CC BY
129
^учаи из практики / Сases from practice
© ЗАХАРОВ И. С., МОЗЕС В. Г., ФЕТИЩЕВА Л. Е., РУДАЕВА Е. В., ДОДОНОВ М. В. УДК 618.12-007
DOI: 10.20333/2500136-2018-3-105-108
ОРФАННЫЕ ФОРМЫ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
И. С. Захаров1, В. Г. Мозес1, Л. Е. Фетищева2, Е. В. Рудаева1, М. В. Додонов1
кемеровский государственный медицинский университет, Кемерово 650029, Российская Федерация
2Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М. А. Подгорбунского, Кемерово 650000, Российская Федерация
Резюме. В статье представлены случаи редких (орфанных) форм эктопического расположения плодного яйца - беременности в интерстициальном отделе маточной трубы и в рубце после операции кесарева сечения. Приводятся факторы риска, способствующие формированию внематочной беременности. Продемонстрирована сложность своевременной диагностики данных осложнений. Приведённые клинические случай интересны как с научной, так и практической точки зрения. Учитывая тенденцию к увеличению распространённости факторов риска (рост частоты использования методов ВРТ, оперативного родоразрешения путём кесарева сечения), существует вероятность перехода редких форм эктопической беременности из разряда орфанных в категорию более частых патологий.
Ключевые слова: эктопическая (внематочная) беременность, орфанная (редкая) патология, интерстициальная беременность, беременность в рубце после кесарева сечения, факторы риска, трудности диагностики внематочной беременности.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Для цитирования: Захаров ИС, Мозес ВГ, Фетищева ЛЕ, Рудаева ЕВ, Додонов МВ. Орфанные формы внематочной беременности.Сибирское медицинское обозрение. 2018;(3): 105-108. БОТ: 10.20333/2500136-2018-3-105-108
ORFANIC FORMS OF ECTOPIC PREGNANCY
I. S. Zakharov1, V. G. Mozes1, L. E. Fetischeva2, E. V. Rudaeva1, M. V. Dodonov1 1Kemerovo State Medical University, Kemerovo 650029, Russian Federation
2 M. A. Podgorbunsky Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Service, Kemerovo 650000, Russian Federation
Abstract. The article presents cases of rare (orphan) forms of ectopic location of fetal egg - pregnancy in interstitial fallopian tube and in the rumen after caesarean section. Risk factors that might lead to ectopic pregnancy are given. The complexity of timely diagnosis of these complications is demonstrated. The presented clinical cases are interesting both from scientific and practical point of view. Taking into account the tendency of increasing prevalence of risk factors (increased use of AFT methods, surgical delivery by caesarean section), there is a possibility for rare forms of ectopic pregnancy to transform to the category of more frequent pathologies.
Key words: ectopic (extra-uterine) pregnancy, orphan (rare) pathology, interstitial pregnancy, pregnancy in the rumen after cesarean section, risk factors, difficulties while diagnosing ectopic pregnancy.
Conflict of interest. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article. Citation: Zakharov IS, Mozes VG, Fetischeva LE, Rudaeva EV, Dodonov MV. Orfanic forms of ectopic pregnancy.Siberian Medical Review.2018;(3): 105-108. DOI: 10.20333/2500136-2018-3-105-108
Атипичная локализация плодного яйца является одним из наиболее опасных осложнений гестационного периода. Частота эктопической беременности составляет около 1 %, при этом материнская смертность достигает 7 % [1, 2]. Среди вариантов внематочной беременности чаще всего встречается трубная ампулярная локализация (до 95 % всех случаев). Более редкие формы - интерстициальная, брюшная, яичниковая, шеечная, гетеротопическая беременности, а также возникшая в рубце после операции кесарева сечения [3-5].
К факторам риска относятся предшествующие оперативные вмешательства, наличие воспалительных процессов, спаечная болезнь органов малого таза, использование внутриматочной контрацепции и другие состояния, способствующие нарушению миграции эмбриона и правильной его имплантации [6-9]. Повторные случаи
эктопической беременности встречаются в 7,5-22,0 % случаев, а у 36,0-80,0 % пациенток возникает вторичное бесплодие [10]. В свою очередь использование методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) также приводит к увеличению вероятности атипичной локализации плодного яйца. Так, у 27 % женщин, перенесших сальпингоэктомию с последующим применением ВРТ, беременность располагалась в маточном углу [11, 12]. По данным литературы, в ранние гестаци-онные сроки эмбрион нередко находится в интерсти-циальном отделе, однако затем следует его миграция в полость матки и только в редких случаях правильной локализации не происходит, а развивается внематочная беременность [3]. Заслуживает внимания тот факт, что указанный вариант эктопической беременности может прогрессировать вплоть до второго триместра. В кли-
Захаров И. С., Мозес В. Г., Фетищева Л. Е. и др. Zakharov I. S., Mozes V. G., Fetischeva L. E. et al.
Орфанные формы внематочной беременности Orfanic forms of ectopic pregnancy
ническом плане прогрессирующая интерстициальная беременность может себя никак не проявлять вплоть до момента её прерывания. Данное осложнение гестацион-ного периода представляет большую опасность, так как плодное яйцо окружено не стенкой маточной трубы, а миометрием. В связи с этим разрыв плодовместилища возникает вследствие прорастания ворсин хориона в миометрий, это в свою очередь ведёт к разрыву маточного угла и профузному кровотечению.
Ниже описан клинический случай течения интер-стициальной беременности, возникшей вследствие экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и достигшей гестационного срока 20 недель.
Клинический случай интерстициальной беременности
Беременная З., 35 лет состояла на учёте в женской консультации г. Кемерово по поводу индуцированной беременности. Данная беременность явилась третьей и возникла с использованием ЭКО. В 2007 и 2014 гг. у пациентки были трубные беременности, в связи этим проводились сальпингэктомии. Женщина страдала хроническим пиелонефритом, имелось ожирение 2 ст., в 2007 году перенесла сифилис.
В эмбриональном периоде в матке находилось два эмбриона, но в сроке 7 недель произошла гибель одного из них. В 8 недель высказано предположение о локации жизнеспособного эмбриона в интерстициальном отделе маточной трубы. Однако при проведении первого ультразвукового скрининга подозрение на внематочную локализацию беременности было отвергнуто. Выполнение второго УЗ-скрининга в сроке 20 недель отклонений в развитии плода не определило, было отмечено, что из-за выраженного подкожно-жирового слоя женщины визуализация затруднена.
30 октября 2016 беременная поступила в ГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М. А. Подгорбунского» г. Кемерово с жалобами на боли в области живота, кровянистые выделения из половых путей. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлен холецистолитиаз.
В связи с наличием признаков «острого живота», проводилась дифференциальная диагностика начавшегося позднего выкидыша с хирургической патологией (острым панкреатитом, калькулёзным холециститом). С целью уточнения диагноза выполнена диагностическая видеолапароскопия. При этом было выявлено: в брюшной полости большое количество свободной крови со сгустками, в малом тазу - выраженный спаечный процесс. Учитывая наличие внутрибрюшно-го кровотечения, для уточнения его источника сделано расширение операции до лапаротомии.
Интраоперационно обнаружено следующее (рис. 1): справа в области маточного угла, захватив часть правого ребра, дна и передней стенки матки, определялось, синюшно-багровое образование округлой формы, мягковатой консистенции, размерами 20*15*20 см. Стенки данного образования были истончены. Через них легко определялись мелкие части плода. Правые придатки и левая маточная труба отсутствовали
(удалены ранее). В месте разрыва, определялся плодный пузырь, после вскрытия которого и извлечения плода, стало хорошо визуализироваться тело матки, отклонённое влево плодовместилищем. При этом размеры тела матки соответствовали 7-8 неделям условного срока беременности. Было выполнено удаление сегмента матки, где располагалось плодовместилище. Стенки органа ушиты. Общая кровопотеря составила 2500 мл. В послеоперационном периоде проводилась гемотрансфузионная терапия в адекватном объёме.
Рисунок 1. Плодовместилище интерстициальной беременности, извлечённое из операционной раны.
Figure 1. Uterus of interstitial pregnancy, extracted from operative wound.
При патоморфологическом исследовании материала были обнаружены элементы маточной трубы. Данное обстоятельство явилось подтверждением предположения о локализации плодного яйца в области интерстициального отдела маточной трубы.
Приведённый клинический случай атипичного расположения плода в интерстициальном отделе маточной трубы, при котором беременность прогрессировала вплоть до 20 недель беременности, является достаточно редким осложнением гестационного периода. Возможно, ключевую роль сыграл фактор проведения ЭКО. Затруднения при своевременной постановке диагноза были связаны с отсутствием чёткой визуализации при ультразвуковом исследовании. Кроме того, заслуживает внимания неоднозначность клинической картины прерывания беременности, которая была замаскирована под хирургическую патологию, что создало определённые сложности при проведении дифференциальной диагностики.
Клинический случай беременности в рубце
Другой редкой формой эктопического расположения плодного яйца является беременность, возникшая в рубце после проведённого кесарева сечения. Важной проблемой современного акушерства является рост частоты кесарева сечения. Согласно клиническим рекомендациям 2017 года, утверждённым Российским обществом акушеров-гинекологов, беременность в рубце была включена в официальную классификацию, используемую в нашей стране [5].
Судить о частоте расположения беременности в рубце сложно, в связи с тем, что данный вид атипичной имплантации эмбриона на практике встречается нечасто. Публикации, касающиеся данной орфанной патологии, главным образом ограничиваются описанием клинических случаев [13, 14].
Учитывая, что работы, демонстрирующие особенности течения беременности, локализованной в рубце после кесарева сечения, немногочисленны, ниже приведён клинический случай течения данной аномалии.
Беременная К., 33 лет 26 сентября 2017 г. в 17:55 поступила в ГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М. А. Подгор-бунского», предъявляя жалобы на боли внизу живота. По данным анамнеза: 20 августа 2017 г. отмечались менструалоподобные выделения, при этом уровень ХГЧ составил 199 МЕ/л. Учитывая подозрение на эктопическую беременность, была проведена диагностическая лапароскопия, однако данных за атипичное расположение плодного яйца не выявлено. Сделано заключение о нарушении менструального цикла.
С 25 сентября 2017 стали беспокоить боли внизу живота, уровень ХГЧ - 439 МЕ/л.
Ранее женщина перенесла 1 медицинский аборт и 5 самопроизвольных выкидышей. В 2008 г. произошли срочные оперативные роды путём операции кесарева сечения (показанием для операции явилась миопия высокой степени).
Объективно при поступлении общее состояние было удовлетворительное, кожные покровы имели бледно-розовую окраску. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
При выполнении бимануального исследования тело матки имело нормальные размеры, было подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпировались, безболезненные. Своды свободные. Выделения без особенностей.
В 18:15 выполнено ультразвуковое исследование. По результатам УЗИ матка была нормальных размеров, полость не расширена, не деформирована, справа от матки визуализировалось округлое анэхогенное образование с чёткими ровными контурами диаметром до 10 мм; небольшое количество свободной жидкости в заднем своде.
Учитывая подозрение на внематочную беременность, была выполнена экстренная диагностическая лапароскопия. В брюшной полости обнаружена тёмная кровь со сгустками; при этом матка имела нормальные размеры. В нижней трети передней стенки матки, ближе к правому ребру - плоскостные спайки, между ко-
торыми сгустки крови. Вслед за разъединением спаек и удалением сгустков, стала видна ткань, которая исходила из дефекта в области рубца, по внешним признакам напоминающая хорион, исходящая из дефекта в области рубца (рис. 2). Яичники с обеих сторон имели нормальные размеры, визуально не изменены. Маточные трубы были нормальных размеров, несколько извиты, ампулярные отделы свободные, отделяемого не было. При панорамном осмотре органы брюшной полости не изменены. Иных источников кровотечения не выявлено. Учитывая полученные данные лапароскопии было принято решение о лапаротомии. Спайки в пузырно-маточном пространстве рассечены, вскрыта пузырно-маточная складка справа до 5 см, под серозным слоем располагалось плодное яйцо, имело место частичная инвазия в миометрий. Ткань плодного яйца была вылущена, края миометрия иссечены, матка ушита двурядным швом.
Рисунок 2. Внематочная беременность, локализованная в области рубца после кесарева сечения.
Figure 2. Ectopic pregnancy, localized in the scar area after cesarean section.
По данным патолого-гистологического исследования, определены элементы плодного яйца, что явилось подтверждением эктопической беременности. Вероятно, ключевую роль в патогенезе данного осложнения гестации сыграла изменённая ткань матки, где и произошла имплантация.
Заключение
Приведённые клинические случаи эктопического расположения беременности интересны как с научной, так и практической точки зрения.
Учитывая тенденцию к увеличению распространённости факторов риска - рост частоты использования методов ВРТ, оперативного родоразрешения
Захаров И. С., Мозес В. Г., Фетищева Л. Е. и др. Zakharov I. S., Mozes V. G., Fetischeva L. E. et al.
Орфанные формы внематочной беременности Orfanic forms of ectopic pregnancy
путём кесарева сечения существует вероятность перехода редких форм эктопической беременности из разряда орфанных в категорию более частых патологий.
Литература/ References
1. Стрижаков АН, Давыдов АИ, Шахламова МН, Белоцерковцева ЛД. Внематочная беременность. М.: Медицина; 2001. 215 с. [Strizhakov AN, Davydov AI, Shakhlamova MN, Belotserkovtseva LD. Ectopic pregnancy. Moscow: Medicine; 2001. 215 p. (in Russian)]
2. Гуриев ТД, Сидорова ИС. Внематочная беременность. М. : Практическая медицина, 2007. 96 с. [Guriev TD, Sidorova IS. Ectopic pregnancy. Moscow: Practical medicine; 2007. 96 p. (in Russian)]
3. Хачкурузов СГ. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности. М.: МЕДпресс-информ; 2009. 448 с. [Khachkuruzov SG. Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy. Moscow: MEDpress-inform; 2009. 448 p. (in Russian)]
4. Фетищева ЛЕ, Захаров ИС, Ушакова ГА, Мозес ВГ. Интерстициальная беременность - трудности диагностики. Мать и дитя в Кузбассе. 2017; (2): 55-8. [Fetishcheva LE, Zakharov IS, Ushakova GA, Mozes VG. Interstitial pregnancy - the difficulties of diagnosis. Mother and Baby in Kuzbass. 2017; (2): 55-8. (in Russian)]
5. Клинические рекомендации (протокол лечения): Внематочная (эктопическая беременность), утверждённые Российским обществом акушеров-гинекологов и согласованные с Минздравом России от 06.07.2017 г. № 15-4/10/2-729. [Clinical recommendations (protocol of treatment): Ectopic (ectopic pregnancy), approved by the Russian Society of Obstetricians and Gynecologists and coordinated with the Ministry of Health of 06.07.2017. № 15-4/10/2-729. (in Russian)]
6. Уткин ЕВ, Кулавский ВА. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин. М.; 2015. 112 с. [Utkin YeV, Kulavskiy VA. Inflammatory diseases of the pelvic organs in women. Moscow;2015. 112 p. (in Russian)]
7. Беженарь ВФ, Айламазян ЭК, Байлюк ЕН, Цы-пурдеева АА. Этиология, патогенез и профилактика спайкообразования при операциях на органах малого таза. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011; (2): 90-100. [Bezhenar VF, Aylamazyan EK, Baylyuk EN, Tsy-purdeeva AA. Etiology, pathogenesis and prevention of adhesion during operations on pelvic organs. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011; (2): 90-100. (in Russian)]
8. Адамян ЛВ, Козаченко АВ, Кондратович ЛМ. Спаечный процесс в брюшной полости: история изучения, классификация, патогенез (Обзор литературы). Проблемы репродукции. 2013; (6): 7-13. [Adamyan LV, Kozachenko AV, Kondratovich LM. Adhesive process in the abdominal cavity: history of study, classification, pathogenesis (Review of literature). Russian Journal of Human Reproduction. 2013; (6): 7-13. (in Russian)]
9. Захаров ИС, Ушакова ГА, Демьянова ТН, Болотова СН, Фетищева ЛЕ, Петрич ЛН, Додонова ГХ. Спаечная болезнь органов малого таза: современные возможности профилактики. Consilium Medicum. 2016; 18(6): 71-3. [Zakharov IS, Ushakova GA, Dem'yano-va TN, Bolotova SN, Fetishcheva LE, Petrich LN, Dodon-
ova GKH. Adhesive disease of the pelvic organs: modern prevention opportunities. Consilium Medicum. 2016; 18(6): 71-3. (in Russian)]
10. Голота ВЯ, Мартинова Л1. Поширешсть поза-матково'1 ваптност в сучасних умовах. Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. 2001; (6): 106-8. [Holota VYa, Martynova LI. Prevalence of ectopic pregnancy in modern conditions. Pediatriya, akusherstvo ta hinekolohi-ya. 2001; (6): 106-8. (in Ukrainian)]
11. 1ванюта Л1, Барнаш АМ. Ефектившсть застосу-вання лапароскопи в обстеженш та лкуванш жшок з поеднанням ендометрюзу та трубно-перггонеально!' форми неплщносп. Здоровье женщины. 2004; 3(19): 1269. [Ivanyuta LI, Barnash AM. Efficiency of the use of lapa-roscopy in the examination and treatment of women with a combination of endometriosis and tube-peritoneal infertility. Zdorov'e zhenshchyny. 2004; 3(19): 126-9. (in Ukrainian)]
12. Аникин СС, Лившиц ИВ, Рыбалка АН. Этио-патогенез трубной беременности и ее влияние на репродуктивное здоровье женщин. Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2012; 2(3-4): 4-9. [Anikin SS, Livshits IV, Rybalka AN. Etio-pathogenesis of tubal pregnancy and its impact on women's reproductive health. Crimea Journal of Experimental and Clinical Medicine. 2012; 2(3-4): 4-9. (in Russian)]
13. He F, Li JQ, Tang XL, Lin Y, Su CH, Chen DJ. Expectant management of11 cases of cesarean scar pregnancy. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2017; 52(9): 594-9. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567X.2017.09.004
14. Caserta NMG, Bacha AM, Grassiotto OR. Ce-sarean scar ectopic pregnancy: invasion of the bladder wall detected by magnetic resonance imaging. The Journal Radiologia Brasileira.2017; 50(3): 197-8. DOI: 10.1590/0100-3984.2014.1855
Сведения об авторах
Захаров Игорь Сергеевич, д.м.н., профессор, Кемеровский государственный медицинский университет; адрес: Российская Федерация, 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а; тел.: +7(3842)465177; e-mail: isza@mail.ru
Мозес Вадим Гельевич, д.м.н., профессор, Кемеровский государственный медицинский университет; адрес: Российская Федерация, 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а; тел.: +7(3842)465177; e-mail: vadimmoses@mail.ru
Фетищева Лариса Егоровна, врач отделения гинекологии, Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М. А. Подгорбунского; адрес: Российская Федерация, 650000, г. Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22; тел.: +7(3842)465081
Рудаева Елена Владимировна, к.м.н., доцент, Кемеровский государственный медицинский университет; адрес: Российская Федерация, 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а; тел.: +7(3842)465177
Додонов Максим Владимирович, к.б.н., доцент, Кемеровский государственный медицинский университет; адрес: Российская Федерация, 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а; тел.: +7(3842)465177
Author information
Igor S. Zakharov, Dr.Med.Sci., Professor, Kemerovo State Medical University; Address: 22a, Voroshilov Str., Kemerovo, Russian Federation 650029; Phone: +7(3842)465177; e-mail: isza@ mail.ru
Vadim G. Moses, Dr.Med.Sci., Professor, Kemerovo State Medical University; Address: 22a, Voroshilov Str., Kemerovo, Russian Federation 650029; Phone: +7(3842)465177; e-mail: vadimmoses@mail.ru
Larisa E. Fetishcheva, doctor of gynecology department, M. A. Podgorbunsky Regional Clinical Hospital of Emergency MedicalService; Address: 22, Nikolay Ostrovsky Str., Kemerovo, Russian Federation 650000; Phone: +7(3842)465081
Elena V. Rudaeva, Cand. Med. Sci., Associate Professor, Kemerovo State Medical University; Address: 22a, Voroshilov Str., Kemerovo, Russian Federation 650029; Phone: +7(3842)465177
Maxim V. Dodonov, Cand. Biol. Sci., Associate Professor, Kemerovo State Medical University; Address: 22a, Voroshilov Str., Kemerovo, Russian Federation 650029; Phone: +7(3842)465177
Поступила 28.01.2018 г.
Принята к печати 05.04.2018 г.
Received 28 January 2018 Accepted 05 April 2018
