CC BY
57
УДК 616.33/.34-002.44-005.1(470.342)
ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
'Прокопъев Е.С., 2Агалаков О.В., 'Вязников В.А., 2Онучин М.А., 'Нейман А.А., 'Саляхутдинов Р.Р.
'ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: pres-one@mail.ru
2КОГБУЗ «Северная клиническая больница скорой медицинской помощи», Киров, Россия (610011, г. Киров, ул. Свердлова, 4)
В настоящее время повсеместно отмечается увеличение пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями. Активное внедрение новых технологий способствует снижению оперативной активности и улучшению результатов лечения больных с данным осложнением язвенной болезни. В статье представлены первые результаты внедрения в Кировской области эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии. Проанализировано 33 истории пациентов, пролеченных за период с января 2016 г. по декабрь 2017 г. в Северной клинической больнице скорой медицинской помощи г. Кирова. Лечебная тактика у всех пациентов осуществлялась по принципам активно-индивидуализированной программы и включала стандартную фармакотерапию, однократное эндоскопическое воздействие на источник кровотечения и при необходимости хирургическое вмешательство. Показана высокая эффективность комплексного применения эндогемостаза и фармакотерапии. В 90,9% наблюдений удалось добиться окончательной остановки кровотечения. Оперативное вмешательство потребовалось в 9,1% случаев. Летальные исходы наблюдались у 2 (6,1%) пациентов, прооперированных при рецидиве кровотечения на фоне проводимого комплексного лечения. Результаты исследования подтверждают высокую эффективность эндоскопического гемостаза. Хирургическое вмешательство при продолжающемся кровотечении на фоне неэффективного эндогемостаза, рецидиве кровотечения в стационаре и высоком риске его развития является единственным методом лечения пациентов с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Ключевые слова: эндоскопический гемостаз, аргоноплазменная коагуляция, гастродуоденальные кровотечения.
THE EXPERIENCE OF INTRODUCTION OF ENDOSCOPIC HEMOSTATICS IN TREATMENT OF GASTRODUODENAL BLEEDING
'Prokopiev E.S., 2Agalakov O.V., 'Vyaznikov V.A., 2Onuchin M.A., 'Neiman A.A., 'Salyakhutdinov R.R.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: pres-one@mail.ru 2 Northern Clinical Emergency Hospital, Kirov, Russia (610011, Kirov, Sverdlov St., 4)
At present the number of patients with acute gastro-duodenal bleeding is increasing. New technologies reduce surgical activity and improve treatment results in cases with complications of peptic ulcer. This article presents the first results of the endoscopic hemostasis in gastro-duodenal hemorrhages of ulcerative etiology in Kirov region. 33 medical cases of treatment in Kirov Northern Clinical Emergency Hospital have been analyzed from January 2016 to December 2017. The therapeutic tactics in all cases were carried out according to the principles of an actively individualized program and included standard pharmacotherapy, single endoscopy for bleeding and, if necessary, surgical intervention. Implementation of hemostasis and pharmacotherapy showed high efficiency. In 90,9% cases final bleeding was stopped. Surgical intervention was required in 9,1% cases. Lethal outcomes were registered in 2 (6,1%) cases after surgery: patients were operated due to a bleeding relapse in spite of the combined treatment.
The study results confirm the high efficiency of hemostatic method. Surgical intervention is the only method of treating patients with acute ulcerative gastroduodenal bleeding in cases with continuing bleeding after ineffective hemostasis and with high risk of bleeding relapse.
Key words: hemostasis, argon-plasma coagulation, gastro-duodenal bleeding.
Введение
Вопросы лечебной тактики при кровотечениях язвенной этиологии на протяжении многих десятилетий не оставляют равнодушными хирургическое сообщество. Это прежде всего связано с высоким распространением среди населения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) [1, 2]. Совершенствование оказания медицинской помощи (ранняя и доступная диагностика, увеличение количества лекарственных препаратов антисекреторной и эрадикационной направленности,
диспансеризация населения) приводит к снижению заболеваемости в Российской Федерации: 1047,0 «язвенников» на 100 000 населения в 2010 году, 848,3 на 100 000 населения в 2016 году [3].
В то же время количество пациентов с осложненным течением язвенной болезни на протяжении длительного времени остается достаточно высоким [4]. Кровотечение является одним из жизнеугрожа-ющих осложнений ЯБЖ и ЯБДПК, частота развития которого на протяжении длительного времени не имеет тенденции к снижению - 48-160 случаев
ежегодно на 100 тыс. населения [5, 6]. При этом результаты хирургического лечения пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями язвенной этиологии до сих пор остаются неудовлетворительными. Летальность при этом достигает 10-30% случаев [7], а при развитии рецидива значительно увеличивается [8].
На протяжении последнего десятилетия наметилась положительная тенденция в лечении данной патологии. Это происходит благодаря внедрению различных способов эндоскопической остановки кровотечения из аррозированного сосуда. Их применение привело к значительному снижению оперативной активности и показателей летальности [9, 10]. Именно поэтому эндоскопический гемостаз в сочетании с фармакотерапией уверенно вошел в «золотой стандарт» лечения пациентов с язвенными гастродуоде-нальными кровотечениями.
Вышеуказанные преимущества эндоскопического гемостаза значительно облегчают выбор хирургической тактики. Однако его применение ограничено, поскольку эндогемостаз производится при помощи специального оборудования. К сожалению, приходится констатировать, что не все лечебно-профилактические учреждения системы здравоохранения имеют возможность его приобретения. Поэтому проблема лечения кровотечений язвенной этиологии не теряет свою актуальность.
Цель исследования - оценить непосредственные результаты использования эндоскопического гемостаза у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии.
Лечебная программа у всех пациентов наряду с эндоскопической остановкой кровотечения предусматривала базисную фармакотерапию (гемоста-тические препараты, инфузионно-трансфузионные среды, ингибиторы протонной помпы, средства эра-дикационной направленности) согласно стандартным схемам и дозировкам.
Эндоскопический гемостаз проводили путем аргоноплазменной, монополярной коагуляции или комбинированным способом. Последняя разновидность эндогемостаза осуществлялась путем периуль-церозной подслизистой инъекции раствора адреналина и последующей аргоноплазменной коагуляции язвенного дефекта.
Эффективность проводимого лечения оценивали по динамике течения клинической симптоматики (прекращение кровавой рвоты, мелены), изменению лабораторных критериев (отсутствие прогрессирова-ния анемии), стабилизации гемостаза при контроль-
Материал и методы
В ходе исследования были проанализированы данные карт стационарных пациентов, находившихся на лечении в КОГБУЗ «Северная городская клиническая больница» г. Кирова (СКБСМП). В исследование были включены пациенты с острыми гастродуоде-нальными кровотечениями язвенного происхождения, у которых эндоскопический гемостаз использовался в качестве одного из компонентов лечебной программы.
Впервые в Кировской области в хирургических отделениях данного лечебно-профилактического учреждения эндоскопический гемостаз был применен в январе 2016 года. Это стало возможным благодаря появлению необходимого для его выполнения оборудования: универсальный аргоновый коагулятор (производство ООО «ЭФА», г. Санкт-Петербург), гибкий зонд АРС (производство ООО «ФОТЕК», г. Екатеринбург), инъекционные иглы (производство Olympus EndoTherapy, Япония).
За период с января 2016 г. по декабрь 2017 г. вну-трипросветная эндоскопическая остановка кровотечения была выполнена 33 пациентам. Всем больным с целью выявления желудочно-кишечных кровотечений, степени кровопотери проводили физикальное обследование, лабораторную диагностику, фиброга-стродуоденоскопию (ФГДС). Эндоскопическая диагностика является одним из определяющих факторов в выборе лечебной тактики, поскольку позволяет выявить источник и характер геморрагии. ФГДС во всех наблюдениях была проведена в ранние сроки с момента поступления в стационар. Характер кровотечения оценивали по шкале Forrest J.A.H., 1974 (табл.).
ной ФГДС. Продолженный или рецидивный характер кровотечения на фоне проводимого лечения расценивали как неэффективность эндоскопического гемостаза. Данные критерии явились показанием к хирургическому вмешательству.
Результаты исследования
Проведение ФГДС при поступлении позволило выявить, что источником кровотечения у 7 (21,2%) пациентов явилась хроническая язва желудка, у 13 (39,4%) - хроническая язва двенадцатиперстной кишки, у 13 (39,4%) - пептическая язва гастроэнте-роанастомоза (ГЭА) после перенесенной ранее резекции желудка.
Признаки продолжающегося кровотечения (Р I) были диагностированы у 26 (78,8%) больных, из них в 10 (30,3%) случаях кровотечение носило артериальный характер (Р 1А), в 16 (48,5%) - венозный (р 1В). Остановившееся кровотечение (Р II) верифицирова-
Таблица
Эндоскопическая оценка интенсивности кровотечения по шкале Forrest JA.H.
Класс по Forrest Эндоскопическая характеристика
F I А - струйное артериальное кровотечение из язвы
В - венозное кровотечение из язвы
F II А - видимый крупный тромбированный сосуд в дне язвы
В - фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток
С - мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен (солянокислый гематин) в дне язвы
F III отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере (язва с «белым» дном)
но у 7 (21,2%) пациентов: в процессе исследования в дне язвы визуализировался крупный тромбирован-ный сосуд (Б ПА) в 2 (6,1%) случаях, фиксированный тромб в дне язвы (Б 11В) - в 5 (15,1%).
При выявлении кровотечения во время ФГДС осуществляли локальное воздействие на его источник. Аргоноплазменная коагуляция язвенного дефекта была применена в 12 (36,4%) наблюдениях, монополярная коагуляция - в 1 (3%), комбинированный эндогемостаз - в 20 (60,6%).
Эндоскопический гемостаз в сочетании с лекарственной терапией позволил добиться остановки кровотечения у 31 (93,9%) пациента. Из данной группы больных в 30 (90,9%) случаях было продолжено консервативное лечение. Один пациент (3%) был прооперирован по причине высокого риска повторного кровотечения.
У 2 (6,1%) больных проведенное лечение оказалось неэффективным. Рецидив кровотечения в стационаре в течение первых суток с момента проведения эндо-гемостаза потребовал смены лечебной тактики. Данные больные были прооперированы в срочном порядке.
Результатом госпитализации 31 (93,9%) пациента явилась выписка из стационара на амбулаторный этап долечивания. 2 (6,1%) случая закончились летальным исходом. Они были констатированы у пациентов, перенесших оперативное вмешательство. Первый случай был зафиксирован у пациента, поступившего с признаками кровотечения Б 1А, источником которого явилась пептическая язва ГЭА. Проведенный комбинированный эндогемостаз и комплекс консервативных мероприятий носили временный эффект. В последующем больной был прооперирован по поводу рецидива кровотечения. Смерть наступила на 2-е сутки послеоперационного периода от декомпенсации тяжелой сопутствующей патологии (тяжелое течение инсулинопотребного сахарного диабета, гипертоническая болезнь, ожирение) на фоне острой постгеморрагической анемии тяжелой степени. Второй летальный исход возник у больного с рецидивным кровотечением из хронической язвы ДПК спустя 8 суток после резекции желудка. Его причиной явился послеоперационный панкреонекроз с развитием абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности.
Обсуждение результатов
Эндогемостаз является одним из эффективных мероприятий комплексного лечения пациентов с га-стродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии [11, 12, 13]. В настоящее время эндоскопический гемостаз необходимо рассматривать с позиций лечебных манипуляций при активном кровотечении (Б 1А-1В) и профилактических мероприятий в случаях свершившегося кровотечения (Б ПА-ПВ) [14]. Однако в обоих случаях в лечебной тактике необходимо учитывать возможность развития повторного кровотечения.
Исследование показало высокую эффективность использования эндогемостаза в комплексном лечении 31 пациента (93,9%) с кровотечениями язвенной этиологии. В 30 наблюдениях (90,9%) эндоскопическая остановка кровотечения позволила добиться окончательного гемостаза в язвенном кратере с последующей выпиской пациентов на амбулаторный этап долечивания. Это особенно актуально при непосредственной угрозе жизни больного. Из 26 пациентов с признаками активного язвенного гастродуо-денального кровотечения (Б 1А-1В) окончательного
гемостаза удалось добиться в 23 (88,5%) случаях. В то же время эндоскопическая остановка кровотечения (F IA) в 1 (4,3%) наблюдении носила временный характер. Однако даже временный характер гемостаза позволил адекватно восполнить дефицит объема циркулирующей крови и в срочном порядке осуществить оперативное вмешательство. Проведение операции в данном случае было обусловлено высоким риском развития повторного кровотечения.
При анализе неудовлетворительных результатов эндоскопического гемостаза было выявлено, что рецидив кровотечения развивается в 6,1% случаев и сопровождается 100%-ной летальностью, несмотря на смену хирургической тактики. Развитие повторной геморрагии напрямую зависит от эндоскопических характеристик интенсивности кровотечения, выявляемых при госпитализации пациентов. Неэффективность эндоскопического гемостаза у больных, поступивших в стационар с интенсивностью кровотечения F I, была выявлена в 2 (7,7%) случаях.
Эндоскопическая остановка кровотечения позволяет снизить оперативную активность при осложненном течении язвенной болезни [15, 16]. Оперативное вмешательство потребовалось в 3 (9,1%) наблюдениях. Приходится констатировать, что у двух пациентов операция носила вынужденный характер по причине неэффективности проводимого комплексного лечения. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения при повторном кровотечении в этих случаях обусловлены высоким периоперационным риском (тяжелая постгеморрагическая анемия в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией) и развитием осложнений в послеоперационном периоде.
Заключение
Проведенное исследование подтверждает высокую эффективность комплексного лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений, обязательным компонентом которого является эндоскопический гемостаз. Частота развития повторного кровотечения и результаты лечения напрямую зависят от интенсивности геморрагии, определяемой при ФГДС во время госпитализации. Хирургическое вмешательство в подобных ситуациях является единственным методом лечения пациентов с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями при отсутствии возможности эндоскопического гемостаза, его неэффективности и высоком риске рецидива.
Литература/References
1. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. / Под ред. Гостищева В.К., Евсеева М.А. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2008. 384 c. [Gostishev VK., Evseev M.A., editors. Gastroduodenalnye krovotecheniya yazvennoi etyologii. Moscow: GEOTAR-Media; 2008. 384 p. (In Russ.)].
2. Пахомова А.Л. Антисекреторная терапия язвенной болезни. // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2012. Т. 2. № 5. С. 269-293. URL: https://medconfer.com/files/ archive/2012-05/2012-05-24-T-1600.pdf (дата обращения: 19.04.2018). [Pakhomova A.L. Antisecretory therapy of peptic ulcer Bulletin of medical Internet conferences. 2012;2(5): 269293. Available at: URL: https://medconfer.com/files/archive/2012-05/2012-05-24-T-1600.pdf (accessed: 19.04.2018) (In Russ.)].
3. Здравоохранение в России. 2017. / Статистический сборник, Росстат. - М., 2017. 170 с. URL: http:// www.gks.ru/free_doc/doc_2017/zdrav17.pdf (дата обращения: 19.04.2018). [Health in Russia. 2017. A Statistical
compendium, Rosstat. Moscow, 2017. 170 p. Available at: URL: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2017/zdrav17.pdf (accessed: 19.04.2018) (In Russ.)].
4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Маев И.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни. // Российский журнал гастроэнтерологии, ге-патологии, колопроктологии. 2016. Т. 26. № 6. С. 40-54. [Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., Maev I.V. et al. Diagnostics and treatment of peptic ulcer: clinical guidelines of the Russian gastroenterological Association. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2016;26(6):40-54 (In Russ.)]. doi: 10.22416/1382-4376-2016-6-40-54.
5. Holster I.L., Kuipers E.J. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: current policies and future perspectives. World Journal of Gastroenterology. 2012; 18(11): 1202-1207. doi: 10.3748/wjg.v18.i11.1202.
6. Paspatis G.A., Matrella E., Kapsoritakis A., Leontithis C., Papanikolaou N., Chlouverakis G.J., Kouroumalis E. An epidemiological study of acute upper gastrointestinal bleeding in Crete, Greece. European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 2000;12(11):1215-1220.
7. Можаровский В.В., Мутных А.Г., Жуков И.Н., Можаровский К.В. Клиническая оценка эндоскопических способов гемостаза в лечении больных с гастродуоденаль-ным кровотечением язвенной этиологии. // Хирургия. 2017. № 1. С. 32-35. [Mozharovsky V.V., Mutnyh A.G., Zhukov I.N., Mozharovsky K.V. Clinical evaluation of endoscopic hemostasis in patients with ulcerative gastroduodenal bleeding. Hirurgiya. 2017; 1: 32-35 (In Russ.)] doi: 10.17116/hirurgia2017132-35.
8. Полежаев А.А., Макаров В.И., Дунц А.С., Перерва О.В., Дубинкин В.А. Оптимизация хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. // Тихоокеанский медицинский журнал. 2012. № 3. С. 47-49. URL: http://tmj-vgmu.ru/files/4914.pdf (дата обращения: 15.04.2018). [Polezhaev A.A., Makarov V.I., Dunts A.S., Pererva O.V., Dubinkin V.A. Optimizings surgery on ulcerous gastroduodenal haemorrhage. Pacific Medical Journal. 2012; 3: 47-49. Available at: URL: http://tmj-vgmu.ru/files/4914.pdf (accessed: 15.04.2018) (In Russ.)].
9. Ермолов А.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Андреев В.Г. Инновации в лечении острой хирургической патологии органов брюшной полости. // Материалы Всероссийского конгресса с международным участием «ХИРУРГИЯ - XXI век: соединяя традиции и инновации», посвященного 115-й годовщине I Съезда хирургов России. Москва. 6-8 июня 2016 года. С. 48-49. [Ermolov A.S., Gulyaev A.A., Yartsev P. A., Andreev V.G. Innovations in the treatment of acute surgical pathology of abdominal organs. Proceedings of the all-Russian Congress with international participation «SURGERY - XXI century: combining tradition and innovation», dedicated to the 115th anniversary of the 1st Congress of surgeons of Russia. Moscow. 6-8 June 2016:48-49 (In Russ.)].
10. Машкин А.М., Чесноков Е.В., Ефанов А.В. и др. Технологии и организация лечения острых гастродуоде-нальных кровотечений. // Клиническая медицина Казахстана. 2011. № 3-4 (22-23). С. 137-140. [Mashkin A.M., Chesnokov E.V., Efanov A.V et al. Technology and organization of treatment of acute gastroduodenal bleeding. Clinical medicine of Kazakhstan. 2011;3-4 (22-23):137-140 (In Russ.)].
11. Вторенко В.И., Стручкова Е.Ю., Фомин В.С. и др. Гастродуоденальные язвенные кровотечения: мульти-дисциплинарный подход к распространенному осложнению. // Московский хирургический журнал. 2016. № 3 (49). С. 6-11. [Vtorenko V.I., Struchkova E.Yu., Fomin V.S. et al. Gastroduodenal ulcer bleeding: a multidisciplinary approach to a common complication. Moscow surgical journal. 2016;3 (49):6-11 (In Russ.)].
12. Кубышкин В.А., Петров Д.Ю., Смирнов А.В. Методы эндоскопического гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. // Хирургия. 2013. № 9. C. 67-72. [Kubyshkin V.A., Petrov D.Yu., Smirnov A.V Methods of endoscopic hemostasis in the treatment of ulcerative gastroduodenal bleeding. Hirurgiya. 2013;9:67-72 (In Russ.)].
13. Кубачев К.Г., Качесов Э.Ю., Петропавловская О.А. и др. Факторы риска и лечебная тактика при рецидивных язвенных гастродуоденальных кровотечениях. // Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. 2017. № 1. С. 32-37. [Kubachev K.G., Kachesov E.Yu., Petpopavlovskaya O.A. et al. Risk Factors and treatment strategy for recurrent gastroduodenal ulcer bleeding. Journal of postgraduate education in healthcare. 2017;1:32-37 (In Russ.)].
14. Национальные клинические рекомендации «Язвенные гастродуоденальные кровотечения». Воронеж. 2014. 9 с. [National clinical guidelines «Ulcerative gastroduodenal bleeding». Voronezh. 2014. 9 р. (In Russ.)].
15. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Петухов В.А. Повторный эндоскопический гемостаз как альтернатива хирургическому лечению больных с язвенными гастро-дуоденальными кровотечениями. // Хирургия. 2016. № 6. С. 52-56. [Lebedev N.V., Klimov A.E., Petukhov V.A. Repeated endoscopic hemostasis as an alternative to surgical treatment of patients with gastroduodenal ulcerative bleeding. Hirurgiya. 2016;6:52-56 (In Russ.)].
16. Сухомлин А.К., Кузьмин-Крутецкий М.И., Беседина Н.К., Назаров В.Е. Комбинированный (фармакологический и эндоскопический) гемостаз как возможная альтернатива оперативному лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных острым коронарным синдромом. // Скорая медицинская помощь. 2014. № 2. С. 54-59. [Sukhomlin A.K., Kuzmin-Krutetsky M.I., Besedina N.K., Nazarov V.E. Combined (pharmacological and endoscopic) hemostasis as a possible alternative operative treatment of ulcerative gastroduodenal bleeding in patients with acute coronary syndrome. Skoraya meditsinskaya pomoshch. 2014; 2:54-59 (In Russ.)].
