CC BY
118
ЛОБЫКИНА Е.Н.
Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Россия
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ И ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА
Оригинальные исследования
/Original Researches/
Введение
Проблема ожирения в настоящее время, по данным экспертов ВОЗ, приобрела характер эпидемии и охватывает в разных странах от 20 до 50 % всего населения [1]. В России избыточную массу тела имеют в среднем 25—30 %, а ожирение — 15—25 % лиц трудоспособного возраста [2]. Ожирение является ведущим фактором риска артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), сахарного диабета (СД) 2-го типа — заболеваний, на профилактику которых в первую очередь и направлен реализуемый с 2006 г. в Российской Федерации приоритетный национальный проект «Здоровье». Данные обстоятельства определяют высокую социальную значимость ожирения и ставят вопросы его профилактики и лечения в современном здравоохранении в разряд приоритетных [3].
Для эффективной реализации профилактических программ необходима точная информация о распространенности патологии в конкретном регионе и группах населения. Между тем данные о распространенности ожирения в РФ достаточно скудны и неоднородны. Эффективность лечения ожирения на практике остается низкой: в 95 % случаев не удается на длительное время снизить массу тела, а большинство пациентов возвращается к исходному весу в течение года [4]. Это связано с отсутствием системного подхода к проблеме и четких алгоритмов лечения; ограничением выбора медикаментозных средств; наличием различных подходов к диетотерапии; игнорированием изучения у пациента пищевого поведения, с крайне редкой его коррекцией, применяемой в отрыве от основных лечебных мероприятий [5]. Низкая эффективность лечения способствует широкому распространению среди населения различных, зачастую шарлатанских, способов «борьбы с лишним весом», использование которых приводит не только к кратковременному снижению веса, но и последующему развитию серьезных нарушений в состоянии здоровья.
Существующая в настоящее время система организации медицинской помощи больным с ожирением, включающая обязательную предварительную запись к
врачу, дефицит специалистов и времени на врачебном приеме приводит к снижению доступности помощи и низкой эффективности лечения ожирения.
Обучение пациентов как один из эффективных способов лечения применительно к проблеме ожирения не получило еще широкого распространения: концепция обучающих технологий находится в стадии формирования, отсутствуют обучающие программы для медицинского персонала, а внедряемые в течение последних лет «Школы больных с ожирением» охватывают небольшое количество пациентов, ограничиваются 5—7 занятиями и существуют только при крупных медицинских центрах.
Цель исследования — обоснование путей совершенствования системы профилактики и организации лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением.
Материалы и методы исследования
Объектами исследования стали население г. Новокузнецка, имеющее ожирение и избыточную массу тела, и система организации лечебно-профилактической помощи данной категории граждан. Программа исследования состояла из 6 этапов.
На первом (подготовительном) этапе был проведен анализ литературы, составлена программа, определены объекты, объем исследования; разработана и апробирована анкета. Объем исследования — 174 единицы наблюдения.
На втором этапе проанализированы структура и уровень общей и первичной заболеваемости по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (в том числе и ожирения) взрослого населения г. Новокузнецка за период 1998—2007 гг. Путем выкопировки сведений данные о заболевании получены в Кустовом медицинском информационно-аналитическом центре (КМИАЦ) УЗ администрации г. Новокузнецка из персонифицированной БД «Заболеваемость», которая формируется на основании «Статистических талонов регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (ф. 025/у).
На третьем этапе проведено одномоментное аналитическое обследование 4638 жителей г. Новокузнецка в возрасте 17—90 лет (средний возраст 38,7 ± 0,2 года): 2697 женщин (58,2 %) и 1941 мужчина (41,8 %). Автор лично участвовал в профилактических осмотрах населения, которое было распределено по возрастным группам: 17-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59 и 60 лет и старше. Количество осмотренных превышало требуемый объем выборки, который рассчитывали по формуле:
0,25 х N х г2
п =-,
А2 х N + 0,25х г2
где п — искомый объем выборки, N — объем генеральной совокупности (численность населения г. Новокузнецка (01.01.2004) 564 322 человек), ^критерий Стьюдента при большом объеме выборки и 95% уровне значимости -1,96; 0,25 — к = р (1-р), где р — вероятность наличия признака в генеральной совокупности; (1-р) — вероятность его отсутствия (0,25); А —допустимая вероятность погрешности выборочного показателя (0,03) (Г.Ф. Лакин, 1990).
Использовались антропометрические методы исследования (рост, вес, индекс массы тела). Массу тела определяли с помощью переносных медицинских весов, рост — при помощи ростомера. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: ИМТ = масса тела/рост2 (кг/м2). При оценке результатов использовали рекомендации ВОЗ (1997): дефицит массы тела — при ИМТ < 18,0 кг/м2; нормальная масса — при ИМТ 18,0-24,9 кг/м2; избыточная масса тела — при ИМТ 25,0-29,9 кг/м2; ожирение 1-й ст. — при ИМТ 30,034,9 кг/м2; ожирение 2-й ст. — ИМТ 35,0-40,0 кг/м2; ожирение 3-й ст. — ИМТ более 40,0 кг/м2.
Из 4638 осмотренных человек путем исключения из исследования лиц с зарегистрированной сердечно-сосудистой (ИБС, АГ) и эндокринной патологией (заболевания щитовидной железы, СД 2-го типа и др.) были отобраны 1082 человека, которые по результатам показателей ИМТ были распределены в 4 группы: 1-я группа — лица с дефицитом массы тела (п = 22); 2-я группа — лица с нормальной массой тела (п = 389); 3-я группа — лица с избыточной массой тела (п = 311); 4-я группа — лица с ожирением различной степени (п = 360).
На четвертом этапе объектом исследования была система организации эндокринологической помощи в г. Новокузнецке. Помимо этого, рассматривалась система организации медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением в МЛПУ и негосударственном медицинском центре. Для изучения реальной практики лечения на стационарном этапе из первичной медицинской документации (ф. № 003/у) была проведена выкопировка данных о больных с ожирением (п = 1104), проходивших в 2004-2005 гг. лечение в эндокринологическом отделении № 2 МЛПУ «ГКБ № 1»
г. Новокузнецка. Через 24 месяца после стационарного лечения проведен телефонный опрос 498 пациентов, из которых была сформирована группа пациентов — 112 человек, продолживших после выписки из стационара свое лечение в ЛПУ г. Новокузнецка.
Социологический опрос 404 врачей терапевтического профиля (53 эндокринолога, 277 участковых терапевтов, 16 врачей ОВП, 58 узких специалистов (кардиологов, гастроэнтерологов, неврологов)), проходивших обучение в ГОУ ДПО«НГИУВ Росздрава», был проведен с помощью разработанной анкеты. Участие в анкетировании было добровольным, анонимным и выполнялось подготовленным врачом в соответствии с протоколом.
Анализ рекомендуемых фармацевтами средств для снижения массы тела и маркетинговое исследование по изучению спроса населения на данные препараты проводились в 2006 г. с помощью анкеты в 31 аптеке г Новокузнецка. Корреспонденты под видом обычных пациентов обращались в аптечные учреждения г. Новокузнецка с целью приобретения средств для снижения веса, затем осуществляли опрос посетителей аптек. Было опрошено 178 фармацевтов и 218 покупателей средств для снижения массы тела.
Анализ ассортимента и продаж средств для снижения массы тела за 2004-2007 гг. был проведен на основании данных фармкомитета УЗ г. Новокузнецка; были рассчитаны продажи рекомендованных для лечения ожирения лекарственных средств (ксеникал, меридиа, глюкофаж, сиофор) и БАД, используемых населением для нормализации массы тела. Стоимость препаратов (в рублях) вычислялась на основе средней стоимости препаратов в аптечной сети г. Новокузнецка на декабрь 2006 г. Расчет стоимости фармакотерапии (прямых медицинских затрат) состоял из средней цены упаковки лекарственного средства в аптеках г. Новокузнецка, стоимости курса лечения на 1, 3, 6 месяцев.
На пятом этапе была научно обоснована организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела, включающая алгоритм лечения, учебные программы для врачей, фармацевтов, педагогов, населения; лечебную программу «Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения» (диетологический и психотерапевтический аспект)».
На шестом этапе исследования программа «Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения», реализующаяся путем одновременной работы эндокринолога-диетолога и психотерапевта в течение 6 месяцев (всего 15 занятий), была внедрена в работу МЛПУ «Центр медицинской профилактики». Диетологический аспект заключался в обучении пациента навыкам рационального питания, психотерапевтический — в стабилизации психоэмоционального состояния, формировании осознанной мотивации на снижение веса и повышении эффекта соблюдения диетотерапии. Лекарственная терапия в программе не использовалась.
Весь период лечения был разделен на 3 этапа: I — снижение массы тела (6 месяцев), II — стабилизация массы тела (с 6-го по 12-й месяц) и III — динамическое наблюдение (с 12-го по 36-й месяц). Результаты лечения оценивали по количественным стандартам, рекомендованным ВОЗ и Российской ассоциацией эндокринологов: снижение массы тела < 5 % от исходной — недостаточный эффект; 5—10 % — удовлетворительный и > 10 % — хороший. Оценку пищевого поведения (ПП) проводили через 12 и 36 месяцев.
Оценка эффективности программы была проведена сплошным методом на всех пациентах (n = 103), прошедших обучение в «Школе коррекции избыточной массы тела». Критерии включения: наличие алиментарно-конституционального ожирения без сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Рандомизация в группы проводилась по способам лечения: 1-я группа — 58 пациентов, прошедших курс лечения по программе в группе; 2-я группа — 45 пациентов, прошедших по программе индивидуальное лечение; контрольная группа — 73 пациента, наблюдающихся в ЛПУ и получающих стандартное немедикаментозное лечение.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета программ SPSS 14.0 (SPSS Lab., США) и Primer of Biostatistics 4.03. Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась с использованием критерия Колмогорова — Смирнова. Для количественных признаков общее межгрупповое различие оценивалось при помощи критерия Круска-ла — Уоллиса. Парное межгрупповое сравнение показателей производилось по U-критерию Манна — Уит-ни, при количестве групп более 2 парное межгрупповое сравнение производилось по критерию Данна. При качественных признаках общее межгрупповое различие рассчитывалось по критерию %2. Различие значений долей в двух несвязанных выборках определялось по z-критерию. Для оценивания результативности лечения (одна группа до и после лечения) применялся критерий Мак-Нимара. Критическое значение уровня значимости принималось равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Доля ожирения, занимающая третье место в структуре эндокринной патологии, увеличилась и составляет на 2007 г. 15,85 %. Общая заболеваемость ожирением у взрослого населения г. Новокузнецка за период 1998— 2007 гг. возросла с 1,71 до 14,41 случая на 1000 населения — на 742,7 % (или в 8,4 раза). Показатели первичной заболеваемости ожирением находились в период 1998— 2007 гг. в пределах 0,79 и 3,77 случая на 1000 населения, т.е. произошел рост на 377,2 % (или в 4,8 раза).
Показатели общей заболеваемости ожирением у мужчин за период 1998—2007 гг. увеличились в 17,3 раза (8,31 случая на 1000 населения), а первичной заболеваемо-
сти — в 8,4 раза и составили в 2007 г. 1,42 случая на 1000 жителей. Среди женщин показатели общей заболеваемости за аналогичный период увеличились в 7 раз (19,4 случая на 1000 населения), первичной заболеваемости — в 4,3 раза и составили в 2007 г. 5,59 случая на 1000 жителей.
Установлен рост общей заболеваемости ожирением среди всех социальных групп: среди пенсионеров и неработающих (в 1,1 и 1,8 раза соответственно); наибольший отмечен среди служащих (в 2,8 раза) и рабочих, у которых число зарегистрированных случаев ожирения в 2007 г. выросло по сравнению с 2006 г. в 5,2 раза, что объясняется принятием «Концепции медицинской профилактики заболеваний, влияющих на продолжительность и качество жизни населения Кемеровской области на период до 2015 года», в рамках которой в г. Новокузнецке активно проводились профилактические осмотры трудоспособного населения, в результате чего дополнительная диспансеризация 69 677 чел. позволила выявить население с ожирением (Е66) по МКБ-10.
Обследование 4638 человек взрослого населения г. Новокузнецка выявило у 32,5 % избыточную массу тела, а у 18,8 % ожирение различной степени, что подтверждает актуальность данной проблемы для населения г. Новокузнецка. Избыточная масса тела чаще встречалась среди мужчин (35,8 %), чем среди женщин (30,1 %) (х2 = 4,057, р < 0,001), ожирение различной степени наблюдалось чаще среди женщин, чем среди мужчин (х2 = 8,013, р < 0,001).
Рассогласование полученных данных с результатами официальной статистики, отражающими обращаемость населения за медицинской помощью, свидетельствует о низкой санитарной грамотности части населения, которое не расценивает избыточный вес как патологическое состояние.
Избыточная масса тела чаще (в 2,7 раза) встречалась у женщин в возрасте старше 60 лет (х2 = 22,493, р < 0,001) и у мужчин в 30-39 лет (х2 = 12,04, р < 0,001); у женщин с высшим образованием (х2 = 16,870, р < 0,001). У неработающего населения избыточная масса тела встречалась чаще, чем у рабочих ((х2 = 0,818, р = 0,413); (х2 = 0,323, р = 0,747) соответственно).
Частота ожирения 1-й ст. (наиболее частого варианта) зависела от возраста и имела тенденцию постепенного увеличения у мужчин и женщин с минимальных показателей в возрасте до 40 лет до максимальных значений в возрасте 40-49 лет (35,0 %) и в 50-59 лет (37,8 %). С 20 лет частота ожирения 1-й ст. среди женщин была выше, чем среди мужчин: в 20-29 лет — в 2,5 раза (х2 = 0,031, р = 0,86), в 30-39 лет — в 1,7 раза (х2 = 3,034, р = 0,082), в 40-49 лет — в 2 раза (х2 = 5,048, р = 0,025). Максимальная частота ожирения 1-й ст. среди женщин наблюдалась в 50-59 лет (30,8 %) — в 4,4 раза чаще, чем у мужчин (х2 = 17,368, р < 0,001); среди мужчин ожирение 1-й ст. чаще наблюдалось в 40-49 лет (11,7 %) (х2 = 5,048, р = 0,025). Ожирение 2-й ст. отмечалось в
4,4 раза чаще среди женщин, чем мужчин (х2 = 15,562, р = 0,002). Установлена зависимость частоты ожирения от социальной группы (х2 = 790,625, р < 0,001): чаще наблюдалось среди населения со среднеспециальным образованием (54,4 %): при этом среди женщин ожирение встречалось чаще, чем среди мужчин (х2 = 70,568, р < 0,001).
Изучение антропометрических показателей продемонстрировало актуальность проблемы ожирения для врачей первичного звена: избыточная масса тела выявлена у 33,9 %, а ожирение различной степени — у 24,2 % врачей.
В качестве ведущих факторов, способствующих увеличению веса, 42,6 % опрошенных отметили гиподинамию, 34,8 % — нарушения питания, а 17,2 % — наследственность (х2 = 28,6, р < 0,001). Выявлено превышение калорийности рациона питания у мужчин и у женщин с избыточной массой тела по сравнению с нормальной массой тела на 9,6 % (р < 0,0001) и 14,6 % (р < 0,0001) соответственно. Количество жиров в рационе питания как мужчин, так и женщин при избыточной массе тела и ожирении было выше, чем при нормальной массе тела (р < 0,0001).
Согласно исследованию, большинство населения (72,0 %) питается регулярно — 3-4 раза в день. При нормальной массе тела двухразовое питание встречалось в 42,8 % случаев, что может свидетельствовать о том, что при совокупности факторов (нарушение структуры питания, снижение двигательной активности и др.) возможно развитие избыточного веса. Между населением с различной массой тела статистически значимых различий по режиму питания выявлено не было (х2 = 7,3, р = 0,121).
Большинство населения приобретало продукты, ориентируясь на 2 параметра внутреннего и внешнего порядка: вкусовые предпочтения и цену продукта. Вкусовые предпочтения являлись ведущими у 29,8 %, цена продукта — у 48,1 % лиц. Стоимость продукта чаще была определяющим фактором при приобретении продуктов населением с избыточной массой тела, чем для населения с нормальной массой тела ^ = 2,338, р = 0,019). На рекламу чаще ориентировалось население с нормальной массой тела ^ = 2,818, р = 0,005). Вкусовые предпочтения были одинаковыми у людей с различной массой тела, достоверных различий выявлено не было (р = 0,083). К сожалению, информация о биологической ценности продукта, указанная на этикетке, является ведущей при выборе продуктов только для 1,9 % населения. Большинство опрошенных признается, что не понимает смысла информации о составе продукта.
Неправильные пищевые привычки формируют патологические типы нарушения ПП и способствуют развитию алиментарнозависимых заболеваний, в т.ч. и ожирения. Поэтому, учитывая длительность процесса формирования пищевых привычек, необходима про-
филактическая работа, направленная на выработку правильных пищевых стереотипов у населения с любой массой тела, в том числе с нормальной и избыточной.
Несмотря на то что большинство населения ориентируются при покупке продуктов питания на вкус (29,8 %), вкусовые привычки как причину неправильного питания обозначили только 14,9 % опрошенных. Ведущими причинами, препятствующими соблюдению правильного питания, по мнению большинства опрошенных, являются материальные трудности (37,0 %).
Выявлен чрезвычайно низкий уровень физической активности (ФА) среди населения: 57,8 % опрошенных указали на ее отсутствие. Остальные респонденты (42,2 %) обозначили 2 вида физических нагрузок — ходьбу пешком на работу (в течение 10-30 минут) и занятия физическими упражнениями и спортом. ФА в виде ежедневной ходьбы на работу отметили 29,1 % опрошенных. Ежедневные физические нагрузки в течение 30 минут имеет только 1,7 % населения. Между группами населения с различной массой тела статистически значимых различий выявлено не было (р = 0,378).
Ожирение относится к группе психосоматических заболеваний. Это обусловило изучение психологических аспектов данной патологии — тревожных и депрессивных расстройств, приводящих к нарушению стереотипов питания или пищевого поведения. Выявлено нарушение ПП у 61,7 % осмотренных: в 15,8 % случаев диагностирован экстернальный тип нарушения ПП, в 34,8 % — эмоциогенный, в 12,5 % — ограничительный и в 4 % случаев — смешанный тип нарушения ПП. При избыточной массе ^ = 4,705, р < 0,001) и ожирении ^ = 7,013, р < 0,001) различные нарушения ПП выявлялись чаще, чем при нормальной массе тела.
При любом весе (избыточном или при ожирении) среди нарушений ПП преобладал эмоциогенный тип (от 21,6 % при нормальном весе до 51,7 % при ожирении 3-й ст.) ^ = 7,256, р < 0,001 и z = 2,973, р = 0,003 соответственно).
Известно, что развитию эмоциогенного типа ПП способствуют депрессивные и тревожные состояния. Было выявлено наличие признаков депрессии у 45,5 % опрошенных, повышенный уровень тревоги — у 42 % лиц. Среди населения с разными типами ПП выявлены статистически значимые различия по частоте депрессивных и тревожных состояний (х2 = 21,328, р < 0,001). Симптомы депрессии чаще встречались при смешанном (79,1 %) и эмоциональном типе ПП (60,7 %) (х2 = 12,022, р < 0,001), что объясняется желанием повысить настроение и уменьшить депрессивное состояние с помощью пищи.
Занимались снижением массы тела 50,5 % опрошенного населения, при этом не только люди с избыточной массой тела и ожирением (в данных группах по 52,7 и 72,5 % соответственно), но и 30,6 % населения с нормальной массой тела и 13,6 % — с дефицитом массы
тела. Наибольшей популярностью у населения пользовались различные варианты питания (38,9 %) и использование БАД к пище (18,1 %).
Население с избыточной массой тела (х2 = 32,287, р < 0,001) и ожирением (х2 = 100,892, р < 0,001) чаще применяло различные диетические ограничения. Наибольшей популярностью пользовались БАД слабительного и мочегонного состава. При этом население отметило небольшую эффективность данных мероприятий, длительность которых кратко временна. С учетом того что используемые населением методы лечения ожирения были рекомендованы врачами менее чем в 1 % случаев, их можно расценивать как самолечение. При этом, несмотря на то что в процессе исследования у более половины обследованных (62 %) было выявлено наличие избыточной массы тела и ожирение, за медицинской помощью по поводу избыточного веса обратились только 5,8 % населения (2,1 % — к терапевту и 3,7 % — к эндокринологу).
Социально-экономические условия и, в частности, низкий доход могут быть важными факторами, влияющими на уровень различной заболеваемости. Выявленный низкий социальный уровень населения (у 50 % среднедушевой доход ниже прожиточного уровня) являются препятствием к реализации навыков правильного питания и формированию рационального типа нарушения ПП. Большинство населения (73,2 %) с доходом ниже прожиточного уровня имело избыточную массу тела ^ = -3,731, р < 0,0001) и ожирение различной степени ^ = -2,058, р < 0,0401).
Наиболее частым стимулом к снижению массы тела является недовольство своей внешностью (46,8 %) и ухудшение состояния здоровья (32,2 %). Однако, несмотря на высокую распространенность избыточной массы тела и ожирения среди населения, более половины лиц (57,6 %) не заинтересовано в снижении массы тела (находятся на 1-й и 2-й стадиях изменения поведения), когда еще нет сопутствующей патологии, являющейся наибольшим стимулом для снижения веса. Именно эти целевые группы населения нуждаются в проведении профилактической работы, направленной на повышение мотивации к снижению массы тела.
В амбулаторно-поликлинической службе при 24,75 штатной должности эндокринологов отмечается 12 физических лиц (к совместительства = 2), в стационарном звене при 7,5 ставки — фактически 6 человек (к совместительства = 1,25).
Согласно медико-экономическим стандартам, госпитализация в эндокринологическое отделение больным с основным диагнозом ожирения не показана. Анализ медицинской документации показал, что причинами поступления в стационар пациентов с ожирением и, соответственно, последующего лечения стали: декомпенсация сопутствующих заболеваний (60,0 %), коррекция гормонального фона (21,7 %), направление
военного комиссариата (14 %) и переосвидетельствование на МСЭК (4,3 %). При выписке рекомендации по снижению массы тела были даны только 43,9 % больным, остальным (56,1 %) — по лечению сопутствующих заболеваний. Рекомендованное ВОЗ лечение ожирения получили после выписки только 20,7 % пациентов эндокринологического стационара, при этом лекарственные препараты (ксеникал) были назначены только 0,9 % пациентам из всех в них нуждающихся.
Телефонный опрос отправленных на долечивание в поликлинические учреждения пациентов через 24 месяца показал, что из них обратились к врачу только 22,5 %. При этом наиболее частой причиной их обращения (63,4 %) была коррекция лечения сопутствующих заболеваний, а с целью снижения массы тела обратилось только 10,7 % пациентов. Лечение, рекомендованное ВОЗ, было назначено только 17 % пациентов. Предпочтения отдавались препарату метформин (16,1 %).
Кроме того, была проанализирована структура лечебно-диагностических мероприятий, назначенных пациентам с ожирением, обратившимся за медицинской помощью в негосударственный медицинский центр. Причиной обращения всех пациентов (100 %) было желание снизить массу тела. В негосударственном медицинском центре в большинстве случаев (99,1 %) лечение ожирения соответствовало рекомендациям ВОЗ в отличие от рекомендуемого лечения в ЛПУ (х2 = 319,463, р < 0,01).
Было установлено, что в амбулаторно-поликлиниче-ской службе ЛПУ в отличие от негосударственных медицинских центров реализация комплексного подхода, включающего участие врачей разного профиля для коррекции факторов риска развития ожирения, невозможна в виду отсутствия в штатных расписаниях должности диетолога, психотерапевта, инструктора ЛФК. В муниципальном здравоохранении комплексный подход возможен только для пациентов, находящихся на лечении в стационарных отделениях.
На эффективность лечения пациентов с ожирением влияет уровень знаний врачей первичного звена здравоохранения. Низкая информированность врачей в вопросах диагностики и лечения ожирения прослеживалась как среди эндокринологов, к которым в первую очередь обращаются пациенты с избыточной массой тела и ожирением, так и среди других врачей терапевтического профиля. Измеряли массу тела только 69,8 % врачей, из них 30,2 % пользовались для этого устаревшими параметрами (индексом Брока). Каждый десятый из опрошенных (9,9 %) определял степень ожирения на основании визуального осмотра. Только 6,4 % врачей рассчитывали для пациента калорийность питания.
Несмотря на то что в настоящее время клиническая эффективность препарата ксеникал при ожирении является доказанной, использовали в своей работе ксеникал только 17 % эндокринологов, а в работе предпочтение
отдавалось препарату метформин (24,5 %). Лекарственные средства в большей степени назначали эндокринологи (г = 4,5, р < 0,001), чем участковые терапевты. В качестве средств для снижения массы тела 24,8 % врачей применяли БАД к пище, из них 13,2 % — эндокринологи. В большей степени предпочитали назначение БАД участковые терапевты (23,1 %) (г = 6,216, р < 0,001) и узкие специалисты терапевтического профиля (41,4 %) (г = 4,99, р < 0,001). В качестве средств для снижения массы тела чаще, чем лекарственные средства, использовали БДД врачи со стажем работы 15-20 лет (г = 4,02, р < 0,001) и более 25 лет (г = 5,92, р < 0,001).
При выборе лечения большинство врачей руководствовалось стоимостью препарата и положительным эффектом препарата, который отмечался у других пациентов. Низкую эффективность лечения ожирения врачи всех специальностей чаще всего объясняли дефицитом времени на врачебном приеме (30,9 %), низким материальным уровнем пациентов (16,8 %) и низкой доступностью эндокринной помощи (15,1 %). Среди групп врачей разных специальностей выявлены статистически значимые различия (х2 = 31,846, р < 0,001).
Несмотря на выявленный недостаточный уровень знаний врачей в вопросах диагностики и лечения ожирения, низкую эффективность лечения они склонны объяснять поведенческими факторами пациентов (стойкими пищевыми привычками (18,4 %), низкой мотивацией к лечению (13,4 %), невыполнением рекомендаций врача (16,1 %); экономическими (высокая стоимость медицинской помощи и лекарственных препаратов (13,4 %)) и организационными (недостаток времени на врачебном приеме, трудность получения консультативной эндокринной помощи) причинами). Об этом свидетельствуют ответы врачей на вопросы об улучшении помощи больным с ожирением: в группах между участковыми терапевтами и эндокринологами по сравнению с узкими специалистами были выявлены статистические значимые различия ((х2 = 25,946, р < 0,001), (х2 = 15,486, р < 0,001) соответственно).
Только каждый десятый врач желал повысить свой уровень знаний, остальные видели решение данной проблемы в изменении организации медицинской помощи пациентам (доступности эндокринной, психотерапевтической помощи), улучшении материального положения пациента. При изучении мнения врачей были установлены различия (х2 = 45,372, р < 0,001).
В процессе исследования избыточная масса тела и ожирение были выявлены у 51,8 % врачей терапевтического профиля. Для снижения массы тела 42,5 % врачей использовали диетотерапию, 12,1 % — физические нагрузки, 9,1 % — БДД для снижения массы тела. Среди врачей разных специальностей при оценке частоты использования ими немедикаментозных (диета; диета и физические нагрузки; диета и голод; БДД; диета и
БДД) и медикаментозных методов лечения статистически значимых различий найдено не было (х2 = 8,254, р = 0,083). Наиболее частым фактором, снижающим эффективность медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением, по мнению населения, является трудность получения консультативной помощи эндокринолога (52,1 %), а со стороны субъективных личностных факторов — это неправильные стереотипы питания (21,5 %) и низкая сила воли (21,3 %).
При обращении в аптечную сеть наибольшее влияние на выбор препаратов для снижения веса оказывал фармацевт (37,2 %) и знакомые (29,4 %) (х2 = 53,763, р < 0,001). Из всех опрошенных только 14,2 % покупателей средств для снижения веса предварительно консультировались с врачом (11,9 % — у эндокринолога, 2,3 % — у терапевта). В 85,8 % случаях препараты приобретались самостоятельно. В качестве средств для снижения массы тела население чаще приобретало БАД к пище (в 77,5 % случаев), чем лекарственные препараты (22,5 %). Из БАД предпочтение отдавалось средствам с мочегонным и слабительным эффектом (препараты, чаи) (27,1 %), на основе клетчатки (16,1 %) и анорекси-генного действия (14,7 %).
За период 2004-2007 гг. прослеживается тенденция к увеличению продаж лекарственных препаратов, рекомендованных ВОЗ в качестве средств лечения ожирения: продажи препарата ксеникал увеличились в 1,7 раза. Объем продаж препаратов группы метформинов (глюкофаж и сиофор) превышал продажи ксеникала в 5-7 раз. По сравнению с лекарственными препаратами уровень продаж отдельных БАД, отличающихся стабильностью продаж на аптечном рынке на протяжении последних 5 лет, достаточно высок и превышает продажи лекарственных препаратов по отдельным позициям (микрокристаллическая целлюлоза, мочегонные и слабительные чаи и др.) в 1,5-8,1 раза. Несмотря на ежегодное увеличение продаж лекарственных препаратов, их объем ниже, чем объемы продаж БАД.
Увеличение продаж средств для снижения массы тела и ведущая роль фармацевтов в их выборе свидетельствуют о более высокой доступности медицинской помощи в любом аптечном учреждении. Это подтверждает и широкий отклик аптечных работников на просьбу в приобретении средств для снижения массы тела: 70,8 % из них предложили лекарственные препараты и БАД, 15,7 % — помимо конкретных предложений одновременно дали рекомендацию обратиться к врачу, и только 13,5 % фармацевтов предложили предварительную консультацию с врачом.
Основные принципы построения модели помощи пациентам с ожирением — это приоритетность профилактической направленности; организация междисциплинарного и межведомственного взаимодействия в разработке и совершенствовании методов профилактики
и лечения ожирения; этапность и доступность оказания медицинской помощи населению с ожирением; создание специализированных структур на основе оптимизации маршрутов пациентов; обеспечение преемственности на всех этапах оказания медицинской помощи населению; разработка наиболее оптимальных средств и методов лечения, основу которых составляет комплексный подход:
1) организационно-функциональная модель включала организационный, управленческий, технологический, информационный, профилактический блок;
2) с учетом междисциплинарного и межведомственного подхода была разработана «Программа профилактики избыточной массы тела и ожирения среди населения г. Новокузнецка», основу которой составили:
— мероприятия по оптимизации деятельности учреждений ЛПУ в области лечебно-профилактической помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела (методические рекомендации, алгоритмы диагностики и лечения; программы обучения и лечения, организация «Школ коррекции избыточного веса»);
— обучающие программы, буклеты и листовки для повышения уровня информированности населения, работников здравоохранения и образования, фармацевтов в вопросах профилактики ожирения и рационального питания;
— организация Новокузнецкого филиала Кузбасского центра оздоровительного питания, развертывание сети магазинов и отделов здорового питания;
— единая для ЛПУ компьютерная программа по изучению питания населения;
— организация постоянно действующей системы гигиенического воспитания населения и комплекса социально-значимой рекламы в СМИ по проблемам рационального питания и изменения отношения к своему здоровью.
Приоритетным направлением в лечении больных с жалобами на избыточную массу тела должен быть учет особенностей питания и ПП. В связи с этим была разработана функциональная модель работы врачей первичного звена на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи больным с ожирением.
Реализация разработанных алгоритмов позволяет снизить нагрузку и очередность к эндокринологу и получить эффективную помощь больным с ожирением в условиях муниципальных ЛПУ.
Реализация в ЛПУ г. Новокузнецка программы «Комплексный способ коррекции избыточной массы тела и ожирения (диетологический и психотерапевтический аспект)» выявила через 3 месяца снижение массы тела (> 5 %) у половины пациентов (55,1 и 51,1 % 1-й и 2-й групп соответственно); через 6 месяцев после начала лечения — уже у 82,7 % пациентов 1-й (р < 0,001) и 93,4 % пациентов 2-й группы (р < 0,001). При этом достоверные результаты в получении хорошего эффекта (> 10 %) наблюдались в группе индивидуального лече-
ния (р < 0,05). Удержание массы тела и через 36 месяцев с начала лечения позволяют рекомендовать использование данной программы как при групповом, так и при индивидуальном способе лечения. Крайне низкая эффективность традиционного лечения ожирения среди пациентов 3-й контрольной группы требует внедрения разработанной программы в практику ЛПУ.
Сравнительный анализ экономической эффективности разработанной программы и традиционно используемого в ЛПУ лечения ожирения выявил низкие экономические затраты при лечении 1 пациента при групповом способе лечения. Так, на этапе снижения массы тела (3 месяца) стоимость лечения 1 человека в 14,7 раза меньше, чем при реализации данной программы на индивидуальном уровне, и в 7,2-10,4-16,4 раза меньше стоимости лечения медикаментозными средствами. На этапе снижения и поддержания массы тела (6 месяцев) стоимость одного случая эффективного снижения массы тела оказалась, как и на этапе снижения массы тела, в 14,7 раза ниже, чем при реализации данной программы на индивидуальном уровне, и в 11,4-16,5-26,2 раза ниже стоимости лечения медикаментозными средствами. Эта наиболее экономически выгодная форма работы позволяет использовать программу как программу выбора при лечении пациентов с избыточной массой тела и ожирением и позволяет рекомендовать применение программы в практической работе ЛПУ для группового лечения пациентов с ожирением и избыточной массой тела.
Выводы
1. Избыточная масса тела и ожирение выявлены у более половины (51,3 %) взрослого населения крупного промышленного центра Сибири. Доля ожирения в структуре общей и первичной заболеваемости по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ за десятилетний период (1998-2007 гг.) увеличилась в 4,6 и 4,7 раза соответственно. При этом отмечен рост общей заболеваемости ожирением в 8,4 раза с преобладанием данной патологии среди женщин и тенденцией к росту во всех социальных группах: среди рабочих — в 5,2, служащих — в 2,8, неработающего населения — в 1,8, пенсионеров — в 1,1 раза.
2. Ожирение и избыточная масса тела сопровождаются высокой частотой среди населения нарушений пищевого поведения (61,7 %, р < 0,001); низким уровнем физической активности (57,8 %, р = 0,378); нарушением питания (превышением калорийности суточного рациона (р < 0,001), превалированием жиров в рационе (р < 0,001), нарушением режима питания (28 % (р = 0,121)).
3. Существующая система оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением имеет недостатки, связанные с отсутствием взаимодействия между специалистами
(эндокринолог, диетолог, психотерапевт, врач лечебной физкультуры); высокой степенью совместительства среди эндокринологов амбулаторно-поликлиничес-кого звена (к = 2); недостатком времени на врачебном приеме, что снижает доступность медицинской помощи населению; приоритетностью в лечении не ожирения, а сопутствующих заболеваний (артериальная гипертен-зия, сахарный диабет 2-го типа и др.). Все это способствует широкому распространению среди населения (50,5 %) самолечения ожирения (с преимущественным использованием диет и биологически активных добавок к пище) и требует совершенствования организации оказания медицинской помощи данному контингенту больных.
4. Оценка и анализ мнения врачей терапевтического профиля муниципального здравоохранения по отношению к проблеме ожирения и избыточной массы тела показали: недостаточный уровень их знаний по вопросам современной диагностики и лечения; отсутствие мотивации на снижение массы тела (51,8 % из них имеют ожирение различной степени и избыточную массу тела); склонность объяснять низкую эффективность лечения ожирения личностными особенностями пациентов и их некритическим отношением к снижению массы тела, что отражается на выборе методов лечения. Лечение ожирения, рекомендуемое ВОЗ в качестве стандарта, в полной мере (в 99,1 %) в отличие от ЛПУ (17-20,7 %) реализуется только в условиях негосударственного медицинского центра (р < 0,001).
5. Ведущими причинами низкой эффективности лечения ожирения, по мнению населения, являются трудности получения консультативной помощи эндокринолога, ограничение времени на врачебном приеме, высокая стоимость медикаментозного лечения и низкий уровень мотивации к снижению массы тела (в 45,8 % случаев население с избыточным весом не заинтересовано в его снижении).
6. Сложившаяся система медикаментозного лечения ожирения и избыточной массы тела является малоэффективной по следующим причинам: врачи первичного звена в большей степени предпочитают использование и назначение биологически активных добавок к пище, чем лекарственных средств (р < 0,001), что подтверждается ежегодным увеличением реализации через аптечную сеть и систему многоуровневого маркетинга медикаментозных препаратов и средств для снижения массы тела; высокой стоимости рекомендованного ВОЗ лечения (составляющего на 3-месячный курс лечения 4213,278426,55 руб., на 6-месячный — 9990,82-19981,65 руб.). Для населения, занимающегося самолечением, медицинским работником, рекомендующим средства для снижения массы тела, является работник аптек.
7. Созданная организационно-функциональная модель оказания лечебно-профилактической помощи
пациентам с ожирением и избыточной массой тела, включающая три блока: профилактический (целевые и учебные программы для работников здравоохранения и образования, населения); организационно-управленческий («Школа коррекции избыточного веса»); технологический (алгоритмы лечения, «Комплексный способ коррекции избыточной массы тела и ожирения (диетологический и психотерапевтический аспект)»), направлена на оптимизацию процесса оказания лечебно-профилактической помощи данному контингенту населения.
8. Разработанная и реализованная в муниципальном здравоохранении модель оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с ожирением позволила: повысить выявляемость ожирения (абсолютный прирост показателей первичной заболеваемости ожирением за 2008/2007 г. составил 3,18 %); через 6 месяцев снизить массу тела (> 5 %) при групповом и индивидуальном лечении у 82,7 и 93,4 % пациентов (p < 0,001) и сформировать рациональный тип пищевого поведения у 84,5—88,9 % пациентов (p < 0,001) соответственно. Стоимость лечения одного больного при групповом лечении по программе «Комплексный способ коррекции избыточной массы тела и ожирения (диетологический и психотерапевтический аспект)» ниже, чем при лечении медикаментозными препаратами (на этапе снижения — в 7,2—16,4 раза, а на этапе поддержания массы тела — в 11,4—26,2 раза), что позволяет использовать данную программу как эффективную и экономически выгодную при лечении пациентов с ожирением в муниципальных учреждениях здравоохранения.
Список литературы
1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. — М, 2006. — 344 с.
2. Обрезан А.Г., Бицадзе Р.М. Структура сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа, диабетическая кардиомиопатия как особое состояние миокарда // Вестник Санкт-Петербургского университета. — 2008. — Сер. 11, вып. 2. — С. 47-53.
3. Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J. Metabolic syndrome — a new world-wide definition. A consensus statement from the International Diabetes Federation // Diabet. Med. — 2006. — Vol. 23. — P. 469-480.
4. Hildrum B., Mykletun A., DahlA.A., MidthjellK.. Metabolic syndrome and risk of mortality in middle-aged versus elderly individuals: the Nord-Trondelag Health Study (HUNT) // Diabetologia. — 2009. — Vol. 52, № 1. — P. 583-590.
5. Ford E.S. Risks for all-cause mortality, cardiovascular disease, and diabetes associated with the metabolic syndrome: a summary of the evidence // Diabetes Care. — 2005. — Vol. 28. — P. 1769-1778.
Получено 10.08.11 □
