CC BY
29
Особенности диетотерапии при атопическом дерматите у детей с сочетанным поражением кожи, слизистои оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки грибами рода Candida
Т.Г. Маланичева, Д.В. Саломыков, С.Н. Денисова
Dietotherapy for atopic dermatitis in children with concomitant lesion of the skin and gastrointestinal mucosa with fungi of the Candida genus
T.G. Malanicheva, D.V. Salomykov, S.N. Denisova
Казанский государственный медицинский университет; Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского, Москва
Изучали эффективность диетотерапии с использованием быстрорастворимого козьего молока «Амалтея» при атопическом дерматите у детей, протекающем с сочетанным поражением кожи и верхних отделов желудочно-кишечного тракта грибами рода Candida. Под наблюдением находились 45 детей. Из них 25 детей (основная группа) получали в составе гипоаллерген-ной диеты цельное быстрорастворимое голландское молоко «Амалтея». В группу сравнения вошли 20 детей, находившихся на безмолочной диете. Установлено, что использование у больных атопическим дерматитом, осложненным грибковой инфекцией при сочетанном поражении кожи и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта грибами рода Candida, в составе комплексной терапии быстрорастворимого козьего молока «Амалтея» приводит к общему терапевтическому эффекту в 80% случаев, снижению индекса SCORAD в 3,2 раза, достижению ремиссии атопического дерматита на 12—20-й день от начала терапии и нормализации эндоскопической картины сопутствующей гастродуоденальной патологии. Долгосрочный позитивный эффект выражается увеличением периода ремиссии в 3,2 раза и уменьшением количества рецидивов в 3 раза.
Ключевые слова: дети, атопический дерматит, хронический гастродуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, грибы рода Candida, быстрорастворимое козье молоко «Амалтея».
The investigation was undertaken to study the efficiency dietotherapy using the instant goat milk «Amaltea» in childhood atopic dermatitis concurrent with lesions of the skin and upper gastrointestinal tract with fungi of the Candida genus. Forty-five children were followed up. Of them, 25 children (a study group) received the instant Dutch whole milk «Amaltea» as part of antigen-restricted diet. A comparison group included 20 children on milk-free diet. The use of the instant goat milk «Amaltea» as part of complex therapy in patients with mycotic infection-complicated atopic dermatitis concurrent with lesions of the skin and gastrointestinal mucosa with fungi of the Candida genus was found to produce a total therapeutic effect in 80% of cases, to decrease the SCORAD index by 3,2 times, to achieve atopic dermatitis remission on days 12—20 of the initiation of therapy, and to normalize the endoscopic patter of concomitant gastroduodenal pathology. A long-term positive effect appeared as a 3,2-fold duration of remission and as a 3-fold reduction in the number of recurrences.
Key words: children, atopic dermatitis, chronic gastroduodenitis, duodenal peptic ulcer, Candida fungi, instant goat milk «Amaltea».
В настоящее время у детей с атопическим дерматитом одно из первых мест занимает проблема осложненных форм заболевания вторичной инфекцией. Присоединение бактериальной и ми-котической инфекции при атопическом дерматите встречается в 25—34% случаев и создает определенные трудности в выборе тактики ведения таких пациентов [1—4]. Известно, что у детей с атопическим дерматитом в коже создаются благоприятные условия для активации как патогенной, так и условно-патогенной флоры. Важное влияние на течение заболевания оказывают токсигенные
© Коллектив авторов, 2007
Ros Vestn Perinatal Pediat 2007; 5:59-63
Адрес для корреспонденции: 420012 Казань, ул. Бутлерова, д. 49
штаммы стафилококка, дрожжеподобные грибы рода Candida, Malassezia furfur и дерматофиты [5, 6]. Воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта и кишечный дисбиоз играют значительную роль при атопическом дерматите [7]. В желудке и кишечнике, инфицированных дрожжевыми грибами, формируется эндогенный очаг, оказывающий сенсибилизирующее действие на организм.
У детей с атопическим дерматитом, осложненным вторичной грибковой инфекцией и поражением органов пищеварения, важное место в лечении отводится диетотерапии. Дополнительно к гипоаллергенной элиминационной диете из питания исключают сладкое и продукты, содержащие грибы, — кисло-молочные напитки, сыр, дрожже-
вое тесто и др. [8]. Таким образом, из рациона этих детей следует удалить не только продукты с высокой сенсибилизирующей активностью (в том числе коровье молоко), но и кисломолочные напитки (кефир, нарине, бифидок и др.), а также другие молочные продукты (сыр, творог), в то время как именно молоко и молочные продукты обеспечивают максимальную усвояемость кальция детским организмом. Так, 0,5 л коровьего молока содержит 600 мг кальция и может удовлетворять до 50—80% потребности детей в кальции [9]. Безмолочная диета отрицательно сказывается на растущем организме, приводит к задержке роста и нарушению функционирования желудочно-кишечного тракта [10—12].
В этой связи встал вопрос о необходимости замены коровьего молока и кисломолочных напитков на иные продукты, способствующие обратному развитию проявлений атопического дерматита и оказывающие благоприятное влияние на состояние органов пищеварения. Таким требованиям отвечает быстрорастворимое козье молоко «Амал-тея», производимое в Голландии. «Амалтея» изготовляется из натурального экологически чистого козьего молока по технологии, сохраняющей его биологическую ценность. Козье молоко «Амалтея» не содержит высокоаллергенного белка а^1-казе-ина, содержит сбалансированный состав белков, жиров и углеводов, достаточное количество витаминов и нутриентов. Оно обогащено кальцием и может использоваться для приготовления различных блюд. В 100 г сухого продукта содержится 950 мг кальция, а в 100 мл молока — 114 мг.
Исходя из вышеизложенного, целью исследований явилось изучение эффективности диетотерапии с использованием быстрорастворимого козьего молока «Амалтея» при атопическом дерматите у детей, протекающем с сочетанным поражением кожи и верхних отделов желудочно-кишечного тракта грибами рода Candida.
Характеристика детей и методы исследования
Обследованы 85 детей (47 мальчиков и 38 девочек) c атопическим дерматитом, осложненным грибковой инфекцией. У 45 пациентов имело место сочетанное поражение кожи и слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта грибами рода Candida. По возрасту дети распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 10 (22,2%), от 7 до 12 лет — 15 (33,3%), от 12 до 16 лет — 20 (44,4%). Среди обследованных детей 2/3 страдали хроническим гастродуоденитом, 1/3 — язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Пациентам проводили углубленное клиническое, лабораторно-инструментальное, специфическое аллергологическое и микологическое
исследования. Материал для культурального микологического исследования брали с пораженной поверхности кожи, слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки во время эндоскопического обследования с биопсией. Идентификацию грибов осуществляли общепринятыми микроскопическими и биохимическими методами: тесты на трубки прорастания и хламидиоспоры, ферментация углеводов [13]. Уровень циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови, представляющего собой маннопротеиновый антиген клеточной стенки Candida albicans, определяли методом амперометрического иммунофермент-ного сенсора с использованием поликлональной кроличьей сыворотки [14].
Известно, что важное место в лечении патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта занимает диетотерапия. Питание детей в стационаре проводилось по давно устоявшейся традиции с использованием лечебных столов по М.И. Пев-знеру (1941). При язвенно-эрозивных поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта применялся лечебный стол №1, содержащий набор продуктов, которые в сочетании с определенной кулинарной обработкой подавляют секрецию соляной кислоты, ограничивают механическое и химическое раздражение слизистой оболочки и рецепторного аппарата гастродуоденальной зоны. При этом продукты, длительно задерживающиеся в желудке, были исключены. Пищу готовили в отварном, а при необходимости в протертом виде. Рацион обеспечивал и восполнял больным с хроническим гастродуоденитом высокие энергетические и физические затраты организма.
Известно положительное влияние козьего молока при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей. Целесообразность использования продуктов на основе козьего молока в питании детей с указанной патологией обоснована научными данными и связана с лучшей усвояемостью белков, жиров, минералов, витаминов. Еще одной важной отличительной особенностью белкового состава козьего молока является содержание в нем лизо-цима. Широко известны бактерицидные свойства этого белка, которые могут способствовать повышению эффективности эрадикации Helicobacter pylori.
Оценка эффективности диетотерапии осуществлена у 45 пациентов с атопическим дерматитом, имеющих сочетанное поражение кожи и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта грибами рода Candida. Дети были разделены на две группы: основная и контрольная. В основную группу вошли 25 больных детей. Пациенты основной группы получали в составе гипоаллергенной диеты цельное быстрорастворимое козье моло-
ко «Амалтея» в суточном объеме 500 мл, которое использовалось как самостоятельный продукт, а также для приготовления каш, супов, добавления в чай. В группу сравнения вошли 20 детей, находившихся на безмолочной диете. Больные обеих групп получали сходное традиционное противоаллергическое лечение (наружные противовоспалительные средства, лечебно-косметический уход за кожей, антигистаминные препараты), коррекцию сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта и антимикотическую терапию (наружные средства, системные антимикотики).
Эффективность терапии оценивали на основе анализа краткосрочных и долгосрочных результатов лечения, в том числе динамики индекса SCO-RAD. Для расчета индекса SCORAD оценивались три группы клинических проявлений атопического дерматита: площадь поражения (А); выраженность объективных симптомов (В); субъективные жалобы (С). SCORAD = А/5+7 В/2+С (значения индекса варьируют от 0 — отсутствие заболевания до 103 баллов — максимально тяжелое течение атопиче-ского дерматита).
Положительным клиническим эффектом считали исчезновение кожных воспалительных проявлений на 10—20-й день лечения, снижение индекса SCORAD более чем в 2 раза, продление периода ремиссии заболевания и уменьшение числа рецидивов как атопического дерматита, так и сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Клиническую эффективность диетотерапии в комплексном лечении атопического дерматита оценивали на основе общего и индивидуального терапевтического эффекта. При высоком индивидуальном терапевтическом эффекте наступление ремиссии происходило через 10—14 дней лечения, индекс SCORAD снижался в 3 раза и более. При среднем терапевтическом эффекте ремиссия отмечалась через 15—20 дней и индекс SCORAD уменьшался в 2—2,9 раза. Общий терапевтический эффект оценивали по проценту больных, продемонстрировавших положительный индивидуальный терапевтический эффект от лечения. Длительность наблюдения за детьми составила 18 мес.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В основной группе детей с атопическим дерматитом, получавших козье молоко «Амалтея» в составе комплексной терапии, общий терапевтический эффект составил 80%, что проявилось выраженной положительной динамикой со стороны кожи и сопутствующей гастродуоденальной патологии. Высокий индивидуальный терапевтический эффект отмечался в 12 (48%) случаях, средний — в 8 (32%),
низкий — в 5 (20%). На фоне терапии наблюдалось уменьшение длительности периода обострения. Так, исчезновение гиперемии и зуда к 3-му дню от начала терапии отмечалось у 17 (68,0%) из 25 пациентов, а инфильтрации, лихеноидных папул, мокнутия к 5-му дню — у 15 (65,5%). Полное купирование морфологических элементов на коже и достижение клинической ремиссии заболевания наблюдалось на 12—20-й день от начала терапии. Индекс SCORAD снизился в среднем в 3,2 раза — с 58 до 18 баллов.
Эндоскопически у всех больных атопическим дерматитом, имеющих сопутствующий хронический гастродуоденит, осложненный микотической инфекцией, после терапии исчезли белесоватые мелкоточечные наложения, а в 18 (90%) случаев — застойная гиперемия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. У всех пациентов (10 человек), имеющих сопутствующую язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненную микотической инфекцией, после лечения отмечалась полная эпителизация язвенного дефекта.
У пациентов группы сравнения (20 детей) общий терапевтический эффект составил 75% с достижением клинической ремиссии заболевания на 10—22-й день от начала лечения. Высокий индивидуальный терапевтический эффект имел место в 8 (40%) случаях, средний — в 7 (35%), низкий — в 5 (25%). Индекс SCORAD снизился в 3 раза — с 60 до 20 баллов.
Эндоскопически у больных группы сравнения, имеющих сопутствующий хронический гастроду-оденит, осложненный микотической инфекцией, после терапии исчезли белесоватые мелкоточечные наложения, а в 8 (80%) случаях — застойная гиперемия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. У пациентов с сопутствующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной микотической инфекцией, после лечения в 4 (80%) случаях отмечалась полная эпи-телизация язвенного дефекта.
Изучение долгосрочных результатов по данным клинического наблюдения в течение 12 мес показало, что средняя продолжительность ремиссии в основной группе (24 пациента) увеличилась в 3,2 раза — с 3 до 9,5 мес, тогда как в группе сравнения (18 пациентов) — только в 2 раза — с 3 до 6 мес (различия между группами достоверны; р<0,05). Количество обострений за год уменьшилось в основной группе в 3 раза — с 4 до 1,3 раза, а в группе сравнения — в 2 раза — с 4 до 2 (различия между группами достоверны; р<0,05). Обострения, отмечаемые после лечения, характеризовались более низкой интенсивностью клинических проявлений со стороны кожного процесса, уменьшением выраженности зуда, площади высыпаний, активности воспали-
тельных элементов, сокращением длительности рецидива. У 10 (41,7%) из 24 больных основной группы отмечалась стойкая клиническая ремиссия, в период наблюдения (18 мес) отсутствовали обострения кожных изменений, тогда как в группе сравнения стойкая ремиссия атопического дерматита установлена только у 4 (22,2%) из 18 детей (¿><0,05). Длительность ремиссии хронического гастродуоденита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки увеличилась в 3,5 раза — с 3 до 11 мес у пациентов основной группы и только в 2,2 раза в группе сравнения — с 3 до 6,6 мес (¿<0,05).
Таким образом, у детей с атопическим дерматитом, осложненным грибковой инфекцией при со-четанном поражении кожи и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта грибами рода Candida, использование в составе комплексной терапии быстрорастворимого козьего молока «Амалтея» дает положительные результаты. Краткосрочный благо-
приятный эффект проявляется достижением ремиссии атопического дерматита на 12—20-й день от начала терапии и нормализацией эндоскопической картины сопутствующей гастродуоденальной патологии. Долгосрочный позитивный эффект выражается увеличением периода ремиссии и уменьшением количества рецидивов. Исходя из полученных результатов, можно заключить, что замена в рационе больных детей продуктов на основе коровьего молока на быстрорастворимое козье молоко «Амал-тея» позволяет оптимизировать диетотерапию у пациентов дошкольного и школьного возраста.
Цельное козье молоко «Амалтея» может быть рекомендовано в качестве диетического продукта для детей с 3 лет и старше при осложненных формах атопического дерматита грибковой инфекцией, протекающего с сопутствующим поражением кожи и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта грибами рода Candida.
ЛИТЕРАТУРА
1. КазначееваЛ.Ф. Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами. Практическое руководство для врачей. Новосибирск 2002; 196.
2. Макроносова М.А, Максимова А.В., Батуро А.П. и др. Влияние различных методов наружной терапии на колонизацию кожи Staphylococcus aureus и течение ато-пического дерматита. Рос аллергологический журн 2004; 1: 58-61.
3. Смирнова Г.И. Современные подходы к лечению и реабилитации атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией. Аллергология и иммунология в педиатрии 2004; 1: 34—39.
4. Leung D.Y.M. Atopic dermatitis: new insights and opportunities for therapeutic invention. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 860—876.
5. Гребенников В.А., Петров С.С. Клинико-лаборатор-ный анализ грибковых осложнений у больных атопи-ческим дерматитом. Съезд микологов «Современная микология в России», 1-й: Тезисы докладов. М 2000; 320.
6. Маланичева Т.Г., Саломыков Д.В., Глушко Н.И. Диагностика и лечение атопического дерматита у детей, осложненного микотической инфекцией. Рос аллергологический журн 2004; 2: 90—93.
_
7. Торопова Н.П., Синявская О.А. Экзема и нейродермит у детей. Екатеринбург: Уральский рабочий 1993; 447.
8. Abeck O., Strom K. Optimal management of atopic dermatitis. Am Clin Dermatol 2000; 1: 41—46.
9. Руководство по детскому питанию. Под ред. В.А. Ту-теляна, И.Я. Коня. М: Медицинское информационное агентство 2004; 662.
10. Боровик Т.Э., Росланцева Е.А., Семенова Н.Н. и др. Пищевая аллергия и особенности лечебного питания у детей раннего возраста. Рос педиат журн 1998; 5: 42— 46.
11. Muraro M.A., Giampietro P.G., Galli E. Soy Formulas and nonbovine milk. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89: 6: Suppl 1: 97—101.
12. Lien E.L. Infant formulas with increased concentration of alfa-lactalbumin. Am J Clin Nutr 2003; 77: 6: Suppl 2: 1555—1558.
13. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. М: Триада-X 2001; 472.
14. Кутырева М.Н., Медянцева Э.П., Халдеева Е.В. и др. Определение антигена Candida albicans с помощью амперометрического иммуноферментного сенсора. Вопр мед хим 1998; 44: 2: 172—178.
Поступила 16.05.07
