CC BY
28
ЛИТЕРАТУРА
1. Галимов О.В., Нуртдинов МЛ., Сендерович ЕИ., Галлямов ЭА., Зиганшин ТМ. Сочетанные лапароскопические вмешательства при желчнокаменной болезни. // Вести, хир. — 2002, — №1, — С.82—86.
2. Ганцев ШХ., СедлецкийЮ.И., Праздников ЭЛ., Галимов О.В. Отдаленные результаты сочетанных операций и их экономическая эффективность. //Вест. хир. —1991. —№4. — С. 51—54.
3 .Дадвани СА, Кузнецов НА, Сафронов ВЖ., Индербиев Т.С. Сочетанные операции при холелитиазе. // Хирургия. —1999. — № 8, —С. 37—39.
4. Магдиев ТШ, СеверинкоН.В. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии. // Хирургия.— 1999. — № 6. — С. 54—55.
5. Магомедов АЗ. Сочетанные оперативные вмешательства при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. // Хирургия. —1997. — № 8. — С.50—52.
6. Максимов В А. Симультанные операции. Автореф. дис... к.м.н. — Саратов, 1984.
7. Малиновский НК Леонтьева Н.С, Меиюлкин ИЛ, и др. Степень операционного риска. // Хирургия. — 1973. — № 10. — С. 32—36.
8. Осипов Б.Б. Лапароскопические операции у больных острым холециститом с сопутствующим хроническим гепатитом или циррозом печени. // Малоинвазивная хирургия в Республике Беларусь: Материалы республиканской научно-практической конф. / М3 РБ. ГТМУ. — Гомель, 2002. — С. 98—102.
9. Осипов ББ. Симультанные операции в неотложной хирургии (острый холецистит). // Малоинвазивная хирургия в Республике Беларусь: Материалы республиканской научно-практической конф. / М3 РБ. ГТМУ. — Гомель, 2002. — С. 95—98.
10. Осипов Б.Б. Симультанные операции в неотложной хирургии. // Эндоскопическая хирургия — 2003.— Приложение
— С. 105—106.
11. Осипов ББ., Осипов ВВ. Возможности выполнения симультанных лапароскопических операций у больных острым холециститом (микробиологические аспекты). // Неотложная медицина: Материалы международной научно-практической конф. / М3 РБ. ГГМУ. ГКБСМП. — Гомель, 2003. — С. 135—138.
12. Пашкевич В.И., Тарасов В А., Банковский ЕА, КудрявцевЮ.Г. О целесообразности выполнения симультанных операций. // Хирургия. — 1992. — № 3. — С. 166—167.
13. СмирноваВ.И. Анестезия и инфузионно-трансфузионная терапия при обширных сочетанных и комбинированных полостных хирургических вмешательствах. // Хирургия. — 1993. — № 3. — С. 83—87.
14. Стебунов С.С., Занько СИ., ЛызиковА.Н., Лызиков А А. Симультанные операции при лапароскопической холецистэктомии. // Эндоскопическая хирургия —1998. —№ 3.
— С. 18—21.
15. IkardRW. Combining laparoscopic cholecystectomy and (peri) umbilical herniorrhaphy. Am Surg 1995 Apr; 61(4): 304—5
16. Knaus WA, DraperEA, WagnerD etal. APACHE II:
A severity of disease classification system. Critical Care Medicine. 1985. — Vol. 13, —P. 818.
16. Lopez-MartinezRA., RainaS. Laparoscopic cholecystectomy combined with ventral hernia repair. J Laparoendosc Surg 1993; 6: 561—562
17. Olivari N, Luerti M, Torzilli G, Casanova G. Simultaneous laparoscopic cholecystectomy and laparoscopically assisted vaginal hysteroadnexectomy. Surg Laparosc Endosc, June 1,1996; 6 (3): 239-A12.
УДК 616.37-089+616.33-006.6-089
ОСЛОЖНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ С РЕЗЕКЦИЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
И.В. Михайлов Гомельский государственный медицинский университет
Изучены непосредственные результаты 116 комбинированных операций с дистальной или проксимальной панкреатэктомией по поводу рака желудка (РЖ) и 85 некомбинированных гастрэктомий (контрольная группа). Частота осложнений составила 29,3% и 18,8%, летальность достоверно не различались — 4,3% и 3,5% соответственно. После комбинированных операций чаще возникали панкреонекрозы, внутрибрюшные абсцессы и перитонит при состоятельных швах, риск осложнений снижался при применении аналогов соматостатина. Наиболее частой причиной летального исхода в обеих группах была несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза, риск которой резко возрастал при поражении проксимального отдела желудка.
Ключевые слова: комбинированные операции, рак желудка, резекции поджелудочной железы.
COMPLICATIONS OF THE COMBINED OPERATIONS WITH THE PANCREATECTOMY AT THE GASTRIC CANCER
I.V. Mihailov
Short-term results of 116 combined operations and 85 not combined gastrectomies, performed at the gastric cancer are investigated. Frequency of complications was 29,3% and 18,8%, a lethality authentically did not differ — 4,3% and 3,5%, accordingly. After the combined operations there were pancreatonecroses more often, intra abdominal abscesses and a peritonitis, the risk of complications was reduced at application of somatostatine analogues. The most often reason of a lethal outcome in both groups was an leakage of esophago-intestinal anastomosis. If proximal third of a stomach was involved by tumor, the risk of this complication sharply raises.
Key words: Combined operation, gastric cancer, pancreatectomy.
Распространенные формы рака желудка (РЖ), с врастанием в смежные органы, диагностируются у 26,6 — 56,9% больных [1,5]. Наиболее часто наблюдается вовлечение в опухолевый процесс поджелудочной железы (ПЖ) [1,4, 5, 8]. Комбинированные операции выполняются у 18—36% больных РЖ [3, 8]. Частота послеоперационных осложнений при выполнении комбинированных операций составляет 31,2—34,4%, послеоперационная летальность — 4,0— 17,2% [1,2,4,7, 8]. Высокий уровень послеоперационной морбидности и летальности является причиной сдержанного отношения хирургов к выполнению обширных и травматичных комбинированных вмешательств.
Материал и методы
Изучены непосредственные результаты 116 комбинированных операций с резекцией ПЖ, выполненных в Гомельском областном онкологическом диспансере в период с 1988 по 2002 год (I группа). В качестве контрольной (П) группы изучены результаты 85 некомбинированных гастрэктомий. Основная и контрольная группы были идентичными по возрастному и половому составу: средний возраст больных составил 59,0±9,5 и 59,7±1,1 года, в обеих группах преобладали мужчины — 64,8% и 55,3%. Как в группе комбинированных операций, так и в контрольной опухоль чаще локализовалась в верхней трети желудка. Распространение опухоли на пищевод было выявлено у 10,3% и 7,0% пациентов I и П групп, на двенадцатиперстную кишку—у 6,0% и 1,2% соответственно. В группе комбинированных операций преобладали пациенты с распространенным опухолевым процессом. I стадия РЖ (в соответствии с 4 изданием ТКМ-классификации, 1987 г.) была установлена больным основной и
контрольной групп, соответственно, в 2 (1,7%) и 4 (4,7%) случаях, П — в 5 (4,3%) и 33 (38,8%), ША—в 34 (29,4%) и 10 (11,7%), ШБ —в 12 (10,3%) и 30 (35,4%), IV—в 63 (54,3%) и 8 (9,4%) случаях. Осложнения опухолевого процесса (анемия, дисфагия, стеноз выходного отдела желудка и др.) почти в 2 раза чаще наблюдались в группе комбинированных операций, чем в контрольной группе—у 60,3% против 36,5%. У 20 (17,2%) больных I группы дефицит массы тела превышал 20%, тогда как у пациентов П группы дефицита массы свыше 18% не наблюдалось.
В структуре операций у больных I группы (табл. 1) преобладала гастрэктомия—92 операции (79,3%), реже выполнялась дистальная —11 (9,5%) и проксимальная — 7 (6,0%) субтотальная резекция желудка. Экстирпация культи желудка выполнена 6 больным (5,2%). Операции сопровождались резекцией нижней трети пищевода в 13 (11,2%) случаях: 11 пациентам она произведена чрезбрюшинно и 2—торакоабдоминальным доступом. Все вмешательства сопровождались моноблочной резекцией от 2 до 5 смежных структур. Комбинированная резекция двух органов произведена 52 больным (44,8%), трех—50 (43,1%), четырех —12 (10,4%) и пяти—2 (1,7%) пациентам. Комбинированные оперативные вмешательства во всех случаях включали резекцию ПЖ: панкреатодуоденальную резекцию (ПДР) у 13 (11,2%) пациентов, тотальную дуоденопанкреатэктомию со спленэктомией (ТДПЭ)—у 3 (2,6%) больных и дистальную резекцию ПЖ (от V3 до % органа) со спленэктомией—у 100 (86,2%). Всем больным контрольной группы произведена гастрэктомия, сопровождавшаяся у 7 (8,2%) больных резекцией пищевода (в двух случаях —торакоабдоминальным доступом).
Расширенная лимфодиссекция в объеме D2— соответственно, в 94 (81,0%) и 55 (64,7%) D3 выполнена больным I и П групп, случаях.
Таблица 1
Структура оперативных вмешательств
Объем операции на желудке
Комбинированные операции Г астрэктомия (п=92) ДСРЖ (п=11) ПСРЖ (п=7) Экстирпация культи желудка(п=6)
ПДР (п=13) 1 11 — 1
ТДПЭ (п=3) 1 — — 2
Дистальная резекция ПЖ со спленэктомией (п=100) 90 — 7 3
Резекция пищевода (п=22) 20 — 1 1
Резекция ободочной кишки 22 1 1 4
(п=28)
Резекция печени (п=14) 10 1 1 2
Резекция диафрагмы (п=8) 8 — — —
Эпинефрэктомия (п=9) 8 — 1 —
Во всех случаях проводилось дренирование зон возможного скопления экссудата (чаще — подпеченочного и левого поддиафрагмального
пространства). С целью профилактики панкреатита всем больным I группы и пациентам II группы, которым была выполнена расширенная
лимфодиссекция, проводили
внутривенные инфузии 5-фторурацила интраоперационно (500 мг) и в течение 4—5 дней после операции по 250 мг. С 1998 года больным, перенесшим ЦЦР, назначали сандостатин или октреотид по 100 мкг 3 раза в сутки в течение 4—6 дней после операции.
Результаты и обсуждение
Послеоперационные осложнения чаще развивались у больных I группы — 34 (29,3%) против 16 (18,8%) случаев у пациентов II группы (р<0,05). Частота осложнений была связана с объемом оперативных вмешательств. После обширных комбинированных операций, включавших ЦЦР и ТДПЭ (п=16), осложнения возникли у 9 (56,3%) больных, после операций с дистальной резекцией ПЖ и спленэктомией (п=100) — у 25 (25,0%) пациентов (р<0,05). В структуре осложнений (табл. 2) после комбинированных операций лидируют внутрибрюшные абсцессы,
панкреонекроз и перитонит при состоятельных швах, тогда как после стандартных операций наиболее частыми хирургическими осложнениями были несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза (ПКА) и спаечная кишечная непроходимость. Аналогичные изменения структуры осложнений при выполнении комбинированных и расширенных операций отмечают и другие авторы [4, 6, 7]. Значительная частота панкреонекроза у пациентов I группы обусловлена непосредственной травмой ПЖ. Развитию гнойно-септических осложнений способствует обширная резекция нескольких органов, создающая условия для скопления экссудата в зоне вмешательства, а также послеоперационный травматический панкреатит. В определенной степени повышение частоты послеоперационных осложнений после комбинированных операций может быть связано со значительно большей распространенностью опухолевого процесса, в сравнении с контрольной группой, и перифокальной воспалительной инфильтрацией смежных органов. Эффективной мерой профилактики панкреатита является применение аналогов соматостатина (сандостатин, октреотид). На период
с 1998 по 2002 год, когда комплексная медикаментозная профилактика панкреатита стала включать назначение данных препаратов, приходится лишь 1 из
6 (16,7%) случаев панкреонекроза, хотя оперировано в это время 34,5% больных исследуемой серии,
Таблица 2
Послеоперационные осложнения у больных основной и контрольной групп
Послеоперационные осложнения Группа комбинированных операций(п=116) Контрольн (п= iая группа 85)
п % п %
Внутрибрюшной абсцесс 10 8,6 1 1,2
Панкреонекроз 6 5,2 1 1,2
Перитонит (при состоятельных швах) 5 4,3 — —
Несостоятельность швов ПКА 3 2,6 2 2,4
Несостоятельность швов панкреато-энтероанастомоза 2 1,7 — —
Несостоятельность культи холедоха 1 0,9 — —
Несостоятельность швов толстокишечного анастомоза 1 0,9 — —
Панкреатический свищ 1 0,9 — —
Желчный свищ 1 0,9 — —
Тонкокишечный свищ 2 1,7 — —
Холангит 1 0,9 — —
Спаечная кишечная непроходимость 3 2,6 2 2,4
Плевропульмональныеосложнении я 5 4,3 6 7,1
Вторичный сахарный диабет 2 1,7 — —
Прочие 3 2,6 6 7,1
Всего 46* 39,7 18* 21,2
*Примечание. У 12 больных I группы и 2 пациентов II группы имелось более одного осложнения.
Несостоятельность швов ПКА развилась у 3 больных I группы (2,6%). Среди 105 пациентов, оперативное вмешательство у которых сопровождалось наложением пищеводного анастомоза, этот показатель составил 2,9%. У пациентов П группы несостоятельность швов ПКА развилась в 2 (2,4%) случаях (различия статистически недостоверны, р>0,05). Во всех случаях развития данного осложнения имело место вовлечение в опухолевый процесс проксимального отдела желудка. При этом оперативное вмешательство (с резекцией под диафрагмального или
диафрагмального сегментов пищевода) выполнялось абдоминальным доступом. Релапаротомии выполнены в I группе 21 больному (18,1%), во П — 4 пациентам (4,7%). Средняя длительность пребывания в стационаре больных основной и контрольной групп составила 27,9±16,6 и 22,3±11,0 дней соответственно. Умерли в течение 30 суток после операции 5 (4,3%) больных I группы и 3 (3,5%) пациента П группы (различия статистически недостоверны, р>0,05). Причины летальных исходов представлены в табл. 3.
Таблица 3
Причины летальных исходов у больных основной и контрольной групп
Осложнения
I группа II группа
п % п %
Несостоятельность швов ПКА 2 1,7 2 2,36
Панкреонекроз 1 0,86 — —
Внутрибрюшной абсцесс 1 0,86 — —
Несостоятельность культи холедоха 1 0,86 — —
Кишечная непроходимость — — 1 1,18
Всего 5 4,3 3 3,5
Наиболее частой причиной летального исхода была несостоятельность швов ПКА. От данного осложнения умерли по 2 больных каждой группы. Причиной смерти 3 больных I группы явились панкреонекроз, внутрибрюшной абсцесс и несостоятельность культи холедоха. Один больной II группы умер от спаечной кишечной непроходимости. Достоверных отличий послеоперационной летальности в зависимости от объема комбинированных операций не выявлено: после оперативных вмешательств, включавших ПДР или ТДПЭ (п=16), умер 1 пациент (6,3%), после операций с дистальной резекцией ПЖ и спленэктомией (п=100) умерло 4 (4,0%) больных (р>0,05).
Выводы
1. При РЖ с вовлечением смежных органов показано выполнение комбинированных операций. Их непосредственные результаты сопоставимы с таковыми стандартных гастрэктомий. Несмотря на более высокую частоту осложнений после комбинированных операций, показатели послеоперационной летальности в основной и контрольной группах достоверно не отличаются.
2. Наиболее частым летальным осложнением как после комбинированных, так и после стандартных операций была несостоятельность швов ПКА. Во всех случаях развития данного осложнения имело место вовлечение в опухолевый процесс проксимального отдела желудка и оперативное вмешательство выполнялась абдоминальным доступом.
3. Комбинированные операции с резекцией ПЖ характеризуются более частым, чем стандартные операции развитием панкреонекроза, внутрибрюшных абсцессов и перитонита при состоятельных швах. Меры профилактики данных осложнений, наряду
с атравматичной хирургической техникой, адекватным дренированием брюшной полости и антибиотикопрофилактикой, должны включать комплексную медикаментозную профилактику панкреатита, с применением аналогов соматостатина.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бутенко А.В. Комбинированные и расширенные операции при раке желудка. Автореф. дисс. ... д.м.н. — Москва, 1999. — 27 с.
2. Жарков В.В., Малъкевич В.Т., Оситрова Л.И. и др. Значение комбинированных операций в лечении больных распространенным раком кардиоэзофагеальной зоны // Здравоохранение. — 1998. — № 6. — С. 37—39.
3. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Клоков С.С. и др. Комбинированные операции при раке желудка // — Российский онкол. журнал. — 1999,—№ 1.С. 7—10.
4. Симонов Н.Н., Чарторижский В.А., Евтюхин А.И., Мельников О.Р. Рациональное обеспечение комбинированных операций при местнораспространенном раке желудка // Вестник хирургии. — 1997. — № 3. — С. 22— 25.
5. Тарасов В.А., ВиноградоваМ.В., Клепиков В.З. и др. Хирургическое лечение распространенных форм рака желудка // Практическая онкология. — 2001. — № 3 (7). — С. 52—58.
6. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В. Непосредственные результаты комбинированных операций при раке желудка // Анналы хирургии. — 1997. — № 6. — С. 45—48.
7. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В., Степанов С.О. Осложнения и летальность после расширенных операций при раке желудка // Российский онкологический журнал. — 1999. — № 2. — С. 6—9.
8. Shchepotin I.B., Chorny V, Nauta KJ. e.a. Extended surgical resection in t4 gastric cancer // Am. J. Surg. —1998. — vol. 175, n 2. — P. 123— 126.
