CC BY
36
УДК 614.2:617-082
В. Г. Шаляпин, АЛ. Добровольский
ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ЦЕНТРЕ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Актуальность проблемы. Дальнейший прогресс б хирургическом лечении различных заболеваний наметился в связи с использованием малоинвазивных, эндоскопических технологий и органосохраняющих операций.
Основой реформирования здравоохранения должно стать повсеместное использование малозатратных и высокоэффективных стационарзамещающих технологий. Малоинвазивные эндоскопические операции и ненатяжные методы гернио-пластики создают оптимальные возможности для внедрения этих технологий в стационарзамещающих условиях. Применение лапароскопической техники позволяет снизить интра- и послеоперационные осложнения, сократить пребывание больного в стационаре и длительность временной нетрудоспособности, уменьшить послеоперационную летальность и на 20-40% - затраты на лечение одного больного [1,2,4].
Требует серьёзного изучения и решения проблема юридической ответственности медицинских работников в условиях прерывистого наблюдения больных и оказания медицинской помощи в стационарах дневного пребывания. Не реализованы на практике принципы преемственности в работе между стационарзамещающими структурами и специалистами, ведущими приём в поликлинике, с одной стороны, и врачами, работающими в стационаре, - с другой, совместная работа с медико-социальными
экспертными комиссиями и военкоматами [3,6].
Все это вызывает необходимость поиска и выработки научно-обоснованной стратегии и тактики в лечении хирургических заболеваний, в частности, у народов Севера, определяет астуальносгь настоящего исследования [5,7,8].
Центр амбулаторной хирургии (ЦАХ), организованный на базе консультативно-диагностической поликлиники Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска- ведущего медицинского учреждения округа - обеспечен современной аппаратурой, потенциалом высококвалифицированных хирургов, обеспечивающих специализированный прием и оказание специализированной хирургической помощи. Мы отнесли его к первой категории.
Центр амбулаторной хирургии с дневным стационаром на 4 койки, работающий в две смены, расположен на базе консультативно-диагностической поликлиники ОКБ на 1050 посещений (из них 600 взрослых, 300 детей и 150 - пациенты женской консультации). Помимо общих хирургов в ЦАХ работают узкие специалисты: травматолог, авдролог, челюстно-лицевой хирург, коло-проктолог, сосудистый хирург, отоларинголог, офтальмолог, нейрохирург.
Объектом наблюдения явилась группа больных хирургического профиля, пролеченных в ЦАХ г. Сургута и Ханты-Мансийска, где проводятся операции первой
категории сложности по наиболее часто встречающейся хирургической патологии: грыжи брюшной стенки, хронический геморрой, варикозная болезнь нижних конечностей, хронический калькулезный холецистит.
За анализируемый период в двух амбулаторных центрах по поводу хирургических заболеваний прооперировзнно 2 145 пациентов,
В группу наблюдения вошли 945 больных, из них оперированы по поводу грыж 397 (42%), по поводу хронического геморроя - 325 (34,4%), по поводу варикозной болезни нижних конечностей - 108 (11,4%), по поводу хронического калькулёзного холецистита -115 (12,2%).
Группу сравнения составили 474 пациента с аналогичными заболеваниями, которые были оперированы в условиях круглосуточного стационара, она была сопоставимой с группой наблюдения по нозологической форме заболевания, полу и возрасту.
Результаты исследований
и их обсуждение
За период с 2002 по 2004 годы в центрах амбулаторной хирургии г. Ханты-Мансийска и Сургута было прооперировано по поводу наружных грыж живота 397 пациентов. Из них мужчин - 308(73,2%), женщин - 89(28,8%). В группу сравнения вошли 149 пациентов, оперированных в стационарных условиях: мужчин - 117 (72,6%), женщин - 32 (27,4%). Существенное влияние на результаты лечения оказывали методики герниопластики. Все многообразие существующих методик мы объединили в две группы - традиционные натяжные пластики и
ненатяжные с использованием проленовой сетки и герниосистемы (РН5).
Из традиционных натяжных гернио-пластик в ЦАХ и круглосуточном стационаре при небольших косых грыжах у молодых пациентов иногда применялась методика укрепления передней стенки пахового канала, пластика по Жирару - Спасокукоцкому -Кимбаровскому. При больших косых и прямых грыжах в старшей возрастной группе использовался метод герниопластики по Кукуджанову. При прямых грыжах - пластика по Бассини-Постемпскому.
У больных с пупочными грыжами и грыжами белой линии живота применялся способ Сапежко и Мейо. У детей использовался способ Мартынова, Дюамеля. Нами выполнялась ненатяжная герниопластика по Лихтенштейну с использованием синтетического проленового эндопротеза. Отличительной чертой операции является её простота, отсутствие необходимости тщательной препаровки тканей, свойственной современным шовным способам герниопластики. Сущность её заключается в укреплении задней стенки пахового канала путем имплантации проленовой сетки под семенной канатик.
При рецидивных паховых грыжах, па-хово-мошоночных грыжах, паховых грыжах улиц старше сорока лет, двухсторонних паховых грыжах нами применялась герниопластика с использованием проленовой герниосистемы.
Наибольшее количество больных было оперировано по поводу паховых грыж (55,2%). Реже устранялись пупочные грыжи и грыжи белой лини живота, соответственно 35,5% и 9,3%. В амбулаторных условиях наиболее часто оперировались больные в
возрасте от 40 до 60 лет (53,6%). С внедрением амбулаторной хирургии количество больных, оперированных в стационаре, в последнее время значительно сократилось.
Наиболее часто использовались традиционные методики пластики грыж. Натяжные виды пластики применялись у 204 пациентов (51,4%). Ненатяжные методики пластики использованы у 193 пациентов (48,6%). При этом пластика по Лихтенштейну с использованием проленовой сетки - у 68 (35,2%), с применением проленовой гер-ниосистемы - у 58 (30,1%) и по собственной методике выполнено 67 герниопластик, что составляет 34,7%.
При анализе длительности лечения в условиях круглосуточного стационара и центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром было выяснено, что сроки пребывания в центре амбулаторной хирургии достоверно ниже, чем в хирургическом отделении (соответственно 5,5±0,5 и 2,2+0,64), различия достоверны (р<0,05).
Наш клинический опыт позволяет утверждать, что с использованием перспективных сетчатых имплантантов расширяется возможность выполнения современных герниопластик в амбулаторных условиях.
Лечение больных с геморроем в условиях центра амбулаторной хирургии проводили методом лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами и инфракрасной коагуляцией, как правило, у пациентов со 2-3-й стадией заболевания.
Одномоментно выполнялось лигиро-вание 1-2 узлов. Проводилось 2 сеанса, с повторным лигированием не ранее 15 дней после первого. В первые 2-3 суток после выполнения лигирования у 5,2% больных от-
мечались боли в области заднего прохода, выделение прожилок крови при дефекации.
Лигирование внутренних геморроидальных узлов выполнено 278 пациентам со 2-3-й стадией. У трёх больных возникло кровотечение на 3-й сутки, что не потребовало хирургической операции (остановлено консервативно) и в 7 случаях возник выраженный болевой синдром, что потребовало удаления колец у 4 пациентов.
У остальных больных отмечались хорошие результаты лечения. Отсутствовали болевые ощущения, не было выделений крови.
Метод инфракрасной коагуляции применен у 32 больных: в 1-й стадии - у 17 больных (53,1%), во 2-й стадии - у 10 (31,3%), в 3-й стадии - у 5 (15,6%). В 5 случаях инфракрасная коагуляция проводилась в сочетании с наложением латексных колец. Одновременно коагуляции подвергались от одного до трех узлов. Лечение проводилось в один или в два этапа. У 75% больных результат лечения расценен как хороший. Отмечено прекращение кровотечения и выпадения геморроидальных узлов.
Из 325 пациентов, пролеченных мало-инвазивными методами лечения геморроя, отдалённые результаты прослежены у 250 (76,9%), длительность наблюдения составила от 1 до 3 лет.
Высокая эффективность методов, простота, хорошая переносимость пациентами, минимальное число осложнений позволяют нам считать их наиболее приемлемыми в амбулаторных условиях.
Сравнительный анализ лечения в центре амбулаторной хирургии и в круглосуточном стационаре показал, что среднее число койко-дней, проведенных в центре
СШИ^ЬНА^ЕДИуИНА
as
амбулаторной хирургии, достоверно ниже, чем в хирургическом отделении (соответственно 7,6+0,39 - стационар и 1,6+0,48 -центр амбулаторной хирургии) различия достоверны (р < 0,05).
Условием успешного лечения геморроя в амбулаторных условиях (76,9% хороших результатов) является, безусловно, тщательный отбор больных, а также правильно выбранные показания для проведения малоинвазивных методов лечения. Различия в количестве оперированных больных амбулаторно и в стационарных условиях обусловлено тем, что значительно расширились показания для амбулаторных операций.
Показания к хирургическому лечению больных с варикозной болезнью нижних конечностей в условиях центра амбулаторной хирургии: наличие варикозной болезни вен нижних конечностей 1-2-го и начальные стадии 3-го класса по СЕАР, рецидив заболевания, латеральный и малеоляр-ный варикоз у больных, не имеющих тяжёлых сопутствующих заболеваний или состояний, не требующих в послеоперационном периоде постоянной коррекции с участием врачей-специалистов.
В условиях ЦАХ выполнялись флебэк-томии по комбинированной методике: кроссэктомия, стриппинг, перевязка пер-форантных вен. Удаление варикозных вен проводилось с помощью техники мини-флебэктомии по методике Мюллера.
При индивидуальном подходе к лечению учитывается стадия заболевания, наличие сафено-феморального, сафено-поплитеального рефлюкса, распространённость патологических изменений подкожных вен и несостоятельных коммуникант-
ных вен, наличие тех или иных осложнений, контролируемых ультразвуковым ангиоска-нированием.
В настоящее время мы располагаем опытом лечения 108 больных с варикозной болезнью нижних конечностей. В двух центрах амбулаторной хирургии оперировано 108 больных в возрасте от 19 до 62 лет. Мужчин было 31 (28,7%), женщин 77(71,3%).
Применялась методика с использованием набора фирмы SAN, в который входят флебодиссекторы для извлечения варикозной вены и флебошпатели для мобилизации подлежащих удалению варикозных притоков
В диагностическую программу кроме общеклинического обследования входила ультразвуковая флебография, ультразвуковое цветное доппперовское картирование. Успеху вмешательства способствует точная локализация несостоятельных перфорантов, выполняемая во время предоперационного ультразвукового картирования.
Анализируя данные, полученные при сравнении продолжения лечения в стационаре и центре амбулаторной хирургии, мы выяснили, что сроки пребывания в центре амбулаторной хирургии достоверно ниже, чем в хирургическом отделении (соответственно 5,3±0,4б и 2,3±0,46); различия достоверны (р< 0,05).
На основании наших исследований можно отметить, что лечение больных с варикозной болезнью в ЦАХ позволит существенно повысить эффективность лечения этой группы больных. Помимо сокращения сроков лечения, к преимуществам следует отнести малотравматичносгь, косметически едва заметные рубцы.
По результатам математического прогноза ожидаемый средний экономический эффект от внедрения центров амбулаторной хирургии, только на примере оперативного лечения грыж и варикозной болезни нижних конечностей, составляет 1 млн 780 тыс. рублей, при этом экономия денежных средств будет колебаться в пределах 27-28% от количества средств идущих на лечение больных в круглосуточном стационаре.
Выводы
1. В Ханты-Мансийском автономном округе (Югре) создана система оказания амбулаторной хирургической помощи, состоящая из центров амбулаторной хирургии окружного, городского и районного значения, с различным материальным оснащением, кадровым потенциалом и объемом оперативных вмешательств.
2. Применение высокотехнологичных методов: ненатяжных методов герниопла-стики с применением сетчатых протезов, лигирования геморроидальных узлов с инфракрасной коагуляцией, мини-флебэкто-мии повышает качество хирургической помощи, снижает количество осложнений, частоту рецидивов заболевания и сокращает сроки лечения, что позволяет значительно расширить объем оперативных вмешательств в амбулаторных условиях.
3. Внедрение стационарзамещающих технологий ведет к высвобождению коек круглосуточного пребывания, что позволяет использовать их для лечения больных с более тяжелой хирургической патологией.
4. Экономическая эффективность ЦАХ с дневным стационаром, по сравнению с круглосуточным (на каждый вложенный
рубль), составляет при лечении больных с грыжей 2,58 рубля, при лечении больных с варикозной болезнью нижних конечностей - 2,0 рубля.
Библиографический список
1. Адамян AT. Опыт по развитию стационарзамещающих технологий в Томской области I AT. Адамян // Здравоохранение. -
2003. - №11. - С.43-49
2. Воробьев ВВ. Организационно-правовое обеспечение стационарзамещающих технологий / ВВ. Воробьев, НК. Феодо-риди, OA Чернов Амбулаторная хирургия. -
2004.- №4. - С.39-40.
3. Егиев ВВ. Ненатяжная герниопласти-ка / ВН. Егиев. - М,: Медпракгика, 2002. -146 с.
4. СажинВП. Медицинская, социальная и экономическая эффективность оперативного лечения в стационарзамещающих условиях / ВЛ. Сажин, АЯ. Мальчиков, Л.Ф. Молчанова. - М.: Научная книга, 2004. - 84 с.
5. Стратегия здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа / ВД. Вильгельм, РА Халъфин, ЕЛ. Какорина и др. // Проблемы управления здравоохранением. - 2002 - №1(2).-С. 67-71
6. Федоров АЛ Оперативная лапароскопическая хирургия: Дис. д-ра мед. наук / АВ. Федоров. - М„ 1997. - 27 с.
7. Dimakakos P. Surgery of varicose veins on ambulatory basis. Early and late results / P. Dimakakos, L Vlahos, j. Paradimitriou // In Surg. - 1995. - Jul-Sept. - № 80, - P. 267-270.
8. HoUman R. Ambulatory surgery - a sensible future perspective / R. Hollman,ARotzerJ. Langer // Helv. Chir. Acta. - 1994. - Vol. 60. -P. 803-806.
V.G. SbatyapH AA. Dobrovolskiy
ORGANIZATION OF RENDERING SURGICAL AID AT CENTER OF AMBULATORY SURGERY
Results of treatment of 945 patients at the Center of Ambulatory Surgery in Khanty-Mansiysk were analyzed. They were operated for hernia, chronic hemorrhoids, chronic calculous cholecystitis, varicose disease of lower extremities. Comparison group contained 474 patients with analogous diseases operated in conditions of twenty-four-hour hospital, Application of highly technologic methods such as methods of hernioplasty using reticular prostheses, ligation of hemorrhoidal nodes with infra-red coagulation, miniphlebectomy permitted to widen the volume of operative interventions in ambulatory conditions. Economic efficiency of the Center of Ambulatory Surgery with daily hospital in comparison with twenty-four-hour one is significant.
Keywords: surgical aid, ambulatory surgery, hernia, chronic hemorrhoids, chronic calculous cholecystitis, varicose disease of lower extremities.
Окружная клиническая больница, г. Ханты-Мансийск Материал поступил в редакцию 22.02.06
