CC BY
110
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 617-089.5: 616.231-089.819.5
Хасанов А.Ф.1, Трифонов В.Р.1, Муравьев В.Ю.1, Хасанова Н.А.1, Иванов А.И.1, Ивановская К.А.2
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
САМОРАСПРАВЛЯЕМЫМИ СТЕНТАМИ
'ГАУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер Минздрава РТ», Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 420029, Казань; 2ГАУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница МЗ РТ», 420140, Казань, Россия
Эндоскопическое стентирование трахеи и бронхов может давать быстрый терапевтический эффект или отсрочить проведение хирургического вмешательства для компенсации дыхательной недостаточности у больных с рубцовыми стенозами, а у онкологических больных, не подлежащих хирургическому лечению, значительно улучшить качество жизни, создать возможность проведения паллиативной терапии и повысить выживаемость. Доступность и повышенный интерес как к методу радикального или паллиативного лечения стенозов трахеи различной этиологии послужили целью сообщения о нашем опыте проведения анестезии с респираторной поддержкой при стентировании трахеи. Материал и методы. Ретроспективно были обследованы 23 (8 женщин, 15 мужчин) пациента, которым выполнено 28 процедур, связанных со стентированием и реканализацией трахеи под наркозом по поводу доброкачественных (9 больных) и злокачественных (14) заболеваний. Выбор внутривенной анестезии с миорелаксацией и высокочастотной вентиляцией легких при стентировании трахеи определялся тяжелым состоянием больных, протяженностью и локализацией стеноза, использованием эндоскопистами опорного ларингоскопа и отсутствием герметичности дыхательных путей. Результаты. После стентирования в 78,3% (18/23) случаев больные отметили значительное улучшение самочувствия, уменьшение одышки даже при физической нагрузке, в 8,7% (2/23) случаев - лишь незначительное улучшение, в 4,35% (1/23) случаев больной не отметил улучшения состояния и в 8,7% (2/23) случаев отмечалось ухудшение состояния (смерть). Осложнения после установки стента развились у 10 (43,5%) из 23 больных. Миграция стента произошла у 4 (17,4%) больных, гнойный трахеобронхит развился у 2 (8,7%) больных, приступообразный кашель с болями в послеоперационном периоде развился у 1 (4,35%) пациента. Один (4,35%) больной откашлял стент во время приступообразного кашля, на фоне отека голосовых связок и подсвязочного пространства. 2 (8,7%) больным процедура стентирования успеха не принесла, и они умерли вследствие прогрессирования основного онкологического заболевания и выраженной дыхательной недостаточности. Выводы. Анестезиологическая защита больных является важным компонентом при эндоскопической реканализации стенозов трахеи различной этиологии саморасправляемыми стентами, имеет ряд особенностей, связанных с тяжелым общим состоянием больных и необходимостью проведения ИВЛ в условиях отсутствия герметичности дыхательных путей. Высокие анестезиологические риски оправданы существенным улучшением самочувствия больных, уменьшением одышки даже при физической нагрузке у подавляющего большинства пациентов.
Ключевые слова: обструкция дыхательных путей; стентирование трахеи; анестезия; высокочастотная вентиляция легких.
Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (4): 11-19.
ANESTHESIA FOR AIRWAY ENDOSCOPIC RECANALISATION WITH SELFEXPANDED STENTS
KhasanovA.F.1, Trifonov V.R.1, Murav'ov V.Yu.1, Khasanova N.A.1, IvanovA.I.1, Ivanovskaya K.A.2
Republican clinical oncological health center of Tatarstan - branch office of Blokhin Russian cancer research center,
Kazan; 2 Republican clinical infectious diseases hospital of Tatarstan, Kazan. Tracheal and bronchial endoscopic stenting can give a quick therapeutic result or delay surgical treatment of patients with stenosis. It also can improve quality of life, create conditions for palliative therapy and increase survival of incurable oncological patients. This paper contains description of our experience in anesthesia for tracheal stenting with respiratory support. Materials and methods: 23 patients were investigated retrospectively (15 males, 8 females). They had 28 interventions under general anesthesia. 14 patients had malignant and 9 had non-malignant lesions. Complicated somatic status, stenosis extention and localization, type of laryngoscope, unprotected airways determined choice of intravenous anesthesia with high-frequency ventilation and muscle relaxation. Results: Improvement (dyspnea decreasing) was mentioned in 78,3% (18/23) cases after stenting, in 8,7% (2/23) cases improvement was slight; in 4,3% (1/23) cases - no change; in 8,7% (2/23) cases patients died. Complications after stenting occurred in 10 cases (43,5%). In 4 cases (17,4%) - stent displacement; in 2 cases (8,7%) - purulent tracheobronchitis; in 1 case (4,35%) - paroxysmal cough with pain. In 1 case loss of stent during paroxysmal cough and vocal cords edema occurred. In 2 cases (8,7%) operation was failed and patients died due to the lesion progression and respiratory insufficiency. Conclusions: Anesthetic protection is an important component at endoscopic recanalization with selfexpanded stents. Management is difficult due to complicated somatic status, and unprotected airways. Significant health enhancement, dyspnea decreasing even by exercise stress justified high anesthetics risks.
Key words: airway obstruction, tracheal stenting, anesthesia, high-frequency ventilation. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60 (4): 11-19. (in Russ.)
Информация для контакта:
Хасанов Анвар Фаридович
Correspondece to: Khasanov Anvar; e-mail: anvar.kha@mail.ru
Пациенты со значительной обструкцией трахеи функционально ограничены из-за дыхательной недостаточности, обострения хронических обструктивных заболеваний, развития застойных воспалительных процессов. Они относятся к категории больных с высоким риском развития летального исхода вследствие асфиксии в течение нескольких часов или дней.
Хирургические резекции трахеи с реконструкцией представляют собой надежный и окончательный метод лечения больных с доброкачественными стенозами [1, 2], однако хирургический метод имеет значительные ограничения, связанные с неудовлетворительным состоянием больных, вследствие дыхательной недостаточности, а у онкологических больных - и значительного распространения опухолевого процесса.
Эндоскопическая реканализация трахеи путем установки стентов различной конструкции может иметь терапевтическое значение или позволяет отсрочить проведение хирургического лечения на период компенсации дыхательной недостаточности у больных с рубцовыми стенозами [3-5], а у онкологических больных, не подлежащих хирургической реканализации, может значительно улучшить качество жизни, что позволит провести паллиативный курс химиолучевой терапии и повысить выживаемость [6, 7].
Анестезиологическое обеспечение пациентов с обструкцией дыхательных путей имеет ряд особенностей, связанных с дыхательной недостаточностью, а необходимость визуального контроля при установке стента в свою очередь требует неординарного подхода к проведению ИВЛ [1, 8-10].
Учитывая выросшую доступность выполнения стен-тирования, интерес к нему, как к методу радикального или паллиативного лечения, целью сообщения является информирование о нашем опыте проведения анестезии с респираторной поддержкой при стентировании трахеи.
Материал и методы. С 2007 по 2012 г. в клинике 23 пациентам выполнено 28 процедур, связанных со стентированием трахеи (реканализации дыхательных путей) по поводу доброкачественных (9) и злокачественных (14) заболеваний под наркозом. Женщин было 8 (34,8%), мужчин - 15 (65,2%). Медиана возрастного распределения больных составила 57 (от 22 до 73) лет. Четверым пациентам с доброкачественными заболеваниями потребовалась повторная госпитализация через 1,5-33 нед для ре-стентирования в одном случае и удаление ранее установленного стента троим больным из-за повторного развития рубцового стеноза трахеи. Еще одному больному раком легкого после пульмо-нэктомии потребовалось рестентирование под наркозом через 2 дня из-за миграции билиарного стента в трахею. Одна пациентка была доставлена с интубационной трубкой из другой клиники и госпитализирована в отделение анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии (ОАРИТ), двое пациентов после госпитализации в торакальное отделение из-за выраженной дыхательной недостаточности, развившейся после прохождения диагностических процедур, сразу были переведены в ОАРИТ.
Поводом для стентирования трахеи при доброкачественных процессах были: рубцовые стриктуры (у 5), трахеомаляция (у 1), эзофаготрахеальный свищ (у 1), а также сочетание рубцовой стриктуры и эзофаготрахеального свища (у 1), рубцовой стриктуры и трахеомаляции (у 1). Следует отметить, что из них у четырех были нарушения двигательного аппарата: у одного больного вследствие перелома шейных позвонков, у трех после политравмы из-за дорожно-транспортного происшествия.
Показаниями к стентированию трахеи были стеноз трахеи и свищи у больных раком пищевода (у 4), легкого или трахеи (у 4), щитовидной железы (у 1), с опухолями средостения (у 2), лимфогранулематозом - ЛГМ (у 1), метастазами рака в средостение с неустановленным первичным очагом (у 1), злокачественной тимомой (у 1). У четверых больных был рецидив онкологического заболевания, а у остальных больных злокачественный процесс был выявлен впервые. Шестерым больным до стентирова-
ния в различные сроки была проведена дистанционная лучевая терапия или химиотерапия.
Подробный анамнез, данные о поражении трахеи, локализации, протяженности стеноза по данным предоперационной фибробронхоскопии, оценка физического статуса по классификации ASA (American Society of Anesthesiology), а также оценка одышки по классификации Хью-Джонса [11] представлены в табл. 1 и 2. У четверых больных с нарушениями опорно-двигательного аппарата оценка одышки не проводилась.
B одном случае больному удаление ранее наложенного стен-та проводили под местной анестезией, в остальных случаях все 27 процедур были выполнены в операционной под наркозом с использованием чрескатетерного способа струйной высокочастотной ЖЛ (B4 ЖЛ). Бригада состояла из врачей эндоскопистов и анестезиолога-реаниматолога.
После вводного наркоза с миоплегией деполяризующими миорелаксантами (табл. 3) эндоскопистами устанавливался опорный ларингоскоп для детального осмотра с определением границ стеноза (рис. 1 на вклейке).
После определения границ под визуальным контролем заводилось доставляющее устройство стента (рис. 2 на вклейке).
Под визуальным контролем стент устанавливали на стено-зированный уровень трахеи, затем оболочка доставляющего устройства снималась - стент расправлялся (рис. 3 на вклейке). После имплантации стента эндоскопический контроль осуществлялся через 1 сут, перед выпиской и затем каждые 3 мес.
Четверым пациентам была предпринята предварительная попытка бужирования дыхательного просвета трахеи подогретыми пищеводными бужами, одной пациентке с опухолью трахеи электрокоагуляционной петлей удален большой экзофитный компонент опухоли в просвете трахеи и проведена диатермическая обработка пораженного просвета с отметкой границ процесса лучевым терапевтам.
Медиана длительности процедуры реканализации дыхательных путей с установкой стента составила 30 (10-90) мин. Bсем больным был установлен один стент, а одной пациентке с рубцовым стенозом трахеи и тотальной трахеомаляцией установлено одновременно 2 стента (стент в стент), один из которых перекрывал трахеостому с восстановлением дыхания через естественные пути [12].
У 19 (82,7%) больных после установки опорного ларингоскопа под контролем оптико-волоконного бронхоскопа эндоскопистом заводился катетер диаметром около 2 мм за участок стеноза как можно дальше, устанавливался над бифуркацией трахеи, и начиналась струйная B4 Ж>Л (см. рис. 1). У 3 (13%) больных до установки опорного ларингоскопа ЖЛ проводилась через трахеостому объемным способом, а затем переходили к B4 ЖЛ, обеспечивая газообмен при установке стента в дистальные отделы трахеи, при этом перекрывая трахеостому. 1 (4,3%) больной был доставлен в операционную на ЖЛ через интубацион-ную трубку в крайне тяжелом состоянии с клиникой медиасти-нальной компрессией и проведение B4 ЖЛ при стентировании старались «не затягивать» из-за нарастания гипоксемии с гипер-капническим ацидозом, затем больной был переинтубирован и переведен в ОАРИТ на объемной ЖЛ.
B4 ЖЛ осуществлялась отечественными аппаратами Bевы-лек-1 и «JV 100 ZisLine». Режимы вентиляции в каждом случае устанавливались индивидуально; частота вентиляции в пределах 1-4 Гц, соотношение фаз дыхательного цикла с инпульсив-ным эффектом (I: E < l), рабочее давление респиратора в пределах 1,5-2,5 кгс/см2.
Bо время B4 ЖЛ у 10 (43,5%) из 23 больных исследовано кислотно-основное состояние (КОС) периферической (капиллярной) крови - парциальное давление углекислого газа (рСО2), уровень истинного бикарбоната (НСО3) с определением избытка оснований (BE) и оксигенация периферической (капиллярной) крови путем измерения парциального давление кислорода (рО2) и насыщение кислородом гемоглобина крови ^рО2) анализатором газов крови и электролитов Rapidlab 865 фирмы Siemens (Германия). Гемодинамический мониторинг в интра- и послеоперационном периоде осуществляли аппаратами Drager-XXL (Германия). Объемная ЖЛ при необходимости осуществлялась аппаратами Drager, моделями Primus, Fabius Tiro (Германия).
Результаты исследования и их обсуждение. Bо время процедуры установки стента и при проведении анестезиологического обеспечения осложнений не наблю-
далось. После окончания процедуры реканализации и агентирования в 11 случаях пациентам была проведена интубация однопросветной трубкой, после чего они были направлены в отделение реанимации для динамического наблюдения и экстубированы через 60 (10-150) мин. 9 больных с самостоятельным дыханием через воздуховод или интубационную трубку, но с депрессией сознания для раннего постнаркозного наблюдения были направлены в ОАРИТ, 7 пациентов после процедуры и наркоза сразу
направлялись в хирургические отделения с восстановленным самостоятельным дыханием и сознанием.
У 10 пациентов, кому проводилось исследование КОС и оксигенации периферической крови при проведении ВЧ ИВЛ во время процедуры стентирования, выявлен респираторный ацидоз с развитием компенсаторного метаболического алкалоза. Медианы показателей рН, рСО2, НСО3, ВЕ крови составили: 7,214 (диапазон 7,111-7,327); 83,6 (диапазон 50,3-117,9) мм рт. ст., 31,75 (диапазон
Таблица 1
Клиническая характеристика больных с доброкачественными заболеваниями
№/пол Возраст, годы Диагноз Анамнез Предыдущая терапия Расположение процесса ASA Дыхательный статус**
1/Ж 36 Рубцовый стеноз трахеи Длительный, около 15 лет (была трахеостома), ухудшение 2 мес Нет В трахее 3 см ниже гортани и 2 см выше карины рубцовое сужение просвета до 0,7 см 3 4
2/Ж 65 Рубцовый стеноз трахеи, тотальная трахеомаляция 6 мес (шейный медиастинит/ имеется трахеостома) В верхнем отделе трахеи над трахеостомой небольшие грануляционные разрастания, просвет трахеи уплощен с боков, стенки трахеи размягчены 3 3
3/М 22 Эзофаготрахеальный свищ 9 мес (ДТП, политравма/ имеется трахеостома), ухудшение 2 нед Свищ расположен на 2 см выше трахеостомы 3
4/Ж 51 Трахеомаляция Длительный, около 12 лет (гнойно-воспалительные заболевания дыхательных путей), ухудшение 3 нед Просвет трахеи на 3 см ниже гортани и на 3 см выше карины уплощен с боков, стенки трахеи размягчены 2 3
5/М 62 Рубцовый стеноз трахеи 14 мес (осложнения операции на сердце/была трахео-стома), ухудшение 2 мес Трахея на 3 см ниже гортани циркулярно сужена до 0,7-0,8 см на протяжении 8 см 4 5
6/М 38 То же 5 мес (ДТП, политравма/ была трахеостома), ухудшение 2 нед Трахея в верхней и средней трети циркулярно сужена до 0,8 см протяженностью 5-6 см 2
6*/М 38 См. выше, 1,5 мес после стентирования трахеи Неудачное стентиро-вание См. выше 2
7/Ж 58 4 мес (абдоминальный сепсис/была трахеостома), ухудшение 2 нед Нет В нижней трети циркулярная стриктура просвета трахеи до 0,5 см, протяженностью 2,5 см выше карины 3 4
7*/Ж 60 Рецидив рубцового стеноза трахеи См. выше, 33 мес после стентирования трахеи Стентиро-вание Трахея значительно сужена на большом протяжении за счет грануляционных разрастаний выше и ниже стента 3 4
8/М 42 Рубцовый стеноз трахеи 4 мес (травма шеи/была трахеостома), ухудшение 2 нед Нет В средней трети трахеи циркулярная стриктура до 0,5 см и на протяжении 1 см 2
8*/М 43 Рецидив рубцового стеноза трахеи См. выше, 19 мес после стентирования трахеи Стентиро-вание Нет данных 2 -
9/М 22 Рубцовый стеноз трахеи, эзофаготрахе-альный свищ 9 мес (ДТП, политравма/ была трахеостома), клиника стеноза и свища 4 мес Нет Рубцовая стриктура верхней и средней трети трахеи 3
9*/М 22 Рецидив рубцового стеноза трахеи См. выше, 2 мес после стентирования трахеи Стентиро-вание 4 кольца ниже голосовой щели стриктура до 0,4 см, ниже стриктуры стент до уровня карины, выше/ниже грануляции, а в дистальном отделе суживают левый —„ч г.—л с--- 3
Примечание. * - повторная госпитализация; ** - классификация Хью-Джонса [11] для оценки одышки на основе обычной жизнедеятельности пациента: 1-й класс: дыхание пациента такое же хорошее, как у любого человека того же пола, возраста и состояния во время работы, прогулок или подъемов на возвышенности или по лестнице; 2-й класс: пациент может идти по прямой со здоровыми людьми того же пола, возраста, но не в состоянии идти в ногу при подъемах на возвышенности или по лестнице; 3-й класс: пациент не в состоянии идти по прямой в ногу со здоровыми людьми, но в состоянии пройти милю или более при более низкой скорости; 4-й класс: пациент не может ходить дальше чем на 100 м без отдыха; 5-й класс: пациент задыхается при разговоре или раздевании и не в состоянии покинуть дом из-за одышки.
Клиническая характеристика больных со злокачественными заболеваниями
№/пол Возраст, Диагноз Анамнез Предыдущая терапия Расположение процесса ASA Дыхательный
10/Ж 57 Плоскоклеточный рак пищевода Т4КхМх, эзофаготрахеальный свищ
11/Ж 68 Плоскоклеточный рак пищевода Т4ШМ0, рецидив с прорастанием в трахею
12/Ж 66 Плоскоклеточный рак пищевода Т4ШМ0, рецидив в ложе опухоли
13/М 63 Плоскоклеточный рак пищевода Т4КхМ0
14/М 66 Муцинозная
аденокарцинома левого легкого Т2ШМ0, рецидив заболевания
15/М 52 Медуллярный рак
щитовидной железы Т4ШМ1
16/М 59 Плоскоклеточный рак
левого легкого Т2ЖМ0, бронхоплевральный свищ
17/М 36 Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), стеноз трахеи
18/М 59 Плоскоклеточный рак средостенияТ4КхМ0, сдавление трахеи
19/Ж 73 Плоскоклеточный рак трахеи Т4КхМ0
20/М 57 Метастазы рака
в лимфоузлы средостения без первичного очага ТхШМ1
21/М 52 Карциносаркома
средостения Т4^Мх
22/М 39 Тимома с очагами некроза, врастанием в аорту, пищевод, трахею Т4КхМ0
23/М 58 Немелкоклеточный рак левого легкого Т3ШМ0, рецидив заболевания
Основное заболевание на протяжении 6 мес,
ухудшение 2 нед
Основное заболевание 2 года,
ухудшение 1 мес 14 мес,
ухудшение 1 мес
Основное заболевание
3 мес,
ухудшение 2 нед
Заболевание на протяжении 6 мес,
ухудшение 1 мес
Заболевание на протяжении
4 мес,
ухудшение 2 мес
Заболевание на протяжении 2 мес
Заболевание на протяжении 2 мес,
ухудшение 2 нед
Основное заболевание 2 мес,
ухудшение 2 нед
4 мес,
ухудшение 3 нед
Считает себя больным 6 мес, ухудшение в течение 2 нед
Основное заболевание 2 мес, имеется
ДЛТ
ДЛТ, экстирпация пищевода с пластикой
ДЛТ, экстирпация пищевода с пластикой
Нет
Пульмонэктомия слева
Биопсия опухоли, химиотерапия
Пульмонэктомия слева
Химиотерапия
Видеоторакоскопия, биопсия
Нет
Торакотомия, биопсия опухоли средостения, послеоперационная трахеостома, дыхательная недостаточ-ухудшение 3 нед ность, длительная ИВЛ
Основное Торакотомия, биопсия
заболевание опухоли средостения,
2 нед прогрессирование
процесса, дыхательная недостаточность, длительная ИВЛ
Основное заболевание 3 года,
ухудшение 6 мес
Пульмонэктомия, ДЛТ
В верхней трети трахеи на задней левой стенке опухолевая инфильтрация с налетом фибрина протяженностью 5 см со свищом в центре
Прорастание опухоли пищевода в просвет трахеи на протяжении 3-4 см с явлением стеноза до 0,4 см
В средней трети трахеи по передней стенке щелевидное сужение протяженностью 5 см за счет сдавления
Трахея в средней и нижней трети резко сдавлена по левой стенке до 0,4-0,5 см на протяжении 6 см, рельеф хрящей сохранен
Циркулярное поражение опухолью трахеи со стенозом до 0,5 см на протяжении 6 см на 1-1,5 см выше карины
Сдавление извне средней трети трахеи до 0,6 см на протяжении 5 см
Короткая культя левого главного бронха, в центре культи бронхоплевральный свищ 0,4 см
Трахея на 3 см ниже гортани резко сдавлена извне по правой передней стенке до 0,4-0,5 см на протяжении 3 см
Трахея со 2-го полукольца и на протяжении 8 см до 1 см над кариной по правой стенке резко сдавлена бугристой опухолевой инфильтрацией, стенозирующей просвет трахеи до 0,4 см
В средней трети трахеи по заднебоковой стенке слева экзофитный компонент суживающий просвет до 0,3-0,4 см на широком основании
В средней трети трахея на протяжении 8 см сужен просвет до 0,3 см за счет сдавления извне по боковым стенкам
Трахея на протяжении 9-10 см сдавлена практически до щелевидного просвета
Сдавление трахеи извне до 0,4 см на протяжении 6 см
Трахея без особенностей, карина отекшая, набухшая, представлена в виде опухолевого конгломерата, справа циркулярная опухолевая инфильтрация главного бронха, суживающая просвет до 0,2-0,3 см на протяжении всего главного бронха
Примечание. ДЛТ - дистанционная лучевая терапия.
4
3
4
5
3
4
3
4
3
4
3
4
3
5
3
4
3
4
3
4
3
5
3
4
4
4
4
5
Типы стентов, препараты для анестезии и результаты лечения больных
Тип и размер стента Время операции, мин Препараты для наркоза (гипнотик/НА/миорелаксант) Осложнения стентирования (исход) Пребывание в ОАРИТ (койко/дней) Пребывание в клинике (койко/дней)
M.I.Tech (трахеальный) NTS 12-060-050 20 Пропофол/промедол/листенон Нет (с улучшением) 6 7
M.I.Tech (трахеальный) NTS 14-060-050/ NTS 14-060-050 40 Кетамин/морфин/листенон То же 1 4
FerX - ELLA 03L (пищеводный) 20-90 30 Тиопентал Na/промедол/листенон 1 15
M.I.Tech (трахеальный) NTS 18-060-050 30 Тиопентал Na/промедол/дитилин 0 5
M.I.Tech (трахеальный) NTS 18-080-050 30 Пропофол/фентанил/листенон Гнойный эндобронхит (с улучшением) 0 9
M.I.Tech (трахеальный) NTS 18-080-050 20 То же Отек голосовых связок и подсвя-зочного пространства, приступообразный кашель, откашлял стент (практически без изменения) 0 11
M.I.Tech (трахеальный) NTS 22-060-050 20 Тиопентал Na/промедол/дитилин Нет (с улучшением) 0 8
M.I.Tech (трахеальный) NTS 18-060-050 40 Пропофол/промедол/листенон Гнойный эндобронхит (с улучшением) 4 14
Удаление стента 60 Кетамин/промедол/дитилин Нет (с улучшением) 1 10
M.I.Tech (трахеальный) NTS-18-060-050 20 Тиопентал Na/промедол/дитилин То же 1 10
Удаление стента 20 Местная анестезия " " 0 6
M.I.Tech (трахеальный) NTS 18-080-050 20 Пропофол/фентанил/листенон Миграция стента (с улучшением) 0 11
Удаление стента 90 Тиопентал Na/промедол/листенон Нет (с улучшением) 1 5
M.I.Tech (трахеальный) NTS 20-060-050 40 Кетамин/морфин/дитилин Нет (с незначительным улучшением) 0 4
M.I.Tech (трахеальный) NTS 20-060-050 30 Тиопентал Na/промедол/листенон Нет (с улучшением) 1 8
M.I.Tech (трахеальный) NTS-20-060-050 10 Пропофол/фентанил/листенон То же 0 4
M.I.Tech (трахеальный) NTS 20-080-050 10 Пропофол/промедол/листенон " " 0 13
M.I.Tech (трахеальный) NTS 12-060-050 30 Тиопентал Na/промедол/дитилин " " 1 7
M.I.Tech (трахеальный) NTS 18-060-050 40 Пропофол/промедол/листенон Нет (с незначительным улучшением) 0 5
M.I.Tech (трахеальный) NTS 20-060-050 60 Тиопентал Na/промедол/листенон Нет (без улучшения) 0 34
M.I.Tech (трахеальный) NTS 20-080-050 20 Пропофол/промедол/листенон Приступообразный кашель (с улучшением) 0 6
M.I.Tech (трахеальный) NTS 20-080-050 10 Пропофол/промедол/дитилин Миграция стента (с улучшением) 0 44*
M.I.Tech (трахеальный) NTS 20-060-050 40 Оксибат Na/морфин/ардуан То же 1 8
M.I.Tech (трахеальный) NTS 18-080-050 40 Пропофол/промедол/листенон Нет (с улучшением) 0 4
M.I.Tech (трахеальный) NTS 20-080-050 30 То же То же 23** 52
M.I.Tech (трахеальный) NTS-20-060-050 40 Тиопентал Na/морфин/дитилин Нет (умер) 9 32
M.I.Tech (билиарный) NTS 10-050-050 35/40 Пропофол/промедол/листенон Миграция стента (умер) 10 10
Примечание. НА - наркотический анальгетик; * - сразу, без закрытия истории болезни начат курс лучевой терапии; ** - доставлялся на начальные сеансы лучевой терапии из ОАРИТ, после стентирования переведен для продолжения лечения в отделение радиологии.
24,5-40,4) ммоль/л, 2,4 (диапазон -4,9-3,8) ммоль/л соответственно. При этом наблюдались высокие цифры ок-сигенации крови, медианы уровней рО2, Sp02 составили: 186,95 (диапазон 76,0-287,5) мм рт. ст., 99,3 (диапазон 94,8-99,8)% соответственно.
Различные осложнения после установки стента развились у 10 (43,5%) из 23 больных. Гнойный трахеобронхит осложнил послеоперационное течение у 2 (8,7%) больных, у 4 (17,4%) больных произошла миграция стента, у 1 (4,35%) пациента в послеоперационном периоде развился приступообразный кашель с болями и еще 1 (4,35%) откашлял стент во время приступообразного кашля на фоне отека голосовых связок и подсвязочного пространства. 2 (8,7%) больным процедура стентирования успеха не принесла, и они умерли вследствие прогрессирования основного онкологического заболевания и выраженной дыхательной недостаточности.
После стентирования у 18 (78,3%) из 23 больных было значительное улучшение самочувствия, уменьшение одышки даже при физической нагрузке, 2 (8,7%) больных отметили лишь незначительное улучшение, у 1 (4,35%) больного не отмечалось улучшения состояния, и 2 (8,7%) больных отметили ухудшение состояния. У больных с трахеопищеводными свищами стент перекрывал свищевой ход с последующим улучшением дыхательных функций и нутритивного статуса. После установки стента шести больным стало возможно проведение специального консервативного лечения (паллиативная лучевая терапия, химиотерапия) в специализированных профильных отделениях без риска возникновения внезапного рецидива стеноза дыхательных путей.
Медиана длительности пребывания в ОАРИТ и клинике составила 0 (от 0 до 23) и 8 (от 4 до 52) койко/дней соответственно. Типы и размеры установленных стентов, препараты для анестезиологической защиты пациентов, осложнения после стентирования с исходом, длительность пребывания пациентов в отделении реанимации и стационаре в каждом конкретном случае представлены в табл. 3.
Идея стентирования дыхательных путей, вероятно, возникла у Тренделенбурга и Бонда в конце XIX века [13]. Само слово «стент» происходит от британского стоматолога Charles Thomas Stent (1807-1885), который разработал пластичную стоматологическую смесь для снятия слепков полости рта у пациентов без зубов. Переход из стоматологии в хирургию связан с Johannes Fredericus Esser (1877-1946), голландским пластическим хирургом, который использовал инновационный метод в реконструктивной хирургии на солдатах с ранениями лица во время Первой мировой войны [14]. Хотя первое упоминание полиэтиленовых трубок, работающих в качестве стен-та, было в 1954 г., использование слова «стент» не нашло широкого распространения до 1980-х годов, когда они стали широко доступны для желчных, урологических, сосудистых процедур [14].
Развитие стентирования дыхательных путей началось с тех пор, как William W.Montgomery (1923-2003) представил силиконовые Т-трубки для использования у больных со стенозом трахеи в 1965 г. [15]. В 1982 г. S. Westaby и соавт. [16] изменили Т-трубку с целью обеспечения проходимости у пациентов с трахеомаляцией и гранулема-тозной обструкцией дистальной части трахеи и главных бронхов. Основным недостатком трубок является необходимость наложения трахеостомы для фиксации стента. Первый дыхательный стент, установленный через брон-хоскоп без трахеостомии, был представлен Jean-François Dumon в 1990 г. [17]. Коллектив под его руководством установил 118 силиконовых протезов у 66 больных с до-
брокачественной и злокачественной обструкцией дыхательных путей с хорошими результатами. С того времени было немало различных конструкций, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. Идеальный стент должен соответствовать ряду требований: 1) легко устанавливаться и удаляться; 2) быть достаточной силы, чтобы удерживать дыхательные пути, но и обладать достаточной гибкостью, чтобы имитировать физиологические дыхательные пути и не препятствовать формированию и проведению секрета; 3) обладать биологически инертными свойствами, чтобы свести к минимуму образование грануляционной ткани; 4) быть доступными в различных размерах [18].
Анестезиологическое обеспечение пациентов с обструкцией дыхательных путей является важным этапом в лечении и уходе за этой группой тяжелых больных. В нашем сообщении при оценке физического статуса 87% больных имели III или IV класс по ASA, что совпадает с сообщением I.D. Conacher [9], в котором из 115 больных оценка физического статуса также чаще всего была III или IV класса из-за сопутствующих заболеваний, связанных со стенозом дыхательных путей, включая обструктивные и воспалительные заболевания легких, первичные онкологические заболевания, явления медиастинальной компрессии и признаки сердечной недостаточности.
При отборе пациентов для стентирования этот факт может быть полезным для рассмотрения затруднительных положений с точки зрения потенциала моментальных последствий лечения для изменения статуса ASA - положительно либо отрицательно. Например, если изменение в обратном порядке по классификации ASA считается достижимым, к примеру от класса ASA IV к III, как следствие немедленного (моментального) увеличения проходимости дыхательных путей и скорейшего восстановления функций легких, то риски, в частности анестезиологические, оправданы. Однако необходимо учесть, что если степень уверенности в улучшении состояния больного не ощущается, то необходимо серьезно рассмотреть, стоит ли начинать процедуру.
В литературе дискутируются преимущества ингаляционной анестезии у больных со стенозом трахеи по сравнению с внутривенным наркозом, однако потеря контроля над дыхательными путями и нарушение газообмена могут встречаться при использовании обоих типов индукции. Ряд специалистов широко использовали галотан для ингаляционной анестезии [19], но севофлуран - ингаляционный анестетик с низким коэффициентом растворимости меньше раздражает дыхательные пути и все чаще используется в качестве препарата для ингаляционной анестезии при стентировании трахеи [20, 21]. Стоит учесть, что имеется сообщение об использовании ингаляционной анестезии гелий/кислородной смесью, доставляемой адаптированным аппаратом Бойля при сохраненном самостоятельном дыхании во время стентирования трахеи [22], а также предложено применение смеси гелия и кислорода для предоперационной подготовки и терапии пациентов с обструкцией дыхательных путей в педиатрической практике [23, 24]. Можно подчеркнуть, что вне зависимости от способа анестезии пациентам с центральной обструкцией дыхательных путей необходима поэтапная, шаг за шагом, индукция в анестезию с непрерывным контролем газообмена и гемодинамики.
Аргументы в пользу внутривенной анестезии включают более быструю и плавную индукцию, а также меньшее раздражающее действие на дыхательные пути, однако, если индукция проводится слишком быстро, то контроль над дыханием и состоянием дыхательных путей больного может быть потерян [25]. У стабильных пациентов
сочетание внутривенного анестетика короткого действия пропофола с мидазоламом, фентанилом и векуронием обеспечивает эффективную и безопасную анестезию, обезболивание и мышечную релаксацию, что позволяет эндоскопистам, манипулируя у изголовья пациента во время анестезии, в случае срочной жесткой бронхоскопии осуществлять контроль за состоянием дыхательных путей [26]. При локализации поражения в верхней трети трахеи менее чем на 6 см от голосовой щели положительно зарекомендовало использование ларингеальной маски во время стентирования. Кроме того, отсутствие необходимости в миорелаксации позволило использовать ларингеальную маску у пациентов при самостоятельном дыхании [27].
В нашем сообщении в 27 из 28 случаев применение общей анестезии и ВЧ ИВЛ обусловлено тяжестью состояния больного, выраженностью стеноза и угрозой асфиксии. Мы могли следить за состоянием дыхательных путей во время всей процедуры с использованием опорного ларингоскопа, который позволял развернуть стент под контролем зрения и, если необходимо, вносить изменение в положение стента в трахее волоконно-оптическим брон-хоскопом. При использовании опорного ларингоскопа отсутствовала герметичность дыхательного контура, затрудняя проведение традиционной ИВЛ и ингаляционной анестезии. Соответственно были использованы основные достоинства струйной ВЧ ИВЛ, которую можно (и следует!) проводить при негерметичном дыхательном контуре и возможностью ее применение без интубации трахеи (чрескатетерный вариант) [28, 29].
И эндоскопист, и анестезиолог должны быть осведомлены о возможности динамического растяжения легких при ВЧ ИВЛ у больных со стенозом трахеи. Это может привести к увеличению давления в дыхательных путях, которое является более выраженным во время выдоха, нежели вдоха, и может быть обнаружено при любой из техник ИВЛ. Однако P. Biro и соавт. [30] обнаружили, что кратковременная и практически полная обструкция дыхательных путей во время струйной ВЧ ИВЛ у пациентов с нормальной паренхимой легких увеличивала проксимальное пиковое давление в дыхательных путях и дистальное давление в конце выдоха. Эти значения зависели от рабочего давления, состояния дыхательных путей и степени обструкции, а также сочетание этих факторов, но никогда не были достаточно высокими, чтобы привести к перераздуванию легких и возникновению баротравмы. В экспериментальном исследовании G.G. Ihra и соавт. [31] на модели трахеи и легких с имитацией стеноза дыхательных путей обнаружили, что давление в дыхательных путях будет зависеть от глубины расположения сопла инжектора ВЧ ИВЛ. Наибольшее давление в дыхательных путях создавалось, когда сопло инжектора располагалось около стеноза (2 см), чем с соплом, расположенным на большем расстоянии (8 и 10 см) от стеноза. Этот эффект становился более выраженным, когда при имитации стеноза использовались разъемы меньшего диаметра. Именно наша настороженность в отношении динамического растяжения легких и возникновения баротравмы при проведении ВЧ ИВЛ послужила поводом для применения невысокого рабочего давления респиратора (1,5-2,5 кгс/см2) и соотношения фаз дыхательного цикла с импульсивным эффектом (I:E = 1:2), что, возможно, привело к снижению дыхательного объема и нарушению альвеолярной вентиляции с элиминацией СО2. Гиповентиляция с развитием гипер-капнии выявлена в конце эндоскопии при использовании ручного струйного вентилятора с рабочим давлением до 4 кгс/см2 [32]. Мы намеренно не снижали частоту вентиляции менее 100 в минуту, учитывая, что при такой частоте пульсирующий поток выдоха становился почти непре-
рывным, что препятствует аспирации в дыхательные пути содержимого ротоглотки, несмотря на отсутствие герметизирующей манжеты [33].
В последнее время специалисты все чаще склоняются к мысли, что гиперкапния на фоне проведения ИВЛ причиняет пациенту меньше вреда, чем гипервентиляция, направленная на нормализацию раСО2. Умеренное повышение напряжения СО2 (50-70 мм рт. ст.), вероятно, не представляет опасности для пациента при условии отсутствия гипоксемии [34]. Мы согласны с авторами, что дыхательный (гиперкапнический) ацидоз (ГКА) не относится к числу желательных эффектов и уровень рН до 7,2 хорошо переносится большинством больных.
К тому же экспериментальные исследования выявили воздействие ГКА на многие физиологические процессы, а некоторые экспериментальные исследования показали положительные эффекты ГКА в нескольких моделях повреждения легких. Основные механизмы, посредством которых ГКА оказывает свое защитное действие, сложны, но смягчение воспалительной реакции, возможно, играет ключевую роль, а потенциал для «терапевтического» использования ГКА в ослаблении повреждения легких является перспективным и будет пересматриваться [35-37].
Одним из недостатков чрескатетерной струйной ВЧ ИВЛ является невозможность быстро возобновить ИВЛ в послеоперационном периоде после удаления катетера [29]. Использование деполяризующих миорелаксантов короткого действия позволило нам в 7 случаях восстановить самостоятельное дыхание пациентам в операционной и сразу перевести в хирургическое отделение, еще 6 пациентов после наблюдения в ОАРИТ в течение 1 ч переведены в профильное отделение. Как решение проблемы ми-орелаксации при эндотрахеальных и эндоларингеальных вмешательствах было предложено использование пары ми-орелаксант-антидод, что позволило создать глубокий нервно-мышечный блок рокуронием с последующей быстрой устойчивой декураризацией сугаммадексом и восстановлением самостоятельного дыхания в операционной [38].
После первых обнадеживающих данных стали появляться сообщения о развитии осложнений после установок стентов [5, 7, 39-45]. Длительные слизисто-гнойные выделения с бактериальной колонизацией дыхательных путей, миграция и переломы стентов, развитие грануляционной ткани по краям и в просвете стента стали чаще сообщаться в осложнениях. Миграция стента возникает в пределах 20-50% и чаще наблюдается при доброкачественных стриктурах, чем при злокачественных заболеваниях, но в нашем наблюдении при миграции стента в 21,7% (с учетом больного, который откашлял стент) этиологический фактор не имел значения. Отмечено, что стен-ты ухудшают эвакуацию слизи и многие больные нуждаются в санационных бронхоскопиях. Накопление бронхиального секрета может создавать либо незначительные проблемы, либо приводить к серьезным осложнениям. Хотя колонизация и формирование биопленок на дыхательных стентах не обязательно означают, что есть инфекция, однако неприятный запах изо рта может создавать значительные неудобства для пациента. Грануляционные ткани, образованные по краям стента, вплоть до проникновения в просвет стента, способны сузить внутренний диаметр дыхательных путей за короткий период времени, при этом одышка увеличивалась до степени установки стента. В нашем случае трем больным с рубцовыми стриктурами трахеи после установки стента в промежуток от 2 до 33 мес пришлось провести повторную реканализа-цию дыхательных путей с удалением стента.
Удаление гранулем может сопровождаться сильным кровотечением и использование таких методов, как лазер-
ная резекция с электрокоагуляцией, имеет свои особенности, учитывая возникновение ожогов дыхательных путей у пациентов этой группы. Возгорания и ожоги могут быть результатом использования воспламеняющихся анестетиков или чаще всего высоких концентраций кислорода в присутствии лазера или электрокоагулятора. Кроме того, сами эндотрахеальные трубки и стенты могут воспламениться от использования лазера или электроагулятора [29, 46, 47]. Fi02 должно быть меньше 0,4 при использовании этих методов, поэтому командный подход в работе анестезиолога и эндоскописта будет иметь значение при использовании 100% кислорода во время струйной ВЧ ИВЛ через опорный ларингоскоп или жесткий бронхоскоп. Анестезиологу необходимо осуществить вентиляцию и газообмен в течение нескольких секунд пока эндоскопист использует аспирацию или вакуум для удаления избытка кислорода.
Заключение
Анестезиологическое обеспечение и респираторная поддержка явлются важным компонентом при эндоскопическом стентировании стенозов трахеи различной этиологии, имеют ряд особенностей, связанных с высокой степенью дыхательной недостаточности и тяжелым общим состоянием пациентов, а также необходимостью проведения ИВЛ в условиях отсутствия герметичности дыхательных путей. Опираясь на собственный опыт, мы можем сказать, что высокие анестезиологические риски оправданы существенным улучшением самочувствия больных, уменьшением одышки даже при физической нагрузке у подавляющего большинства пациентов, однако небольшой собственный опыт и недостаточное освещение особенностей анестезии при проведении стентирования ограничивают нас в предоставлении рекомендаций и указывают на необходимость дальнейшего изучения данного вопроса.
REFERENCES. * Л И Т Е РАТУ РА
1. Parshin V.D., Vyzhigina M.A., Chernyy S.S., Kurilova O.A., Parshin V.V., Vishnevskaya G.A., Titov V.A. Etiology, prevention, treatment extensive and multifocal cicatricial stenosis of the trachea at the science of surgery and anesthesiology. Anesteziologiya i ryeanima-tologiya. 2011; 2: 18-22. (in Russian)
2. Grillo H.C., Donahue D.M., Mathisen D.J., Wain J.C., Wright C.D. Postintubation tracheal stenosis. Treatment and results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 109 (3): 486-92; discussion 492-3.
3. Rusakov M.A., Parshin V.D., Elezov A.A. Modern methods of endo-
scopic treatment of cicatricial stenosis of the trachea. Problemy tu-berkuleza i bolezney legkikh. 2006; 3: 11-7. (in Russian)
4. Leont'ev A.S., Korotkevich A.G., Serebrennikova E.V., Suvorov I.A. Self-locking stent in the treatment of stenosis of the trachea. Endos-kopicheskayakhirurgiya. 2010; 6: 32-5. (in Russian)
5. Thornton R.H., Gordon R.L., Kerlan R.K., LaBerge J.M., Wilson M.W., Wolanske K.A. et al. Outcomes of tracheobronchial stent placement for benign disease. Radiology. 2006; 240 (1): 273-82.
6. Razi S.S., Lebovics R.S., Schwartz G., Sancheti M., Belsley S., Con-nery C.P. et al. Timely airway stenting improves survival in patients with malignant central airway obstruction. Ann. Thorac. Surg. 2010; 90 (4): 1088-93.
7. Yerushalmi R., Fenig E., Shitrit D., Bendayan D., Sulkes A., Flex D. et al. Endobronchial stent for malignant airway obstructions. Isr. Med. Assoc. J. 2006; 8 (9): 615-7.
8. Sokolov V.V., Telegina L.V., Osipova N.A., Vetsheva M.S., Trakhten-
berg A.Kh. Best options endotrahelnoy-endobronchial surgery and therapy of malignant tumors of the trachea and bronchi. Vestnik Mos-kovskogo onkologicheskogo obshchestva. 2006; 2: 7-8. (in Russian)
9. Conacher I.D. Anaesthesia and tracheobronchial stenting for central airway obstruction in adults. Br. J. Anaesth. 2003; 90 (3): 367-74.
10. Nethercott D., Strang T., Krysiak P. Airway stents: anaesthetic implications. Contin. Educ. Anaesth. Crit. Care Pain. 2010; 10 (2): 53-8.
11. Hugh-Jones P., Lambert A.V. A simple standard exercise test and its use for measuring exertion dyspnoea. Br. Med. J. 1952; 1 (4749): 65-71.
12. Trifonov V.R., Murav'ev V.Yu., Khasanov A.F., Ivanov I.A. The use of high-frequency ventilation with double stenting of the trachea (case study). In: Proceidings of the Conference "Actual Problems of Endoscopy". Kazan'; 2008: 133-6. (in Russian)
13. Monnier P., Mudry A., Stanzel F., Haeussinger K., Heitz M., Probst R. et al. The use of the covered Wallstent for the palliative treatment of inoperable tracheobronchial cancers. Aprospective, multicenter study. Chest. 1996; 110 (5): 1161-8.
14. Roguin A. Stent: the man and word behind the coronary metal prosthesis. Circ. Cardiovasc. Interv. 2011; 4 (2): 206-9.
15. Montgomery W.W. T-tube tracheal stent. Arch. Otolaryngol. 1965; 82: 320-1.
16. Westaby S., Jackson J.W., Pearson F.G. A bifurcated silicone rubber stent for relief of tracheobronchial obstruction. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982; 83 (3): 414-7.
17. Dumon J.F. A dedicated tracheobronchial stent. Chest. 1990; 97 (2): 328-32.
18. Ernst A., Feller-Kopman D., Becker H.D., Mehta A.C. Central airway obstruction. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 169 (12): 1278-97.
19. Mathisen D.J., Grillo H.C. Endoscopic relief of malignant airway obstruction. Ann. Thorac. Surg. 1989; 48 (4): 469-73.
20. Watters M.P., McKenzie J.M. Inhalational induction with sevoflu-rane in an adult with severe complex central airways obstruction. Anaesth. Intensive Care. 1997; 25 (6): 704-6.
21. Kandasamy R., Sivalingam P. Use of sevoflurane in difficult airways. ActaAnaesthesiol. Scand. 2000; 44 (5): 627-9.
22. Strachan L.M., Patey R.E., Casson W.R. Anaesthesia and tracheobronchial stenting for central airway obstruction in adults. Br. J. An-aesth. 2003; 91 (3): 450; author reply: 450.
23. Sauder R.A., Rafferty J.F., Bilenki A.L., Berkowitz I.D. Helium-oxygen and conventional mechanical ventilation in the treatment of large airway obstruction and respiratory failure in an infant. South Med. J. 1991; 84 (5): 646-8.
24. Castelló Muñoz A., Carreira Sande N., Bouzón Alejandro M., Pérez Valle S., Rodríguez Núñez A., Martinón Sánchez J.M. et al. Usefulness of Heliox in the management of a serious airway obstruction caused by a subglottic hemangioma. An. Pediatr. (Barc.). 2007; 67 (1): 61-4.
25. McMahon C.C., Rainey L., Fulton B., Conacher I.D. Central airway compression: anaesthetic and intensive care consequences. Anaesthesia. 1997; 52 (2): 158-62.
26. Ayers M.L., Beamis J.F. Jr. Rigid bronchoscopy in the twenty-first century. Clin. Chest Med. 2001; 22 (2): 355-64.
27. Tanigawa N., Sawada S., Okuda Y. Sougawa M., Komemushi A., Kojima M. et al. Expandable metallic stent placement in upper tracheal stenosis: value of laryngeal masks. Am. J. Roentgenol. 2001; 177 (6): 1423-6.
28. Zil'byer A.P., Shurygin I.A. High-frequency Ventilation: What, How and What to Whom and When. Petrozavodsk; 1997. (in Russian)
29. Kassil' V.L., Leskin G.S., Vyzhigina M.A. Respiratory Support: A Guide to the Artificial and Assisted Ventilation in Anesthesia andIn-tensive Care. Moscow: Meditsina; 1997. (in Russian)
30. Biro P., Layer M., Becker H.D., Herth F., Wiedemann K., Seifert B. et al. Influence of airway-occluding instruments on airway pressure during jet ventilation for rigid bronchoscopy. Br. J. Anaesth. 2000; 85 (3): 462-5.
31. Ihra G.C., Heid A., Pernerstorfer T. Airway stenosis-related increase of pulmonary pressure during high-frequency jet ventilation depends on injector's position. Anesth. Analg. 2009; 109 (2): 461-5.
32. El-Dawlatly A., Alnassar S., Abodonya A., Almutlaq N., Hajjar W. Anesthetic considerations of central airway obstruction. Saudi J. Anaesth. 2011; 5 (3): 326-8.
33. Kassil' V.L., Leskin G.S., Khapiy Kh.Kh. High-frequency Ventilation. Moscow; Agroholodprom; 1993. (in Russian)
34. Gyess D.R., Kachmaryek R.M. Artificial Ventilation. Moscow: Binom; St. Petersburg: Dialekt; 2009. (in Russian)
35. O'Croinin D., Ni Chonghaile M., Higgins B., Laffey J.G. Bench-to-bedside review: Permissive hypercapnia. Crit. Care. 2005; 9 (1): 51-9.
36. Curley G., Laffey J.G., Kavanagh B.P. Bench-to-bedside review: carbon dioxide. Crit. Care. 2010; 14 (2): 220.
37. Ijland M.M., Heunks L.M., van der Hoeven J.G. Bench-to-bedside review: hypercapnic acidosis in lung injury - from 'permissive' to 'therapeutic'. Crit. Care. 2010; 14 (6): 237.
38. Gorobets E.S., Gruzdev V.E., Anisimov M.A. New solution for muscle relaxation and endotracheal endolaringealnyh interventions. In: Proceedings of the XIII Congress of the Federation of Anesthesiology and Intensive Care. 22-25 sept., 2012. St. Petersburg; 2012: 58-9. (in Russian)
39. Noppen M., Piérard D., Meysman M., Claes I., Vincken W. Bacterial colonization of central airways after stenting. Am. J. Respir. Crit.
Care Med. 1999; 160 (2): 672-7.
40. Gaissert H.A., Grillo H.C., Wright C.D., Donahue D.M., Wain J.C., Mathisen D.J. Complication of benign tracheobronchial strictures by self-expanding metal stents. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 126 (3): 744-7.
41. Zakaluzny S.A., Lane J.D., Mair E.A. Complications of tracheobronchial airway stents. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003; 128 (4): 478-88.
42. Madden B.P., Park J.E., Sheth A. Medium-term follow-up after deployment of ultraflex expandable metallic stents to manage endobronchial pathology. Ann. Thorac. Surg. 2004; 78 (6): 1898-902.
43. Husain S.A., Finch D., Ahmed M., Morgan A., Hetzel M.R. Long-term follow-up of ultraflex metallic stents in benign and malignant central airway obstruction. Ann. Thorac. Surg. 2007; 83 (4): 1251-6.
44. Murgu S.D., Colt H.G. Complications of silicone stent insertion in patients with expiratory central airway collapse. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84 (6): 1870-7.
45. Charokopos N., Foroulis C.N., Rouska E., Sileli M.N., Papadopoulos N., Papakonstantinou C. The management of post-intubation tracheal stenoses with self-expandable stents: early and long-term results in 11 cases. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011; 40 (4): 919-24.
46. Macdonald A.G. A brief historical review of non-anaesthetic causes of fires and explosions in the operating room. Br. J. Anaesth. 1994; 73 (6): 847-56.
47. Bruley M.E. Surgical fires: perioperative communication is essential to prevent this rare but devastating complication. Qual. Saf. Health Care. 2004; 13 (6): 467-71.
* * *
*1. Паршин В.Д., Выжигина М.А., Черный С.С., Курилова О.А., Паршин В.В., Вишневская Г.А., Титов В.А. Этиология, профилактика, лечение протяженных и мультифокальных рубцовых стенозов трахеи на стыке наук хирургии и анестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2011; 2: 18-22.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 615.38.03: 617-089.166
*3. Русаков М.А., Паршин В.Д., Елезов А.А. Современные методы эндоскопического лечения рубцовых стенозов трахеи. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006; 3: 11-7.
*4. Леонтьев А.С., Короткевич А.Г., Серебренникова Е.В., Суворов И.А. Самофиксирующийся стент в лечении стенозов трахеи. Эндоскопическая хирургия. 2010; 6: 32-5.
*8. Соколов В.В., Телегина Л.В., Осипова Н.А., Ветшева М.С., Трахтенберг А.Х. Оптимальные варианты эндотрахельной-эндобронхиальной хирургии и терапии при злокачественных опухолях трахеи и бронхов. Вестник Московского онкологического общества. 2006; 2: 7-8.
*12. Трифонов В.Р., Муравьев В.Ю., Хасанов А.Ф., Иванов А.И. Применение высокочастотной искусственной вентиляции легких при двойном стентировании трахеи (случай из практики). В кн.: Материалы Научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии». 28 марта 2008 г. Казань; 2008: 133-6.
*28. Зильбер А.П., Шурыгин И.А. Высокочастотная вентиляция легких: что, чем и как, кому и когда. Петрозаводск: Издательство ПГУ; 1997.
*29. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А.. Респираторная поддержка: Руководство по искусственной и вспомогательной вентиляции легких в анестезиологии и интенсивной терапии. М.: Медицина; 1997.
*33. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Хапий Х.Х. Высокочастотная вентиляция легких. М.: Агрохолодпром; 1993.
*34. Гесс Д.Р., Качмарек Р.М. Искусственная вентиляция легких. М.: БИНОМ; СПб.: Диалект; 2009.
*38. Горобец Е.С., Груздев В.Е., Анисимов М.А. Новое решение проблемы миорелаксации при эндотрахеальных и эндоларингеальных вмешательствах. В кн.: Материалы XIII съезда федерации анестезиологов-реаниматологов. 22-25 сент. 2012 г. СПб.; 2012: 58-9.
Received. Поступила 28.01.15
Волков П.А.1' 2, Севалкин С.А.1, Чурадзе Б.Т.1, Волкова Ю.Н.3, Гурьянов В.А.2
ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ НА ОСНОВЕ НЕИНВАЗИВНОГО ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ESCCO
'ЗАО МРЦ «Здоровье Для Вас», 119415, г. Москва; 2кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 119991, г. Москва; 3ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, 125367, г. Москва
Описан опыт интраоперационного применения нового неинвазивного гемодинамического мониторинга (технология esCCO), позволяющего регистрировать наиболее важные показатели производительности сердца без применения дополнительного оборудования. Предложен подход к построению тактики инфузионной терапии во время лапароскопических операций, основанный на динамике показателя систолического объема крови. Используя подобный функциональный подход, позволяющий непосредственно оценивать реакцию сердца на проведение болюсной нагрузки жидкостью, появляется возможность оптимизировать волемический статус в ситуации динамично изменяющихся детерминант кровообращения. Кроме того, проведено сравнение объемов интраоперационно вводимой жидкости, полученных при традиционном расчетном подходе к инфузионной терапии и реализованном на базе целенаправленного протокола. Полученные результаты не только имели достоверные различия между группами, но также не соответствовали объемам, рекомендуемым сторонниками "либерального" и "рестриктивного" подходов.
Ключевые слова: неинвазивный гемодинамический мониторинг; esCCO; центральная гемодинамика; целенаправленная инфузионная терапия; лапароскопические операции. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (4): 19-23.
GOAL-TARGET INFUSION THERAPY BASED ON NONINVASIVE HEMODYNAMIC MONITORING ESCOO
Volkov P.A.12, Sevalkin S.A.1, Churadze B.T.1, Volkova Yu.T3, Gur'yanov V.A2 Medical center "Health For You", 119415, Moscow; 2Sechenov First MSMU, division of anesthesiology and intensive
care, 119991, Moscow; 3Russian treatment and rehabilitation center', 125367, Moscow We described our experience in using the new noninvasive hemodynamic monitoring (esCCO), which allowed recording most important parameters of heart capacity. Infusion therapy during laparoscopic operations might be based on dynamic of systolic blood volume. This functional approach can be used for evaluation of heart reaction on bolus fluid load, to optimize volemic status in situations associated with dynamical blood circulation changes. We compared intraoperative infused fluid volumes, calculated by traditional approach and by target approach. The obtained results had significant differences among groups, and didn't correspond with "liberal" and "restrictive" strategy for infusion therapy.
