CC BY
239
ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОМАНОВ
П.С. Филипенко, Е.А. Драгоман
Кафедра внутренних болезней Педиатрический и стоматологический факультет Кафедра пропедевтики внутренних болезней Лечебный факультет Ставропольская государственная медицинская академия ул. Мира, 310, Ставрополь, 355017
Анализируются результаты лечения 87 больных с сепсисом. У 44 из них развился инфекционный эндокардит на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией. Проведен сравнительный анализ частоты встречаемости клинических симптомов эндокардита, изучена преобладающая микрофлора. Проанализирована эффективность антибактериальной терапии ИЭ.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит, этиология, клиническая картина, антибиоти-котерапия, осложнения.
С 90-х годов прошлого столетия изменилась классическая клиническая картина инфекционного эндокардита (ИЭ). Уменьшилось число случаев вторичного ИЭ с высокой лихорадкой, ознобами и проливными потами, снижением массы тела, изменением цвета кожи по типу «кофе с молоком», геморрагическими симптомами [1]. Стал более выраженным полиморфизм дебютов заболевания. Увеличилось количество больных с атипичными «безлихорадочными» формами заболевания, с иммунопатологическими проявлениями в виде полимиалгий, полиартритов, распространенных васкулитов, хронического диффузного гломерулонефрита [2, 4]. Появились новые формы эндокардита (ИЭ) — эндокардит правых отделов сердца у инъекционных наркоманов.
Заболеваемость ИЭ у инъекционных наркоманов по данным разных авторов составляет 2—5 человека на 1000 в год [3]. Поздняя диагностика ИЭ и полирезистентность к антибактериальным препаратам являются одной из причин развития осложнений со стороны сердца и других органов, определяет тяжелый прогноз у этих больных, в связи с чем ИЭ до сих пор остается трудной задачей для практикующих врачей [5, 6].
Целью исследования было определение особенностей клинико-морфологи-ческой картины, бактериального спектра, морфологических изменений внутренних органов при ИЭ у наркоманов на фоне септицемии.
Материалы и методы. В исследование были включены 87 больных сепсисом, находившихся на лечении в МУЗ ГКБ № 2 и № 4 г. Ставрополя, за период с 2005 по 2007 гг., из них у 44 человек был диагностирован и подтвержден ИЭ. Возраст обследованных больных был от 18 до 45 лет (средний возраст от 26 до 33). ИЭ чаще страдали мужчины, чем женщины (соотношение 77 к 10). Длительность внутривенной наркомании была от 2 до 13 лет. Диагноз ИЭ верифицирован с уче-
Вестник РУДН, серия Медицина, 2008, № 7
том комбинации определенных больших и малых критериев Duke [7]. Всем больным проводилось полное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование по разработанному протоколу, включавшее исследование крови, мочи, мокроты, бактериологическое исследование крови в динамике, ЭКГ, УЗИ внутренних органов, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной полости. Результаты исследования подвергнуты математической обработке с использованием программы BIOSTAT.
Результаты и обсуждение. Причиной госпитализации у большинства наркоманов в 75% была клиническая картина одно- или двусторонней многофокусной пневмонии, осложненная дыхательной недостаточностью I—IV степени и экссу-дативным плевритом в 25% случаев. В 30% случаев пневмония имела деструктивный характер и была обусловлена Staphylococcus aureus.
У 68 больных была первичная форма заболевания. Острое течение заболевания и высокая степень активности ИЭ была отмечена у 41 наркомана, у 11 — подострое, у 8 — рецидивирующее течение. Средний срок верификации диагноза ИЭ клапанных и подклапанных структур сердца у наркоманов составлял свыше 90 суток. Ведущими синдромами были: инфекционно-токсический (80%), полиорганная недостаточность (54%), тромбоэмболический (25%), диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания крови (8%). Подострое начало заболевания было у 80% больных, заболевание начиналось с лихорадки, болей в грудной клетке, кашля, ознобов, одышки. Лихорадка наблюдалась в 100% случаев, в 75% она имела постоянный характер, в 25% случаев была гектической (табл. 1).
Таблица 1
Частота клинических признаков инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов (%)
Симптом Частота (%)
Лихорадка свыше 38е С, с ознобами и потливостью 100
Гепатоспленомегалия 85
Кожные изменения (геморрагическая сыпь, узелки Ослера, геморрагии 3
конъюнктивы, пятна Janeway)
Одно- или двусторонняя многофокусная пневмония 75
Миалгии 25
Артриты и артралгии 22
Похудание 88
Тромбоэмболии периферических сосудов 54
Вторичная нефропатия 97
Недостаточность кровообращения (Н 1—Н IV) 73
Гематурия 37
Кровохарканье 11
Анемия 85
Положительная гемокультура 60
Высокая СОЭ (свыше 25 мм/ч) 100
Вегетации и деструкция клапанных структур по данным Эхо-КГ 33
Септицемия 50
Течение ИЭ у наркоманов характеризовалось полисиндромностью и преобладанием первичных форм заболевания. Поражение клапанного аппарата сердца: изолированное поражение аортального клапана (АК) — у 1 (3,3%) больного, мит-
рального клапана (МК) — у 3 (10%), АК и МК — 7 (23%), трикуспидального клапана (ТК) — у 19 (63%) человек.
У 15 (50%) больных ИЭ осложнялся недостаточностью кровообращения чаще Н11А-Б. В 22 (73%) случаях к ИЭ присоединялся миокардит, сопровождавшийся нарушением ритма и проводимости.
Поражение почек у наркоманов чаще проявлялось инфекционно-токсически-ми нефропатиями (65%), нефритами (24%), а также ОПН (8%). В 85% случаев протекал на фоне HCV — инфекции и сопровождался гепатолиенальным синдромом. Вирус гепатита «В» был выявлен у 6% больных, гепатита «С» — у 40%. Наличие вирусного гепатита сопровождалось нарушением гемостаза (80%) и развитием ДВС — синдрома у (22%). У 3% наркоманов наблюдались геморрагическая и петехиальная сыпь, узелки Ослера. Косвенными признаками внутривенной наркомании были кожные проявления в виде множественных рубцов, экхимозов, трофических язв в местах предполагаемых инъекций.
Постинъекционные осложнения (абсцессы, флегмоны, гнойные свищи) с развитием воспалительного процесса в сосудистой стенке и паравазальных тканях были выявлены у 45 наркоманов, больных сепсисом. Инфицированные венозные свищи паховой области послужили источником для развития ИЭ правых отделов сердца у 2 больных.
По данным бактериологического исследования крови (табл. 2) положительная гемокультура была у 60% больных. Среди возбудителей ИЭ первое место занимал Staphylococcus aureus — 60% случаев, Staphylococcus epidermidis — 20%, у 22% больных была грамотрицательная микрофлора, у 8% — энтерококки, у 4% — грибы и у 6% — смешанная флора.
Таблица 2
Возбудители инфекционного эндокардита у больных с положительной гемокультурой (%)
Гемокультура Частота обнаружения
Staphylococcus aureus 60%
Staphylococcus epidermidis 20%
Грамотрицательная микрофлора 22%
Candida albicans 4%
Смешанная микрофлора 6%
Комплексное лечение больных ИЭ проводилось антибиотиками широкого спектра действия в сочетании с дезинтоксикационной, антикоагулянтной и «метаболической» терапией [4]. Больные получали цефалоспорины III—IV поколений в комбинации с аминогликозидами или метронидазолом (цефотаксим + ген-тамицин, оксациллин + гентамицин, ванкомицин + гентамицин, амикацин + метронидазол, рифампицин + гентамицин, амикацин + максипим, медоцеф + рифампицин, цефтриаксон + рифампицин, меронем).
Одновременно использовались противогрибковые антибиотики (флуконазол 0,4 мг 10—12 мг/кг сутки 2 месяца).
Вестник РУДН, серия Медицина, 200Я, № l
Анемия тяжелой степени (эритроциты менее S0 г/л, гемоглобин менее S0 г/л, Ht < 25) корригировалась переливанием эритроцитарной массы (3—5 доз). Дез-интоксикационная терапия включала инфузии реополиглюкина, поляризующей смеси, 10% глюкозы с инсулином, солевых растворов, инфезола, рефортана, гепа-сола в объеме 2 литров в сутки, в сочетании с петлевыми диуретиками. Проведение лечебного плазмафереза (у 13 больных) способствовало уменьшению интоксикационного синдрома, коррекции реологических свойств крови. Антикоагулянт-ная терапия проводилась с первого дня госпитализации при наличии симптомов гиперкоагуляции в дозе 20 тысяч ЕД гепарина, под контролем времени свертывания, показателей коагулограммы, или фрагмина — 2,5 тысячи ЕД в сутки. Глю-кокортикоидные гормоны (дексаметазон, преднизолон в дозе 20—30 мг/кг/сутки) вводились при наличии симптомов отека легкого, иммунных проявлениях ИЭ (васкулиты, гломерулонефрит, миокардит).
Заключение. Таким образом, в связи с распространением инъекционной наркомании отмечается повышение заболеваемости у наркоманов ИЭ, который у 50% инъекционных наркоманов протекает под маской сепсиса и в S5% случаев — на фоне HCV-инфекции. Причиной ИЭ у инъекционных наркоманов в 60% случаев был Staphylococcus aureus. Клиническое течение первичного ИЭ наркоманов характеризовалось преимущественным поражением трехстворчатого клапана, в дебюте заболевания в l5% случаев — поражение легких, являющееся показанием для проведения ЭхоКГ-исследования. Гнойный процесс в местах введения наркотиков может служить «входными воротами» ангиогенного сепсиса и инфекционного эндокардита правых отделов сердца. Эрадикация возбудителя достигалась при комбинации нескольких антибактериальных препаратов, использовании внутривенного пути введения препаратов в максимально возможных дозировках в течение 4—6 недель.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Гуревич М.А., Тазина С.Я., Кабанова Т.Г. Первичный инфекционный эндокардит // Рос. медицинский журнал. — 200l. — № 3. — С. 40—44.
[2] Барт Б.Я., Беневская В.Ф. Современные клинические проявления первичного подост-рого инфекционного эндокардита и возможности его диагностики на догоспитальном этапе (лекция) // Тер. архив. — 2005. — № 1. — C. 15—1S.
[3] Демин А.А., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю. Инфекционный эндокардит инъекционных наркоманов. — Новосибирск: Экор. книга, 2002. — C. 16S.
[4] Мазуров В.И., Уланова В.И. Течение инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов и лиц с предрасполагающими заболеваниями сердца // Клиническая медицина. — 2001. — № S. — С. 23—2S.
[5] Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит правых камер сердца. — СПб., 1996.
[6] Якушин С.С., Филоненко С.П., Косов И.Н., Лукина И.М., Камович В.И. Инфекционный эндокардит: особенности современного течения и отдаленные результаты // Рязанский гос. медицинский университет. — Рязань. — 2000. — С. 113—114.
[l] Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. Duke endocarditis servis. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiography findings // Am. J. Med. — 1994. — 96. — P. 200—209.
20S
Голомедова А.В. и др. Совершенствование патогенетической терапии впервые выявленных больных...
FEATURES OF INFECTIVE ENDOCARDITIS IN DRUG ADDICTED PERSONS
P.S. Filipenko, H.A. Dragoman
Department of Internal Disease Pediatric and stomatological Faculties Department of Propedeutics of Internal Diseases Medical Faculty Stavropol State Medical Academy Stavropol
The article presents the results of treatment of 87 patients with sepsis. In 44 cases infective endocarditis (IE) was registered on the background of angiogenic sepsis due to parenteral narcomania. The prevalence of various clinical symptoms of endocarditis was analyzed and the sensitivity of priority micro flora to antibiotics has been studied. The efficiency of antibiotic therapy of I.E. was analyzed.
Key words: infective endocarditis, etiology, clinical picture, antibacterial treatment, complication.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
А.В. Голомедова, Н.Е. Галыгина, В.А. Стаханов
Кафедра фтизиатрии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Севастопольский проспект, 26, Москва, Россия, 113209
Е.Н. Данькевич
ПТКД № 4
Севастопольский проспект, 26, Москва, Россия, 113209
Комплексное обследование проведено 80 больным с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких. Больные основной группы помимо стандартной химиотерапии внутримышечно получали новый препарат гиалуронидазного действия — лонгидазу 3000 МЕ. Больные контрольной группы получали инъекции плацебо. Включение лонгидазы в комплексную терапию больных основной группы способствует нормализации иммунограммы, замедляет синтез и ускоряет распад коллагеновых белков, что позволило сократить сроки закрытия полостей распада и ускорить рассасывание инфильтративных изменений в легочной ткани.
Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу связана с ростом заболеваемости и снижением эффективности лечения. Если во второй половине ХХ века быстрое клиническое излечение самой распространенной формы
