CC BY
66
УДК: 616-053.2:616.12.-008.331.1
ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ («ИСТИННОЙ» И «БЕЛОГО ХАЛАТА»)
Бекезин В.В., Факих Ибрахим Мунир, Пересецкая О.В.
Цель: в ходе исследования проведено изучение некоторых показателей психологического статуса 64 детей и подростков с артериальной гипертензией (АГ) и ожирением в зависимости от уровня артериального давления (АГ «белого халата» или «истинная» АГ).
Методология проведения работы: 1-й этап - рандомизация групп детей с ожирением и АГ в зависимости от уровня АД по результатам суточного мониторирования АД. 2-й этап: сравнительное изучение психологических показателей (тревога, депрессия) у детей с АГ «истинной» и АГ «белого халата», а также детей контрольной группы по результатам психологических тестов.
Результаты: у детей с «истинной» АГ и ожирением достоверно более часто регистрировались клинико-лабораторные маркеры метаболического синдрома (инсулинорезистентность, дислипидемия, гиперурикемия) и более высокие уровни тревоги и депрессии, требующие обязательного включения в их комплексное лечение психотерапевтических методик. Более высокие уровни тревожности и депрессии у детей с ожирением и АГ «белого халата» по сравнению с детьми контрольной группы требуют проведения психологической коррекции до формирования у них «истинной» АГ.
Область применения результатов: педиатрия, клиническая психология, детская кардиология.
Ключевые слова: психологический статус, артериальная гипертензия, ожирение, дети.
PERFORMANCE CHARACTERISTICS OF SOME PSYCHOLOGICAL STATUS OF CHILDREN AND TEENS WITH OBESITY AND HYPERTENSION ("TRUTH" AND "WHITE COAT”)
Bekezin V.V., Ibrahim Faqih Munir, Peresetskaya O.V.
Purpose: The research studied the performance of some of the psychological status of 64 children and adolescents with arterial hypertension (AH) and obesity according to the level of blood pressure (hypertension "white coat" or "true" hypertension).
Methodology: Stage 1 - randomization groups of children with obesity and hypertension, depending on the level of blood pressure as a result of daily monitoring of blood pressure. 2nd stage: a comparative study of the psychological parameters (anxiety, depression) in children with hypertension "true" and AH "white coat", as well as children of the control group on the results of psychological tests.
Results: In children with "true" hypertension and obesity was significantly more frequently reported clinical and laboratory markers of the metabolic syndrome (insulin resistance, dyslipidemia, hyperuricemia) and higher levels of anxiety and depression, requiring a mandatory inclusion in their comprehensive treatment of psychotherapeutic techniques. Higher levels of anxiety and depression in children with obesity and hypertension "white coat" in comparison with a control group of children require psychological treatment to the formation of their "true" hypertension.
Practical implications: pediatrics, clinical psychology, child cardiology.
Keywords: psychological status, hypertension, obesity, children.
Введение
Среди сердечно-сосудистых заболеваний, занимающих в экономически развитых странах мира первое место в структуре заболеваемости и смертности населения, наиболее часто встречается гипертоническая болезнь. В настоящее время многими исследователями артериальная гипертония рассматривается в рамках полиметаболического синдрома (синдрома Х), включающего нарушения различных видов обмена. В частности: гиперинсулинемию,
ожирение (чаще по абдоминальному типу), дислипидемию, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) (что в ряде случаев сопровождается проявлениями СД 2 типа), иногда микроальбуминурию, гиперурекимию [3, 11, 13]. Значительная распространенность артериальной гипертонии, частое развитие осложнений, обуславливает актуальность поиска новых путей диагностики и терапии [1, 5]. Для профилактики снижения работоспособности и качества жизни этой категории больных также необходимо учитывать и особенности их психологического состояния. В рамках психосоматического подхода к изучению патогенеза гипертонической болезни была показана роль психогенных факторов в возникновении и течении гипертонической болезни, так как одним из генетических механизмов повышения артериального давления является нарушение психофизиологической саморегуляции [1, 2, 4, 6, 7]. Психологические и пограничные психические расстройства (тревога, депрессия и др.) наблюдаются у 60 - 80 % больных гипертонической болезнью и их присутствие отрицательно сказывается на течении заболевания, является одной из причин снижения работоспособности, требует особого подхода к лечению и реабилитации больных [1, 6, 12]. По наблюдению Г.В. Погосовой (1992) социально-психологическая дезадаптация выявляется у 80 % больных
гипертонической болезнью [8]. Наибольшего внимания заслуживает концепция "кольцевой зависимости", рассматривающая соматические и психологические расстройства при артериальной гипертонии как единый патологический
процесс, при котором возникает порочный круг взаимовлияния соматического страдания и психологических расстройств.
В связи с этим важным, на наш взгляд, является изучение состояния психологической адаптации у детей с артериальной гипертензией (АГ) на фоне ожирения (О) и ее роли в формировании поведенческих реакций, изменении образа жизни, соблюдении ребенком немедикаментозных методов коррекции избытка массы тела. Для того чтобы проводить правильную психологическую коррекцию у детей с АГ и О, необходимо знать и учитывать индивидуальные характеристики психологического статуса ребенка. В связи с вышеизложенным определилась и цель нашего исследования: выявить особенности психологического статуса детей и подростков с АГ и О в зависимости от варианта повышения АД («истинная» АГ или АГ «белого халата»).
Материалы и методы
В исследование были включены 64 ребенка с АГ и О 1-Ш степени в возрасте 11-16 лет. Все обследованные дети с АГ и О были условно разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 24 ребенка с АГ «белого халата» и О (индекс времени (ИВ) САД и ДАД в дневное, ночное время и в течение суток не превышал 25 % по результатам СМАД). 2-ю группу составили 40 детей с «истинной» АГ и ожирением (индекс времени (ИВ) САД и ДАД в дневное и/или ночное время и/или в течение суток превышал 25 % по результатам СМАД). 1-я и 2-я группы были однородными по полу и возрасту (табл. 1). Избыточный вес у детей 1-й и 2-й групп регистрировался с раннего возраста и максимально нарастал в пубертатный период. Все дети 1-й и 2-й групп получали гипокалорийное питание с учетом индивидуальных характеристик (возраста и пола) и дозированные физические нагрузки (лечебная физкультура).
Контрольную группу составили 15 практически здоровых детей и подростков 11-16 лет со средними по возрасту и полу антропометрическими параметрами, нормальным уровнем базальной инсулинемии и сохраненной
чувствительностью к инсулину. При этом достоверных возрастно-половых различий между детьми контрольной, 1-й и 2-й групп не регистрировалось (табл. 1).
Таблица 1
Клинико-лабораторная характеристика обследованных детей
Параметры Группы обследованных
1-я группа (п=24) 2-я группа (п=40) контрольная (п=15)
ИРИ базальный, мкЕД/мл 15,6±1,7* 29,5±3,1*Л 10,2±1,9
НОМА^ 1,7±0,09* 5,4±0,07*Л 1,2±0,08
ОХ, ммоль/л 4,83±0,08* 5,12±0,05*Л 4,09±0,09
МК, мкмоль/л 271±26,4* 366±21,31,2 182±20,7
Артериальная гипертония: АГ «белого халата», лабильная, абс. (%), стабильная I степени, абс. (%) 24 (100%)* 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)Л 27 (67,5%)*Л 13 (32,5%)*Л 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Миокардиодистрофия, абс. (%) 1 (4,2%) 9 (22,5%)* 0 (0%)
Жировой гепатоз, абс. (%) 1 (4,2%) 5 (12,5%)* 0 (0%)
Сахарный диабет 2-го типа, абс.(%) 0 (0%) 1 (2,5%) 0 (0%)
Ожирение, абс. (%): I степень II степень III степень 14 (58,3%)* 7 (29,2%)* 3 (12,5%) 5 (12,5%)Л 18 (45,0%) 17 (42,5%)*Л 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
ИМТ, кг/м2 27,2±1,89* 33,4±1,21*Л 21,9±1,77
ОТ/ОБ 0,84±0,02* 0,89±0,01*Л 0,76±0,03
Пол, абс. (%): мальчики девочки 12 (50,0%) 12 (50,0%) 20 (50,0%) 20 (50,0%) 7 (48,6%) 8 (51,4%)
Средний возраст, годы 13,2±0,34 13,6±0,24 13,4±0,39
Здесь и в табл. 2: р<0,05: - при сравнении показателей с контрольной группой,
при сравнении показателей у детей 1-и и 2-и групп.
У обследованных детей определяли антропометрические (масса тела (кг), рост (см), индекс массы тела (ИМТ (кг/м2)), окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ) (см)), гормональные (иммунореактивный инсулин (ИРИ, мкЕд/мл)) и лабораторные (гликемия натощак (ммоль/л), общий холестерин (ОХ,
ммоль/л), мочевая кислота (МК, мкмоль/л)) параметры. Для определения ИРИ применяли иммуноферментный метод с использованием наборов «DRG-Техсистемс» (США). ИР оценивали по косвенным показателям: уровню базальной инсулинемии и малой модели гомеостаза с определением параметра HOMA<R, вычисляемого по формуле: HOMA-R = УГН (уровень гликемии натощак, ммоль/л) • УИН (уровень инсулина натощак, мкЕД/мл)/22,5. Показатели психологического статуса определяли у детей с помощью шкалы депрессии (ШД), шкалы «Т и Д», теста Спилберга-Ханина [9, 10], адаптированных к детскому возрасту.
Учитывая, что основным критерием деления обследованных детей с АГ и О на группы был характер повышения у них АД («истинная» АГ или АГ «белого халата»), в исследование было включено суточное мониторирование АД. СМАД проводили с помощью холтеровского монитора «GE Medical Systems IT Cardio Soft V 5.02» (Германия) с последующим определением индекса времени САД, ДАД в дневные/ночные часы и в течение суток.
Статистическую обработку полученных данных производили с помощью пакета программ Statgrphics Plus for Windows 98 и Excel 97 фирмы Microsoft с использованием непараметрических и параметрических критериев.
Результаты и их обсуждение
Сравнительный анализ клинико-лабораторных характеристик детей 1-й и 2-й групп выявил более высокую частоту встречаемости О III степени, миокардиодистрофии, гиперхолестеринемии, инсулинорезистентности, сахарного диабета 2-го типа у детей с «истинной» АГ (табл. 1). Таким образом, у обследованных детей 2-й группы наряду с «истинной» АГ (лабильной и стабильной по результатам СМАД) достоверно более часто регистрировались и другие клинико-лабораторные маркеры метаболического синдрома (табл. 1).
Изучение состояния тревоги и депрессии у детей 1-й и 2-й групп с использованием для этой цели нескольких шкал показало наличие выраженных изменений изучаемых психологических факторов (табл. 2).
Таблица 2
Состояние тревоги и депрессии у детей с АГ и ожирением (1-я и 2-я группы) и детей контрольной группы
Показатели тревоги и депрессии Контрольная группа (п=15) 1 -я группа (п=24) 2-я группа (п=40)
УД по ШД, баллы 47,3±1,46 50,6±0,57* 51,2±0,36*
Коэффициент депрессии, баллы 1,77±0,59 0,24±0,19*а -0,21±0,11*
Коэффициент тревоги, баллы 1,67±0,39 1,21±0,35 -0,38±0,24*
Степени депрессии по ШД, абс. (%): отсутствует (до 49 б аллов) легкая (50-59 баллов) средняя (60-69 баллов) выраженная (70 и более баллов) 9 (60%) 6 (40%) 0 (0%) 0 (0%) 10 (41,7%) 14 (58,3%) 0 (0%)а 0 (0%) 24 (28,9%)* 40 (48,2%) 13 (15,7%) 6 (7,2%)
Степень тревоги по шкале «Т и Д», абс. (%): отсутствует неопределенная выраженная 8 (53,3%) 6 (40%) 1 (6,7%) 36 (48,6%) 22 (29,7%) 16 (21,7%)* 17 (42,5%) 6 (15,0%) 17 (42,5%)*
Степень депрессии по шкале «Т и Д», абс. (%): отсутствует неопределенная выраженная 9 (60%) 5 (33,3%) 1 (6,7%) 24 (32,4%) 30 (40,6%) 20 (27%)а 17 (20,5%)* 26 (31,3%) 40 (48,2%)*
РТ, баллы 21,6±1,64 22,4±1,26А 29,8±0,96*
ЛТ, баллы 33,6±1,86 37,5±1,21а 40,7±0,45*
По ШД у детей с О и АГ (1-я и 2-я группы) регистрировались более высокие показатели уровня депрессии (УД) по сравнению с детьми контрольной группы (р<0,05). При этом достоверных различий по этому критерию у детей 1-й и 2-й групп не регистрировалось. Однако при индивидуальной оценке степени выраженности депрессии было выявлено, что у детей 2-й группы по сравнению с детьми 1-й группы более часто регистрировались средняя (60-69 баллов) и выраженная (70 и более баллов)
степени депрессии. Аналогичные изменения УД у детей 1-й и 2-й групп наблюдались и по шкале «Т и Д» (табл. 2). При этом необходимо отметить, что коэффициент тревоги по шкале «Т и Д» у детей 2-й группы был ниже (р<0,05), чем у детей 1-й группы, что подтверждалось и более высокой частотой встречаемости выраженной тревоги (более -1,23 балла) у детей с «истинной» АГ. По шкале Спилберга-Ханина были зарегистрированы более высокие (р<0,05) показатели реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности у детей с О и АГ (1-я и 2-я группы) по сравнению с детьми контрольной группы. При этом у детей 2-й группы по сравнению с детьми 1-й группы более часто регистрировались умеренная и высокая РТ и высокая ЛТ (рис. 1).
% 58,3
60
50
40
30
20
10
0
7,5
45
17,5 *
8,3
Г
Низкая
Умеренная Высокая
%
80 60 40 20 0
Низкая Умеренная Высокая
66,7
/•"
“ЧТУ
2,5
25
20
8,3
А.
□ 1-я группа □ 2-я группа
□ 1-я группа □ 2-я группа
а) личностная тревожность (%) б) реактивная тревожность (%)
Рис 1. Состояние личностной (а) и реактивной (б) тревожности у детей 1-й и 2-й групп
Средние показатели ЛТ превышали аналогичные показатели РТ у детей 1-й и 2-й групп в 1,67 и 1,37 раза соответственно. Как известно, РТ характеризует уровень тревоги (состояние) в данный момент, в то время как ЛТ является более устойчивой психологической характеристикой ребенка. При этом очень высокая РТ вызывает нарушение внимания, характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Очень высокая ЛТ прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами.
Полученные данные показали, что такие психологические состояния, как депрессия и тревога, были максимально выражены по результатам
проведенного тестирования у детей с «истинной» АГ и абдоминальновисцеральным ожирением.
Заключение
Таким образом, проведенная комплексная оценка психологического статуса детей с О и АГ выявила его зависимость от варианта повышения АД. Наличие психологической дизадаптации у обследуемых подростков, максимально выраженная у пациентов с О и «истинной» АГ, определяет, с одной стороны, целесообразность включения в комплексное лечение МС психотерапевтических методик как обязательного компонента немедикаментозной терапии, а с другой - определяет особенности такого психотерапевтического подхода. Динамическое наблюдение за состоянием психологического статуса у подростков с О и «истинной» АГ позволит определить эффективность проводимой комплексной терапии.
Список литературы
1. Айвазян Т.А. Психофизиологические соотношения и особенности реактивности у больных гипертонической болезнью // Кардиология. 1988. №12. С.13 - 16.
2. Березин Ф.Б., Безносюк Е.В., Соколова Е.Д. Психологические механизмы психосоматических заболеваний // Российский медицинский журнал. 1998. №2. С.43 - 49.
3. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. М.: Медпрактика. 2002. 128 с.
4. Дробижев М.Ю., Печерская М.Б. Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. М., 1994. С. 113 - 121.
5. Дроздецкий С.И. Классификация, принципы лечения и профилактики артериальной гипертонии. Н. Новгород: Изд. НГМА, 2002.136 с.
6. Матвеев А.В. Психопатологический анализ аффективных расстройств при гипертонической болезни. Депрессии в амбулаторной и общесоматической практике. М., 1984. С.61 - 66.
7. Меньшикова Л.И., Колесникова И.А., Сурова О.В. Психологические особенности личности у подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Вестник аритмологии. 2000. №18. С. 109.
8. Погосова Г.В. Депрессия - новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти. Кардиология. 2002. №4. С. 86-89.
9. Психологические тесты. Под ред. А.А. Карелина: В 2 т. М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2001. Т.1. 312 с.
10. Психологические тесты. Под ред. А.А. Карелина: В 2 т. М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2001. Т. 2. 248 с.
11. Самошкина Е.С., Мухина Л.Ю., Биушкина О.А., Масягина Е.Н. Некоторые клинико-эпидемиологические характеристики ожирения у детей города Саранска. «Актуальные проблемы регионального здравоохранения». Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Саранск: Изд. Мордовского ун-та, 2004. С. 114-115.
12. Смулевич А.Б. Антидепресанты в общемедицинской практике // СошШит medicum. 2002. №2. С. 3-6.
13. Guillaume M., Lapidus L., Beckers F. Familial trends of obesity through three generations: the Belgian-Luxembourg child study // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1995. Vol.19(3). P. 5-9.
References
1. Ajvazjan T.A. Kardiologija, no. 12 (1988): 13-16.
2. Berezin F.B., Beznosjuk E.V., Sokolova E.D. Rossijskij medicinskij zhurnal, no. 2 (1998): 43-49.
3. Ginzburg M.M., Krjukov N.N. Ozhirenie. Vlijanie na razvitie metabolicheskogo sindroma. Profilaktika i lechenie [Obesity. Influence on the
development of the metabolic syndrome. Prevention and treatment]. M.: Medpraktika. 2002. 128 p.
4. Drobizhev M.Ju., Pecherskaja M.B. Psihicheskie rasstrojstva i serdechno-sosudistajapatologija [Mental disorders and cardiovascular disease]. M., 1994. pp. 113-121.
5. Drozdeckij S.I. Klassifikacija, principy lechenija i profilaktiki
arterial'noj gipertonii [Classification, principles of treatment and prevention of
hypertension]. N. Novgorod: Izd. NGMA, 2002. 136 p.
6. Matveev A.V. Psihopatologicheskij analiz affektivnyh rasstrojstv pri gipertonicheskoj bolezni. Depressii v ambulatornoj i obwesomaticheskoj praktike [Psychopathological analysis of affective disorders in hypertension. Depression in ambulatory and somatic practices]. M., 1984. pp. 61-66.
7. Men’shikova. L.I., Kolesnikova I.A., Surova O.V. Vestnik aritmologii, no. 18 (2000): 109.
8. Pogosova G.V. Kardiologija, no. 4 (2002): 86-89.
9. Psihologicheskie testy [Psychological tests]. Pod red. A.A. Karelina: V 2 t. M.: Gumanit. izd. centr VLADOS, 2001. Vol.1. 312 p.
10. Psihologicheskie testy [Psychological tests]. Pod red. A.A. Karelina: V 2 t. M.: Gumanit. izd. centr VLADOS, 2001. Vol. 2. 248 p.
11. Samoshkina E.S., Muhina L.Ju., Biushkina O.A., Masjagina E.N. Nekotorye kliniko-jepidemiologicheskie harakteristiki ozhirenija u detej goroda Saranska. «Aktual'nye problemy regional'nogo zdravoohranenija». Materialy Vserossijskoj nauchno-prakticheskoj konferencii [Some clinical and epidemiological characteristics of obesity in children in the city of Saransk. "Actual problems of regional health care." All-Russian scientific-practical conference]. Saransk: Izd. Mordovskogo un-ta, 2004. pp. 114-115.
12. Smulevich A.B. Sonsilium medicum, no. 2 (2002): 3-6.
ДАННЫЕ ОБ АВТОРАХ
Бекезин Владимир Владимирович, доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС
Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
ул. Крупская, д. 28, г. Смоленск, Смоленская область, 214019, Россия E-mail: smolenskbvv@yandex.ru
Пересецкая Ольга Владимировна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС
Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
ул. Крупская, д. 28, г. Смоленск, Смоленская область, 214019, Россия Факих Ибрагим Мунир, очный аспирант кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС
Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
ул. Крупская, д. 28, г. Смоленск, Смоленская область, 214019, Россия DATA ABOUT THE AUTHORS
Bekezin Vladimir Vladimirovich, MD, Associate Professor, Department of Pediatrics Hospital Neonatal Course
Smolensk State Medical Academy
Krupskaya street, 28, Smolensk, 214019, Smolensk Region, Russia E-mail: smolenskbvv@yandex.ru
Peresetskaya Olga Vladimirovna, PhD, Assistant Professor of Pediatrics Hospital Neonatal Course
Smolensk State Medical Academy
Krupskaya street, 28, Smolensk, 214019, Smolensk Region, Russia
Mounir Ibrahim Faqih, intramural postgraduate student with a course of hospital pediatrics and neonatology
Smolensk State Medical Academy
Krupskaya street, 28, Smolensk, 214019, Smolensk Region, Russia Рецензент:
Рябухин Юрий Владимирович, профессор кафедры поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития России
