CC BY
38
Випадок i3 практики . JT—1'I'Jl JslJIJullsl
Case Report 1нфектологш
УДК 616.98: 578.825.11/.13-07-08 DOI: 10.22141/2312-413x6.1.2018.125637
Харченко Ю.П.1, Зарецкая А.В.1, Юрченко И.В.1, Лаврюкова С.Я.2
1 Одесский национальный медицинский университет, г. Одесса, Украина
2 Одесская городская клиническая инфекционная больница, г. Одесса, Украина
Особенности клинических проявлений инфекционного мононуклеоза микст-этиологии
у ребенка 3 лет жизни
For cite: Aktual'naa Infektologia. 2018;6(1):48-51. doi: 10.22141/2312-413x.6.1.2018.125637
Резюме. В статье описаны особенности клинического течения инфекционного мононуклеоза у ребенка, вызванного возбудителями семейства герпесвирусов (Эпштейна — Барр и герпеса 6-го типа). Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз; вирус Эпштейна — Барр; цитомегаловирус; герпесвирус 6-го типа
Введение
Инфекционный мононуклеоз (ИМ) — полиэтиологическое инфекционное заболевание, которое может быть вызвано одним или несколькими вирусами семейства Herpesviridae, преимущественно вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ) и цитомегаловирусом (ЦМВ), что отражено в международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра.
Заболеваемость ИМ в мире имеет тенденцию к увеличению. Так, ежегодно в разных странах им болеют от 16 до 800 человек на 100 тыс. населения [3, 7, 12].
Инфекционный мононуклеоз могут вызвать ЦМВ, вирус человеческого герпеса 1, 2 и 6-го типа (ВГЧ-6), ВИЧ, аденовирусы, Toxoplasma gondii, Corynebacterium dyphtheriae, вирус А, В и С [11], вирус гриппа А и В, вирус краснухи, Coxiella burnetii и др., при этом клиническая картина и результаты физикального обследования могут быть похожи на ИМ, ассоциированный с ВЭБ
[11, 13].
В мире, по данным Всемирной организации здравоохранения, к 18 годам более 90 % жителей земного шара инфицируются одним или несколькими представителями клинически значимых герпесвирусов (1, 2, 6 и 8-го типа, варицелла зостер, ЦМВ, ВЭБ) [1, 7]. Большинство детей впервые заболевают герпесвирусом в возрасте до 5 лет, но возможно заражение и в подростковом возрасте [6]. На сегодняшний день доказаны пантропность герпесвирусов к органам и тканям, их пожизненная персистенция и способность вызывать различные клинические формы заболевания.
Многие авторы указывают на весомые различия в разнообразии и выраженности клинических проявлений ИМ: от простых кожно-слизистых до угрожающих жизни висцеральных поражений, вызываемых различными герпесвирусами и их сочетаниями [1, 5].
Существует мнение, что инфекционный мононуклеоз, вызванный ВГЧ-6, может вызывать клинические проявления только у детей старшего возраста, а в раннем — протекает исключительно латентно [2, 4]. Показано, что ВГЧ-6 стимулирует реактивацию ВЭБ из состояния латенции [9].
В литературе описаны особенности клинико-лабо-раторного течения ИМ, как вызванного изолированно одним из представителей семейства герпесвирусов, так и смешанной этиологии [8].
Как пример тяжелого течения ИМ, вызванного сочетанием нескольких герпесвирусов, приводим клинический случай нашего наблюдения ребенка 3 лет с инфекционным мононуклеозом смешанной этиологии.
Цель работы: определить особенности клинических проявлений и течения инфекционного мононуклеоза микст-этиологии при сочетанном инфицировании вирусом Эпштейна — Барр и герпесвирусом 6-го типа.
Клинический случай
Мы наблюдали девочку Е., 3 лет, которая находилась на стационарном лечении в Одесской городской клинической больнице с 6 по 13 ноября с диагнозом «лакунарная ангина».
© «Актуальна ¡нфектолопя» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» (<Ataual'naa Infektologia»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для корреспонденции: Харченко Юрий Петрович, доктор медицинских наук, профессор, Одесский национальный медицинский университет, Валиховский переулок, 2, г. Одесса, 65082, Украина; e-mail: onmedu13@gmail.com
For correspondence: Yu.P. Kharchenko, MD, PhD, Professor, Odessa National Medical University, Valikhovskiy lane, 2, Odesa, 65082, Ukraine; e-mail: onmedu13@gmail.com
План обследования пациентки включал: общий и биохимический анализы крови и мочи; посев из зева на бациллу Леффлера; электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковую диагностику органов брюшной полости; посевы на кишечную группу.
Этиология заболевания определялась серологическими методами исследования и полимеразной цепной реакцией (ПЦР):
1. Методом иммуноферментного анализа определялся профиль антител к вирусу Эпштейна — Барр: ^М к капсидному антигену (УСА), IgG к раннему антигену (ЕА), а также IgG к ядерному антигену ^А) с использованием тест-систем: Vitrоtest ЕВУ УСА-^М, У^гагей ЕВ^-ДО, ВЕБ-ЕА-ДО-МБА (производство «Рамштек», Украина). Для выявления ^М и IgG к ЦМВ использовались следующие тест-системы: DIA®-CMV-IgM, DIA®-CMV-IgG, DIA®-CMV-IgG-аv (производство «НВК Д1АПРОФ-МЕД», Украина). Антитела IgG к ВГЧ-6 определяли спектрометром «Те-кан», «Вектор Бест».
2. Методом ПЦР определяли ДНК ВЭБ, ЦМВ и ВГЧ-6 в сыворотке крови.
Ребенок был госпитализирован на 5-й день болезни с жалобами на повышение температуры тела до 38— 39 °С, боль в горле, выраженную интоксикацию (отказ от еды, тошноту и слабость), затруднение носового дыхания, храп во сне.
Анамнез заболевания. Девочка заболела остро с повышения температуры тела до 39 °С, отказа от еды. На 2-й день появилась боль в правом ухе. В течение следующих 3 дней состояние ребенка ухудшалось: присоединилась боль в горле, девочка продолжала высоко лихорадить, стала очень вялой, появились тошнота и позывы на рвоту. Осмотрена участковым педиатром, был поставлен диагноз «тонзиллит» и назначена терапия согласно протоколу лечения тонзиллитов у детей, (антибактериальная, местная антисептическая терапия).
В связи с отсутствием положительной динамики (нарастание признаков интоксикации, продолжающаяся фебрильная лихорадка, увеличение налетов на миндалинах), воспалительными изменениями в гемограмме от 31.10 (лейкоцитоз — 16 Г/л, высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 38 мм/ч, выраженный нейтрофилез со сдвигом влево) (табл. 1) девочка была госпитализирована в Одесскую городскую инфекционную больницу.
Из анамнеза жизни выяснено. Ребенок от 2-й беременности, 2-х физиологических родов в сроке 39 недель, масса при рождении — 3350 г, оценка по шкале Апгар — 8—9 баллов. Девочка росла и развивалась соответственно возрасту, привита в соответствии с календарем вакцинации. Аллергологический анамнез не отягощенный. Из перенесенных заболеваний: частые ангины — 2—3 раза в год с 2 лет, острые респираторные вирусные инфекции.
Объективное состояние (при поступлении). На момент поступления состояние девочки оценено как тяжелое за счет выраженной интоксикации. Ребенок в сознании. Температура тела — 38,5 °С. Девочка вялая, капризная. Обращено внимание на выраженную бледность кожных покровов, пастозность век. Сыпи нет. Носовое дыхание отсутствует, отделяемого из носа нет. Слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирова-на, миндалины увеличены, их поверхность покрыта сплошным налетом бело-желтого цвета. Выявлена полилимфоаденопатия — передне- и заднешейные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы до 1 см в диаметре, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, безболезненные при пальпации. Над легкими перкуторно: ясный легочной звук. Частота дыхания — 18—20 раз в минуту. Аускультативно: везикулярное дыхание, без хрипов. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. Частота сердечных сокращений — 120 ударов в минуту, артериальное давление — 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный, перистальтика обычная. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Очаговой и неврологической симптоматики нет. Менингеальные знаки отрицательные. Мочеиспускание без особенностей. Стул за сутки был 2 раза, без патологических примесей.
6.11: девочка была консультирована лор-врачом, поставлен диагноз «лакунарная ангина, острый адено-идит».
Результаты обследований
Общий анализ мочи от 6.11 без особенностей.
Биохимический анализ крови от 7.11: общий билирубин — 10 мкмоль/л, прямой билирубин — 2 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза — 0,75 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза — 0,37 ммоль/л, тимоловая проба — 8,8 Ед, мочевина — 5,3 ммоль/л, амилаза — 12 Ед/л, глюкоза — 4,8 ммоль/л.
Таблица 1. Динамика общего анализа крови
Дата Hb, г/л Эритроциты, х 1012/л (цв. п.) Лейкоциты, х 109/л Эозино- филы, % Палочко-ядерные формы, % Сегменто-ядерные формы, % Лимфоциты, % Моноциты, % Тромбоциты, х 109/л СОЭ, мм/ч
31.10 113 4,45 16,8 - 16 52 22 10 276 38
3.11 111 4,42 15,3 1 20 50 18 11 259 36
3.11 Из 100 % лимфоцитов гранулоциты составили 80,3 %
7.11 115 3,7 (0,93) 6,7 1 5 43 46 5 - 34
12.11 113 3,8 (0,89) 9,1 3 3 42 44 8 304 5
Таблица 2. Результаты общего анализа крови
Дата Hb, г/л Эритроциты, x 1012/л (цв. п.) Лейкоциты, x 109/л Эози-нофи-лы, % Палочко-ядерные формы, % Сегменто-ядерные формы, % Лимфоциты, % Моноциты, % Тромбоциты, X 109/л СОЭ, мм/ч
9.01 110 3,8 8,0 1 4 33 52 10 223 4
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки от 6.11: очаговых и инфильтративных изменений нет, корни легких структурны, синусы свободны.
ЭКГ-исследование от 7.11: частота желудочковых сокращений — 125 в минуту, ритм синусовый. Электрическая ось сердца отклонена вправо. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
УЗИ органов брюшной полости от 8.11: печень и селезенка нормальных размеров, однородной структуры, средней эхогенности.
Исследование на бациллу Леффлера, кишечную группу от 6.11 — результаты отрицательные.
В стационаре ребенок получал терапию согласно протоколу лечения тонзиллитов у детей: цефтри-аксон 1,0 г 2 р/сут, инфузионную терапию с целью дезинтоксикации (реосорбилакт, раствор глюкозы 5%), ККБ, преднизолон 2 мг/кг. Симптоматическая терапия включала: лисобакт, бензидамин гидрохлорид, горлоспас, сложные капли в нос, мометазон, левоцети-ризин, пробиотик.
Отсутствие положительной динамики на фоне проводимой комплексной терапии, продолжающаяся фе-брильная лихорадка и интоксикация, сохраняющиеся изменения в ротоглотке послужили поводом для пересмотра диагноза и назначения дополнительных методов исследования.
Для исключения инфекционного мононуклеоза было назначено серологическое исследование крови на ВЭБ, ЦМВ и ПЦР.
В полученных результатах серологического исследования крови:
- аВЭБ ^СА ^М отрицательно (ОПс = 0,036; ОПк = 0,261);
- аВЭБ ^ ДО положительно (ОПс = 2,399; ОПк = 0,212);
- аЦМВ ^М отрицательно (ОПс = 0,019; ОПк = 0,313);
- аЦМВ ДО положительно (1,0; К < 0,5 РЕ/мл);
- авидность ЦМВ IgG высокая (82,5 %);
- аВГЧ-6 IgG отрицательно (0,7; К < 0,9).
Результат ПЦР-исследования сыворотки крови:
- качественное:
- ВЭБ 2,9 Lg/105 клеток;
- ЦМВ (Lg) не выявлен;
- ВГЧ-6 1,11 Lg/105 клеток;
- количественное:
- ВЭБ (копии) 7,9 • 102 копий ДНК/105 клеток;
- ВГЧ-6 (копии) 1,3 • 101 копий ДНК/105 клеток.
На основании клинической симптоматики и полученных результатов серологического исследования и данных ПЦР был поставлен клинический диагноз «инфекционный мононуклеоз смешанной этиологии (ВЭБ, ВГ-6), тяжелое течение».
На фоне проводимого лечения наблюдалось улучшение общего состояния ребенка в динамике. На 7-й день нахождения в стационаре отмечено значительное уменьшение налетов на миндалинах. На 8-й день в удовлетворительном состоянии девочка была выписана домой.
Через 2 мес. после выписки из стационара состояние ребенка расценено как удовлетворительное, жалоб не предъявляет, но сохранилась полилимфадено-патия (подчелюстные, шейные и паховые лимфоузлы до 0,5 см в диаметре, подвижные, безболезненные при пальпации). При объективном осмотре отклонений не выявлено. Лабораторные показатели гемограммы в пределах нормы (табл. 2).
Выводы
Таким образом, данные рассмотренного нами клинического случая позволили выделить следующие особенности в клиническом течении ИМ смешанной этиологии: заболевание у ребенка 3-летнего возраста протекало в более тяжелой форме; течение отличалось длительной лихорадкой, выраженной интоксикацией, тонзиллитом с длительно сохраняющимися массивными налетами и отсутствием гепатоспленомегалии; на протяжении всего заболевания нами не отмечено появление в периферической крови атипичных моно-нуклеаров.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
References
1. Borak VP, Romaniuk LB, Borak VT, Kravets NYa. On the issue of herpes infection as an actual problem nowadays. Aktual'naa Infektologia. 2016;(11):53-58. doi: 10.22141/2312-413x2.112016.77532. (in Ukrainian).
2. Brylyova LI, Kizhlo LB, Sakharova DA, at al. Infectious mononucleosis in children in Zabaikalye. Vrach-aspi-rant. 2013;56(1):68-72. (in Russian).
3. Bulgarev EA. Liver function in patients with infectious mononucleosis. In: Proceeding of the 7th Scientific and Practical Conference on actual issues of infectious pathology and vaccine prophylaxis in children. Moscow; 2015. 41-43pp. (in Russian).
4. Vashura LV, Savenkova MS. Herpes type 6 (epidemiology, diagnosis, clinic). Lechashchii vrach. 2014;(11):18. (in Russian).
5. Koloskova YeK, IvanovLA, Belashova OV, Marusyk UI, Bileichuk RYu. Features of encephalitis manifestation in children nowadays (review of clinical cases). Aktual'naa Infektologia. 2015;(7):23-29. doi: 10.22141/2312-413x.2.07.2015.78613. (in Ukrainian).
6. Lavrentyeva IN, Flnogenova NA, Mamedova EA, et al. Peculiarities of diagnosis and clinical course of herpes infections caused by Epstein-Barr virus and human herpes virus type 6 at neutropenia in infants. Detskie Infekcii. 2011;10(3):11-14. (in Russian).
7. Sorokman TV, Popeliuk O-MV, Parfionova IV, Zyma-horova NO. Peculiarities of liver affection in children with infectious mononucleosis. Aktual'naa Infektologia. 2016;(11):177-181. doi: 10.22141/2312-413x.21L2016.77667. (in Ukrainian).
8. Kharchenko YuP, Zaretskaia AV, Hudz VA, Slobod-nichenko LM, Tselukh VA. The influence of etiological polymorphism on clinical manifestations and treatment of infectious mononucleosis in children. Sovremennaya pedyatriya. 2017;3(83):68-74. doi: 10.15574/SP.2017.83.68. (in Russian).
9. Agut H, Bonnafous P, Gautheret-Dejean A. Laboratory and clinical aspects of human herpesvirus 6 infections.
Clin Microbiol Rev. 2015 Apr;28(2):313-35. doi: 10.1128/ CMR.00122-14.
10. Bao L, Cowan MJ, Dunham K, et al. Adoptive immunotherapy with CMV-specific cytotoxic T lymphocytes for stem cell transplant patients with refractory CMV infections. J Immunother. 2012 Apr;35(3):293-8. doi: 10.1097/ CJI.0b013e31824300a2.
11. Bennett NJ. Pediatric mononucleosis and Epstein-Barr virus infection clinical presentation. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/963894-overview. Accessed: November 01, 2016.
12. Ning S. Innate immune modulation in EBV infection. Herpesviridae. 2011;2:1. doi:10.1186/2042-4280-2-1.
13. Lennon P, Crotty M, Fenton JE. Infectious mononucleosis. BMJ. 2015 Apr 21;350:h1825. doi: 10.1136/bmj. h1825.
Получено 28.01.2018 ■
Харченко Ю.П.1, Зарецька А.В.1, Юрченко 1.В.1, Лаврюкова С.Я.2
1 Одеський нацюнальний медичний yHÎBepcmeT, м. Одеса, Украна
2 Одеська мська клiнiчна нфекцйна лкарня, м. Одеса, Украна
Особливост кл^чних прояв1в шфекцмного мононуклеозу мкст-етюлогп в дитини 3 роюв життя
Резюме. У стати описаш особливосй клшчного перебцу ш-фекцшного мононуклеозу в дитини, викликаного збудниками смейства repnecBipyciB (Епштейна — Барр та герпесу 6-го типу). KTO40BÏ слова: шфекцшний мононуклеоз; вiрус Епштейна — Барр; цитомегаловiрус; герпесвiрус 6-го типу
Yu.P. Kharchenko1, A.V. Zaretskaya1, I.V. Yurchenko1, S.Ya. Lavryukova2
1 Odessa National Medical University, Odesa, Ukraine
2 Odessa City Clinical Infectious Diseases Hospital, Odesa, Ukraine
The features of clinical manifestations of mixed infectious mononucleosis in a 3-year-old child
Abstract. The article describes the features of the clinical course of infectious mononucleosis in a child caused by pathogens of the herpesvirus family (Epstein-Barr and herpes type 6). Keywords: infectious mononucleosis; Epstein-Barr virus; cyto-megalovirus; herpesvirus type 6
