CC BY
108
МЕДИЦИНА
УДК 616.6 + 616-07
ББК 53/57. Клиническая медицина
О.И. АВТОНОМОВА, Л.М. КАРЗАКОВА, Е.И. ГЕРАНЮШКИНА,
Н.А. КОМЕЛЯГИНА, С.И. КУДРЯШОВ
ОСОБЕННОСТИ ИММУНО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
Ключевые слова: острый гломерулонефрит, хронический гломерулонефрит, показатели иммунного ответа, гемограмма.
Приведены результаты иммунологического тестирования 58 больных гломерулонефритом (ГН) острого и хронического течения. Установлены особенности врожденного и приобретенного иммунного ответа у больных ГН в зависимости от характера клинического течения заболевания - острого и хронического. Предложены лабораторные критерии дифференциации острого и хронического течения ГН.
O.I. AVTONOMOVA, L.M. KARZAKOVA, E.I. GERANYUSHKINA,
N.A. KOMELYAGINA, S.I. KUDRYASHOV THE FEATURES OF THE IMMUNE-HEMATOLOGIC MANIFESTATIONS OF ACUTE AND CHRONIC COURSE OF GLOMERULONEPHRITIS
Key words: acute glomerulonephritis, chronic glomerulonephritis, parameters of the immune response, blood count.
There are the results of immunological testing 58 patients with glomerulonephritis (GN) of acute and chronic course. There are given the features of the innate and adaptive immune responses in patients with GN, depending on the nature of the clinical course of the disease - acute and chronic. The laboratory criteria of differentiation of acute and chronic course of GN are proposed.
Основной формой повреждения почек, обусловливающих прогрессирующее изменение функции почек, является гломерулярное поражение - гломерулонефрит (ГН). По мере прогрессирования ГН и гибели клубочков связанные с ними канальцы атрофируются, формируется интерстициальный фиброз - картина, характерная для всех хронических прогрессирующих заболеваний почек. В Российской Федерации ГН продолжает оставаться основной причиной терминальной хронической почечной недостаточности, требующей перевода больных на заместительную терапию [1]. В основе гломерулярного поражения при ГН лежит иммуновоспалительный процесс [В, 10]. Различие в механизмах иммунопатологического повреждения клубочков обусловливает существование многообразия морфологических вариантов ГН, которые можно свести к трем основным формам - мембранозной, мезангиопролифератив-ной и интра- и/или экстракапиллярной [7, 11]. По характеру клинического течения выделяют острую форму ГН (давность заболевания менее года) и хроническую (давность заболевания более года). В клинической практике часто возникают трудности в своевременной дифференциации обострения хронического ГН и острого ГН, в частности при мочевой (латентной) форме заболевания, из-за отсутствия четких критериев их диагностики. Это диктует необходимость проведения комплекса лабораторных исследований, в том числе современных иммунологических тестов, с целью разработки лабораторных критериев установления характера клинического течения ГН.
Материалы и методы исследования. В настоящее исследование включено 58 больных ГН в возрасте от 16 до 54 лет (в среднем 36,0±12,7 года), проходивших стационарное лечение в нефрологическом отделении БУ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии. Среди
обследованных - 24 женщины и 34 мужчины. Длительность заболевания - от дебюта ГН до 29 лет (в среднем 9,6 ± 8,7 года). В дебюте заболевания исследовано 9 больных (острый ГН), в обострении хронического ГН - 49 пациентов. У 8 больных был установлен нефротический вариант ГН, у 8 - гипертонический, у 12 - смешанный и у 30 - латентный. У 34 больных выполнялась диагностическая нефробиопсия, при этом в 21 случае установлен мезангиопро-лиферативный вариант ГН, в 6 - мембранопролиферативный, в 4 - мембранозный, в 3 - ГН с минимальными изменениями.
Помимо общепринятых исследований (общеклинические исследования крови и мочи, биохимические исследования - креатинин, мочевина, билирубин, трансаминазы, гемостазиограмма, белковые фракции, С-реактивный белок, скорость клубочковой фильтрации - СКФ в пробе Реберга-Тареева, канальцевая реарбсорбция, ультразвуковое исследование почек) больным проводили тестирование показателей врожденного и приобретенного иммунного ответа: определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения полиэтиленгликолем ПЭГ-6000 [2], а также сывороточных иммуноглобулинов IgM, IgG, IgA - методом радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini с соавт. [9] с использованием моноспецифических сывороток и стандартов ФГУП «НПО МИКРОГЕН» МЗ РФ, иммунофенотипирование лимфоцитов методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител CD3, CD4, CD8, CD20, CD25, CD95 («Сорбент», Москва), исследование фагоцитарной активности в латекс-тесте (с использованием стандартных частиц латекса диаметром 1,35 мкм - «Иммуноскрин», Москва). Объектом исследования служила венозная кровь. Исследования проводили до начала лечения (на 3-и сутки от момента поступления больных в стационар) и к концу стационарного лечения - на 14-е сутки лечения.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием компьютерной программы STATISTICA for Windows 6,0. Данные представляли в виде М±БО, где М - средняя арифметическая; SD - среднеквадратичное отклонение. При сравнении двух выборок для оценки достоверности различий применяли f-критерий Стьюдента (р), для сопряженных групп - парный тест Стьюдента. Полученные в ходе исследования значения лабораторных показателей сравнивали с показателями региональной нормы [5].
Достоверность связи между двумя рядами наблюдений оценивали на основании вычисления коэффициента корреляции рангов Спирмена (rs), достоверность коэффициентов считалась приемлемой при prs < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. В гемограмме больных ГН выявлен ряд отличий от показателей региональной нормы (табл. 1). В частности, у больных обнаружены снижение показателей красного ростка крови, повышение содержания лейкоцитов (за счет нейтрофилов) и уровня СОЭ. Значительные отличия установлены при анализе популяционного состава лейкоцитарных клеток. Так, при ГН наблюдалось увеличение палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов. Были увеличены абсолютные значения содержания сегментоядерных нейтрофилов и эозинофилов при неизмененных их процентных значениях. Большинство выявленных изменений гемограммы сохранялось на всем протяжении стационарного периода лечения. Исключение составили показатели гемоглобина, лейкоцитов и сегментоядерных нейтрофилов, сравнявшихся к концу стационарного лечения с соответствующими значениями здоровых.
Клеточный механизм адаптивного иммунитета у больных отличался уменьшением общего числа Т-лимфоцитов (CD3+), снижением содержания как хел-перной (CD4 ), так и цитотоксической (CD8+) субпопуляций (табл. 2). Анализ суб-
популяционного состава мононуклеарных клеток, экспрессирую щих активационные маркеры, выявил уменьшение содержания ОР25+- и Ой95+-клеток. Что касается гуморального иммунного ответа, то для него было характерно повышение уровней 1дМ и 1дА. Естественная резистентность организма больных была ослаблена за счет снижения фагоцитарного индекса.
Таблица 1
Показатели гемограммы у больных ГН
Показатели Региональная норма (здоровые) (n = 40) Гломерулонефрит Р <
на 3-й день (n = 58) на 14-й день (n = 56)
M±SD M±SD M±SD
Эритроциты х10а!л 4600±300 4160±436*** 4243±433*** NS
Гемоглобин г/л 139±12,0 130,2±16,1 ** 135,0±17,2 NS
Лейкоциты х10б!л 5585±1294 6415±1В36* 5717±132В 0,05
Нейтрофилы % 5В,5±7,1 59,4±10,0 61,1±11,2 NS
х10б!л 3236±967 3В9В±1565** 3535±116В* NS
Палочкоядерные нейтрофилы % 2,0±0,4 6,0±7,0*** 5,2±3,1*** NS
х10б!л 105,4±44 3В4±291 *** 27В±292*** NS
Сегментоядерные нейтрофилы % 56,0±В,2 53,1 ±11,2 57,3±10,0 NS
х10б!л 2951±901 33В42±997* 3236±1023 0,05
Лимфоциты % 36,2±7,1 33,7±В,В 34,1 ±В,1 NS
х10б!л 2011±570 2093±637 2049±637 NS
Моноциты % 4,2±0,8 В,4±3,1*** 6,0±4,1** 0,001
х10б!л 221±88 515±21В*** 35В±245*** 0,001
Эозинофилы % 2,7±1,6 3,3±2,1 3,2±2,0 NS
х10б!л 143±17 1 В5±26*** 171 ±35*** NS
СОЭ мм/ч 5,2±0,5 14,4±3,2*** 14,4±3,9*** NS
Примечание. В табл. 1 и 2 P < - достоверность различий между значениями показателей больных в динамике лечения по парному тесту Стьюдента; * - p < 0,05, ** - p < 0,01; *** - p < 0,001 - достоверность различия показателей больных ГН относительно группы здоровых по t-критерию Стьюдента.
Таблица 2
Показатели врожденного и приобретенного иммунного ответа у больных ГН
Показатели Региональная норма (здоровые) (n = 40) Гломерулонефрит Р <
на 3-й день (n=58) на 14-й день (n=56)
M±SD M±SD M±SD
CD3+-лимфоциты % 61,9±6,3 4В,4±11,4*** 54,2±9,5*** 0,001
10б/л 1246±369 997±356** 1142±322 0,05
CD4+ -лимфоциты % 37,В±6,2 30,0±В,5*** 33,0±7,5*** 0,05
10б/л 757±236 625±24В** 6ВВ±207 NS
CD8+-лимфоциты % 24,4±3,4 21,1±6,4*** 24,2±5,6 0,01
10б/л 471±170 432±167 512±174 0,05
CD20+-лимфоциты % 14,3±4,5 15,6±6,2 16,2±9,4 NS
10б/л 2В9±145 331±172 341±171 NS
CD25+-лимфоциты % 6,9 ± 2,6 4,В±1,6*** 5,7±3,4* NS
10б/л 143± В3 101±50** 120±74 NS
CD95+-лимфоциты % 19,9±6,0 14,9±5,9*** 14,В±5,5*** NS
10б/л 393±137 2ВВ±162*** 309±142** NS
IgM г/л 1,2±0,3 1,6±0,6*** 1,7±0,7*** NS
IgG г/л 12,0±1,9 12,4±6,9 11,5±3,1 NS
IgA г/л 1,В±0,5 2,2±0,В* 2,1±0,В* NS
ЦИК у.ед. 1В,1±9,2 22,6±9,3* 9,1±5,В*** 0,001
Фагоцитарный индекс % 62,В±6,1 54,7±6,2*** 52,3±5,1*** 0,05
Фагоцитарное число 4,2±0,7 4,0±0,7 4,5±5,4 NS
Не все из выявленных у больных иммунологических отклонений сохранялись к концу стационарного этапа лечения: так, абсолютное число Т-лим-фоцитов, процентное число цитотоксических Т-клеток увеличивались относительно исходных значений и достигали уровня здоровых на 14-й день лечения. Конечные абсолютные значения содержания Т-хелперных клеток, ОР25+-клеток, не отличавшиеся от исходных значений, приближались к уровням здоровых лиц.
На следующем этапе исследования проводилась оценка гемато-иммуно-логических показателей у больных с различной формой течения заболевания - острым ГН и хроническим ГН в фазе обострения (табл. 3). При этом установлено существенное снижение показателей красного ростка крови у больных хроническим течением ГН относительно здоровых, в то время как при остром ГН зафиксировано снижение лишь конечного значения числа эритро-цитарных клеток, определенного перед выпиской из стационара. У больных острым ГН было увеличено исходное число лейкоцитов за счет нейтрофиль-ных клеток. Изменения процентного числа эозинофилов относительно здоровых были противоположны в исследуемых группах больных: при остром ГН этот показатель уменьшался, при хроническом - повышался. У больных хроническим ГН были достоверно ниже референсных уровней исходные значения ряда иммунологических показателей - абсолютного числа Т-лимфоцитов, Т-хелперных клеток, содержания Ой95+-лимфоцитов в абсолютном и относительном выражении, а также - фагоцитарного числа. Что касается конечных показателей (на 14-й день лечения), то при остром ГН появлялось новое различие относительно региональной нормы - снижение концентрации !дО.
Таблица 3
Иммуно-гематологические показатели у больных с различным характером течения ГН
Показатели Острый ГН (п = 9) Хронический ГН (п = 49) Р <
М±Эй М±Эй
Эритроциты, х109/л 1 4305±438 4126±436*** Ыв
2 4166±593* 4043±696*** Ыв
Гемоглобин, г/л 1 136,5±17,4 129,1±15,8** Ыв
2 140,9±17,7 134,0±17,1 Ыв
Лейкоциты, х106/л 1 7466±1884*** 6156±1736 Ыв
2 6011±1759 5506±1780 Ыв
Нейтрофилы,% 1 64,0±14,2 58,7±9,0 Ыв
2 63,0±8,5 57,6±7,8 Ыв
Нейтрофилы , х106/л 1 4946±2265* 3703±1382 0,05
2 3840±882 3449±1426 Ыв
Лимфоциты,% 1 30,4±14,0 34,1±7,6 Ыв
2 30,6±7,6 35,1±7,6 Ыв
Лимфоциты, х106/л абс2 1 2127±808 2052±565 Ыв
2 1896±739 2154±612 Ыв
Эозинофилы,% 1 1,8±1,0* 3,4±2,4*** 0,001
2 2,2±1,0 3,4±2,0*** 0,01
СОЭ, мм/ч 1 22,43±16,7 12,98±10,35 0,05
2 17,1±18,6 13,9±10,8 Ыв
Ой3+-лимфоциты,% 1 48,0±10,5*** 48,7±11,7*** Ыв
2 53,2±8,8** 54,6±9,7*** Ыв
Ой3+-лимфоциты, х106/л 1 1011±437 984±341*** Ыв
2 978±278* 1156,1±325 Ыв
СР20+-лимфоциты,% 1 17,3±5,5 15,4±6,3 Ыв
2 17,4±6,7 16,2±9,8 Ыв
Окончание табл. 3
Показатели Острый ГН (п = 9) Хронический ГН (п = 49) Р <
М±Эй М±Эй
Сй20+-лимфоциты, х106/л 1 381±218 321±165 Ыв
2 344±198 339±172 Ыв
1дМ, г/л 1 1,9±0,6** 1,6±0,6*** Ыв
2 2,1±0,8** 1,6±0,7*** Ыв
!д0, г/л 1 10,6±4,2 12,8±7,3 Ыв
2 8,9±2,2*** 11,9±3,0 0,001
1дА, г/л 1 2,2±0,9 2,2±0,8** Ыв
2 2,0±0,8 2,1±0,8* Ыв
Фагоцитарный индекс,% 1 55,3±8,4* 54,6±5,8*** Ыв
2 51,0±10,6** 52,6±4,2*** Ыв
Фагоцитарное число, у.ед. 1 4,2±1,1 3,9±0,7* Ыв
2 3,6±0,7* 4,7±5,8 Ыв
Сй4+-лимфоциты,% 1 30,3±8,7* 30,0±8,6*** Ыв
2 37,0±7,5 32,5±7,5*** Ыв
Сй4+-лимфоциты, х106/л 1 643±293 613±238** Ыв
2 694±260 678±198 Ыв
Сй8+-лимфоциты,% 1 20,8±4,8* 21,2±6,7** Ыв
2 20,8±2,9** 25,0±5,4 0,01
Сй8+-лимфоциты, х106/л 1 434,2±174,9 428,2±168,0 Ыв
2 387±124 532±175 0,01
Сй25+-лимфоциты,% 1 4,5±1,3*** 4,9±1,7*** Ыв
2 7,8±8,4 5,4±1,9** 0,05
Сй25+-лимфоциты, х106/л 1 95,5±53,1* 102,6±51,3** Ыв
2 172,5±197,4 113,3±42,6* 0,05
Сй95+-лимфоциты,% 1 17,9±8,0 14,5±5,4*** Ыв
2 12,8±5,5** 15,1±5,6*** Ыв
СР95+-лимфоциты, х106/л 1 307±206 281±156*** Ыв
2 216±117*** 319,4±142* 0,05
Примечание. р < - достоверность различий между значениями показателей больных острым ГН и хроническим ГН по критерию Стьюдента; * - р < 0,05, ** - р < 0,01; *** р - р < 0,001 -достоверность различия показателей больных ГН относительно группы здоровых; 1 - значение показателя до лечения, 2 - значение показателя после лечения.
Результаты исследования показали, что иммуно-гематологические показатели больных ГН существенно отличаются от таковых у здоровых. Изменения, установленные в гемограмме больных (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, моноцитоз, уменьшение численности эритроцитов, снижение уровня гемоглобина), свидетельствуют в целом об умеренно выраженном воспалительном процессе и угнетении эритропоэза при данном заболевании. Обнаруженные в ходе исследования иммунологические сдвиги при ГН являются отражением угнетения клеточного механизма адаптивного иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов на фоне активации гуморального звена адаптивного иммунного ответа, что согласуется с данными, полученными другими авторами [3, 4].
Следует отметить, что в настоящее время не существует четких критериев дифференциальной диагностики острого и хронического ГН и диагноз в большинстве случаев ставится на учете анамнестических данных [6]. В литературе встречаются работы по исследованию генетических маркеров хрони-зации ГН [3, 12]. Проведенное нами исследование выявило различия в имму-но-гематологических показателях у больных ГН в зависимости от характера клинического течения заболевания, которые можно использовать при проведении дифференциальной диагностики острого и хронического ГН. Очевидно,
что могут быть полезны в этом плане лишь исходные значения лабораторных показателей, определенные при поступлении на стационарное лечение, в связи с тем, что конечные значения во многом зависимы от проведенной фармакотерапии. Из приведенного выше ряда исходных значений показателей, имевших различный характер изменений относительно группы здоровых в зависимости от характера клинического течения, не все могут быть пригодны для использования в дифференциальной диагностике острого и хронического ГН. Так, у больных хроническим ГН показатели красного ростка, хотя и снижены относительно группы здоровых, не имеют достоверных различий от значений группы больных острым течением ГН. Число лейкоцитов при остром ГН увеличено по сравнению с аналогичным показателем здоровых, но не отличается от значения больных хроническим ГН. Также нет различий в группах больных с разным характером клинического течения ГН и по ряду иммунологических показателей - абсолютному числу Т-лимфоцитов, Т-хелперных клеток, содержанию Сй95+-лимфоцитов, фагоцитарному числу. Другая ситуация складывается по таким показателям, как абсолютное число нейтрофилов и процентное число эозинофилов, изменения которых относительно здоровой группы имеют различный характер в группах больных: число эозинофилов уменьшено при остром ГН, но увеличено при хроническом течении заболевания и в то же время имеет место различие высокой степени достоверности между значениями групп больных; абсолютное число нейтрофилов у больных острым ГН увеличено относительно значений региональной нормы и группы пациентов с хроническим ГН. Для данных показателей были рассчитаны медиана и перцентильные значения Р10 (меньше этого значения 10% переменных выборки) и Р90 (больше этого числа 10% переменных выборки). Так6 у больных острым ГН медиана содержания нейтрофилов составила 4750x10 /л с перцентильными значениями от 2540 до 8810x106/л, у больных хроническим ГН медиана данного показателя - 36 90x106/л, перцентильные значения -2220-5150х106/л. Следовательно, значения абсолютного числа нейтрофилов больше 5150х106/л повышают вероятность диагноза в пользу острого гломе-рулонефрита при наличии других признаков острого течения ГН. При остром ГН медиана числа эозинофилов - 2%, перцентильные значения - 1-4%, при хроническом 3% и 3-7%, соответственно. Отсюда следует, что количество эозинофилов более 4% может быть решающим в установлении хронического течения ГН. Вопреки нашим ожиданиям, исследованные показатели врожденного и приобретенного иммунного ответа оказались непригодными к использованию в качестве диагностических критериев установления формы клинического течения ГН.
Выводы. 1. Иммуно-цитокиновые изменения при ГН в целом свидетельствуют об умеренной активности воспалительного процесса, депрессии эри-тропоэза, угнетении клеточного механизма адаптивного иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов на фоне активации гуморального иммунного ответа.
2. Абсолютное число нейтрофилов и относительное число эозинофилов, определенные до начала лечения больного ГН, можно использовать для дифференциации характера клинического течения ГН.
3. Значения абсолютного числа нейтрофилов больше 5150х106/л повышают вероятность диагноза в сторону острого гломерулонефрита.
4. Количество эозинофилов более 4% может быть решающим в установлении хронического течения ГН.
Литература
1. Бикбов Б. Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2007 гг. (Аналитический отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии) // Нефрология и диализ. 2009. Т. 11, № 3.С. 146-222.
2. Гриневич Ю.А., Алферов А.Н. Определение иммунных комплексов в крови онкологических больных // Лабораторное дело. 1981. № 8. С. 493-495.
3. Еникеева З.М., Ахмадеева Э.Н., Имаева Л.Р., Агзамова Р.Ф. Острый гломерулонефрит у детей: факторы риска, течение, исходы // Педиатрия. 2012. № 6. С. 17-21.
4. Жесткова В.В., Маковецкая Г.А., Козупица Г. С. Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови и фибронектин плазмы у детей с нефротической формой гломерулонеф-рита // Педиатрия. 1997. № 6. С. 18-21.
5. Ковальчук Л.В., Сусликов В.Л., Карзакова Л.М., Соколова Е.В. Иммунная реактивность организма в условиях естественного дефицита цинка // Иммунология. 2004. № 6. С. 336-339.
6. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М., Козловская Л.В. Диагностика и лечение болезней почек. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 384 с.
7. Об уточнении клинико-морфологической классификации хронического гломерулонефрита / В.А. Варшавский, Е.П. Проскурнева, А.Б. Гасанов и др. // Нефрология и диализ. 1999. Т. 1. С. 2-3.
8. C3 Glomerulonephritis: clinicopathologic findings, complement abnormalities, glomerular pro-teomic profile, treatment and follow-up / S. Sethi, F.C. Fervenza, Y. Zhang et al. // Kidney Int. 2012. Vol. 82. P. 465-473.
9. Manchini G., Carbonara A.O., Heremans J.F. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion // Int. J. Immunochemistry. 1965. Vol. 2, № 1. P. 235-249.
10. M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy / L.H. Beck, R.G. Bonegio, G. Lambeau et al. // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361, № 1. P. 11 -21.
11. Werner T., Brodersen H.P., Janssen U. Analysis of the spectrum of nephropathies over 24 years in a West German center based on native kidney biopsies // Med. Klin. (Munich). 2009. Vol. 104, № 10. P. 753-759.
12. Wong W, Morris M.C., Zwi J. Outcome of severe acute poststreptococcal glomerulonephritis in New Zealand children // Pediatr. Nephrol. 2009. Vol. 24. P. 1021-1026.
АВТОНОМОВА ОЛЬГА ИЛЬИНИЧНА - заведующая нефрологическим отделением, Республиканская клиническая больница, Россия, Чебоксары.
AVTONOMOVA OLGA ILYINICHNA - head of Nephrology Office, Republican Clinical Hospital, Russia, Cheboksary.
КАРЗАКОВА ЛУИЗА МИХАЙЛОВНА - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии № 2, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (luizak58@mail.ru).
KARZAKOVA LOUISA MIKHAYLОVNA - doctor of medical sciences, professor, head of Hospital Therapy Chair № 2, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
ГЕРАНЮШКИНА ЕВГЕНИЯ ИВАНОВНА - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 2, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары.
GERANUSHKINA EVGENIYA IVANOVNA - candidate of medical sciences, assistant professor of Hospital Therapy Chair № 2, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
КОМЕЛЯГИНА НАДЕЖДА АНАТОЛЬЕВНА - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 2, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары.
KOMELYAGINA NADEZHDA ANATOLYEVNA - candidate of medical sciences, assistant professor of Hospital Therapy Chair № 2, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
КУДРЯШОВ СЕРГЕЙ ИГОРЕВИЧ - студент V курса медицинского факультета, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары.
KUDRYASHOV SERGEY IGOREVICH - student of Medical Faculty, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
