CC BY
48
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 616-056.3-022.854-053.2-036.1
ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ПОЛЛИНОЗОВ У ДЕТЕЙ
К. В. Малыгина', Н. В. Минаева', И. П. Корюкина', Е. В. Комарова2
'Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, 2МУЗ ДГКП № 5, г. Пермь
Проведено изучение клинико-анамнестических особенностей поллинозов у 47 детей в возрасте до 16 лет, с установленным диагнозом, проживающих в городе Перми. Представлены результаты анализа первичной медицинской документации и клинических наблюдений. Установлено, что средний возраст клинической манифестации заболевания составляет 4—5 лет. Выявлены наиболее значимые факторы риска: отягощенная наследственность по аллергическим болезням у 85,7% детей, предшествующие кожные аллергические реакции на введение продуктов растительного происхождения в 51,8% случаев, весенне-летняя сезонность острых респираторных заболеваний у детей с отягощенной по атопии наследственностью (в 81% случаев манифестация поллиноза расценивается как ОРВИ). Описаны наиболее типичные клинические варианты манифестации заболевания и их дальнейшая динамика: в 62% случаев первым проявлением заболевания был аллергический ринит, у 29,7% детей — обструктивный бронхит; позднее в 74,4% всех наблюдений присоединился аллергический конъюнктивит, а у 71,4% пациентов с манифестацией в виде обструктивного синдрома бронхит трансформировался в бронхиальную астму.
Ключевые слова: поллиноз, дети, анамнез, клиника.
Введение
В настоящее время от 10 до 27% детского населения экономически развитых стран страдает аллергическими заболеваниями. В последние два-три десятилетия отмечается рост распространенности аллергии не только за рубежом, но и в России [2]. Анализ ал-лергопатологии в Пермском крае показал, что с 1995 года количество пациентов, находившихся под диспансерным наблюдением, увеличилось по всем нозологическим формам, отраженным в годовых отчетах лечебно-профилактических учреждений: с бронхиальной астмой — в 5,5 раза, с аллергическим ринитом — в 3 раза, с атопическим дерматитом — более чем в 2 раза [6].
С учетом концепции атопического марша, по мере взросления ребенка и увеличения стажа заболевания происходит прогрес-сирование клинических признаков аллергии от ринита до бронхиальной астмы, нарастает степень сенсибилизации и расширяется спектр аллергенов от пищевых до пыльцевых, бытовых и эпидермальных [4]. Одно из важных мест занимает пыльцевая аллергия. Среди всех аллергических ринитов (АР) доля пыльцевых форм у детей составляет 30%, а у взрослых больных достигает 59%. За последние 15 лет заболеваемость АР в России увеличилась в 4—6 раз [8]. АР не является угрожающим состоянием, однако длительное его течение приводит к значительному снижению качества жизни больных. Необходи-
мы своевременная диагностика манифестации респираторной аллергии и адекватная терапия на ранних стадиях болезни [7].
Цель исследования — изучить клинико-анамнестические особенности поллинозов у детей.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ первичной медицинской документации 47 детей в возрасте до 16 лет, с установленным диагнозом поллино-за, проживающих в г. Перми, в том числе 27 мальчиков и 20 девочек.
Для оценки полученных результатов использовались общепринятые методы вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Количественные данные представлены в виде М±т, где М — среднее арифметическое, m — ее стандартная ошибка. Достоверность различий оценивали по парному и непарному Ькритерию Стьюдента, критерию г для сравнения долей. Различия и показатели связи считали значимыми при уровне р<0,05. Обработку полученного материала проводи-
ли с использованием программ Microsoft Excel и Biostat.
Установлено, что у 85,7% детей отягощен анамнез по аллергическим заболеваниям: среди них со стороны матери — у 54%, отца — у 35%, аллергопатология встречалась у обоих родителей в 21,6% наблюдений. В 64,8% случаев аллергозаболевания выявлены у близких родственников (бабушки, дедушки, братья, сестры), в том числе 35,1% — по линии матери, 29,7% — со стороны отца (p=0,6l9) (рис. 1). В сочетании «мать и ее родственники», а также «отец и его родственники» аллергоанамнез отягощен у 89 и 64,8% пациентов соответственно (p=0,548). Полученные данные свидетельствовали о том, что аллергия в семье больных часто встречалась как по материнской, так и по отцовской линии. Известно, что в настоящее время при определении группы риска по ал-лергопатологии на первом году жизни методом стандартных поисковых опросников учитывается только материнская наследственность. Необходимо пересмотреть существующие подходы и проводить анализ наследственности по аллергии не только со стороны матери, но и со стороны отца.
Рис. 1. Наследственность по аллергическим заболеваниям, в том числе по поллинозу (%)
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 5
Среди всех аллергических болезней родителей обследованных детей половина случаев приходилась на поллиноз (рис. 1). Полученные данные согласуются с мнением Л. А. Горячкиной (2009), И. И. Балаболки-на (2004) о том, что значимым фактором риска пыльцевой сенсибилизации является отягощенная наследственность по атопиче-ским заболеваниям.
У 52,3% женщин беременность протекала с патологией. Среди пренатальных проблем в 85,5% случаев отмечался ранний и поздний токсикоз; у 62% женщин зарегистрирована железодефицитная анемия 1—11 степени; у 47% — угроза прерывания беременности; 28,5% имели острые респираторные заболевания. Среди прочих болезней выявлены иммунный конфликт крови матери и плода по АВО-системе, гепатит В, гепатит С, хлами-дийная инфекция, кандидоз, гестационный пиелонефрит, синдром вегетативных дисфункций.
Анализ особенностей питания детей в раннем возрасте показал, что в 68% случаев отмечался ранний перевод на смешанное и искусственное вскармливание, в том числе у 12 человек в возрасте 1 месяца. Все дети получали адаптированные молочные смеси с цельным белком. Однако известно, что искусственное вскармливание, особенно детей из семей, в которых уже были случаи заболевания аллергией, является значительным фактором риска возникновения ранней сенсибилизации к высокоаллергенным белкам коровьего молока [2].
Половина (48,9%) детей с первых месяцев жизни имели кожные проявления пищевой аллергии в виде атопического дерматита. У 47,6% пациентов манифестация аллерго-дерматоза была связана с введением корригирующих добавок растительного происхождения в возрасте 4—5 месяцев: фруктовых соков и пюре из яблока и моркови. У всех этих детей в дальнейшем диагностирован
поллиноз с сенсибилизацией к пыльце рано цветущих деревьев. У 4,2% детей была аллергическая реакция на овсяное печенье и в дальнейшем выявлена чувствительность к пыльце злаковых трав. Многие аллергены являются патогенетическими белками растений, которые синтезируются в них под воздействием неблагоприятных метеорологических условий, стрессовых ситуаций, инфекций, под влиянием ультрафиолетового облучения, некоторых химических веществ, механических повреждений [1]. Кумуляция этих белков особенно высока в пыльце и плодах растений. По аминокислотной последовательности выделено 14 групп белков. К патогенетическим белкам 10-го типа относится основной аллерген пыльцы березы Bet vi. Гомологичные ему протеины представлены в большинстве цветущих растений: Cor ai — главный аллерген пыльцы орешника, Mai di — главный аллерген яблока, аллерген вишни — Pru avi, абрикоса — Pru ari, груши — Pur ci, моркови — Dau ci [3]. Данный факт объясняет часто встречающуюся клиническую ситуацию наличия перекрестных аллергических реакций между родственными и неродственными растениями (например, березой — яблоком — морковью).
Есть мнение, что дети, рожденные в сезон пыления, имеют большую вероятность заболеть поллинозом. При сопоставлении месяца рождения и клинических проявлений заболевания в обследуемой группе выявлено, что в сезон цветения причинно-значимых растений рождены 52,3% детей.
Результаты и их обсуждение
Наиболее часто диагноз поллиноза устанавливали в возрасте 4—6 лет — у 52% детей. Известно, что в этот период отмечается максимальная способность к выработке IgE [3]. Средний возраст манифестации заболевания
составил 4,4±0,54 г., а постановки диагноза — 6,4±0,58 г. В 33% случаев диагноз был установлен через год после начала клинических проявлений, а в 28,5% случаев — через три года и более.
В 80,9% случаев первые проявления пол-линоза были расценены как острое респираторное вирусное заболевание. Это согласуется с данными литературы о том, что часто период манифестации пыльцевой аллергии принимают за простудные заболевания [5].
При поллинозе может поражаться любой отдел респираторной системы. Изолированное поражение у детей встречается не часто, преобладают комбинированные клинические формы. Анализ клинических проявлений в обследуемой группе показал, что первым симптомом поллиноза у 62% был ринит, у 29,7% — обструктивный бронхит. С увеличением стажа заболевания возрастало и число органов, вовлеченных в аллергический процесс пыльцевой этиологии. Так, у 74,4% обследованных позднее присоединились симптомы конъюнктивита. Изолированный аллергический ринит встречался только у 25,3% детей. В 71,4% случаев с первым клиническим проявлением в виде обструктивно-го бронхита в дальнейшем была диагностирована бронхиальная астма (рис. 2).
У 66,6% детей с поражением бронхиального дерева имелась пыльцевая сенсибилизация лишь к одному из периодов цветения, у 25% обследованных дополнительно выявлена чувствительность к группе бытовых и эпидермальных аллергенов, у 8,3% — к бытовым аллергенам. Среди детей с пыльце-
вой бронхиальной астмой чувствительность к аллергенам первого периода пыления (апрель — май) диагностирована у 75%, а для 25% пациентов значимыми являлись все три периода цветения.
Бронхиальная астма (БА) пыльцевой этиологии имела некоторые клинические особенности. Прежде всего, обострения носили сезонный характер, связанный с периодом цветения причинно-значимых растений. У всех детей пыльцевая БА сформировалась через несколько сезонов от начала заболевания, присоединяясь к проявлениям со стороны верхних дыхательных путей и глаз. У 25% детей приступы затрудненного дыхания появились через год, у 50% — через 2—4 года, у 25% — через 5—7 лет от регистрации первых симптомов. Течение БА было легкое у 75% детей, средней тяжести — у 25%. Тяжесть течения астмы не зависела от тяжести ринита и конъюнктивита. Только у одного ребенка с диагнозом БА не было выявлено отягощенной по аллергическим заболеваниям наследственности. У 58,3% детей различная аллергопатология (поллиноз, БА, контактный дерматит) встречалась по линии матери, у 25% детей — по линии отца. Среди этих детей у 16,6% аллергические заболевания встречались у обоих родителей.
Анализ проведенного лечения показал, что половина детей с бронхиальной астмой получала ингаляционные глюкокортикосте-роиды, у 33,3% в лечении использовались кромоны ингаляционно, у 58,3% — интрана-зально. Все дети при обострении получали антигистаминные препараты системного
Р и с. 2. Прогрессирование основньх клинических форм поллиноза с учетом увеличения стажа заболевания
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 5
действия. 3 человекам с пыльцевой бронхиальной астмой была проведена специфическая иммунотерапия традиционным способом с причинно-значимыми аллергенами.
Среди обследованных пациентов с другими клиническими формами поллиноза специфическую иммунотерапию получали 10,6%. Во всех случаях после курса специфической терапии отмечали снижение или исчезновение симптомов заболевания.
Выводы
1. Возраст клинической манифестации поллинозов у детей составляет 4—5 лет.
2. Для своевременной диагностики пол-линоза необходимо учитывать следующие наиболее значимые признаки: отягощенную наследственность по аллергическим болезням (85,7% детей), предшествующие кожные аллергические реакции на введение продуктов растительного происхождения (51,8% случаев), весенне-летнюю сезонность острых респираторных заболеваний у детей с отягощенной по атопии наследственностью (в 81% случаев манифестация поллиноза расценивается как ОРВИ).
3. Первым клиническим проявлением пыльцевой аллергии в 62% случаев является аллергический ринит, в 29,7% наблюдений — обструктивный бронхит; позднее присоединяется аллергический конъюнктивит у 74,4% всех детей, а бронхиальная астма — у 71,4% пациентов с манифестацией в виде обструк-тивного синдрома.
Библиографический список
1. Аллергология и иммунология: национальное руководство/Под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.— 656 с.
2. Балаболкин И. И. Современные подходы к фармакотерапии детей с ранними проявлениями атопии/И. И. Балаболкин//
Аллергология и иммунология в педиатрии.— 2004.— № 2—3.— С. 115—119.
3. Клиническая аллергология и иммунология: руководство для практикующих врачей/Под ред. Л. А. Горячкиной, К. П. Кашки-ной- М.: Миклош, 2009.— 432 с.
4. Клиническая иммунология и аллергология: учеб. пособие/Под ред. А. В. Карауло-ва.— М.: Медицинское информационное агентство, 2002.— 651 с.
5. Курбачева О. М. Аллергический ринит: анализ качества диагностики, рациональности и обоснованности выбора терапии/ О. М. Курбачева, Н. И. Ильина, Л. В. Лусс// Аллергология.— 2003.— № 3.— С. 51—53.
6. Минаева Н. В. Особенности аллергической патологии у детей с синдромом нарушения противоинфекционной защиты: диагностика, лечение, профилактика: автореф. дис. ... д-ра мед. наук/Н. В. Минаева.— Пермь, 2006.— 44 с.
7. Трусова О. В. Современные методики ал-лергенспецифической иммунотерапии у детей и пути совершенствования метода/ О. В. Трусова, И. М. Гайдук, Д. С. Коростов-цев//Российский аллергологический журнал.— 2009.— № 4.— С. 58—66.
8. Федоскова Т. Г. Круглогодичный аллергический ринит. Принципы диагностики и лечения/Т. Г. Федоскова//Вестник педиатрической фармакологии и нутрицио-логии.— 2007.— Т. 4.— № 2.— С. 1—4.
K. V. Malygina, N. V. Minaeva, I. P. Koryukina, E. V. Komarova
PECULIARITIES OF ANAMNESIS AND CLINICAL CHARACTERISTICS OF POLLINOSES IN CHILDREN
Investigation of clinicoanamnestic peculiarities of pollinoses in 47 diagnosed children under 16 living in Perm was performed. Results
of analysis of primary medical documentation and clinical observations are presented. It was established that the mean age of clinical manifestation of the disease is 4—5 years. The following most significant risk factors were detected: burdened allergic heredity in 85,7% of children, previous cutaneous allergic reactions to plant food products in 51,8% of cases, spring-summer seasonality of acute respiratory diseases in children with atopic burdened heredity (in 81% of cases manifestation of pollinosis is diagnosed as ARVI). The most typical clinical variants of disease manifestation and their further dynamics are described: in 62% of cases the first manifestation of disease was allergic rhinitis; in 29,7% of children —
obstructive bronchitis; later — in 74,4% of all observations addition of allergic conjunctivitis was noted; in 71,4% of patients with manifestation in the form of obstructive syndrome bronchitis was transformed into bronchial asthma.
Keywords: pollinosis, children, anamnesis, clinical picture.
Контактная информация: Малыгина Кристина Витальевна, аспирант кафедры педиатрии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Ленина, 13, тел. 8-919-452-35-42
Материал поступил в редакцию 25.06.2010
