Особенности артериальной гипертензии при суточном мониторировании артериального давления у женщин в период пре- и менопаузы Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 616.12-008.331.1-055.2:612.662.9

О.В. Кравченко

ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ СУТОЧНОМ МОНИТОРИРОВАНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ЖЕНЩИН В ПЕРИОД ПРЕ- И МЕНОПАУЗЫ

ГУ НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск

Целью исследования явилось изучение суточного профиля артериального давления (СПАД) у женщин в климактерическом периоде, а также сопоставление уровней артериального давления и частоты артериальной гипертензии (АГ) по данным суточного мониторирования АД (СМАД) и офисным измерениям АД. Основные показатели СМАД оценивали в зависимости от менструального статуса (МС) у 153 женщин в возрасте 40-59 лет. Обследуемые женщины были разделены по декадам на две возрастные группы; в зависимости от МС были выделены три подгруппы — менструирующие, в пременопаузе и менопаузе. Проводимое исследование показало, что основные показатели СМАД достоверно выше у женщин 50-59 лет, что соответствовало большему представительству в этой группе женщин в периоде менопаузы. Частота АГ также выше у женщин в постменопаузе независимо от возрастного диапазона.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, менструальный статус, суточное мониториро-вание АД

К концу ХХ века произошли значительные изменения в возрастной структуре населения: увеличившаяся продолжительность жизни людей привела к тому, что более 1/3 своей жизни женщина живет в условиях «синдрома дефицита эстрогенов» [1]. Угасание функции репродуктивной системы женщины сопровождается изменениями в психо-эмоциональной сфере, увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности) [2], способствует развитию инсулинрезистентности и абдоминальному ожирению, которые являются компонентами метаболического синдрома. Обнаружено, что изменения в содержании гормонов связаны с нарушениями в перераспределении жировой ткани в организме и с метаболическим синдромом [1, 3].

Артериальная гипертензия (АГ) осложняет течение климакса более чем у 50% женщин, достигших этого периода [3, 4]. АГ является одним из главных факторов риска мозговых катастроф. Повышение диастолического артериального давления до 105 мм рт. ст. увеличивает вероятность развития инсульта в 7-10 раз [5, 6, 7, 8]. При 9-летнем исследовании гипертензивных когорт в Новосибирской популяции риск заболеваемости мозговым инсультом возрастал в 2,9 раза у муж-

Работа выполнена при содействии и под руководством д-ра мед. наук, проф. С.К. Малютиной и канд. мед. наук Ф.Ф. Лютовой

чин и 4,6 раза у женщин с АГ [5], что показывает необходимость исследования особенностей АГ и суточного профиля АД (СПАД) у женщин, находящихся в возрастном периоде, который сопровождается инволютивными процессами в половой сфере. Изучение СПАД позволяет получать большую диагностическую информацию по сравнению с традиционным способом измерения АД и, следовательно, более точно прогнозировать сердечно-сосудистые осложнения и оценивать эффективность гипотензивной терапии [2, 3]. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) позволяет устранить ряд ограничений офисной оценки артериального давления. Анализ СПАД позволяет определить не только средние 24-часовые значения АД, но и такие, как вариабельность, «нагрузка давлением», степень ночного снижения АД [9, 10, 11, 12, 13, 14].

Цель исследования

Сопоставить уровни АД и частоту АГ по данным СМАД и офисным измерениям АД, а также оценить основные показатели СМАД у женщин 40-59 лет в зависимости от их менструального статуса.

Материалы и методы

В исследование была включена сплошная амбулаторная выборка женщин (153 человека) в возрасте от 40 до 59 лет. Обследование включало стандартизованный опрос с оценкой менструального статуса (МС), факторов риска сердечно-со-

судистых заболеваний (ССЗ) и характеристик образа жизни; осмотр терапевта, кардиолога, невропатолога, гинеколога, определение уровня эс-традиола и фолликулостимулирующего гормона; измерение АД и оценку гипотензивной терапии в течение двух предшествующих недель; антропометрию с определением индекса массы тела (ИМТ) и отношения объема талии и объема бедер (ОТ/ОБ), запись стандартной ЭКГ в 12 отведениях.

АГ диагностировали при офисном АД > 140/90 мм рт. ст. (по критериям ВОЗ/МОАГ, 1999 и Европейских рекомендаций 2003 г.) и /или при приеме гипотензивных препаратов в течение двух недель. Бифункциональное мониторирование ЭКГ и АД проводили с использованием регистратора «Кардиотехника 4000АД». Обследуемые были разделены на две возрастные группы: 1-ю группу составили 63 женщины в возрасте от 40 до 49 лет, 2-ю (старшую) группу составили 90 женщин в возрасте от 50 до 59 лет. В каждой группе были выделены три подгруппы в зависимости от менструального статуса: менструирующие, в пре-менопаузе и в менопаузе. Суточное мониториро-вание АД и ЭКГ проводилось в амбулаторных условиях, т.е. в условиях свободного двигательного режима. Мониторирование продолжалось не менее 24 часов, интервал между измерениями АД в дневное время составил 15 минут, а в ночное 30 минут.

По данным суточного мониторирования АД рассчитывали амбулаторные показатели среднесуточного систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), степень ночного снижения (СНС) САД и ДАД, индексы «нагрузки давлением» САД и ДАД в дневное и ночное время. В зависимости от СНСАД выявлены четыре общепринятых группы: «дипперы», «нон-дипперы», «овер-дипперы» и «найт-пикеры» в каждой возрастной группе. При анализе СПАД по данным СМАД (независимо от офисной АГ) выявлены следующие типы АГ: систолическая (САГ), диастолическая (ДАГ) и систоло-диастолическая

(С-ДАГ). Все показатели оценивали в подгруппах относительно менструального статуса женщин. Обработку данных проводили на основе пакета программы SPSS (^11.5).

Результаты и обсуждение

При анализе средних показателей АД в изучаемой выборке во время офисных измерений были получены следующие результаты: в 1-й группе 131,8±1,9/84,2±1,3 мм рт. ст.; во 2-й (старшей) группе — 144,1±1,4/89,4±0,9 мм рт. ст., а по данным СМАД средние показатели составили для

1-й группы — 110,3±1,9/68,7±1,0 мм рт. ст., для

2-й группы — 115,6±1,9/71,6±1,2 мм рт. ст. Эти данные представлены в таблице 1, все показатели были достоверно выше в старшей возрастной группе.

В первой возрастной группе женщин достоверных различий уровня АД относительно менструального статуса мы не получили как для показателей офисного АД, так и для АД по данными СМАД, так как в рамках текущего объема 92,1% обследованных в этой группе составили женщины с функционирующими яичниками. Достоверные различия ^<0,05) показателей АД у менструирующих женщин и женщин в менопаузе получены в общей выборке для офисного и амбулаторного АД. Данные, представленные в таблице 2, демонстрируют, что у женщин, находящихся по возрасту в разных группах, но по функциональному состоянию гонад в менопаузе, показатели АД при суточном мониторировании очень близки или совпадают.

По нашим данным, в сплошной амбулаторной выборке женщин в возрасте 40-59 лет частота офисной АГ составила 66,7% среди всех обследованных женщин (44,4 и 82,2% соответственно в 1-й и 2-й группах, р<0,001). Информированность о повышенном АД среди всех лиц с АГ составила 81% и была достоверно выше в старшей возрастной группе, чем у женщин 1-й группы (96,7 и 58,7% соответственно, р=0,039),

Частота АГ, по данным СМАД, составила в общей выборке 18,9% и существенно не различалась

Таблица 1

Средние показатели артериального давления по данным офисных измерений и суточного мониторирования (24 часа) (М±SE)

Возрастная группа N АДС офисное, мм рт. ст. АДС 24 час, мм рт. ст. АДД офисное, мм рт. ст. АДД 24 час, мм рт. ст.

1 группа (40-49 лет) 63 131,8±1,9 110,1±1,9 84,2±1,3 68,7±1,0

2 группа (50-59 лет) 90 144,1±1,4 115,6±1,9 89,4±0,9 71,6±1,2

Общая выборка (40-59 лет) 153 139,0±1,2 113,3±1,8 87,3±0,8 70,4±0,8

р1-2 0,000 0,041 0,001 0,016

Примечание. АДС — артериальное давление систолическое, АДД — артериальное давление диастолическое

Таблица 2

я

и

н

е

л

в

а

д

и

ери

те

ар

о

н

орн

то

а

I

е

н

д

е

8-

и

о

г

о

н

с

и

ф

о

е

н

д

е

сре

й

е

л

е

к

о

п

е

и

н

е

л

в

а

т

с

о

п

Соп

р

С

Щ

ел

+1

р

и

р

о

т

и

н

н

н

а

ч

о

п

Д

А

р

С

о

н

в

е

н

Д

е

о

н

УШ

о

е

Д

А

С

сп ау р &

В

^юсоо

+1 +1 +1 +1 оооос-~

00~ СЛ С0~ 00

6676

СЧ ч^ <.о ^

+1 +1 0

+1 +1 69

,7

2,

+1 +1 4

00 <.о

ЮСЧ

+1 +1 62

сч 141^, -

~СЧ ч* ^

+1 +1 +1 и^ООСЧ, ~СЧ<.ОСЧ

ч*^СО,С, СЧ С0~ Г"'

+1 +1 +1 +1

ч^ гС С.О Ю

+1 +1 +1 +1 4402

сч со' 00~ ^ +1 +1 +1 +1 ^Н0,0,С© ©' 10 <.0 ^ 3333

а

а со уу раа ипз уоу рна теп 0^00 я щ я ^

§с §т

е

ал

с ^

р0

г4

'Ч.Г°,СЧ

О СЧ ч-н ч-н

ю +1 +1 +1

ч^^ОСЛ

5 ^ ^ ^

О СЧ © ч-н

со' +1 +1 +1

^Юч^СЬ

+1 +1 +1 йч=^<=

^юоосл

^оо

слслсл

О ©' ©'

У5 +1 +1 +1

-^сл<.осл ^ гСч^Ю 777

С--<.0 00

го ^ ^ +1 +1 +1 § СЛСЛ^н, сч сч' г-^ ©'

слслсл о ©' ©'

©' +1 +1 +1 СЧ^СОч^

^ 00 сл сл

888

СЛ ^ 3 ^ ,

444

а

а СО

уу раа ипз уоу рна теп 0^00 я 5 я Й

§с§т

п л п9 >>!? гр0-г5 2(

СЧ ^,10 ч^ ^'СО

+1 д +1 +1

сч'-Ч^со

СОСО

—,^00,0'

+1 +| 5 +| ЗЧ£Ч

°°,ч^

^ ^гъ ^

гп'СЧ

со°°,оо,

6

2

;оо

* ~-Н *

Г'','0,00,

+1^й+1оо со ^«.о |-С *^£§ сьоо 888

а

а со

уу раа ипз уоу рна теп 0^00 я ^ я ^

§с §т

а

п

п

у

р

б0

ое

Д

Д

А

С

АДС

ау

п

2

у

р

и

у

р

0

V

А,

рт

в возрастных группах (в первой группе — 17,5%, во второй — 20%). Соответственно менструальному статусу среди всех обследуемых женщин выявлены следующие показатели офисной АГ: у менструирующих — 16,3%, среди женщин в пременопаузе

— 19,6%, у женщин в постменопаузе офисная АГ составляет — 45% (р=0,040). По данным СМАД, частота АГ также возрастала в менопаузе и составила у менструирующих — 4,6%, в пременопаузе

— 5,2% и в менопаузе — 11,1% (р=0,041). С учетом менструального статуса в возрастной группе 40-49 лет мы не выявили прироста частоты АГ (для офисной АГ — 38,1; 15,9; 4,7% и для АГ по данным СМАД — 9,5; 4,7 и 6,3% соответственно в трех подгруппах МС). Это связано с единичными наблюдениями «неменструирующих» женщин в младшей возрастной группе. В возрасте 50-59 лет прирост частоты АГ в зависимости от МС был демонстративным: у женщин в пременопаузе АГ выявлена в 22,2%, а среди женщин в менопаузе в 3 раза чаще — в 73,3%. По данным СМАД в старшей декаде также выявлено увеличение частоты АГ в менопаузе (1,1; 5,5 и 14,4%, р=0,04 соответственно в трех подгруппах МС). Различия по частоте АГ в зависимости от менструального статуса в общей выборке и старшей группе как по данным офисного АД, так и по данным СМАД было достоверным. Имевшее место различие между офисной АГ и АГ по данным СМАД (р<0,05) в обеих возрастных группах отчасти связано с вкладом феномена «белого халата».

Для практического анализа суточного ритма АД часто используют показатель СНСАД. Частота недостаточного снижения в ночное время или подъема АД в ночное время составила по САД — 57,5%, а по ДАД — 52,9% среди всех обследуемых. При анализе данных суточного мони-торирования АД по показателям СНСАД среди «найт-пикеров» по САД преобладали женщины старшего возраста (21,1% в возрастной группе 5059 лет против 11,2 в возрастной группе 40-49 лет). По ДАД, напротив, доля «найт-пикеров» в 1-й и 2-й возрастных группах составила 11,2% и 8,9% соответственно. Среди «нон-дипперов» по САД лидировали женщины 40-49 лет (47,6% в первой группе и 35,5% — во второй), а среди «нон-дип-перов» по ДАД преобладали женщины старшего возраста — 38% в первой группе и 46,6% — во второй. Установлено, что вместе с тяжестью АГ увеличивается число «нон-дипперов». По данным Yeo-Shin [14], оно составляет 39% в группе лиц с нормотензией, 43% среди больных с мягкой АГ, 63% — у лиц с умеренной АГ и 72% среди больных с тяжелой формой АГ. По данным П.А. Зелваян [9], у лиц с мягкой и умеренной АГ обнаружено неадекватное снижение АД в ночное время у 46%

пациентов и ночное повышение АД у 7% обследуемых. Эти данные согласуются с результатами, полученными в нашем исследовании. Среди «овер-дипперов» по ДАД преобладали женщины 40-49 лет (19 и 7,8% в первой и второй группах соответственно). Среди «дипперов» по САД и ДАД и «овер-дипперов» по САД выраженных различий в возрастных группах не отмечено.

По данным разных исследователей [9, 14, 15], нарушения суточного ритма с недостаточным снижением АД в ночные часы является неблагоприятным фактором развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. Причин, влияющих на недостаточное снижение АД в ночное время, может быть много, и объяснений этому может быть несколько. В период половой инволюции одним из важных факторов может быть нарушение электролитного обмена, которое проявляется задержкой натрия в клетках, что приводит к увеличению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). По данным Н.П. Масловой [1], низкому уровню прогестерона в постменопаузе соответствует высокое ОПСС. Кроме того, ряд исследователей [13, 14, 15] считает, что этот показатель очень чувствителен к качеству сна у разных индивидуумов, пробуждению больных во время шума, издаваемого процессором при нагнетании воздуха в манжете. При таких эпизодах АД может повышаться на 5-15% мм рт. ст. В качестве дополнительного критерия некоторые исследователи рекомендуют учитывать СНС ЧСС, которая у больных АГ при нормальном качестве сна превышает 8-10% независимо от СНС АД.

С другой стороны, чрезмерное снижение АД в ночное время у пожилых часто ассоциируется с лакунарными инфарктами мозга, выявляемыми при магнитно-резонансной томографии [6]. Предполагается, что чрезмерное снижение АД ночью (в том числе и медикаментозное), особенно у больных АГ с гипертрофией левого желудочка, ИБС, цереброваскулярной недостаточностью, приводит к гипоперфузии, при которой усугубляется миокардиальная и церебральная ишемия [9].

Показатель «нагрузки давлением» оценивается по индексу времени (ИВ) гипертензии, т.е. проценту измерений, превышающих нормальные показатели отдельно для каждого времени суток. В норме ИВ составляет у здоровых лиц по САД<25% в сутки, <20% днем и <10% ночью, ИВ ДАД<20% в сутки, <15% днем и <10% ночью [3]. В нашем исследовании в группе женщин 50-59 лет увеличение ИВ САД за 24 часа было отмечено у 24,4%, что в 1,5 раза чаще, чем у женщин 1-й возрастной группы (17,5%) р<0,05. По увеличению ИВ ДАД за 24 часа достоверных различий в

возрастных группах при суточном мониторировании не отмечалось.

Заключение

Настоящее исследование показало, что частота АГ по данным офисных измерений и СМАД возрастает в период менопаузы в 2-3 раза среди женщин одного возрастного диапазона. Встречаемость АГ и уровни основных показателей СМАД достоверно выше у женщин в возрасте 50-59 лет, чем в предшествующей декаде, что соответствует как возрастной динамике, так и большему представительству в этой группе женщин с инволютивны-ми процессами гонад (74,4%).

Концепция «вазоактивности половых гормонов» требует дальнейшего изучения корреляционной связи уровня половых гормонов и суточного профиля АД.

ESSENTIAL HYPERTENSION AND 24-HOUR PROFILE OF ARTERIAL BLOOD PRESSURE IN PRE- AND MENOPAUSAL WOMEN.

O.V. Kravchenko

The aim of the study was to assess 24-hour blood pressure in women inclimacterial period, and to compare the levels of blood pressure (BP) and frequency of arterial hypertension (AH) during 24-hour BP monitoring and office measurements. 153 women, both reproductive, menopausal and postmenopausal, were examined and included into two age groups: women in 40 — 49-years of old were the first group and the second group consisted womenat the age 50

— 59. The parameters of 24-hour BP profile were increased in women of the second group. Besides, the frequency of AH was higer in postmenopausal women independently of biological age.

Литература

1. Гипертоническая болезнь у женщин после менопаузы / Маслова Н.П., Баранова Е.И., Большакова О.О. и др. // Артериальная гипертензия. — 2000. — Т. 6. — № 2. — С. 47-55.

2. Calhoun D.A. The sexual dimorphism of high blood pressure. / Calhoun D.A., Oparil S. // Cardiol Rew. — 1998. — Vol. 6. — P. 356-363.

3. Andronico G. Menopause and blood pressure variability / Andronico G., Agueli M.P., Mule G. et al. // Am. J. Hypertens. — 1998. — Vol. 11. — P. 59A.

4. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии: 3-е изд. / Е.М. Вихляева, Н.Д. Фанченко, Р.Н. Щедрина; под ред. Е.М. Вихляевой. — М., 2002. — 567 c.

5. Проспективное изучение вклада артериальной гипертензии в риск развития сердечно-сосудистых событий. / С.К. Малютина, Г.И. Симонова, В.В. Гафаров и др. // Бюллетень СО РАМН. — 2003. — № 4 (110)

— С. 6-10.

6. Допплерографическая диагностика функционального состояния мозгового кровообращения при

лакунарных инфарктах и артериальной гипертензии / О.В. Тихомирова, Н.П. Машкова, Н.Т. Маматова и др.// Артериальная гипертензия. — 2005. — Т. 9. — №5.

— С. 174-177.

7. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1, prolonged differences in blood pressure, prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. / S. MacMahon, R. Peto, J. Cutler et al. // Lancet.

— 1990. — Vol. 335. — P. 765-774.

8. MacMahon S. Primery and secondary prevention of stroke. / S. MacMahon, A. Rodgers // Clin. Exp. Hypertens. — 1996. -Vol. 18. — Р. 537-546.

9. Суточный ритм артериального давления: клиническое значение и прогностическая ценность / П.А. Зелвеян, М.С. Буниатян, Е.В. Ощепкова, А.Н. Рогоза // Кардиология. — 2002. — №10. — С. 55-61.

10. Котовская Ю.В. Динамика вариабельности сердечного ритма, показателей суточного мониторирова-ния артериального давления и перекисного окисления липидов у больных артериальной гипертонией очень высокого риска на фоне лечения лацидипином / Ко-

товская Ю.В., С.И. Нажажра, Ж.Д. Кобалава // Кардиология. — 2001. — № 12. — С. 39-41.

11. Мониторирование артериального давления в кардиологии / Л.И. Ольбинская, А.И. Мартынов, Б.А. Хапаев. — М., 1998. — 99 c.

12. Суточное мониторирование артериального давления (методические вопросы) / Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. и др.; под ред. Г.Г. Арабидзе, О.Ю. Атькова. — М., 1996.

13. Cardiovascular responsibility to stress in adolescents with and without persistently elevated blood pressure / P.G. Saab, M.M. Llabre, M. Ma et al. // J. Hypertens.

— 2001. — Vol. 19. — №. 21. — P. 7.

14. Yeo-Shin H. Incidance of «non-dippers» increase with severity of hypertension / H. Yeo-Shin, Y. Ysueh-Wei, C. Ching // Eur. Heart J. — 1995. — Vol. 16. — P. 57.

15. «Non-dipping» related to cardiovascular eventsin essential hypertensive hatients / R. Zweiker, B. Eber, M. Schumacher et. al. // Acta Med. Austr. — 1994. — Vol. 21.

— P. 86-89.