмечались худшие адаптационные возможности.
К сожалению, в отечественной и зарубежной литературе нет сравнительного анализа качества жизни больных раком шейки матки начальных стадий в зависимости от методов лечения. К примеру, лишь несколько исследований, направлены на определение сексуальной функции среди женщин после радикальной гистерэктомии по поводу ранних стадии рака шейки матки.
Имеющиеся данные зарубежной литературы недостаточно разносторонне изучены, немногочисленны, разноречивы, преимущественно направлены на какую-либо одну сферу жизнедеятельности больных, часто основаны на однократном либо ретроспективном исследовании, не дают возможность сравнительного анализа различных методов радикального или паллиативного лечения.
В Казахстане исследования по проблемам качества жизни онкологических больных, к сожалению, не проводились. Для успешной интеграции в мировое научно-медицинское сообщество, нам необходимо провести как минимум целый ряд аналогичных исследований, опираясь на международный опыт и научные разработки. Данное положение подтверждает актуальность выбранной нами проблемы и необходимость ее дальнейшего тщательного изучения.
Литература:
1. Бохман Я.В., Лютра У.К. Рак шейки матки. - Кишинев: Штиинца, 1991,-254 с.
2. Бондарь Г.Б., Шлопов В.Г., Семикоз Н.Г, Куприенко Н.В. Проблема сохранения качества жизни после комбинированного лечения больных раком шейки матки // Тезисы докладов III съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004. - С. 86 - 88.
3. Saslow D, Castle PE, Cox T et al. American Cancer Society Guidelinefor human papillomavirus (HPV) vaccine use to prevent cervical cancer and its precursors. CA Cancer J Clin 2007; 57: 7-28
4. Schiffman M, Kjaer SK. Natural history of anogenital human papillomavirus infection and neoplasia. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 14.
5. Dishe S.,' Warburton M. F.. Jones S. andLartigan E. The recording of morbidity related to radiotherapy //Radiother. Oncol. - 1989. - Vol.16. - P. 103-108.
6. Е.А. Ульрих, З.А. Тамбиева, Г.Ф. Кутушева, О.Н. Михеева, А.Ф. Урманчеева //Качественные характеристики жизни у молодых больных раком шейки матки после радикального лечения //Санкт-Петербургская государственная медицинская педиатрическая академия, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования// Сибирский онкологический журнал, 2008.- №1 (25) - с.17-22.
7. Li C. Quality of life in long-term survivors of cervical cancer// Maturitas. 1999. Vol. 32, № 2. P. 95-102.
8. Li C.I., Weiss N. S., Stanford J.I., Daling J.R. Hormone Replacement therapy in relation to risk of lobular and ductal breast carcinoma in middle aged women // Cancer. - 2000. - Vol. 88. - P 2570 - 2577.
9. Молчанов С. В.//Комплексное восстановительное лечение и качество жизни онкогинекологи-ческих больных репродуктивного возраста// Автореферат дисс. на соиск. уч. степени к.м.н., НИИ Онкологии Сиб.отд. РАМН, Томск, 2010 г.
10. Большая медицинская энциклопедия / под ред. Б.В. Петровского. — М.: Советская энциклопедия, 1986. — Том 27. — С. 562-563.
11. Кравец Б.Б., Фонштейн М.С., Воронина Л.А.//Анализ динамики основных качественных показателей медицинской помощи больным раком шейки матки в г. Воронеже// Врач-аспирант
- № 1(10), 2006 г. - с. 4-7
12. World Health Organization. Quality of life group. European Organization оf Research аnd Treatment Cancer - 2000. V.1-V.12
13. World Health Organization: Constitution of the World Health Organization. Geneva: Basic Documents; 1948.
14. Сборник материалов III-го съезда онкологов и радиологов СНГ, Белоруссия, Минск, 2004 г.
15. Новик A.A. и соавт. Оценка качества жизни больного в медицине //Клин.мед., 2000. - № 2.
- С. 10-13.
16. Новик А.А., Ионова Т.И., Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2002.- С.195.
17. Карвасарский Б.Д., Психотерапевтическая энциклопедия// Изд.: Питер, 2002 г.- 1024 с.
18. Рассолимо ГГИ., О роли психических факторов в медицине в связи с необходимостью упрощения лечения болезней нервной системы // Независимый психиатрический журнал -1994.-№ 3.- С. 13-17.
19. Пери Г. с соавт. Как справиться с кризисом // Пер. с анг. - М.: Педагогика - Пресс, 1995.- С. 139-274.
20. Newell SA, Sanson-Fisher RW, Savolainen NJ. Systematic review of psychological therapies for cancer patients: overview and recommendations for future research. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 558-84
21. М.А.Самушия /Психические расстройства у пациенток со злокачественными опухолями органов женской репродуктивной системы (обзор литературы)// Научный центр психического здоровья РАМН, Москва; ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова// Психические расстройства в общей медицине №4 - 2010 г.
22. National Institutes of Health consensus development conference statement on cervical cancer // Gynecol. Oncol.- 1997. - Vol. 66. - P. 351 - 361
23. Bergmak K., Avail - Lundqvist E., Dickman P.W., Henningsohn L., Steineck G. Vaginal changes and sexuality in women with a history of cervical cancer. // N Engl J Med. 1999. - Vol. 340. - P. 1383 - 1389.
24. Bergmak K., Lundqvist E.A., Steineck G. A Swedish study of women treated for cervix cancer. Gynaecologic cancer often affects sexuality // Lakartidningen. 2000. - Vol. 97. - P. 5347 - 5355.
25. Bergmak K., Lundqvist E.A., Dickman P.W., et al. Patient - rating of distressful symptoms after treatment for early cervical cancer // Acta Obstet Gynecol Scand.-2001 .-Vol. 81. - P. - 443 - 450.
УДК 616.15;615.38
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ЦОЛИКЛОНОВ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
А С. Уваисова
Национальный научный кардиологический центр, г. Астана
Огромное значение крови в жизни каждого организма известно с незапамятных времён. В наивных представлениях древних, в народных преданиях, в научных взглядах врачей различных эпох единодушно высказывалась мысль о том, что «качествами» крови определяется здоровье, молодость и даже характер людей, поэтому многие лечебные воздействия были с давних пор направлены на улучшение качеств и обновление состава крови [1].
Интерес к групповым факторам крови со дня их открытия не ослабевает. Не последнюю роль здесь играет широко распространенное переливание крови -не всегда одногруппная кровь полностью принимается организмом реципиента. Даже благополучное зачатие нового организма и нормальное вынашивание плода также может зависеть от группы крови. Группы крови - это генетические маркеры, несущие в себе огромное количество информации о популяции в целом и индивиде в частности.
Очень важную роль сыграло открытие групп крови, в результате чего были выявлены причины некоторых посттрансфузионных осложнений, что дало возможность предупредить их. Величайшее открытие в этой области сделал австрийский учёный Карл Ландштейнер.
К. Ландштейнер предположил, а затем доказал наличие двух реагирующих веществ в эритроцитах и двух, способных вступать с ними в контакт,- в плазме. Вещества, содержащиеся в эритроцитах, были антигенами (изоагглютиногенами). Их Ландштейнер обозначил латинскими буквами А и В. Вещества плазмы и сыворотки, вступающие с ними в контакт и вызывающие агглютинацию были антителами (изоагглютининами). Они обозначаются греческими буквами а и (3. При встрече «одноимённых» антигенов и антител (например, А и а, В и 3) происходит склеивание эритроцитов. Следовательно, в крови каждого человека должны содержаться такие агглютиногены, которые не склеивались бы агглютининами собственной плазмы. Так учёный пришёл к выводу, что кровь людей не одинакова, и её следует разделять на группы. В результате многочисленных опытов с кровью Ланвштейнер установил, что всех людей в зависимости от свойств крови можно разделить на три группы. Каждую из них он назвал латинскими буквами по алфавиту: А, В и С [2].
В 1906 году чешский учёный Ян Янский установил, что у человека имеются не три, а четыре группы крови. Четвёртая встречается реже, чем первые три. Именно Янский дал группам крови порядковые обозначения римскими цифрами: ^ И, iii, м. Классификация групп крови, предложенная Яном Янским, оказалась очень удобной и была официально утверждена в 1921 году на съезде патологов и бактериологов.
Антигены АВ0 присутствуют на эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах, тканевых клетках, жидкостях организма, секретах. Антигены системы АВ0 развиваются на эритроцитах ещё до рождения ребёнка [3].
Аналогично тому, как в эритроцитах имеются групповые антигены А и В, плазма крови может содержать антитела - агглютинины. Агглютинины-это тоже белки, которые находятся в плазме и тканевых жидкостях.
Группа крови является постоянной у каждого человека. Она является генетически обусловленным биологическим признаком и определяется тем набором антигенов, которые имеются в форменных элементах крови (эритроцитах, лейкоцитах и тромбоцитах) и белках плазмы данного индивидуума. Групповые признаки крови появляются уже в эмбриональном периоде и не меняются в течение всей жизни.
В 1940 г. К. Ландштейнер и А. Винер обнаружили в эритроцитах человека новый, ранее неизвестный агглютиноген, названный ими резус-фактором (Кп) (такое название антиген получил потому, что подобный же антиген был впервые выявлен в эритроцитах обезьян породы макак-резус Масасш гЬевш). Резус положительный фенотип определяется наличием антигена Б. В отличие от системы АВ0 естественные антитела в системе Резус крови не встречаются. Они относятся к иммунным антителам.
