CC BY
211
УДК 38.8 ББК 74.05
Рязанова Анна Юрьевна
преподаватель г. Челябинск Ryazanova Anna Yurievna Lecturer Chelyabinsk
Органическое расстройство личности у подростков: вопросы клиники, диагностики и экспертизы Teenagers’ Organic Personality Disorder:
Questions of Clinic, Diagnostics and Examination
В статье представлены результаты теоретического и экспериментального исследования подростков с органически расстройством личности, технология разработки табличного метода дифференциальной диагностики органического расстройства личности и клинический опыт его применения в психиатрической клинике, показана информативная ценность метода в вынесении экспертного решения при военно-врачебной экспертизе подростков.
The technology of a tabular method elaboration of the organic personality disorder’s differential diagnostics and clinical experience of its application at the psychiatric clinic are considered in the article. The informative value of the method, when passing an expert resolution during military-medical examination of teenagers according to fitness categories for military service is shown.
Ключевые слова: военно-врачебная экспертиза, органическое расстройство личности, табличный метод психодиагностики
Key words: military-medical examination, organic personality disorder, tabular method of psychological diagnostics.
За последние 1O лет отмечается более чем двукратный рост заболеваемости нервно-психическими расстройствами среди детей и подростков. Основной причиной этого большинство исследователей считают, в том числе и высокую частоту рождения детей незрелых, с патологией центральной нервной системы. Признаки резидуально-органической недостаточности в детском и подростковом возрасте диагностируются у 2O-9O% обследованной популяции.
Принято считать, что клинически проявляющиеся формы резидуальноорганической патологии мозга могут стать основой для патологического формирования личности. Однако, несмотря на многолетние исследования проблемы и накопленный к настоящему времени значительный материал, вопросы диагностики и терапии психопатических изменений церебрально-органического генеза трактуемые в МКБ-lO как органическое расстройство личности (F O7.O),
продолжают оставаться в отечественной детской и подростковой психиатрии и психологии предметом дискуссий.
В связи с этим проблему патопсихологической дифференциальной диагностики органической патологии личностного уровня следует считать актуальной, . Эта актуальность обусловлена распространенностью девиантного и делинквентного поведения среди таких детей и подростков, ограничением их образовательного и профессионально-трудового потенциала, существенной социальной дезадаптацией проявляющейся, в том числе, ограниченной годностью к службе в Вооруженных Силах Российской Федерации.
Выявление особенностей клинико-психологической картины органического расстройства личности позволяет обоснованно решать задачи определения социального статуса подростков, в том числе и при решении экспертных вопросов. Наиболее часто эта проблема возникает при военно-врачебной экспертизе. Экспертные решения выносятся в соответствии с «Расписанием психических болезней», в котором годность к военной службе дифференцированно определяется и в зависимости от формы психического расстройства и от степени выраженности психических нарушений.
Описанные выше актуальность проблемы, дискуссионность и малая изученность отдельных положений теории и практики изучения органического расстройства личности (ОРЛ) легли в основу проведенного исследования, ориентированного на потребности клинической практики и на решение задач диагностики и экспертизы.
В качестве инструментария исследования использовался комплекс клинических, объективно-инструментальных и экспериментально-психологических методик: клинико-анамнестический, клинический, нейрофизиологический,
клинико-психологический, экспериментально-психологический, экспертный метод, методы математико-статистической обработки данных.
Экспериментально-психологическое исследование проводилось по 23 психодиагностическим методикам и пробам, относящимся к классу нестандартизо-ванных патопсихологических и нейропсихологических методик медицинской
психодиагностики (по классификации Л.И. Вассермана и О.Ю. Щелковой (2004)), составленных в единую батарею в соответствии с принципами, приведенными в основополагающих пособиях по организации экспериментально -психологического исследования.
Исследование проводилось по традиционным «мишеням» пато- и нейроп-сихологической диагностики: изучались характеристики мнестических функций, внимания и умственной работоспособности, письма, счета, речи и ее понимания, праксиса, гнозиса и нейродинамического компонента психической деятельности в целом.
Специфика психодиагностического исследования в целях военноврачебной экспертизы потребовала отдельного психологического изучения представлений психиатров и психологов об ОРЛ методами экспериментальной психосемантики и инженерии знаний, применяемых в медицинской психодиагностике [Вассерман Л. И., Щелкова О.Ю, Червинская К.Р., 2003]. Проводилось специальным образом организованное изучение экспертных оценок симптоматики ОРЛ и критериев его диагностики. Результатом этого исследования явилось создание методически и статистически обоснованных многомерных клинико-психологических описаний ОРЛ и его вариантов — псевдоолигофрениче-ского (ОРЛПол) и псевдопсихопатического (ОРЛПпс).
Кроме того, такие экспертные модели являлись основанием для разработанного табличного метода дифференциальной диагностики ОРЛПпс и ОРЛПол и своеобразным «внешним критерием» для оценки и систематизации полученных квантифицированных данных клинико- и экспериментально-психологического исследования.
Результаты обследования 148 испытуемых, адекватно переведенные в квантифицированные оценки степени выраженности психических нарушений, после преобразования их по определенному алгоритму представлены в специальной таблице. Показано, что табличный метод дифференциальной диагностики ОРЛ позволяет достоверно (либо высоковероятностно) верифицировать тот или иной вариант расстройства.
В исследовании принимали участие 148 испытуемых мужского пола от 16 до 18 лет (средний возраст 17,6±1,2), направленных военно-врачебной комиссией на обследование с диагнозом «Органическое расстройство личности» (Б 07.0). Деление выборки испытуемых на две экспериментальных группы проводилось на основании вынесения врачами-психиатрами диагноза одного из вариантов ОРЛ (ОРЛПпс либо ОРЛПол). В первую группу включено 82 подростка (56 % выборки) с поведенческими расстройствами резидуально-органического генеза. Вторую группу составили 66 пациентов (44 %) того же возраста преимущественно с когнитивными расстройствами.
Полученные количественные результаты экспериментально-
психологического исследования были обработаны с помощью статистических методов (пакет прикладных программ Statistica ver. 6.0). Рассчитывались все описательные статистики выборки и значения ^критерия Стьюдента. Анализ результатов проводился как по всей группе исследуемых больных с ОРЛ, так и в каждой подгруппе (ОРЛПпс и ОРЛПол).
У пациентов с ОРЛ в целом выявлено снижение функций внимания, проявляющееся трудностями распределения, переключения, снижении избирательности и устойчивости внимания. У пациентов с ОРЛПпс более выражены (при показателях р на уровне не ниже p<0,05) трудности концентрации и устойчивости внимания, а у пациентов с ОРЛПол отмечается более существенное снижение объема внимания и трудности распределения. Иллюстрируют это достоверные отличия у пациентов с различными вариантами ОРЛ по всем параметрам, при выполнении методик по исследованию внимания.
Мнестические процессы пациентов с ОРЛ в целом характеризуются снижением объема оперативной памяти, непосредственного запоминания, снижением продуктивности запоминания. Отмечено повышенное тормозящее влияние гомогенной и, в меньшей степени, гетерогенной интерференции при запоминании в условиях двойной интерференции. Установлено, что при воспроизведении испытуемые допускали 4 типа ошибок: потеря элемента, конфабуляции, контаминации, нарушение порядка воспроизведения слов. В структуре ошибок преобладает за-
бывание слова из предъявленного ряда. Отмечается более выраженные нарушения мнестических процессов у пациентов с ОРЛПол, на что указывают статистически достоверные отличия (р=0,00) по всем их параметрам.
При исследовании системы счета у испытуемых с ОРЛ в целом выявлены слабо выраженные нарушения, обусловленные забыванием пациентами промежуточного результата при счете, снижением возможности формирования программы деятельности и неудерживанием смыслового ряда задачи, импульсивностью при решении задач и примеров, дезавтоматизированностью счета. При этом нарушения счета более характерны для пациентов с ОРЛПол.
Особенности спонтанной речи у испытуемых с ОРЛ характеризуются малым словарным запасом, обеднением речи с редкими элементами аграмматизма, персеверациями, снижением речевой активности, снижением способности к пониманию логико-грамматических отношений. У пациентов с ОРЛПол отмечено достоверно более существенное снижение речевой активности и объема словарного запаса (р=0,001), способности к пониманию логико-грамматических конструкций (р=0,009) в виде нарушения квазипространственных отношений. У испытуемых с ОРЛПпс чаще (р=0,001) отмечались импульсивность и спонтанность речи.
При исследовании письма у пациентов с ОРЛ в целом выявляются слабо выраженные нарушения в виде дизавтоматизированности письма с легкой тенденцией к микро/макрографии или дизметрии при написании букв, при этом более выражены нарушения у пациентов с ОРЛПол — только у них отмечены выраженная дизметрия букв и наличие параграфий (р=0,0001).
При выполнении проб на исследование динамического праксиса, у испытуемых с ОРЛ в целом выявлены слабовыраженные нарушения в виде двигательной аспонтанности, напряженности и замедленности двуручных движений, поэлементного выполнения с переходом к плавному, наличия стереотипии и «полуперсеверации». При этом более существенное (р<0,03) нарушение динамического праксиса наблюдалось у пациентов с ОРЛПол.
В процессе исследования нейродинамического компонента психической деятельности у испытуемых с ОРЛ установлены колебания умственной работоспособ-
ности, связанные с повышенной истощаемостью психических процессов. Это приводит к неравномерным достижениям, проявляющимся при решении многоактных задач, требующих одновременного учета и удержания нескольких признаков.
В исследовании выявлены преимущественно динамические нарушения высших психических функций, проявляющиеся снижением темпа психических процессов, их повышенной истощаемостью, нарушениями всех видов внимания, снижением объема непосредственного запоминания и продуктивности произвольных мнестических и мыслительных процессов.
Нами установлены структурные (операциональные) нарушения познавательных процессов в виде ослабления функций программирования и контроля за протекающими умственными действиями, трудностей симультанной переработки зрительно-пространственной информации при решении нагляднообразных задач. Отмечаются также повышенное тормозящее влияние гомогенной и гетерогенной интерференции при запоминании в условиях двойной интерференции, а также достаточно сложная структура ошибок при воспроизведении вербального материала.
Представлена оригинальная авторская технология разработки метода табличной дифференциальной диагностики, основанная на многомерной математико-статистической обработке массивов экспертных оценок и результатов экспериментально-психологического исследования 148 испытуемых с различными вариантами ОРЛ.
Проводилось исследования системы представлений экспертов - психологов и психиатров о клинико-психологической картине ОРЛ, а также его вариантов — ОРЛппс и ОРЛПол.. Экспертами оценивался перечень 7 клинических синдромов и 39 клинических симптомов ОРЛ (выделенных в соответствии с диагностическими критериями раздела Б.07.0 МКБ-10). По результатам анализа распределения частот отнесения экспертами симптома к тому или иному синдрому получена итоговая табличная модель, в которой каждый из 7 синдромов ОРЛ получил свое наполнение набором из 19 наиболее информативных клинико-психологических симптомов.
Кроме того, были получены табличные модели вариантов ОРЛ (ОРЛПпс и ОРЛПол), представленные различными вариантами иерархий этих синдромов. Полученные результаты свидетельствуют о существенном различии в иерахиях патопсихологических синдромов в каждом варианте ОРЛ (значения коэффициентов ранговой корреляции г моделей ОРЛПпс и ОРЛПол между собой ниже уровня значений слабой связи) при том, что эти иерархические модели обнаруживают на значимом уровне сильные корреляционные связи c моделью ОРЛ (г^ и гй >0,7 при р<0,01 соответственно).
«Обучение» модели и разработка алгоритма дифференциальной диагностики ОРЛПпс и ОРЛПол проводились путем перевода по специальному алгоритму качественных данных экспериментально-психологического исследования 148 подростков с диагнозом ОРЛ в балльные оценки. В итоге все результаты обследования испытуемых были представлены в виде иерархии синдромов ОРЛ.
Диагностический алгоритм основан на сравнении иерархий синдромов ОРЛ у каждого испытуемого с иерархией этих синдромов в каждой из моделей ОРЛПпс и ОРЛПол. Сравнение проводилось путем расчета значений метрики пространства Хемминга йу (расчет проводился по классической формуле). Вычисленные значения пар метрик йу у каждого испытуемого позволяли отнести испытуемых либо к группе ОРЛПпс, либо к группе ОРЛПол.
Клиническая дифференциация испытуемых экспериментальной выборки, проведенная на основании вынесенного диагноза (ОРЛПпс либо ОРЛПол) рассматривалась в качестве «внешнего критерия» надежности и валидности проводимой табличной диагностики. Дальнейшее «обучение» модели проводилось на выборках пациентов с ОРЛПпс (п=73) и ОРЛПол (п=59), результаты которых не имели расхождения между оценкой по «внешнему критерию» и результатами табличной диагностики. Для каждой группы описанным выше способом были рассчитаны значения первичных статистик вида й±а. Эти показатели рассматривались в дальнейшем как индикаторы принадлежности к соответствующей группе («центроиды» групп).
Для эмпирического подтверждения верности решения экспертной задачи проводилось «обучение» алгоритма дифференциальной диагностики на мате-
риалах исследования испытуемых с подозрением на наличие ОРЛ. Разработана система решающих правил, позволяющая на основании оценки значений пар dj (близости-удаленности показателей испытуемого от значений центроидов групп) достоверно либо с высокой вероятностью решить задачу табличной дифференциальной диагностики этих вариантов ОРЛ.
Описанный выше алгоритм табличной диагностики позволяет, во-первых, адекватно преобразовать квантифицированные данные патопсихологического исследования по каждой методике в обобщенную математико-статистическую картину нарушения. Во-вторых, в таблице в форме перечня синдромов ОРЛ представлены иерархические описания нарушений психической деятельности при различных его вариантах. Это позволяет выявить наиболее и наименее выраженные патопсихологические симптомы, и, в конечном случае, иерархию этих симптомов (в случае обследования пациента с подозрением на ОРЛ). Предложенные решающие правила позволяют установить наличие у каждого испытуемого того или иного варианта ОРЛ.
Библиографический список
1. Вандыш В.В. Судебно-психиатрическая оценка органического личностного расстройства (клинико-нейрофизиологические критерии): Пособие для врачей./ В.В. Вандыш , Ю.Л. Ражба, Ю.А. Берсенева, И.Ю. Березина - М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2004. - 32 с.
2. Вассерман Л.И. Медицинская психодиагностика: Теория, практика и обучение. /Л.И. Вассерман, О.Ю. Щелкова - СПб.: Филологический факультет СПбГУ; М.: Издательский центр «Академия», 2004. - 736 с.
3. Гурьева В.А., Клиническая и судебная подростковая психиатрия /В.А. Гурьева - М.: Генезис, 2001. - 480 с.
4. Пивень Б.Н. Экзогенно-органические заболевания головного мозга. — Б.Н. Пивень М.: - Медицина, 1998. - 144 с.
5. Червинская К.Р. Медицинская психодиагностика и инженерия знаний / К.Р. Червин-ская, О.Ю. Щелкова, Л.И. Вассерман. - СПб.: Ювента; М.: Издательский центр «Академия», 2002. - 624 с
Bibliography
1. Chervinskaya, K.R. Medical Psychodiagnostics and Knowledge Engineering / K.R. Chervin-skaya, O.Yu. Shchelkova, L.I. Vasserman. - SPb.: Juventas; M.: «Academy» Publishing Center, 2002. -624 p.
2. Guryeva, V. A. Clinical and Forensic Teenage Psychiatry / V.A. Guryeva - M.: Genesis, 2001. - 480 p.
3. Piven, B.N. Exogenous-Organic Cerebropathies / B. N. Piven - M.: Medicine, 1998. - 144 p.
4. Vandysh, V.V. Forensic Psychiatric Expert Examination of the Organic Personality Disorder (Clinical-and-Neurophysiological Criteria): Study Guide for Doctors /V.V. Vandysh, Yu.L. Razhba, Yu.A. Berseneva, A.Yu. Berezina - M.: SSC SUP after V.P. Serbsky, 2004. - 32 p.
5. Vasserman, L.I. Medical Psychodiagnostics: Theory, Practice and Training. /L.I. Vasserman, O. Yu. Shchelkova - SPb.: Philological Faculty of SPbSU; M.: «Academy» Publishing Center, 2004. - 736 p.
