CC BY
83
Основные принципы терапии системной анафилаксии и анафилактического шока
у детей
Б.М.Блохин, К.Г.Каграманова
Российский государственный медицинский Университет им. Н.И.Пирогова, Москва
Системная анафилаксия - острая аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в сенсибилизированном организме после повторного контакта специфического антигена с реагиновыми антителами. Это наиболее тяжелая форма аллергических реакций, относящаяся к неотложным медицинским состояниям. Клинические проявления системной анафилаксии связаны с определенным «шоковым органом», в котором протекают иммунные реакции; с уровнем химических медиаторов, высвобождаемых из эффекторных клеток; с повышенной чувствительностью к этим веществам.
Системная анафилаксия может клинически манифестировать следующими признаками: кожными (сыпь, диффузная эритема, крапивница, ангиоотек); респираторными (одышка, ринорея, дисфония, свистящее дыхание, отек верхних дыхательных путей, бронхоспазм, апноэ, асфиксия); сердечно-сосудистыми (тахикардия, аритмия, сосудистый коллапс, инфаркт миокарда); гастроинтестинальными (тошнота, рвота, водянистый или кровянистый стул, схваткообразные боли); нейро-психическими (судороги, психомоторное возбуждение, чувство тревоги, оглушенность). Больные не всегда могут указать на начало и причину анафилаксии. Она может развиться в считанные минуты, достигая пика через 5-30 мин.
Наиболее часто системная анафилаксия клинически проявляется острой крапивницей, отеком гортани, дыхательной и сердечной недостаточностью, циркуляторным коллапсом. Генерализованная крапивница или ангиоотек встречаются при анафилаксии примерно в 92% случаев и могут наблюдаться как изолированно в виде одного симптома, так и сопровождать тяжелую степень анафилаксии. Иногда кожные симптомы могут появиться позже или отсутствуют при быстро прогрессирующем течении анафилактической реакции. Следующими по распространенности симптомами являются респираторные проявления (ангиоотек гортани, острый бронхоспазм), а также головокружение, потеря сознания, гастроинтестинальные симптомы. При анафилак-тоидной реакции, вызванной йодсодержащими препаратами, наиболее часто встречаются кожные симптомы (зуд, крапивница) или системные проявления в виде отека гортани, одышки. Анафилаксия физической нагрузки проявляется в виде генерализованного зуда, гиперемии кожи, крапивницы, ангиоотека, коллапса, респираторных симптомов и абдоминальных болей, головной боли. Обычно прием аллергенного продукта за 2-
4 ч (реже - за 12 ч) до физической нагрузки приводит у таких больных к появлению кожного зуда или других выше перечисленных симптомов. У некоторых пациен-
тов во время интубации при оперативном вмешательстве также может развиться анафилаксия.
Анафилактический шок является наиболее грозным проявлением острой тяжелой системной аллергической реакции немедленного типа, сопровождается прогрессирующим несоответствием доставки (002) и потребления (У02) кислорода, приводящий к нарушению аэробного гликолиза и снижению образования АТФ, при дефиците которого нарушаются функции клеток. Клинически анафилактический шок проявляется генерализованными нарушениями кровообращения, при этом чаще всего возникает прогрессирующая недостаточность тканевой перфузии.
У детей шок проявляется менее отчетливо, чем у взрослых, так как у них эффективно работают компенсаторные механизмы, и артериальное давление часто снижается только на поздней стадии, когда шок уже не поддается терапии. Это связано с физиологической сим-патикотонией детского организма, опосредованной высокой активностью симпато-адреналовой системы. Ранняя диагностика и лечение анафилактического шока позволяют сохранить жизнь ребенка.
В 20% случаев анафилактический шок может рецидивировать через 8-12 ч после первого эпизода. Исследователи отмечают двухфазное течение анафилактического шока. Клинические проявления второй фазы анафилактического шока не имеют принципиальных отличий от предыдущей, но требуют использования достоверно больших доз адреналина. Факторами, усугубляющими тяжесть анафилактического шока и влияющими на ее лечение, служат наличие у больного бронхиальной астмы, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы; проведение аллергенспецифической иммунотерапии.
Анафилактический шок может развиться при введении в организм лекарственных средств (в том числе вакцин, сывороток, при проведении аллергенспецифиче-ской иммунотерапии), может быть проявлением ин-сектной, латексной аллергии, реже встречается как проявление пищевой аллергии.
Почти любой лекарственный препарат может сенсибилизировать организм и вызвать шоковую реакцию. Частота развития тяжелых системных аллергических реакций зависит от свойств лекарственного препарата, частоты применения и путей введения в организм. Большинство лекарственных препаратов являются гаптена-ми и приобретают антигенные свойства после связывания с белками организма. Полноценными антигенами являются гетерологичные и гомологичные белковые и полипептидные препараты. Причиной развития анафилактического шока при острой лекарственной аллергии становятся самые распространенные фармакологические препараты - ненаркотические анальгетики, НПВС, антибиотики. Среди всех лекарственных препаратов антибиотики являются наиболее частой причиной анафилактических реакций, при этом большинство случаев анафилактического шока связано с приемом пеницил-линов. Цефалоспорины реже приводят к тяжелым системным анафилактическим реакциям, однако следует учитывать риск перекрестной сенсибилизации к пенициллину, составляющий от 2 до 25%.
Анафилактический шок встречается при введении антитоксических сывороток, аллогенных гамма-глобулинов и белков плазмы крови, полипептидных гормонов (АКТГ, инсулин и др.). Использование йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, особенно низкоосмолярного ряда, может сопровождаться развитием анафи-лактоидных реакций (1:1000 случаев - летальность составляет, по разным данным, 1:1200 - 75 000).
Анафилактический шок может быть одним из проявлений инсектной аллергии на укусы перепончатокры-
о
00
М
р
н
е
ц
а
ы
н
нду
р
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
о
00
2:
Р
го
_й
X
£
.СІ
Рис. 1. Патогенез развития системной анафилаксии и шока.
лыми насекомыми. Самым частым аллергеном, вызывающим развитие аллергии при укусах, является яд ос и пчел. Однократное воздействие больших доз яда насекомых через ужаление сопоставимо с ежегодной дозой вдыхаемых аллергенов пыльцы. Развитие такой высоко-дозовой сенсибилизации объясняет, почему распространенность атопии среди пациентов с ^-сенсибили-зацией к ядам та же, что и в нормальной популяции. При инсектной аллергии внутрикожное тестирование с аллергенами из тканей и яда перепончатокрылых насекомых может при минимальной местной реакции кожи вызвать общую реакцию в виде шока разной степени тяжести.
Из продуктов анафилактический шок чаще всего вызывают лесные орехи, крабы, рыба, молоко (необработанное), яичный белок, рис, картофель, мандарины, апельсины, бананы, семена подсолнуха, горчица, пятнистые бобы, фисташки, кешью, чай с ромашкой (перекрестная реакция с амброзией). У всех этих продуктов доказано наличие ^-зависимой сенсибилизации. Используемые для лучшей сохранности продукта пищевые добавки - сульфиты, антиоксиданты и др. - могут спровоцировать анафилактоидную реакцию. Сульфиты содержатся также в пиве, вине, ракообразных, салатах, приправах, различных соусах.
В последнее время нередко встречаются случаи анафилактического шока, вызванные латексом. Латексная аллергия чаще встречается среди работников здравоохранения; у лиц, занятых на производстве резины; больных, постоянно пользующихся катетерами. Доказано наличие перекрестной аллергии на латекс и ряд фруктов (банан-авокадо-киви).
Проведение специфической диагностики и иммунотерапии у больных с аллергией могут также вызывать анафилактический шок. Специфическая иммунотерапия причинно-значимыми аллергенами у больных с клинически выраженной сенсибилизацией к аэроаллергенам при правильном проведении крайне редко становится причиной развития анафилаксии (1 случай летальности на 2 000 000 иньекций). Резко повышают вероятность развития анафилаксии у этих больных прием в-адреноблокаторов, физическая нагрузка и употребление пищи, имеющей перекрестное реагирование с пыльцой до или после введения аллергена.
На частоту и время развития анафилактического шока влияет путь введения аллергена в организм. Отмечено, что при парентеральном введении аллергена случаи анафилактического шока наблюдаются чаще, чем при введении любым другим путем. Особенно опасно внутривенное введение препарата. Анафилактические реакции при парентеральном пути введения аллергена развиваются в течение часа (иногда немедленно, «на кончике иглы»). Однако анафилактический шок может развиваться и при ректальном, наружном и пероральном применении препарата, в таких случаях шок разовьется позднее, спустя 1-3 ч от момента контакта с аллергеном, по мере его всасывания.
В основе патогенеза анафилактического шока лежит массивный выброс биологически активных веществ из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов периферической крови при их разрешающем контакте с антигеном. При введении разрешающей дозы аллергена реакция аллерген + реагиновое антитело на тучных клетках и базофилах запускает патохимическую стадию, которая протекает с высвобождением таких медиаторов, как гистамин, серотонин, метаболиты арахидоно-вой кислоты; запускается классический путь активации комплемента. Высвобождение медиаторов инициирует патофизиологическую стадию, при которой циркулирующие иммунные комплексы воздействуют на клеточные мембраны, резко увеличивая их проницаемость (рис. 1). Активация гистаминовых рецепторов 1-го типа вызывает зуд кожи, тахикардию, бронхоспазм и рино-рею, а Н1- и Н2-рецепторов - головную боль, гипотензию, гиперемию, гастроинтестинальные симптомы.
Принято выделять три стадии анафилактического шока: компенсированная, гипотензивная (декомпенсиро-ванная) и необратимая. При ранней компенсированной стадии гомеостатические механизмы функционируют для поддержания необходимой перфузии «центральных» органов. В этой стадии артериальное давление, диурез и сердечная функция остаются на относительно нормальном уровне, но уже имеются симптомы неадекватной перфузии тканей. При гипотензивной стадии циркуляторная компенсация нарушается вследствие ишемии, повреждения эндотелия, образования токсических метаболитов. Это происходит во всех органах и системах. Когда этот процесс вызывает необратимые функциональные потери, то регистрируют терминальную или необратимую стадию шока. В клинической практике наряду с истинной необратимостью шока, могут встречаться состояния, при которых скрытые причины могут стимулировать необратимость. Устранение их может позволить перевести больных в категорию с «обратимым» шоком. Важнейшие из этих причин следующие: неверная оценка реакции кровообращения на инфузионную терапию; неадекватная инфузионная терапия; гипоксия в связи с неадекватной ИВЛ и как следствие недиагностированного пневмоторакса или тампонады сердца; недиагностированный ДВС-синдром в стадии гиперкоагуляции; упорное стремление восполнить дефицит объема циркулирующих эритроцитов, несмотря на их неизбежную внутри-
легочную агрегацию и увеличение внутрилегочного шунтирования, и гипоксии; необоснованное лечение белковыми препаратами, в частности альбумином, в условиях поражения капиллярных мембран легких и усиления в этих ситуациях интерстициального отека легких и гипоксии.
Патогенетические стадии расстройства центрального и периферического кровообращения при шоке имеют четкие клинические проявления. На определенной стадии анафилактический шок переходит в фазу, в которой образующийся порочный круг патологических расстройств, превышает возможности самостоятельного восстановления перфузии и кислородного насыщения тканей. Она включает в цепь патологических явлений комплексные и недостаточно изученные на сегодняшний день механизмы нарушений в системе регуляции агрегатного состояния крови вплоть до тромбогеморрагического синдрома.
Ранними тяжелыми осложнениями анафилактического шока являются: коллапс (снижение артериального давления до 30/0 мм рт.ст.), отек гортани, отек трахеи и крупных бронхов, выраженные сердечные аритмии, спазм коронарных сосудов с возможностью развития инфаркта миокарда.
Поздними осложнениями при анафилактическом шоке являются аллергический миокардит, гепатит, гломерулонефрит, неврит, диффузное поражение нервной системы, вестибулопатии и др. Считается, что анафилактический шок является пусковым механизмом латентно протекающих заболеваний, аллергического и неаллергического генеза.
Основными причинами смерти при анафилактическом шоке являются артериальная гипотония, синдром малого сердечного выброса, асфиксия (отек гортани), острая левожелудочковая недостаточность - фибрилляция желудочков, асистолия, отек мозга с последующим набуханием, отек легких.
Принципы терапии анафилактического шока определяются необходимостью прекращения дальнейшего поступления аллергена, восстановления гемодинамики, устранения асфиксии, купирования спазма гладкомышечных органов, предотвращения поздних осложнений (рис. 2).
Приоритетным мероприятием является устранение контакта с аллергеном. Необходимо прекратить введение седативных, гипнотических и анестетических препаратов, так как они снижают компенсаторные возможности организма. Выше места введения медикамента или укуса (ужаления) необходимо по возможности наложить жгут, ослабляемый на 1-2 мин каждые 3-5 мин, место укуса или укола обкалывают адреналином 1:1000 0,005-0,01 мг/кг п/к.
Пациент должен быть помещен в позицию лежа на спине с поднятыми нижними конечностями, необходимо согреть его, провести энергичный массаж живота и конечностей. В случаях тяжелых расстройств вентиляции при отсутствии выраженной артериальной гипотензии положение с приподнятым головным концом может оказаться предпочтительным. Наиболее эффективное положение пациента должно определяться при непрерывном контроле АД и пульса. Важно не пытаться переводить пострадавшего в вертикальное положение из-за риска опорожнения кардиальной помпы. Транспортировать больного в отделение интенсивной терапии можно только после выполнения на месте неотложных мероприятий.
Полость рта и дыхательные пути очищают от слизи и рвотных масс с полощью электроотсоса. Голову ребенка необходимо повернуть набок для предупреждения аспирации. При резком нарушении или отсутствии самостоятельного дыхания, выраженном отеке гортани про-
водят эндотрахеальную интубацию, переводят больного на искусственную вентиляцию легких и дыхание 60-100% кислородом.
Адреналин является основным препаратом при лечении анафилактического шока, введение адреналина представляет собой важнейшее мероприятие при выведении больного из анафилактического шока. При внутривенном введении адреналина желательно иметь наготове дефибриллятор в связи с возможным развитием фибрилляции желудочков.
При минимальном падении уровня АД у больного предпочтительным является внутримышечное введение адреналина. У пациентов с отеком гортани, но без выраженной гипотензии следует ограничиться внутримышечным или внутритрахеальным введением.
Рекомендуется раннее внутримышечное введение адреналина в дозе 10 мкг/кг 0,1% раствора (1:1000) (максимальная доза 500 мкг) всем пациентам с клиническими симптомами шока, отека дыхательных путей или затруднения дыхания. Внутримышечно адреналин можно вводить при шоке, пока не обеспечен венозный доступ и если нет полной уверенности в диагнозе анафилаксии. Эмпирически рекомендуют повторение через 5 мин внутримышечного введения адреналина или очень медленное внутривенное введение при тяжелом шоке (10 мкг/кг 1:10 000). Неблагоприятные эффекты адреналина наблюдаются при недостаточном разведении, слишком быстром введении и передозировке. При внутривенном введении необходим мониторинг АД, ЭКГ, пульсокси-метрия. Возможно возникновений нарушений ритма: желудочковая тахикардия, фибрилляция.
На протяжении многих лет терапия стероидными гормонами широко применялась при лечении анафилактического шока. Наиболее часто используемыми препаратами являются гидрокортизон, преднизолон и дексаметазон. Теоретической основой стероидной терапии явлется многообразие эффектов, включающих их свойство повышать сердечный выброс. Они обладают стабилизирующим влиянием на активность лизосо-мальных ферментов, антиагрегационным влиянием на тромбоциты, положительным воздействием на транспорт кислорода. Антигипотензивное действие вместе с мембраностабилизирующим и противоотечным эффектами, а также влияние на микроциркуляцию и торможение высвобождения лизосомальных ферментов составляют основу их противошокового действия и способности предупреждать развитие полиорганной недостаточности. Анафилактический шок служит абсолютным показанием к глюкокортикоидной терапии после введения адреналина. Реакция на введение системных глюкокортикостероидов наступает позже, чем у адреналина. Системные глюкокортикостероиды способны предотвратить вторую фазу реакции. Они также повышают реакцию сосудов на катехоламины, что способствует стабилизации АД и купированию бронхоспазма. Назначается преднизолон 10 мг/кг, дексаметазон 0,4-0,6 мг/кг. Полный эффект от введения глюкорти-коидов наступает через 3-4 ч. Лучшим вариантом их введения является перфузия в составе инфузионной терапии, чем внутримышечный путь введения. В дальнейшем с целью предупреждения аллергических реакций замедленного типа и поздних осложнений рекомендуется введение глюкокортикоидов парентерально.
С целью восполнения объема циркулирующей крови внутривенно капельно вводятся растворы кристаллоидов, коллоидов 20 мл/кг/ч. Объем жидкости определяют исходя из уровня АД и ЦВД, величины диуреза. Основной задачей при анафилактическом шоке является поддержание сократительной функции миокарда. У пациентов при анафилактическом шоке преобладает вазоди-латация с низким сосудистым сопротивлением, что тре-
о
оо
М
Р
н
е
ц
а
ы
н
нду
р
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Рис. 2. Терапия системной анафилаксии и анафилактического шока
Анафилаксия, анафилактический шок
Базисная противоаллергическая терапия анафилаксии
1. Системные глюкокортикостероиды:
• преднизолон 10 мг/кг
• дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг
• метилпреднизолон 2-3 мг/кг каждые 4-6 ч
2. Антагонисты ^-рецепторов:
• дифенгидрамин 5 мг/кг в сутки в/в, в/м, per os каждые 6-8 ч
• хлоропирамина гидрохлорид 0,5-1 мг/кг, суточная доза 2 мг/кг
• гидроксизин 2-4 мг/кг в сутки каждые 6-8 ч (максимальная суточная доза 300 мг)
3. Антагонисты Н2-рецепторов:
• ранитидин: 0,75-1,5 мг/кг в/в в течение 10-15 мин, повторять не более 2 раз (максимальная суточная доза 300 мг)
• циметидин 20-40 мг/кг/сут в/в, в/м перорально каждые 4 ч
бует стимуляции ^-адренергических рецепторов. Если введение адреналина не дает эффекта и сохраняется упорная артериальная гипотензия, необходимо применить внутривенное капельное введение допамина (дофамина) в дозе 4-6 мкг/кг/мин.
Вазопрессорные амины (допамин) при анафилактическом шоке назначаются только после восполнения ги-поволемии. Детям допамин вводится с минимальной дозы, ее следует повышать постепенно (до 10 мкг/кг/мин). Введение допамина следует производить под контролем ЧСС, АД, ЭКГ, величины диуреза. Вазопрессорные амины (допамин) применяются до достижения систолического АД 90 мм рт. ст. Рекомендуется также контролировать ударный объем сердца, давление наполнения желудочков, центральное венозное давление, давление в легочной артерии. Уменьшение диуреза указывает на необходимость снижения дозы. При проведении инфузии необходимо наблюдение за электролитным балансом. При наличии гиповолемии ее следует компенсировать до начала введения допамина. Независимо от применяемых доз противопоказано дальнейшее увеличение концентрации при появлении нарушений сердечного ритма. При низкой реакции на адреналин также применяют глюкагон в дозе 20-30 мкг/кг.
При остановке сердца или развитии фибрилляции желудочков производятся реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, дефибрилляция).
Препаратами второй линии при анафилактическом шоке являются антигистаминные препараты. Н1-блока-торы действуют на кожные проявления и сокращают длительность реакции. Назначается дифенгидрамин
5 мг/кг/сут в/в, в/м, per os, хлоропирамина гидрохлорид
0,5-1 мг/кг (суточная доза 2 мг/кг), гидроксизин 2-4 мг/кг в сутки каждые 6-8 ч.
Антигистаминные препараты сами могут оказывать гипотензивное действие, их вводят только после восстановления показателей гемодинамики. Если симптомы анафилаксии длительно не проходят или возобновляются, дополнительно назначают блокаторы Н2-рецеп-торов гистамина (циметидин, ранитидин).
в2-Миметики назначают при сохранении явлений бронхоспазма. Проводится ингаляция сальбутамола (0,15-0,3 мг/кг) или комбинированного препарата (фе-нотерол + ипратропия бромид - 50 мкг/кг по фенотеро-
лу) с помощью дозированного ингалятора, либо через небулайзер. Только при отсутствии небулайзера или ДАИ назначается раствор эуфиллина внутривенно в/в капельно 0,5-1 мг/кг/ч.
Профилактика анафилактического шока заключается в устранении контакта с провоцирующим фактором. Пациент, перенесший системные аллергически реакции, должен быть проинструктирован о необходимости иметь в наличии карманный инжектор адреналина, который рекомендуется использовать в случае аллергической реакции. При частых эпизодах идиопатической анафилаксии (более 4-5 раз в год) необходим прием блокаторов гистаминовых рецепторов, преднизолона, а также более тщательное лечение у аллерголога. Во всех случаях анафилактического шока показана госпитализация и тщательное наблюдение в связи с возможностью возникновения второй фазы через 4-8 ч.
Литература
1. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI). The Allergy Report: Science Based Findings on the Diagnosis & Treatment of Allergic Disorders, 1996-2001.
2. Клиническая аллергология: Руководство для практических врачей / Под ред. РМ.Хаитова. М.: «Медпресс-информ», 2002; 623.
3. Васильев Н.В., Волянский Ю.Л., Адо В.А., Коляда Т.И., Мальцев В.И. Многоликая аллергия. М.: 2000.
4. Клинические рекомендации + фармакологический справочник / Под ред. И.Н.Денисова, Ю.Л.Шевченко. М.: Гэотар-Мед, 2004; 1184.
5. Лолор-младший Г., Фишер Т., Адельман Д. Клиническая иммунология и аллергология : Пер. с англ. М.: Практика, 2000; 806.
6. Догоспитальная помощь при острых аллергических заболеваниях. Методические рекомендации для врачей скорой медицинской помощи, терапевтов, педиаторов и аллергологов // Неотложная терапия. 2001; 2: 17-33.
7. Верткин А. Л. Скорая медицинская помощь. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003; 368.
8. Kemp S. Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms // J. Allergy. Clin. Immunol. 2002; 110: 341-348.
9. Емельянов А. В. Анафилактический шок // Российский аллергологический журнал (Приложение). 2005; 28.
10. Braganza S., Acworth J., Mckinnon D. et al. Paediatric emergency department anaphylaxis: different patterns from adults // Arch. Dis. Child. 2006; 91: 159-163.
11. Леви Дж. Х. Анафилактические реакции при анестезии и неотложной терапии: пер. с англ. М.: Медицина, 1990; 176.
12. Интенсивная терапия / Под ред. Л. Марино. М.: Гэотар, 1998; 639.
13. Mclntypre C., Sheetz A., Carroll C., Young M. Administration of epinephrine for life-threatening allergic reactions in school settings // Pediatrics. 2005; 116: 1134-1140.
14. Мачарадзе Д. Ш. Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой // Аллергология и иммунология. 2002; 2: 192-194.
