CC BY
670
Особенности неогнестрельных ран и их первичная хирургическая обработка челюстно-лицевой области
К. Т. Тулеуов, М.И. Вансванов, К. С. Бименов, М.Ш. Искаков, Н.Б. Мадраимов, А. С. Ажибеков, В. Г. Ким Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова Алматинская многопрофильная клиническая больница Отделение челюстно-лицевой хирургии
Аннотация. В статье проведен анализ результатов лечения изолированных раны челюстно-лицевой области (ЧЛО). Изолированные раны ЧЛО наблюдаются у 16% больных обратившихся за неотложной помощью в приемный покой больницы. Первичную хирургическую обработку раны лица рекомендуется ее проводить с учетом анатомо-физиологических особенностей ЧЛО. Неукоснительное соблюдение особенностей первичной хирургической обработки ран лица позволило авторам получить хорошие результаты лечения.
Ключевые слова: Неогнестрельные, рана, первичная хирургическая обработка, челюстно-лицевая область.
Актуальность проблемы
Проблемы травматологии и в том числе челюстно-лицевой области остаются актуальными и в настоящее время, т.к. рост травматизма неуклонно увеличивается, составляя до 35-40 % всех стационарных больных челюстно-лицевого отделения больницы. Неогнестрельные повреждения челюстно-лицевой области и шеи чаще являются следствием механической травмы.
Операции первичной хирургической обработки раны посвящены множества научно-исследовательских работ. Однако, к особенностям первичной хирургической обработке ран челюстно-лицевой области не заслужено обращено недостаточно внимания.
В своей практической деятельности мы используем классификацию повреждений челюстно-лицевой области предложенной в 1984 году кафедрой челюстно-лицевой хирургии воено-медицинской академии имени Кирова и ведущими челюстно-лицевыми хирургами СССР с некоторыми дополнениями:
Классификация повреждений челюстно-лицевой области.
Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковых зон лица.
1. По локализации:
А. Травмы мягких тканей с повреждением:
а) языка;
б) (верхней челюсти) слюнных желез;
в) крупных нервов;
г) крупных сосудов.
Б. Травмы костей:
а) нижней челюсти;
б) верхней челюсти;
в) скуловой кости;
г) костей носа;
д) двух костей и более.
2. По характеру ранения: сквозные, слепые, касательные; проникающие в полость рта, не проникающие
в полость рта; проникающие в верхнечелюстные пазухи, в полость носа и глазницу.
3. По механизму повреждения.
А. Огнестрельные: пулевые, осколочные, шариковые, и стреловидными элементами,
Б. Неогнестрельные (от формы и вида ранящего фактора): резанная, колотая, рубленная, ушибленная, рванная, размозженная, скальпированная, укушенная.
II. Комбинированные поражения.
III.Ожоги.
^.Отморожения.
Примечание. Повреждения лица могут быть: изолированными одиночными, изолированными множественными; сочетанными изолированными (сопутствующими и ведущие), сочетанными множественными (сопутствующие и ведущие).
Прежде всего здесь учтено, что, согласно «Международной классификации», все тело человека принято условно делить на семь анатомических областей: голова, грудь, шея, таз, позвоночник, конечности. В том случае, когда повреждена одна анатомическая область, следует говорить об изолированном повреждении; если имеются ранения двух анатомических областей и более, то диагностируют сочетанные ранения. Комбинированным повреждением в настоящее время считают травму + радиационное поражение.
Если действием одного повреждающего фактора (например, пулей) поражена одна анатомическая область, то говорят об одиночном (единичном) изолированном повреждении. Возможны ситуации, при которых один и тот же фактор вызывает повреждения нескольких анатомических областей, например пуля или какой-нибудь острый колющий (рубящий) длинный предмет ранит лицо, шею, грудь и т.д., в этом случае говорят об одиночном сочетанном ранении этих областей. В то же время возможны ранения одной анатомической области несколькими ранящими агентами, например, несколькими осколками гранаты, кирпича или камня при взрыве либо других обстоятельствах, в этом случае ранение будет изолированным множественным.
Если же при ранении (повреждении) одновременно пострадали несколько анатомических областей в результате действия многих ранящих агентов, то говорят о множественном сочетанном ранении. В ряде случаев авторы используют определение политравма - сборное понятие, включающее множественные, сочетанные и комбинированные повреждения.
К сочетанным повреждениям челюстно-лицевой области, помимо одновременных ранений различных отделов тела, следует отнести и те ранения, при которых повреждается головной мозг, орган зрения и
г:
I
Рис.1. До первичной хирургической обработки раны.
Рис. 2. После первичной хирургической обработки раны.
Рис. 3. До первичной хирургической обработки раны.
Рис. 4. После первичной хирургической обработки раны.
ЛОР-органы, и в лечении которых необходимо участие специалистов пограничных областей (нейрохирурга, офтальмолога, отоларинголога). Такое допущение для частной классификации не только возможно, но и по понятным причинам, необходимо. Поскольку диагноз, поставленный врачом, должен содержать и определение эвакуационного предназначения раненого, то при сочетанных ранениях следует определить, ранение какого органа является ведущим, определяющим тяжесть ранения, а какое - сопутствующим. Такое разделение гарантирует, что раненый попадает к тому специалисту, в помощи которого он в данный момент больше всего нуждается.
Материалы и методы исследования
По нашим данным изолированные раны мягких тканей наблюдаются у 16% больных, обратившихся за неотложной помощью в приемный покой больницы. Пострадавшими чаще являются мужчины, от 18 до 40 лет. Среди причин преобладает бытовая травма.
Клиническая картина ран мягких тканей челюстно-лицевой области с повреждением кожи и глублежащих тканей, в основном зависит и связано с анатомо-физиологическими особенностями данных областей. В связи с этим, подробно не останавливаясь на клиники отдельных форм ран (резаная, ушибленная, рванная, колотая, резаная, укушенная, размозженная, скальпированная) остановимся на основных особенностях
ран челюстно-лицевой области. Они следующие:
Края раны «зияют», образуя ложные и истинные дефекты. Этот процесс связан с повреждениями мимических мышц прикрепляющихся к коже лица. Ложные дефекты образуются при ширине раны до 2,5-3,0 см., а истинные более 3,0 см., которые должны учитываться при первичной хирургической обработки раны.
Приводим фото больного Р. 38 лет с диагнозом «Ушиблено-рванная рана надбровной области справа» где видно, края раны не ровные, размозженные и зияют, без истинного дефекта (рис. 1;2)
Фото больного Ю. 43 года с диагнозом «Ушиблено-рванная рана верхней губы, перегородки и крыла носа с истинным дефектом мягких тканей» (рис. 3;4)
Раны всегда обильно кровоточат. Это связано с поверхностным расположением крупных ветвей артерий образующих в подкожном слое сеть артериол и повышенным давлением в них;
Внешний вид пострадавших не соответствуют с общим состоянием. Вид обезображенный, а общее состояние организма вполне удовлетворительное;
Приводим фотографию больного пострадавшего при автокатастрофе с диагнозом «Обширная проникающая рана средней зоны лица» (рис. 5)
Фото больного Д. 25 лет с диагнозом «Колото резаная рана переносья, боковой поверхности носа, проникающая в полость носа, решетчатой и клиновидной кости» (рис. Пострадавшим при необходимости (оказания медицин-
Рис. 5. Обширная проникающая рана рИс. 6. Внешний вид пострадавшего с ножевым средней зоны лица. ранением.
Рис. 7. Компьютерная томография рис. 8. Рентгенограмма пострадавшего с ножевым ранением. пострадавшего с ножевым ранением.
ской помощи) требуется специальный противогаз для раненных в голову и шею.
Как открытая часть человеческого тела, лицо обладает большим эстетическим значением в жизни человека. По данным исследований психологов у больных с дефектами и деформациями лица до 80% нарушается психоэмоциональное состояние, сужается круг общения.
В результате нарушения правил первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области возникают грубые обезображивающие рубцы и деформация, которые нарушают работу мимических мышц, врожденный рефлекс эластомимика. (рис. 9)
Проанализировав литературные данные различных авторов и свои клинические наблюдения, общих особенностей, проведения операции первичной хирургической обработки ран лица мы их разделили на следующие группы:
Края и дно раны не иссекаются и не рассекаются, удаляются только размозженные явно нежизнеспособные ткани и инородные тела. Экономно иссекаются не ровные и омертвевшие края кожи т.к. иссечение краев и дно раны приводит к повреждению ветвей лицевого нерва и дефекту мягких тканей, появляется асимметрия лица.
Первичный глухой шов накладывается в течении 48-72 часов с момента получения раны при явном отсутствии в ней признаков восстановления, эта особенность очень важна так как при наложении первичных швов рана
заживает первичным натяжением то есть рубцы линейные и нежные. При заживлении раны вторичным натяжением образуются грубые обезображивающие рубцы.
Швы накладываются конским волосом взятый из хвоста, обработанным особенным способом или полиамидной нитью. Эти шовные материалы не обладают гигроскопичностью и не оставляют следы. Другие шовные материалы обладают гигроскопичностью и после снятия оставляют поперечные следы к основному при этом вкол и выкол иглы производится отступив от краев раны на расстоянии на 0,2-0,3 см расстояние между швами 0,50,75 см, узлы завязываются аподактильно.
Широко применяются элементы пластики то есть послойное расслаивание ткани (кожа и подкожная клетчатка, мышц, слизистая) и швы изнутри к наружи. При сочетанных и открытых переломах костей лицевого скелета ПХО начинается с репозиции и фиксации отломков, затем мягких тканей. Оторванные органы или части органов лица пришиваются после антисептической обработки в течении 12 часов(ушные раковины, нос, губы, брови и др.)
При обширных проникающих ранениях( отсроченная пластика) используется«шовна себя» т.е. отслаивается кожа и слизистая и сшивается междусобой.Для сближения краев раны применяются пластиночные швы, которые снимаются через 18-21 день.
Грануляции на лице не иссекаются, после очищения
Рис. 9. Грубый обезображивающий рубец и деформация.
гранулирующей раны, окружающая кожа мобилизуется и зашивается над грануляцией во избежание, асимметрии и ранения лицевого нерва.
При повреждении крупных сосудов, нервов, слюнных желез и их протоков проводится пластика с применением микрохирургических инструментариев. При обширных скальпированных и проникающих ранах применяютсяпластика сложными лоскутами на осевых сосудистых ножках.
Приводим фотографию больного Ш. 22 года с диагнозом «Обширная скальпированная рана лобно-височной, скуловой области» после автокатастрофы. Проведена пластика дефекта дельта-пекторальным, сложным лоскутом на сосудистой ножке. (рис. 10; 11) .
Порядок обработки раны: не отличается от общепринятых правил. После подготовки больного к операции, проводится адекватное обезболивание.
Затем рана очищается от инородных тел и проводится обязательная пальцевая ревизия раневыхкарманов, с последующим промыванием растворами антисептиков.В последующем ПХО раны проводится с учетом выше изложенных особенностей(фото)
При соблюдении вышеизложенных правил проведения первичной хирургической обработки ран лица, образуются малозаметные линейные рубцы. В подтверждение этому приводим следующие фото. (рис. 12; 13)
Выводы
1. Операция первичная хирургическая обработка ран лица должны проводится с обязательным учетом анатомо-
Рис. 10. До операции.
Рис. 11. После операции.
физиологических особенностей лица.
2. Первичная хирургическая обработка раны отличается семью особенностями от общепринятых правил первичной хирургической обработки ран общей хирургии, соблюдение которых предотвращает нежелательные последствия.
3. Включить в учебную программу обучения студентов общего медицинского факультета раздел челюстно-
Рис. 12. До операции.
Рис. 13. После операции.
лицевой хирургии.
4. Учитывая выше изложенного включить в бригаду врачей прием отделения врачей ЧЛХ.
Литература
Хирургическая стоматология: учебник/под ред. Т.Г. Робустовой - М.: Медицина, 2003. 668 с.
1.Александров Н. М. Клиническая оперативная челюст-но-лицевая хирургия /Н.М. Александров. - Л.: Медицина, 1998. - 448с.
2. Амбулаторная хирургическая стоматология. Современные методы / В.М. Безруков и др. - М.: Мед. информ. агенство. - 2002. - 75 с.
3.Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология: практическое руководство ; под общ. ред. проф. В.В.Афанасьева, Г.А. Пашинян. - М. : ГОУ ВУНМЦ. - 2005. - 128 с.
4.Безруков В.М. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. /В.М. Безруков, Т.Г. Робустова. - М.: Медицина. - 2002. - т.1. - 776с.
5. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. - 3-е изд., переработ. и дополн. - М.: Медицинская литература, 1999.
- 456 с.: ил
6.Восстановительная хирургия мягких тканей челюст-но-лицевой области: Рук.-во для врачей/Под ред. П.З. Ар-тманцев и др. - М.: Медицина, 1997. - 288 с
7.Вязьмитина В.А. Хирургическая стоматология : практикум. /В.А Вязьмитина , Т.Л. Усевич. - Ростов : Феникс.
- 2006 . - 349 с.
8.Кабаков Б.Д., Лукьяненко В.И., Аржанцев П.З. Учебное пособие по военной челюстно-лицевой хирургии, терапевтической и ортопедической стоматологии.М.: Медицина, 1980.
9.Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: Рук-во для врачей/Под ред. В.Н. Балина. - СП-б: Специальная литература, 1998.
10.Лукьяненко А.В. Огнестрельные ранения лица. СП-б: Специальная литература, 1996. - 182 с.
11.Приказ МО РФ №200 от 20.08.2003г. «О порядке про-
ведения военно-врачебной экспертизы в ВС РФ».
12.Рабухина Н.А. Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Атлас рентгенограмм /Н.А. Рабухин, А.П. Аржанцев. - М.: Мед. информ. агенство. - 2002. - 304 с.
13. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности «Стоматология» : в 2 ч.; под ред. Г.М. Барера. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. - 2002. -ч.1. - 263 с.
14.Травмы челюстно-лицевой области/Под ред. Н.М. Александрова, П.З. Аржанцева. Л.: Медицина, 1986.
15.Челюстно-лицевые операции: Справочник/Под ред. Гуцана. Витебск.:Белмедкнига, 1997. - 388 с.
Тужырым. Бет элпет аймагындагы жарацаттар жазылуын зертеу нэтижеснде авторлар келеа шешiмге келд/': бет элпетiндегi жараларта б/'р/'ншш к хирургиялыц енреудi жургзгенде бет элпет аймагыныц анатомиялыц жэне физиологиялыц ерекшелiктерiн ескеру керек.
Бет элпетiнiн анатомиялыц жэне физиологиялыц ерекшелерн, б/'р/'ншт/'к хирургиялыц ендеуд/'н ережелерн сацтаган жагдайда жацсы нэтежеге жетуге болады.
Нег1'зг1' сездер: Оцтын цатысынсыз, жара, брнштк хирургиялыц ендеу, бет-элпет1' аймагы.
Summary. The article analyzes the results of treatment of isolated injuries of the maxillofacial region (Chloe). Isolated wound Chloe observed in 16% of patients seek emergency help hospital emergency room. Primary debridement are advised to carry it out, taking into account the anatomical and physiological characteristics of Chloe. Strict adherence to the primary features of the surgical treatment of wounds face the possibility of obtaining good results of treatment.
Key words: not fire, wound, primary surgical treatment, maxillofacial area.
