CC BY
57
УДК616.24-002:616.831-005-06 Яковлева О.О.1, 1льченко А.Б.2
1 Кафедра клШчно! фармацп та клШчно! фармакологи, Вшницький нацiональний медичний унiверситет iм. М.1. Пирогова, м. Вiнниця, Укра!на
2 Вiддiлення штенсивно! терапп, Житомирська обласна клШчна лiкарня iм. О.Ф. Гербачевського, м. Житомир, Украша
Особливост дiагностики та антибактерiальноí терапií госштально' пневмонií у хворих нейрохiрургiчного вщдшення
Вступ. Госпiтальна пневмонiя (ГП) е одним з найчастiших i найнебезпечшших iнфекцiйних ускладнень тяжких нейрохiрургiчних захворювань. Метою дослiдження було вивчення поширення ГП у хворих ней-рохiрургiчного вiддiлення Житомирсько! обласно! лiкарнi, особливостей 11 дiагностики й лiкування.
Матер1али 1 методи. Проаналiзованi ^торп хвороби 3234 пащенпв нейрохiрургiчного вiддiлення за 2009-2011 рр.
Результати. ГП дiагностована у 60 (1,85%) хворих. Проведений аналiз дiагностичних критерпв та анти-бактерiально! терапп у цих пащенпв.
Висновки. Вiдзначене збiльшення тривалостi госшталiзацп хворих з ГП та летальности Часто проведення антибактерiально! терапп е неефективним. Слщ прагнути збiльшення частоти щентифшацп збудникiв та призначення етютропного лiкування.
Ключов1 слова: госттальна пневмотя, дiагностика, антибактерiальна тератя.
Вступ. Госштальна (нозокомiальна) пневмонiя (ГП) — захворювання, що характеризуеться появою за даними рентгенографп нових вогнищево-шфшь-тративних змш у легенях через 48 год i бiльше пiсля госпiталiзацп пащенпв, в поGднаннi з клiнiчними симптомами, що шдтверджуе !х iнфекцiйну природу (нова хвиля лихоманки, гншне мокротиння або гншш видiлення з трахеобронхiального дерева, лейкоцитоз тощо), за винятком шфекцш, що були в шкубацш-ному перiодi в момент госпiталiзацп хворого [1].
ГП — друга за частотою та перша за смертшстю нозокомiальна iнфекцiя [2]. Захворювашсть залежить вiд багатьох чинникiв: вшу пащенпв, тяжкостi пере-бiгу основного й супутшх захворювань, обсягу шва-зивних втручань тощо. Летальнiсть вщ ГП становить 10-30%, у хворих, яким здшснюють штучну вентиля-цш легень (ШВЛ), може досягати 70%. Незважаючи на такий високий рiвень смертностi хворих на ГП, летальний юнець не завжди е прямим наслщком захворювання. Смертнiсть, пов'язану з пневмошею, чи атрибутивну летальнiсть, визначають як частку смертельних випадкiв вщ ГП, що не вiдбулися б за вщсутноси шфекцп. За даними дослщжень, з за-гально! юлькоси померлих, у яких був встановлений дiагноз ГП, лише у 25-50% смерть була безпосередшм наслiдком цього захворювання [1, 3, 4].
Легенева шфекщя часто е проявом термшального стану, 11 трактують як смерть «з пневмошею», а не смерть «вщ пневмонп». Смертнiсть вiд пневмонп може бути дуже низькою у пащенлв за нетяжкого перебiгу основного захворювання, проте, значно збшьшуеться за несвоечасно! та/або неадекватно! антибактерiаль-но! терапп, бактерiемil та шфекцп, спричинено! P. aeruginosa чи Acinetobacter spp. [1, 5].
Поширення госпiтальних шфекцш рiзниться не лише в рiзних кра!нах та регiонах, а й у рiзних лiкувальних закладах i навiть в окремих вщдшен-нях. У зв'язку з цим дуже важливо контролювати епiдемiчну ситуацш в конкретному стацiонарi та вiдповiдним чином коригувати лшування госшталь-них шфекцш [1, 3, 6].
ГП е одним з найчаслших i найнебезпечшших шфекцшних ускладнень тяжких нейрохiрургiчних захворювань. Висока частота ГП може бути зумов-лена глибоким пригшченням свiдомостi, централь-ними регуляторними порушеннями ритму дихання, ковтання, гемодинамiчними змiнами в легенях. До-датковим фактором ризику е необхщшсть тривалого проведення ШВЛ, при цьому частота ГП збшьшуеться у 6-20 разiв [5, 7].
Метою дослщження було вивчення поширення ГП у хворих нейрохiрургiчного вщдшення, особливостей дiагностики й лшування захворювання.
Матер1али 1 методи дослщження. Проведений ретроспективний аналiз iсторiй хвороби 3234 пащен-тiв, яких лiкували у вщдшенш нейрохiрургil у 20092011 рр. Черепно-мозкова травма (ЧМТ) дiагностована у 1340 (41%) хворих, хребетно-спинномозкова травма (ХСМТ) — у 187 (6%), гостре порушення кровооб^у головного мозку (ГПКГМ) за геморапчним типом — у 246 (8%), нейроонколопчш захворювання — у 283 (9%), iншi захворювання, переважно дегенеративш хвороби хребта та запальш захворювання нервово! системи — у 1178 (36%). Тривалшть лшування у стацiонарi становила у середньому (13,3±1,5) днiв. Померли 168 (5,2%) хворих.
До аналогично! групи включеш пацiенти, у яких встановлений дiагноз «пневмошя» через 48 год i бiльше пiсля госпiталiзацi!, обов'язково шдтверд-жений даними рентгенолопчного дослiдження. Пiд час аналiзу брали до уваги строки встановлення дiагнозу пневмонп (на який день шсля госшталь зацi!), наявнiсть мiкробiологiчного шдтвердження дiагнозу, проведену антибактерiальну терапiю. У дослщження не включали пацiентiв за наявност пневмонi! на момент госпiталiзацi!, а також за вщ-сутност рентгенологiчного пiдтвердження дiагнозу. Мiкробiологiчне дослщження проводили в умовах лабораторi! лшарш.
Результати та ''х обговорення. Вщповщно до критерi!в дiагностики, ГП виявлена у 60 (1,85%) па-щенпв, в тому числi з ЧМТ — у 29 (48%), ХСМТ — у
© Яковлева О.О., 1льченко А.Б.
13 (22%), ГПКГМ — в 11 (18%), нейроонколопчними захворюваннями — у 6 (10%), шшими — в 1 (2%). Отже, ми спостертали збшьшення частки тяжких нейрохiрургiчних захворювань за практично! вщ-сутност хронiчних нозолопчних форм.
Тривалiсть госпiталiзацп хворих на ГП становила у середньому (36,7±3,2) дня, тобто у 2,7 разу бшьше, шж за вiдсутностi ГП. Помер 21 (35%) хворий, тобто у 6,7 разу бшьше, шж у загальнш групi.
Поширеною е класифiкацiя ГП за строками виникнення захворювання. За цiею класифiкацiею видшяли такi види ГП:
- рання ГП: виникае протягом 5 дiб (вщ 48 до 120 год) з моменту госшталiзацп, переважно зумовлена збудниками, що були у хворого до госшталiзацп, зокрема, S. pneumoniae, H. influenzae, метицилш-чутливим S. аигеш та iншими представниками нормально! мшрофлори порожнини ротово! частини глотки. Найчаслше цi збудники чутливi до антибак-терiальних препаратiв, що зазвичай використовують у стацiонарi, а ГП мае бшьш сприятливий прогноз;
- шзня ГП виникае не рашше 6-! доби пiсля госпiталiзацi! (понад 120 год), спричинена власне госштальною мшрофлорою; за тако! ситуацп вищий ризик виявлення високовiрулентних i полiрезистентних збудникiв, зокрема, P. aeruginosa, Acinetobacter spp., пред-ставники родини Enterobacteriaceae, метицилiнрезистентний S. аureus. ГП характеризуеться менш сприятливим прогнозом [6, 8].
У нашому дослщженш «рання» ГП вiдзначена у 17 (28%) хворих, «шзня»
— у 43 (72%). Таким чином, навггь за вщсутноси результалв мшробюлопч-ного шдтвердження дiагнозу, можна припустити переважання власне гос-пiтально! мшрофлори в етiологi! ГП у порiвняннi з мiкрофлорою, що була у хворого до госпiталiзацi!.
Клiнiчна дiагностика ГП за тяжкого захворювання центрально! не-рвово! системи складна, осшльки клiнiчнi ознаки пневмонп маскуються симптомами основного захворювання. Нажаль, такi важливi клшшо-лабора-торнi ознаки ГП, як кашель, задишка, гiпертермiя, лейкоцитоз або лейкопешя, порушення газообмiну в умовах тяжкого основного захворювання втрачають свою специфiчнiсть. Провiдну роль в^грають рентгенологiчнi ознаки (рентгенографiя та комп'ютерна томографiя органiв грудно! клiтки) та мшробтлопчна iдентифiкацiя збудникiв. За даними рентгенолопчного дослiдження дiагноз ГП шдтверджений в усiх хворих аналiтично! групи.
За результатами мшробюлопчного дослiдження дiагноз пiдтверджений у 20 (33%) хворих, з них у 18 (90%)
— за наявносл трахеостомiчноl канюле З загально! кiлькостi отриманих результаив (31 посiв), у 16 (52%) — вщзначеш мiкробнi асоцiацi!, у 15 (48%)
— iзольованi культури. Загалом отримано 47 культур збудниюв та вщповщних антибiограм. Iдентифiкованi мшрооргашзми та вiдповiдна кiлькiсть iзолятiв представлен у таблищ.
Грамнегативнi мiкроорганiзми становили 63% вщ загально! кiлькостi отриманих iзолятiв, що шдтверд-жуе загально визнану тенденцш до переважання таких збудниюв в етюлогп ГП. P. aeruginosa виявлена у 25% спостережень, Acinetobacter — у 21%. Чутлив^ть
1дентифшоваш мшрооргашзми у хворих на ГП та вщповщна юльюсть iзолятiв.
1дентифшоваш мшрооргашзми Шльмсть iзолятiв
P. aeruginosa 12
Acinetobacter spp. 10
S. epidermidis 7
S. aureus 6
E. faecalis 3
E. coli 3
Klebsiella 3
Enterobacter 2
S. viridans 1
Ам пiцилiн/клавуланат q
0
Цефтрiаксон q
0
Левофлоксацин q Гатифлоксацин q Гентамiцин q
Цефепiм Цефтазидим Птерацилш Тобрам iцин Доксициклiн о НетилмЩин о Фосфом iцин Цефоперазон/сульбактам ТикарцилЫ/клавуланат 1м iпенем Меропенем
P.aeruginosa □ Acinetobacter spp.
Рис. 1. Юльюсть iзолятiв P. aeruginosa та Acinetobacter spp., чут-ливих до рiзних антибактерiальних засобiв.
2
3
4
6
3
5
3
4
7
3
7
P. aeruginosa та Acinetobacter spp. як найбшьш частих збудниюв ГП у нашому дослщженш до рiзних анти-бактерiальних засобiв вiдображена на рис. 1.
Найбшьша кiлькiсть iзолятiв P. aeruginosa були чутливими до меропенему, iMineHeMy, тикарцилшу/ клавуланату, менша кiлькiсть — до цефоперазону/ сульбактаму, фосфомщину, пшерацилшу. З iзолятiв Acinetobacter spp. найбшьша кiлькiсть були чyтливi до меропенему, нетилмщину, тикарцилшу/клавула-нату, цефоперазону/сульбактаму, меншу чутлившть виявлено до iмiпeнeмy, доксициклшу, тобрамiцинy.
З метою лiкyвання ГП патентам призначeнi 16 антибактeрiальних препараив рiзних груп та 'ix поеднань (рис. 2).
Найчасише призначали левофлоксацин — у 41 (68%) спостережень, цефтазидим — у 29 (48%), цефешм — у 27 (45%), цeфтрiаксон — у 20 (33%), амшцилш/клавуланат — у 7 (12%). Меропенем та iмiпeнeм призначали рщше, лише у 6 (10%) i 5 (8%) спостереженнях. Загалом найчасише призначали антибютики групи цефалоспоришв (у 48%), з них переважно незахищеш цефалоспорини III поколшня (у 27%) та фторхшолони (у 27%).
Отже, вщзначено нeвiдповiднiсть мiж визначеною чутливютю основних збyдникiв ГП та антибютиюв, якi реально призначали. Практично бшьшосл хворих призначали фторxiнолони та незахищеш цефалоспорини III поколшня, чутлив^ть до яких основних грамнегативних збудниюв ГП була мШмальною
Доксицишн ПтерацилЫ/тазобактам Л íh ком iцин Ванком Щин Гентам iцин Спарфлоксацин Цефоперазон/сульбактам 1м iпенем Меропенем Ам кацин Ам пiцилiн/су льбакт ам Цефтрiаксон/сульбактам Гатифлоксацин Ам шцилЫ/клавуланат Цефтрiаксон Цефепiм Цефтазидим Левофлоксацин
□ 1 □ 1 Di Di
□ 2
□ 2
□ з
10
20
27
29
□ Кiлькiсть призначень
Рис. 2. Юльюсть антибактерiальних 3aco6ÍB, призначених для фар-макотерап^ ГП в нейрохiрургiчному вiддiленнi.
Висновки. 1. Проблема ГП е актуальною. Ре-зультати дослщження свiдчать про недолiки у дiагностицi та лiкуваннi цього критичного захворю-вання. Отриманi результати вiдповiдають свиовим та вiтчизняним даним щодо впливу ГП на смертшсть i тривал^ть лiкування.
2. Вiдзначено збiльшення тривалост госшталь зацп у 2,7 разу та збшьшення кiлькостi померлих у 6,7 разу у хворих нейрохiрургiчного вщдшення з ГП у порiвняннi з цими показниками у хворих без ГП. Основним дiагностичним критерiем е рентгенографiя органiв грудно! клики, осюльки мiкробiологiчне шд-твердження дiагнозу можливе лише у 33% хворих.
3. Основним етюлопчним чинником ГП е грам-негативна мiкрофлора. Встановлено невщповщшсть виявлено! чутливостi мiкроорганiзмiв до певних антибютиюв та препаралв, що реально призначають. Призначення практично неефективних фторхшолошв (левофлоксацин) та цефалоспоришв III поколiння (це-фтрiаксон, цефтазидим) уповшьнюе одужання хворих, зумовлюе необхiднiсть призначення повторних курсiв антибютиюв, ймовiрно, збiльшуе кiлькiсть резистентних форм мiкроорганiзмiв. Отже, слiд праг-нути збшьшення частоти iдентифiкацi! збудникiв ГП та призначення етютропного лiкування.
Список лггератури
1. Фещенко Ю.1. Госттальна (нозоком1альна) пневмошя у дорослих ос1б: етюлопя, патогенез, класиф1кац1я, д1агностика, антибактер1альна тератя / Ю.1. Фещенко, Ю.1. Дзюблик, С.С. С1монов // Здоров'я Укра!ни. — 2012.
— №1(278). — С.35-36.
2. Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults / С. Rotstein, G. Evans, A. Born [et al.] // Can. J. Inf. Dis. Med. Microbiol. — 2008. — V.19.
— P.19-53.
3. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the working party on hospital-acquired pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy / R.G. Masterton, A. Galloway, G. French [et al.] // J. Antimicrob. Chemother. — 2008.
— V.62. — P.5—34.
4. File T.M. Jr. Recommendations for treatment of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: review of recent international guidelines / T.M. File Jr. // Clin. Inf. Dis. — 2010. — V.51, suppl.1.
— P.42-47.
5. Крылов В.В. Диагностика, профилактика и лечение госпитальной пневмонии у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии / В.В. Крылов, С.В. Царенко, С.С. Петриков // Нейрохирургия. — 2003. — №4. — С.45-48.
6. Antimicrobial therapy escalation and hospital mortality among patients with health-care-associated pneumonia / M.D. Zilberberg, A.F. Shorr, S.T. Micek [et al.] // Chest. — 2008. — V.134. — P..963-968.
7. Гнедовская Е.В. Пневмонии у больных с тяжелым инсультом / Е.В. Гнедовская, М.А. Пирадов, Ю.В. Рябинкина // Медицина неотлож. состояний. — 2010.
41
5
7
8
8
— №2(27). — C.9-12.
8. Clinical characteristics and treatment patterns among patients with ventilator-associated pneumonia / M.H. Kollef, L.E. Morrow, M.S. Niederman [et al.] // Chest.
— 2006. — V.129. — P.1210-1218.
Надшшла до редакцгг 11.07.12 Прийнята до публшащг 17.08.12
Адреса для листування:
1льченко Анастаая Борипвна 10002, м. Житомир, вул. Червоного Хреста, 3 Житомирська обласна клтьчна лжарня iM. О.Ф. Гербачевського, вiддiлення ттенсивног терапгг для тсляоперацшних хворих e-mail: kalypsol@rambler.ru
Яковлева О.О.1, Ильченко А.Б.2
1 Кафедра клинической фармации и клинической фармакологии, Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина
2 Отделение интенсивной терапии, Житомирская областная клиническая больница им. А.Ф. Гербачевского, г. Житомир, Украина
Особенности диагностики и антибактериальной терапии госпитальной пневмонии у больных нейрохирургического отделения
Введение. Госпитальная пневмония (ГП) является одним из наиболее частых и опасных осложнений тяжелых нейрохирургических заболеваний. Целью исследования было изучение распространенности ГП у больных нейрохирургического отделения Житомирской областной больницы, особенностей ее диагностики и лечения.
Материалы и методы. Проанализированы истории болезни 3234 пациентов нейрохирургического отделения за 2009-2011 гг.
Результаты. ГП диагностирована у 60 (1,85%) больных. Проведен анализ диагностических критериев и антибактериальной терапии у этих пациентов.
Выводы. Отмечено увеличение продолжительности госпитализации больных с ГП и их смертности. Часто применение антибактериальной терапии оказывается неэффективным. Следует стремиться к увеличению частоты идентификации возбудителей и назначению этиотропного лечения.
Ключевые слова: госпитальная пневмония, диагностика, антибактериальная терапия.
Поступила в редакцию 11.07.12 Принята к публикации 17.08.12
Адрес для переписки:
Ильченко Анастасия Борисовна 10002, г. Житомир, ул. Красного Креста, 3 Житомирская областная клиническая больница
им. А.Ф. Гербачевского, отделение интенсивной терапии e-mail: kalypsol@rambler.ru
Yakovleva O.O.', Ilchenko A.B.2
1 Department of Clinical Pharmacy and Clinical Pharmacology, Vinnitsa National Medical University named after N.I. Pirogov, Vinnitsa, Ukraine
2 Intensive Care Unit, Zhytomyr Regional Clinical Hospital named after A.F. Gerbachevsky, Zhytomyr, Ukraine
Hospital pneumonia diagnostics and antibacterial therapy features in patients of neurosurgical department
Introduction. Hospital pneumonia (HP) is one of the most frequent and dangerous complications of severe neurosurgical diseases. The aim of the study was to investigate HP spread in patients of neurosurgical department of Zhytomyr Regional Clinical Hospital, it's diagnostics and treatment features.
Materials and methods. 3234 case-records of patients from neurosurgery department treated in 2009-2011 were analyzed.
Results. HP was diagnosed in 60 (1.85%) patients. The analyses of diagnostic criteria and antibacterial therapy in these patients was done.
Conclusions. The duration of hospitalization of patients with HP and their lethality increasing were observed. Often antibacterial therapy is ineffective. It's necessary to aspire to pathogens identification frequency increasing and etiotropic treatment prescribing.
Key words: hospital pneumonia, diagnosis, antibacterial therapy.
Received July 11, 2012 Accepted August 17, 2012
Address for correspondence:
Anastasia Ihlchenko Intensive Care Unit Zhytomyr Regional Clinical Hospital 3 Krasnogo Kresta St, Zhytomyr Ukraine 10002, e-mail: kalypsol@rrambler.ru
Коментар
до статт'1 Яковлево/ О.О., 1льченко А.Б. "Особливосп д'агностики та антибактер'ально/ терапП госптально/ пневмони у хворих нейрох'рург'чного в'щд'шення"
Стаття присвячена особливостям дiагностики та антибактерiальноí терапп госттальноТ пневмони у нейрохiрургiчних хворих.
Авторами на досить значному матерiалi встанов-лено зростання тривалост госпiталiзацiТ та збть-шення летальних випадкiв серед нейрохiрургiчних хворих внаслiдок госпiтальноТ пневмонiТ. В публ^аци детально доведена необхiднiсть системного мошто-рингу та iдентифiкацiТ збудниюв пневмонiТ.
Госпiтальна пневмонiя е третьою за частотою внутрiшньолiкарняною iнфекцiею тсля iнфекцiй сечо-вивiдних шляхiв та шфекцш ран. За рiзними даними, летальшсть при госпiтальнiй пневмонiТ складае вщ 8 до 20%, а у вщдтеннях iнтенсивноТ терапiТ — понад 20%.
Слщ вiдмiтити, що госттальна пневмонiя розви-ваеться на xni тяжкоТ супутньоТ патологiТ та, як правило, супроводжуеться метаболiчними, циркулятор-ними порушеннями та iмунодефiцитом. Серед супутшх захворювань, що сприяють розвитку шфекцшних легеневих ускладнень, треба видтити хронiчний бронхiт, емфiзему, астму, алкоголiзм, цукровий дiабет, цироз печiнки, хрошчну ниркову недостатнiсть, застiйну серцеву недостатшсть, онкологiчнi захворю-вання, ВIЛ-iнфекцiю та вживання наркотиюв.
З клiнiчних позицш важливо вiдзначити медика-ментознi фактори ризику розвитку госттальноТ пневмони. Сюди вiдносять седативнi та снодшш препарати (аспiрацiя), кортикостероТди та цитостатики ^муно-супресiя), антациди та Н2-блокатори (ахлоргiдрiя, пiдвищення рН шлунку та колошзашя порожнини рота i верхшх дихальних шляхiв кишкiвною мiкрофлорою) та антибютики (селекцiя стiйких штамiв та розвиток надшфекцп).
Етiологiя госпiтальноТ пневмони дуже рiзнобiчна, що значно ускладнюе планування емпiричноТ терапiТ. За даними багатьох дослщниюв, "рання" госпiтальна пневмошя у хворих, що не отримували антибютиюв, як правило, обумовлена нормальною м^рофлорою верхнiх дихальних шляхiв з хорошим рiвнем антибю-тикочутливостi (деяк ентеробактерiТ, S. аureus, Str. рпеитотае, H. influenzae).
При "тзшх" госттальних пневмонiях або при пневмонiях, що розвинулись тсля л^ування антибiотиками, на перший план виступають госпiтальнi штами мiкроорганiзмiв. Це, як правило, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp., E. coli, Citrobacter spp., Serratia spp., Acinetobacter spp., H. influenzae, P. аeruginosa (30-70%), S. аureus.(15-30%) та S. рneumoniae (10-20%). В свою чергу, анаеробш бактерiТ видтяють у 10-30% хворих, як правило, в асощацм з аеробними м^рооргашзмами. Вiрусна етiологiя пневмонiТ можлива у 10-20% випадюв, найчастiше це цитомегаловiруси, вiруси iнфлюенци та респiраторнi синтишальш вiруси.
Дiагностику госпiтальноТ пневмонiТ проводять з урахуванням клМчних, рентгенологiчних, лабораторних та м^робюлопчних критерiТв. Сюди вщносять вогнищеву iнфiльтрацiю, лихоманку, задуху, наявшсть кашлю та гнiйного харкотиння, порушення свiдомостi, лейкоцитоз або лейкопенiю, видтення
типового збудника i3 харкотиння та позитивну гемокультуру.
Важливим дiагностичним симптомом пневмони е поява iнфiльтрацií на рентгенограмм але треба пiдкреслити, що чутливкть рентгенологiчного дослiдження в дiагностицi пневмонií складае вiд 50 до 78% (Fern A, Grossman R, 1999). Також шфтьтративш змши в легенях на рентгенограмi можуть вериф^уватись при застiйнiй серцевiй недостатностi, ателектазах, тромбоемболп легеневоí артерií, респiраторному дистрес-синдром^ туберкульозi легень, системних васкулiтах та шш. В деяких випадках рентгенограма не ф^суе iнфiльтративнi змiни в легенях. Це спостер^аеться при ранньому переб^у захворювання (менше доби), при депдратацп та нейтропенií. Таким чином, вщсутшсть iнфiльтрацií на рентгенограмi не виключае дiагноз госпiтальноí пневмонií, а наявшсть шфтьтрату не завжди безумовно тдтверджуе цей дiагноз.
До цього часу все ще не встановлеш алгоритми лiкування госпiтальноí пневмонií. Устшне лiкування хворих з госпiтальною пневмошею — тяжка i ще до юнця не вирiшена проблема. Поки що вс единi лише в одному — в призначенш хворому ранньо!' емтрич-ноí терапií, направлено! на зниження летальностi та покращення прогнозу. На думку Гайдуль К.В., Лiмо-нов В.Л. та Муконш А.А., 2004, емпiричну антибак-терiальну терапiю важко сформулювати лише тому, що вона мае зв'язок з багатьма етюлопчними агентами та в свою чергу не мае ч^кого зв'язку з нозолопчними формами. На думку багатьох дослщниюв (J. Y. Fagon, J. Chastre, 2003), при виборi емпiричноí терапií слiд орiентуватись на данi найбiльш вiрогiдних збудниюв в певному лiкувальному закладi та 1х чутливостi до антибiотикiв, тяжкост стану хворого, тривалостi госпiталiзацií, тривалосп штучноí вентиляцií легень та характер рашше застосованоí антибактерiальноí терапií. Застосування комб^овано: антибютико-терапií не завжди правильне, воно обГрунтоване лише тодМ коли пневмонiя викликана K. pneumoniae, Acinetobacter spp. та P. аeruginosa. Одна iз суттевих проблем рацiональноí терапií госпiтальноí пневмо-нií полягае в збтьшенш кiлькостi мiкроорганiзмiв, резистентних до тих антибютиюв, якi рашше вва-жали першочерговими в лкуванш даноí патологií, як приклад це цефалоспорини III поколшня. На наш погляд, единим варiантом впливу на збтьшення кiлькостi стiйких штамiв е роташя антибiотикiв. За даними D.Gruson, 2003, така тактика у вщдшеннях iнтенсивноí терапií привела не ттьки до стабiлiзацií резистентностi серед збудниюв госпiтальноí пневмо-нií, але до и зменшення.
Автори на великому матерiалi (60 спостережень) досить детально провели аналiз дiагностичних критерий та антибiотикотерапií госпiтальноí пневмонií у нейрохiрургiчних хворих.
Робота актуальна, клЫко-статистичш дослщ-ження представляють iнтерес як для нейрохiрургiв, так i невропатолопв, iнфекцiонiстiв та спецiалiстiв в галузi iнтенсивноí терапií.
Р.В. Гавриш, канд. мед. наук, завдувач вддлення гн/йноТ нейрох/рурпТ та запальних ускладнень 1нституту нейрох/рурпТ iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни
