CC BY
108
УДК 616-001-089.2
А. Н. БЛАЖЕНКО, В. Э. ДУБРОВ, А. И. АФАУНОВ, А. А. БЛАЖЕНКО
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПОЛИТРАВМОЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ 4-го УРОВНЯ
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ Кубанского государственного медицинского университета, г. Краснодар, кафедра экологической и экстремальной медицины факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М. В. Ломоносова, г. Москва
Введение
Уровень летальности при политравме в России колеблется от 18% до 50% (Агаджанян В. В., 2006, Багненко С. Ф., 2006, Гуманенко Е. К., 2006, Соколов В. А., 2006). Такая разница в результатах лечения обусловлена различным оснащением лечебных учреждений, наличием или отсутствием системы оказания помощи пострадавшим (Агаджанян В. В., 2006, Багненко С. Ф., 2006, Гуманенко Е. К., 2006, Соколов В. А., 2006).
В связи с тем, что наибольшая летальность при политравме отмечается в течение первых суток и достигает 35,3% (Соколов В. А., 2006) (из них 20,9% в течение первых 3 часов с момента травмы), совершенствование технологий оказания помощи может существенно улучшить результаты лечения этой категории пострадавших (Багненко С. Ф., 2006).
Исходя из этого, одним из необходимых условий улучшения результатов лечения в остром периоде является формирование современной комплексной программы оказания помощи пострадавшим с учетом особенностей организации и оснащения лечебного учреждения (Агаджанян В. В., 2006, Багненко С. Ф., 2006, Гуманенко Е. К., 2006, Соколов В. А., 2006).
Материалы и методы
Был проведен ретроспективный анализ результатов лечения 98 больных в 2003 г. и проспективный анализ 62 больных в 2006 г. с политравмой (повреждениями, представляющими непосредственную угрозу для жизни), набравших не менее 17 баллов по шкале тяжести травмы А^ББ.
В качестве объекта исследования - лечебного учреждения был избран типичный для России стационар 4-го уровня оказания помощи (ККБ № 1 г. Краснодара). В его состав входят отделения основных хирургических и терапевтических специальностей, центр грудной хирургии. В ККБ № 1 организованы круглосуточное дежурство врачей-трансфузиоло-
гов, служба клинической фармакологии; диагностическая база представлена передвижными и стационарными рентгеновскими аппаратами PHILIPS diagnost 5, электронно-оптическими преобразователями Simens Siremobil 2000, компьютерными томографами JE CT/e-Plus (2000 г.), СТ/м-640, магниторезонансным компьютерным томографом Signa tusil, спиральным компьютерным томографом Simens sensation 64, аппаратами УЗИ JE Vivid g Expert.
Для пациентов с политравмой организован реанимационный зал, рассчитанный на одновременное оказание помощи трем пострадавшим, для неотложной помощи организовано 3 экстренные операционные, 7 реанимационных отделений.
Степень тяжести полученной политравмы представлена следующим образом (табл. 1).
Результаты исследования
Ретроспективный анализ позволил установить:
1. Основными причинами гибели пациентов является острая кровопотеря, травматический шок, отек и дислокация головного мозга (табл. 2).
2. Нами установлено, что оказание помощи в 2003 г. сопровождалось вынужденными и невынужденными ошибками в лечебно-диагностической тактике, что, по нашему мнению, приводило к ухудшению состояния пострадавших:
• у 36 (48,0%) из 75 больных не согласованное между специалистами расширение показаний к диагностическим мероприятиям (рентгенография, УЗИ, КТ) замедлило время начала операций по жизненным показаниям до 110 мин., что привело к ухудшению состояния, проявившемуся падением АД, нарастающей тахикардией, нарастающим тахипноэ;
• у 8 (74,1%) из 11 пострадавших с явной клинической картиной внутрибрюшной катастрофы во время диагностической лапароскопии появившееся нарушение функции внешнего дыхания за счет
Таблица 1
Тяжесть полученной травмы по шкале ISS у пациентов с политравмой
Баллы, годы 17-25 25-41 Более 41 Всего
2003 г. 39 (39,7%) 36 (36,7%) 23 (23,6%) 98
2006 г. 33 (53,2%) 18 (29,0%) 11 (17,7%) 62
извращения экскурсии диафрагмы при ятрогенном пневмоперитонеуме и при изменении положения тела пациента способствовало дестабилизации состояния, проявившейся критическим падением систолического артериального давления: до уровня 40-50 мм рт. ст.;
• у 26 (31%) из 72 пациентов с переломами диа-физов длинных костей и нестабильными повреждениями тазового кольца несвоевременно выполненная в остром периоде политравмы хирургическая стабилизация повреждений привела к утяжелению шока и различным осложнениям травматической болезни;
• в 4 (60,0%) из 6 наблюдений у пострадавших ошибки в организации работы бригады привели к недостаточной заместительной гемотерапии у пострадавших с политравмой. Реаниматологами был нарушен принцип лечения политравмы: лечение должно опережать развитие клиники тяжелого шока. Пассивность, проявленная реаниматологами, привела в четырех случаях к развитию необратимого шока;
• у 8 (50,0%) из 16 больных, поступивших в состоянии тяжелого шока, недооценка тяжести состояния привела к назначению неадекватной инфузионной терапии, углублению шока, и даже у 1 больного вызвала развитие необратимого шока;
• у 6 (12,2%) из 49 человек не было диагностировано травматическое поражение легких в связи с невыполнением КТ в остром периоде сочетанной травмы;
• у 7 (22,5%) из 31 человека пропущена тяжелая черепно-мозговая травма в остром периоде политравмы в связи с поздним выполнением КТ;
• у 12 (16,8%) из 71 человека в связи с ложноотрицательным результатом УЗИ не была своевременно диагностирована забрюшинная гематома в остром периоде политравмы, впоследствии обнаруженная при КТ.
Обсуждение
Учитывая обнаруженные недостатки, с целью оптимизации оказания помощи нами была разработана координационная комплексная программа оказания помощи пострадавшим с политравмой для врачей разных специальностей.
Программа оказания помощи пострадавшим с политравмой
Принципиальная схема оказания помощи для этой категории пострадавших примерно одинакова во всех ведущих травматологических клиниках России и ближнего зарубежья и неоднократно опубликована (Агаджанян В. В., Анкин Л. Г., 2004, Бялик Е. И., 2005, Гуманенко Е. К., Пушков А. А., 1998). Схемы регламентируют по времени объем помощи пострадавшему в реанимационном зале, экстренной операционной, реанимационном отделении, очередность выполнения лечебных и диагностических мероприятий. Алгоритм оказания помощи, применяющийся в ККБ № 1 г. Краснодара, несколько отличен от общепринятых схем. Штатное расписание ККБ № 1 позволяет обеспечить круглосуточно оказание помощи пострадавшему с политравмой реаниматологом, хирургом, нейрохирургом, торакальным хирургом, травматологом, врачом КТ, врачом функциональной диагностики, врачом-лаборантом, трансфу-зиологом, при необходимости привлечь врачей других специальностей.
В остром периоде политравмы (1-е сутки) предусмотрена трехэтапная схема оказания помощи.
Первый этап оказания помощи пострадавшему с политравмой осуществляется в реанимационном зале. В течение 30 минут должно быть выполнено следующее:
• пострадавший укладывается на щит, что исключает дальнейшие перекладывания пациента до перевода в реанимационное отделение;
• разрезание одежды и раздевание больного, подготовка кожных покровов для операций и манипуляций;
• клинический осмотр реаниматолога, общего хирурга, нейрохирурга, травматолога, торакального хирурга, формирование предварительного диагноза;
• интубация трахеи (трахеостомия), санация трахеобронхиального дерева, обеспечение ИВЛ, катетеризация периферических и центральной вен, обеспечение интенсивной инфузионной терапии, катетеризация мочевого пузыря;
• УЗИ плевральной и брюшной полостей, определение наличия свободной жидкости в плевральной и брюшной полостях, ее приблизительный объем;
• лечебный и диагностический торакоцентез, лапа-роцентез;
• остановка наружного кровотечения наложением зажимов на кровоточащие сосуды, лигирование сосудов, наложение давящих повязок, жгута;
• новокаиновая блокада у корня сломанных конечностей, наложение асептических повязок при открытых переломах костей;
• определение группы крови и резус-фактора пострадавшего;
• при критическом состоянии пострадавшего с клиникой острой кровопотери переливание препаратов крови, в том числе (0) 1-й резус-отрицательной;
• при относительно стабильной гемодинамике возможно выполнение рентгенограмм черепа, шейного отдела позвоночника, грудной клетки, таза, переломов конечностей.
Какие-либо другие лечебные и диагностические мероприятия в реанимационном зале не предусмотрены.
На втором этапе оказания помощи (до 5-6 часов после травмы) продолжается посиндромное лечение, пострадавшему выполняют операции по жизненным и экстренным показаниям, детальное обследование, формируется клинический диагноз;
• при отсутствии продолжающегося внутреннего кровотечения (АД не менее 90 мм рт. ст., пульс не чаще 100 в 1 мин), при продолжающейся ИВЛ и интенсивной инфузионной терапии выполняется КТ головного мозга, шейного отдела позвоночника, грудной клетки, брюшной полости, таза. После выявления всех повреждений пострадавший подается в операционную для выполнения экстренных операций в зависимости от установленного диагноза;
• при наличии клиники острой кровопотери больного из реанимационного зала немедленно переводят в экстренную операционную, где по жизненным показаниям выполняют хирургическую остановку кровотечения. После относительной стабилизации гемодинамики выполняются хирургическая коррекция попутно обнаруженных повреждений органов брюшной и плевральной полостей, минимально травматичная хирургическая стабилизация переломов длинных костей и нестабильных повреждений тазового кольца. После этого пострадавшему выполняется КТ
Таблица 2
Основные причины летальных исходов при политравме в 2003 г.
Профиль отделения ОТО НХО ХО Всего
Острая кровопотеря, необратимый шок 6 3 9
Отек и дислокация головного мозга 5 5
ДВС-синдром 1 1
Сепсис 2 1 3
Пневмония 2 4 1 7
ТЭЛА, жировая эмболия 3 2
Полиорганная недостаточность 2 3 6
Другие причины 2 2
Таблица 3
Сравнительная летальность при политравме в 2003 и 2006 гг.
Баллы, годы 2003 г. 2006 г.
НХО 17 (48,5%) 7 ( 44,4%)
ОТО 13 (24,1%) 6 ( 34,2%)
ХО 5 (38,4%) 4 (21,4%)
Средняя 35 (37,9%) 17 (27,4%)
головного мозга, шейного отдела позвоночника, грудной клетки, брюшной полости, таза для выявления скрытых повреждений, нуждающихся в экстренном хирургическом лечении.
Третий этап оказания помощи пострадавшему с политравмой проводится в реанимационном отделении, где восполнятся кровопотеря, компенсируется ОЦК, осуществляется динамическое наблюдение и при ухудшении состояния выполняются оперативные вмешательства по мере появления показаний к ним.
Отличиями от аналогов разработанной нами координационной программы оказания помощи пострадавшим с политравмой для врачей разных специальностей являются:
• ограничение пребывания в реанимационном зале 30 минутами, здесь выполняются только реанимационные и неотложные диагностические мероприятия и подготовка к операциям по жизненным показаниям;
• введение в стандарт исследования КТ позволило избежать диагностических ошибок, что сделало нецелесообразным выполнение в реанимационном зале рентгенографии и ЭХО-энцефалоскопии;
• признано нецелесообразным в реанимационном зале проведение длительной инфузионной терапии,
т. к. задерживается начало жизнеспасающих операций;
• введение в состав дежурной врачебной бригады по оказанию помощи врача-трансфузиолога обеспечило адекватное по скорости и качеству переливание препаратов крови;
• введение в состав дежурной врачебной бригады торакального хирурга обеспечило высокое качество оказания помощи при тяжелой травме грудной клетки;
• объединение в один этап оказания помощи операций по жизненным показаниям и экстренных операций обоснованно, так как, на наш взгляд, их невозможно в большинстве случаев разделить во времени;
• обязательная малотравматичная хирургическая стабилизация аппаратами наружной фиксации переломов длинных костей (бедро, голень, плечо), нестабильных повреждений тазового кольца.
Применение разработанной программы оказания помощи в 2006 г. обеспечило снижение летальности при политравме на 10,5% (табл. 3).
Исследование структуры летальности при политравме при использовании в 2006 г. и без использования в 2003 г.программы оказания помощи пострадавшим достоверно установило, что ее применение
обеспечило снижение летальности в остром периоде политравмы, а это дало возможность улучшить результаты лечения.
Заключение
Уменьшение летальности при политравме в первую очередь зависит от организации лечебного процесса и только во вторую очередь от использованных инструментальных методов диагностики и лечения.
Выводы
Реализация единой концепции лечения с использованием утвержденных руководством лечебного учреждения алгоритмов диагностики и лечения, обязательных для исполнения врачами различных специальностей и объединенных в бригаду с приоритетом принятия окончательного решения у специалиста по лечению сочетанной травмы, приводит к упрощению оказания помощи и существенному улучшению клинических исходов.
Применение в стационаре 4-го уровня разработанного алгоритма оказания помощи пострадавшим с политравмой позволило уменьшить летальность в остром периоде сочетанной травмы на 10,5%.
Поступила 15.02.07 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанян В. В. Сочетанная травма: Руководство для врачей. 2005.
2. Анкин Л. Г. Политравма: Монография. 2004.
3. Бялик Е. И. Лечение переломов длинных костей конечностей у пострадавших с сочетанной травмой: Диссертация на соискание степени доктора мед. наук. 2005.
4. Гуманенко Е. К. с соавторами. Военно-полевая хирургия: Руководство для врачей.
6. Пушков А. А. Сочетанная травма: Монография. 1998.
7. Соколов В. А. Множественные и сочетанные травмы: Практическое руководство для врачей-травматологов. 2006.
A. N. BLADJENCO, A .I. AFAUNOV, V. E. DUBROV, A. A. BLADJENCO
PECULARITIES OF TRAUMA CARE FOR POLYTRAUMA PATIENTS WITHIN THE FIRST 24 HOURS IN LEVEL 4 TRAUMA CENTRE
The necessary condition for effective delivery of care in patients with severe polytrauma is the formation of algorithm of treatment for health care deliverers of various specialities in such a way that they can function as a team. With the aim of improving the quality of care and optimizing treatment/diagnostic procedures, as well unionizing the treatment protocols of polytrauma patients, a retrospective study and comparative analyses of treatment results of 98patients with severe polytrauma and AIS-ISS score of not less than 17 for the year 2003 and 62 patients also with like-wise diagnoses for 2006 were carried out at the Regional clinical hospital № 1, Krasnodar.
Mortality for 2003 was 37,9%, worse than 2006. All treatment and diagnostic short comings were identified and analysed. Necessary remedies were sort and finally an algorithm for management of such patients was created.
С. Л. ВАРДОСАНИДЗЕ, Ад. К. ЖАНЕ, Ю. Э. ВОСКАНЯН, М. В. ГАСПАРЯН
КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ИНДУСТРИАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и высоких хирургических технологий ФПО Ставропольской государственной медицинской академии
Введение
Критическая ишемия развивается у 28-44% больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей. При этом у 20-40% выполняются большие ампутации с летальностью 19-37% и отдаленной 5-летней выживаемостью не выше 60%.
Качество лечения больных с критической ишемией нижних конечностей не только зависит от технического ресурса отделения, характера используемых артериальных реконструкций и современных консервативных методов лечения, но в такой же степени связано с организацией работы медицинского персонала.
Постоянный рост стоимости медицинских услуг при нестабильном и неадекватном финансировании системы здравоохранения диктует необходимость поиска новых прогрессивных технологий управления медицинской помощью, которые позволили бы уменьшить
стоимость лечебно-диагностического процесса и увеличить его доступность для заинтересованных групп пациентов при одновременном улучшении клинической результативности. Особую актуальность эта проблема приобретает в группе больных с критической ишемией нижних конечностей, где большая часть поступает в запущенных стадиях и быстрота и полнота верификации диагноза являются определяющими не только для сохранения конечности, но и для жизни в целом. В последние годы получены существенные результаты в повышении клинической и экономической эффективности лечебно-диагностического процесса в стационаре в целом путем внедрения индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи. В то же время остается неизученной проблема структурной динамики основных составляющих качества медицинской помощи в отдельных подразделениях стационара для
УДК 616.14-002-005.4-089
