CC BY
143
1 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Е.В. Казакевич1, В.Л. Архиповский1, А.П. Середа2, А.А. Абакумов2
Особенности организации медицинской помощи морякам
в условиях Арктики
1 ФГБУЗ «Северный медицинский клинический центр им. Н.А. Семашко» ФМБА России,
г. Архангельск
2 Федеральное медико-биологическое агентство, г. Москва E.V. Kazakevich1, V.L. Arkhipovskiy1, A.P. Sereda2, A.A. Abakumov2
Special aspects of medical care provided the to sailors working
in the Arctic regions
1 Federal State Budget Institution of Healthcare "Northern Medical Clinical Center named after N.A. Semashko of Federal Medical-Biological Agency", Arkhangelsk 2 Federal Medical-Biological Agency, Moscow
Ключевые слова: Арктика, моряки, судовые врачи, медицинские консультации на море, медицинская подготовка командного состава флота, морской медицинский центр.
Keywords: Arctic Regions, sailors, doctors on board, medical consultations at sea, medical training for the commanding officers, Marine Medical Center.
В статье приведены сведения об уникальном регионе страны — Арктике, которая в последние годы стала одним из приоритетов социально-экономического развития российского государства; представлен опыт федерального медицинского центра по оказанию медицинской помощи экипажам судов, работающим в Арктике; выявлены особенности морских арктических рейсов, структура заболеваний среди моряков; проведен анализ проблем в морской медицине, связанных с профессиональной подготовкой судовых врачей, оснащением судовых медицинских пунктов лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения и медицинским оборудованием, порядком проведения медицинских консультаций на море и медицинской подготовкой командного состава флота; обоснована целесообразность создания регионального морского медицинского центра.
The article singles out a unique part of the country -the Arctic Region, which in recent years has become one of the priorities in Russian socio-economic development. The Federal Medical Center that provides medical care to sailors working in the Arctic Regions, shares its experience. The specifics of Arctic Sea voyages, the morbidity patterns among sailors; the analysis of problems in marine medicine related to the professional training provided to the doctors on board, the medical offices provision with the pharmaceuticals, medical devices and medical equipment, the policy for medical consultations at sea and the medical trainings provided to the commanding officers; the establishment the Regional Maritime Medical Center were considered and justified in the article.
В настоящее время Арктика является важным стратегическим элементом внутренней и внешней политики всех приарктиче-ских государств (России, Канады, Дании, Финляндии, Исландии, Норвегии, Швеции, США).
Российская территория Арктики простирается от Земли Франца-Иосифа на северо-западе до островов Врангеля и Геральд на востоке — это около трети всей площади шельфа Арктики. Арктические территории находятся под юрисдикцией федерального законодательства и активно используются Россией. Кроме того, через территорию Северного полюса проходят Северный морской путь и Северный воздушный мост, связывающий Азию и Северную Америку.
Арктический регион богат разнообразными полезными ископаемыми, в первую очередь это газ и нефть. В Арктике расположено около 22% мировых неразведанных ресурсов углеводородов, а это 13% нефти, 30% природного газа, 20% газоконденсата. При этом 84% ресурсов находится на шельфе Северного Ледовитого океана и 16% — на сухопутной территории арктических государств1.
Общая протяженность Северного морского пути составляет 14 тыс. км (5770 морских миль). Это альтернативный транспортный коридор для перевоза грузов (путь через Суэцкий канал составляет 23 тыс. км). Северный морской путь — это кратчайший морской маршрут между Европейской Россией и Дальним Востоком (Мурманск — Владивосток).
Социальное и экономическое развитие Арктики связано с укреплением морского потенциала страны [3]. В настоящее время активно развивается строительство ледокольного флота, судов ледового класса и нефтегазодобывающих платформ, а также военных объектов, совершенствуется портовая инфраструктура, увеличиваются объемы грузовых перевозок морским транспортом по трассам Северного морского пути, осваиваются новые месторож-
1 Международный арктический форум. Доступ: http:// forumarctica.ru/about-forum/about-the-arctic/ (дата обращения: 09.06.2017).
дения нефти и газа на континентальном шельфе2.
Реализация морского потенциала страны напрямую зависит от состояния здоровья работников водного транспорта.
Анализ собственного опыта и проблем
ФГБУЗ «Северный медицинский клинический центр им. Н.А. Семашко» ФМБА России (далее — СМКЦ), расположенный в Архангельском порту, вот уже 95 лет оказывает медицинскую помощь морякам, рыбакам и речникам Северного бассейна.
С 2015 г. медицинское обслуживание экипажей судов, работающих на трассах Северного морского пути, осуществляется в рамках государственного задания3. В СМКЦ работают судовые врачи, прошедшие профессиональную переподготовку по специальностям «Общая врачебная практика (семейная медицина)», «Терапия» и «Хирургия»4. Судовые врачи также имеют морскую подготовку на учебно-тренажерных судах и документы в соответствии с Международной конвенцией о подготовке и дипломировании моряков и несении вахты (Конвенция ПНДВ),
2 Постановление Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2014 г. № 366 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Социально-экономическое развитие Арктической зоны Российской Федерации на период до 2020 года"». Доступ: http://base.garant.ru/70644266/ (дата обращения: 09.06.2017).
3 Постановление Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2014 г. № 1540 «Об особенностях организации и финансового обеспечения оказания медицинской помощи, в том числе предоставления дополнительных видов и объемов медицинской помощи, предусмотренных законодательством Российской Федерации, населению закрытых административно-территориальных образований, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда». Доступ: http://base.garant. т/70835798/ (дата обращения: 09.06.2017).
4 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 октября 2015 г. № 707н «Об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки"». Доступ: http://base.garant. ги/71231064/ (дата обращения: 09.06.2017).
принятой иод эгидой Международной морской организации (ИМО; International Maritime Organization, IMO)5.
За период 2015—2016 гг. выполнено 7 арктических рейсов общей продолжительностью 479 суток на судах ОАО «Северное морское пароходство» (теплоходы «Инженер Трубин», «Иван Рябов», «С. Кузнецов», «Капитан Миронов») и ФГБУ «Росморпорт», Архангельский филиал (ледокол «Диксон»), которые включены в Распоряжение Правительства РФ от 21 августа 2006 г. № 1156-р6. С этими организациями у СМКЦ установлены договорные отношения, в соответствии с которыми расходы на заработную плату судового медицинского персонала несет СМКЦ, а расходы на питание, лекарственное обеспечение судового медицинского пункта — судовладельцы.
Наиболее востребованным направлением в Арктике были морские рейсы Архангельск — Сабетта — Архангельск. В поселке Сабетта на полуострове Ямал идет строительство морского порта, а также судоходного канала в Обской губе7. На Ямале открыты большие запасы углеводородов: Южно-Тамбейское газоконденсатное и Новопортов-ское нефтяное месторождения. Построен завод по производству сжиженного природного газа (ОАО «Ямал СПГ»). Первый танкер-газовоз был отправлен из Сабетты в конце апреля 2017 г. В ближайшее время планируется перевалка нефти на танкеры с использованием нефтяного терминала в Обской губе.
По данным рейсовых отчетов судовых врачей за этот период, первичных обраще-
5 Международная конвенция о подготовке и дипло-мировании моряков и несении вахты (1978). Доступ: http://docs.cntd.ru/document/901985669 (дата обращения: 09.06.2017).
6 Распоряжение Правительства Российской Федерации от 21 августа 2006 г. № 1156-р «Об утверждении перечня организаций и перечня территорий, подлежащих обслуживанию ФМБА России». Доступ: http://docs.cntd. гаМоситеП/90200038 (дата обращения: 09.06.2017).
7 Постановление Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2014 г. № 366 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Социально-экономическое развитие Арктической зоны Российской Федерации на период до 2020 года"». Доступ: http://base.garant.ru/70644266/ (дата обращения: 09.06.2017).
ний за медицинской помощью было 213, повторных — 1153, профилактических осмотров — 468.
В структуре заболеваемости плавсостава в условиях арктических рейсов на первом месте оказались болезни органов дыхания — 49 случаев, на втором — заболевания желудочно-кишечного тракта (23 случая), на третьем — сердечно-сосудистой системы (18 случаев).
Приведем примеры оказания экстренной медицинской помощи на судах. Моряк П., 28 лет, механик теплохода «Капитан Миронов», получил травму 21.12.2015 г. во время шторма в Баренцевом море, установлен диагноз: рваная рана верхней трети левой голени до 10 см, ушиб левого бедра. Судовым врачом произведено в условиях судового медицинского пункта ушивание раны (наложено 8 швов). Моряк Ш., 49 лет, боцман теплохода «Инженер Трубин», заболел остро 23.03.2016 г., установлен диагноз: желудочно-кишечное кровотечение, доставлен на ледокол «Капитан Драницин» в Белом море, затем эвакуирован на вертолете береговой спасательной службы в СМКЦ, г. Архангельск (расстояние — 200 км). В условиях клиники произведено клипирование сосудов язвы гастро-дуоденального анастомоза (в анамнезе резекция желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 2009 г.).
Особенностями выполнения морских арктических рейсов являются: сложные кли-мато-географические условия (низкие температуры, полярная ночь), экстремальные нагрузки на членов экипажей, работающих в караване судов с ледоколом, затруднительная и дорогостоящая эвакуация больных или пострадавших в береговые медицинские учреждения.
Основные проблемы в организации медицинского обслуживания экипажей судов — обеспечение кадрами судового медицинского персонала и оснащение судовых медицинских пунктов. В настоящее время в штате СМКЦ 8 судовых врачей, средний возраст которых — 61 год. Большинство врачей имеют большой опыт работы и начинали свою трудовую деятельность еще в советский период нашей истории. Для привлече-
ния молодых специалистов необходимо разработать критерии формирования достойной заработной платы, включить в номенклатуру специалистов специальность «морская (судовая) медицина»8 [1; 3], что позволило бы врачам повышать квалификацию на циклах дополнительной профессиональной подготовки и аттестоваться по своей специальности.
В настоящее время отсутствуют нормативные документы Минздрава России, регламентирующие порядок оснащения судовых медицинских пунктов лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения и медицинским оборудованием. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 6 сентября 1989 г. № 511 «Об улучшении организации медико-санитарного обеспечения работников морского, речного флота и рыбного хозяйства» был отменен в ноябре 2012 г.9 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2012 г. № 499н «Об утверждении порядка установления состава аптечки для оснащения морских судов, судов внутреннего плавания и судов смешанного ( река-море) плавания, не имеющих в штатном расписании должности медицин -ского работника» отменен Распоряжением Правительства РФ от 30 сентября 2014 г. № 1935-Р. Для комплектации судовой аптечки судовладельцы используют Перечень лекарственных препаратов, указанный в «Международном руководстве по судовой медицине»10. Данный Перечень предназначен для судов, не имеющих на борту судо-
8 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 октября 2015 г. № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование». Доступ: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71150136/ (дата обращения: 09.06.2017).
9 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 ноября 2012 г. № 587 «О признании недействующим на территории Российской Федерации Приказа Министерства здравоохранения СССР от 06.09.1989 г. № 511 "Об улучшении организации медико-санитарного обеспечения работников морского, речного флота и рыбного хозяйства"». Доступ: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70160876/ (дата обращения: 09.06.2017).
10 Международное руководство по судовой медицине.
3-е изд. Женева: ВОЗ, 2007.
вого врача, и включает только 57 наименований. Этого явно недостаточно для лекарственного обеспечения судов, выполняющих арктические рейсы. Требуется разработка порядка оснащения судовых медицинских пунктов не только лекарственными препаратами [1], но и изделиями медицинского назначения и медицинским оборудованием. По нашему мнению, морские суда должны быть оснащены дефибрилляторами. Кроме того, необходимо разработать порядок оборота наркотических и психотропных лекарственных препаратов для судовой аптечки, поскольку эти препараты являются эффективными обезболивающими средствами при тяжелых травмах, остром коронарном синдроме и других состояниях.
В настоящее время на большинстве судов, осуществляющих грузовые перевозки в Арктике, нет судового медицинского персонала, за исключением атомных ледоколов. Многие организации, работающие в Арктике, не включены в Распоряжение Правительства РФ от 21 августа 2006 г. № 1156-р, как следствие, судовладельцы не берут на себя расходы по содержанию судового медицинского персонала. В соответствии с Конвенцией ПДНВ11 на судне должен быть назначен ответственный за оказание медицинской помощи из числа командного состава флота.
Медицинская подготовка является частью общей профессиональной подготовки моряков. В Архангельском порту на базе СМКЦ ежегодно обучаются около 100 человек из числа командного состава флота по программе ИМ О «Медицинский уход за больными и пострадавшими». Данная работа осуществляется в рамках договорных отношений с Архангельским филиалом ФБУ «Морспасслужба Росморречфлота» ( учебно-тренажерное судно «Котлас») и АО «Архангельский траловый флот» (учебно-тренажерное судно «Белокаменка»), которые имеют аккредитацию Минтранса России.
В настоящее время в Российской Федерации остаются нерешенными ряд
11 Международная конвенция о подготовке и дипло-мировании моряков и несении вахты (1978). Доступ: http://docs.cntd.ru/document/901985669 (дата обращения: 09.06.2017).
вопросов в области медицинской подготовки плавсостава:
• отсутствует утвержденный перечень медицинских организаций, имеющих право на медицинскую подготовку плавсостава по программе ИМО «Медицинский уход за больными и пострадавшими»; данный перечень должен быть утвержден органом исполнительной власти страны;
• не организован национальный учебно -методический центр по медицинской подготовке плавсостава, в котором бы врачи-преподаватели ( инструкторы) проходили повышение квалификации; задачами данного центра должны быть: координация работы по данному направлению, издание методических пособий, разработка тестового контроля знаний, контроль качества обучения плавсостава;
• Федеральным законом от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» не предусмотрено обучение судоводителей, в связи с чем необходимо утверждение на законодательном уровне подготовки специалистов-парамедиков [1].
Медицинские консультации на море являются важным инструментом оказания внешней помощи судам дальнего плавания [2], особенно в Арктике. В соответствии с международными требованиями12 компетентный государственный орган должен обеспечить предоставление медицинских консультаций по радио и по телефонной связи, включая консультации специалистов судам в море круглосуточно, бесплатно для всех судов независимо от того, под каким флагом они ходят.
СМКЦ имеет многолетний опыт проведения медицинских консультаций на море, которые осуществляет дежурная служба центра в любое время суток. К медицинским консультациям привлекаются дежурные врачи стационара: хирург, терапевт, невролог и др. Контактный телефон приемного отделения СМКЦ доступен для
судов круглосуточно и предоставлен в систему управления безопасности судов судоходных компаний. Все консультации регистрируются в Журнале учета медицинских консультаций на море. За период с 2009 по 2016 г. проведено 286 медицинских консультаций.
Циркулярным письмом Комитета по безопасности на море Международной морской организации от 25 мая 2000 г. № 960 «Медицинская помощь на море» рекомендовано государствам — членам ИМО и участникам морских перевозок создать Морской медицинский консультационный центр (далее — ММКЦ)13. Наличие такого подразделения в системе медицинской помощи на море имеет большое значение по следующим причинам: дает возможность преодолеть изоляцию от внешнего мира как пострадавшего (больного или раненого), так и капитана, ответственного за оказание ему помощи; позволяет, насколько это возможно, избежать необходимости эвакуации пострадавшего, которая, хотя и бывает иногда важной, часто является опасной и дорогостоящей; позволяет также спасательно-координационным центрам, которые чаще первыми выходят на контакт с капитаном судна в трудной ситуации, оказать помощь в принятии соответствующего решения. При этом ММКЦ должен быть официально назначен компетентной властью соответствующего государства. До настоящего времени в Российской Федерации таких центров не создано.
Перспективным для Арктики является предоставление телемедицинских консультаций [3]. Телемедицинские каналы связи позволяют существенно улучшить качество медицинских консультаций, а значит, избежать возможных ошибок при решении вопросов о медицинской эвакуации. Несмотря на неоспоримые преимущества телемедицинских -консультаций, внедрение их в практику затруднено из-за расходов на приобретение телемедицинских комплексов.
12 Конвенция Международной организации труда «О труде в морском судоходстве» (2006). Доступ: http://www.itfseafarers.org/files/extranet/-1/RUS/27667/ MLC%20Russian.pdf (дата обращения: 09.06.2017).
13 Циркулярное письмо Комитета по безопасности на море Международной морской организации от 25 мая 2000 г. № 960 «Медицинская помощь на море». СПб.: ЦНИИМФ, 2000. Доступ: http://seaman-sea.ru/medizina. html (дата обращения: 09.06.2017).
Предложения
В последние годы наблюдается оживление судоходства по Северному морскому пути. Увеличение объема морских грузоперевозок связано с реализацией инфраструктурных проектов в Арктике, интенсивным освоением нефтеуглеводородов на шельфе северных морей14, а также с возвращением воинских частей на северные рубежи страны для защиты национальных интересов. С учетом климато-географических особенностей Арктики, ее огромных расстояний, удаленности от береговой инфраструктуры, практически отсутствием медицин -ских организаций на побережье вдоль трассы Северного морского пути актуальность медицинского обеспечения работающих в условиях Арктики будет возрастать.
В 2012 г. Россия ратифицировала Конвенцию Международной организации труда «О труде в морском судоходстве»15. В соответствии с этим документом для решения всего комплекса проблем, связанных с медицинским обеспечением плавсостава, целесообразно создавать центры охраны здоровья моряков. Подобные учреждения существуют во многих странах, которые участвуют в международных морских перевозках.
По нашему мнению, в Архангельске на базе СМКЦ может быть создан региональный Арктический морской медицинский центр. На протяжении многих лет СМКЦ приоритетно занимается медицинским обслуживанием работников водного транспорта. Распоряжением Правительства РФ от 21 августа 2006 г. № 1156-р многие организации водного транспорта закреплены за ФМБА России для медицинского обслуживания. СМКЦ сохранил кадровый и научный потенциал, а также имеет большой
14 Постановление Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2014 г. № 366 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Социально-экономическое развитие Арктической зоны Российской Федерации на период до 2020 года"». Доступ: http://base.garant.ru/70644266/ (дата обращения: 09.06.2017).
15 Конвенция Международной организации труда «О труде в морском судоходстве» (2006). Доступ: http://www.itfseafarers.org/files/extranet/-1/RUS/27667/ MLC%20Russian.pdf (дата обращения: 09.06.2017).
практический опыт работы по медицинскому обслуживанию моряков.
Основными задачами Арктического морского медицинского центра станут:
• выполнение международных обязательств России в области охраны здоровья моряков и безопасности мореплавания: медицинские освидетельствования моряков, медицинская помощь экипажам судов в рейсовом периоде, медицинская подготовка командного состава флота;
• организация медицинских консультаций на море, в том числе с использованием телемедицинских каналов связи;
• разработка маршрутов медицинской эвакуации больных и (или) пострадавших на судне, взаимодействие с береговыми спасательно-координационными службами в Арктической зоне РФ;
• внедрение высокотехнологичных видов медицинской помощи при лечении и реабилитации моряков;
• медицинское обеспечение водолазных, подводно-технических и аварийно -спасательных работ;
• разработка программ по приоритетным направлениям морской и подводной медицины;
• организация исследований по вопросам состояния здоровья моряков, профилактики, диагностики, лечения и реабилитации работников морских и водолазных профессий.
Создание Арктического морского медицинского центра будет отвечать как международным, так и национальным требованиям безопасности мореплавания. Очень важно, чтобы этот центр осуществлял свои функции на основе государственного финансирования.
Литература
1. Бумай О.К., Иванченко А.В., Абакумов А.А. и др. Подготовка нормативно-правовой базы системы медико-санитарного обслуживания плавсостава морских и речных судов: анализ проблемы, предложения и перспективы // Медицина экстремальных ситуаций. 2017. № 1. С. 65—77.
2. Казакевич Е.В., Архиповский В.Л., Бу-май О.К. Морские медицинские консультативные центры как элемент системы медицинского обслуживания плавсостава морских судов // Морской вестник. 2016. № 1 (57). С. 112-113.
Контакты:
Архиповский Вадим Леонардович, заведующий поликлиникой ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России, кандидат медицинских наук.
3. Мосягин И. Г. О состоянии морской медицины и концептуальных подходах к ее развитию в Российской Федерации // Морская медицина. 2016. № 4. Т. 2.
Тел. (раб.) : (818) 28-80-39. Е-шаП: arhvadim@nmcs.ru
С. 7-19.
информация_
Международная научно-практическая конференция «Ядерная медицина и лучевая терапия: современное состояние и ближайшие перспективы»
В декабре в Москве прошла конференция«Ядерная медицина и лучевая терапия: современное состояние и ближайшие перспективы», на которойбыли обсуждены вопросы внедрения новейших технологий в повседневную врачебную практику, а также повышения уровня подготовки и квалификации врачей-онкологов, специалистов по ядерной медицине и медицинских физиков в образовательных учреждениях страны с применением опыта зарубежных стран и с учетом рекомендаций международных организаций. Также в рамках конференции особое внимание было уделено протонной и ионной терапии, лучевой терапии и ее осложнениям, химиотерапии, применению радиофармпрепаратов в диагностике и лечении. На конференции присутствовали более 500 российских и зарубежных делегатов.
Приветствия участникам конференции передали руководитель ФМБА России В.В. Уйба, заместитель министра здравоохранения Российской Федерации С.А. Краевой. С приветственным словом выступили заместитель руководителя ФМБА России М.В. Забелин, представитель Всемирной организации здравоохранения в Российской Федерации М. Вуйнович, директор Департамента науки, инновационного развития и управления медико-биологическими рисками здоровью Минздрава России И.В. Коробко, директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России академик РАН А.Д. Каприн.
В рамках научной программы конференции прошли 9 тематических секций, пленарное заседание, дискуссии. Своим опытом поделились известные специалисты в области инновационных технологий лечения рака.
В качестве докладчиков выступили ведущие спикеры, медицинские физики, онкологи, радиологи из главных научных и образовательных центров Российской Федерации, Германии, Бельгии, Беларуси. Были заслушаны доклады специалистов из Росатома, Росэнергоатома, НИЯУ МИФИ, НИЦ «Курчатовский институт», МГУ, посвященные ядерной медицине и лучевой терапии в онкологии, новым технологиям в отрасли, современным возможностям радиофармпрепаратов, химиотерапии и комбинированному химиолучевому лечению злокачественных новообразований, протонной, ионной и радионуклидной терапии, научным и организационным проблемам создания и эффективного использования высокотехнологичных онкорадиологических центров, подготовке и повышению квалификации медицинских физиков и врачей в области радиационной онкологии и ядерной медицины.
Ключевым моментом конференции стала презентация флагмана ядерной медицины в России-первого в стране Федерального высокотехнологичного центра медицинской радиологии ФМБА России, который начал свою работу в городе Димитровграде Ульяновской области.
