CC BY
47
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ ■
Резюмируя, отметим, что в рамках данной статьи мы рассмотрели только ряд задач, от планомерного и систематического решения которых силами медицинских и педагогических работников зависит успешность практики инклюзивного образования. Ре-
ализуя данную практику, определяя её коррекционно-развивающую и лечебно-оздоровительную составляющие, важно учитывать особые образовательные потребности и реабилитационный потенциал обучающихся с ограниченными возможностями здоровья.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Кузьмина, О.С. Особенности организации подготовки педагогов к работе в условиях инклюзивного образования /О.С. Кузьмина //В мире научных открытий. - 2013. - № 11.8(47). - С. 337-344.
2. Малофеев, Н.Н. Специальное образование в меняющемся мире. Европа: учеб. пособие /Н.Н. Малофеев. - М.: Просвещение,
2009. - 319 с.
3. Шматко, Н.Д. Для кого может быть эффективным интегрированное обучение /Н.Д. Шматко //Дефектология. - 1999. - № 2. - С. 49-56.
4. Викжанович, С.Н. К вопросу о дифференциальной диагностике общего недоразвития речи и задержки темпа речевого развития у детей /С.Н. Викжанович //В мире научных открытий. - 2013. - № 11.8(47). - С. 72-76.
Статья поступила в редакцию 8.03.2015 г.
Игишева Л.Н., Притчина С.С., Кульчицкая Н.Г., Цуканова А.В., Быкова Ю.А.
Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровская областная клиническая больница, Детская городская клиническая больница № 5,
г. Кемерово
ОПЫТ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С СИСТЕМНЫМ ВАРИАНТОМ ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА
Представлен опыт ведения пациента с системным вариантом ювенильного идиопатического артрита, характеризующимся тяжелым течением, наличием системных проявлений, высокими лабораторными показателями активности, полиар-тикулярным суставным синдромом, быстрой инвалидизацией пациента. Продемонстрированы сложный диагностический этап, резистентность к стандартной противоревматической терапии. Показана высокая эффективность применения препарата моноклональных антител к рецепторам интерлекина-6 (тоцилизумаб). Лечение тоцилизумабом в короткие сроки обеспечило быстрое снижение активности болезни, восстановление функции периферических суставов и повышение качества жизни пациента. Препарат способствовал предотвращению неуклонного прогрессирования инвали-дизации ребенка и индуцировал развитие клинико-лабораторной ремиссии заболевания.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:дети; системный ювенильный идиопатический артрит; тоцилизумаб.
Igisheva L.N.,Pritchina S.S., Kulchickay N.G., Tsukanova A.V., Bikova U.A.
Kemerovo State Medical Academy,
Kemerovo Regional Clinical Hospital,
City Children's Clinical Hospital N 5, Kemerovo
MANAGEMENT OF A PATIENT WITH SYSTEMIC JUVENILEIDIOPATHIC ARTHRITIS
A history case of management of a patient with systemic juvenileidiopathic arthritis, characterized by severe disease course, systemic symptoms, significantly increased laboratory markers, polyarticular syndrome, rapid development of patient's disability. Demonstrated sophisticated diagnostic phase , resistance to standard antirheumatic therapy. Successful usage of toli-cizumab (anti-interleukin-6 monoclonal antibodies) in treatment ofsevere systemic juvenile idiopathic arthritis. Tocilizumab treatment led to distal joints function restoration and improvement of life quality in a short period of time. The drug prevented the continued progression of incapacitating injury and induced the clinical and laboratory remission of the disease.
KEY WORDS: children; systemic juvenile idiopathic arthritis; tocilizumab.
Системный артрит — вариант ювенильного идиопатического артрита (сЮИА), протекающего с широким спектром экстраартикулярных
Корреспонденцию адресовать:
ИГИШЕВА Людмила Николаевна,
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22А, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России. Тел.: 8 (3842) 64-20-86; +7-923-612-09-30. E-mail: igiseval@yandex.ru
симптомов: фебрильной лихорадкой, сыпью, васкулитом, генерализованной лимфаденопатией, миопе-рикардитом, пневмонитом, полисерозитом [1]. В настоящее время сЮИА рассматривается как аутовоспалительный синдром, а не как «классическое» аутоиммунное заболевание. Ключевым моментом в патогенезе сЮИА является нарушение гуморального звена врождённого иммунитета. В ответных реакциях врожденного иммунитета ведущую роль отдают основным провоспалительным цитокинам гумораль-
суЦръ и^ггя в^^узбассе
№2(61) 2015
ОПЫТ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С СИСТЕМНЫМ ВАРИАНТОМ ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА______
ного звена — интерлекину-1 (ИЛ-1) и интерлекину-6 (ИЛ-6). ИЛ-1 подавляет синтез протеингликанов хон-дроцитами, стимулирует пенетрацию синовиальных фибробластов в хрящ, тем самым, приводя к деструкции костно-хрящевой ткани суставов. Кроме того, ИЛ-1 стимулирует гиперпродукцию ИЛ-6, который играет ведущую роль в генезе экстраартикуляр-ных проявлений сЮИА. ИЛ-6 способствует тромбо-поэзу, приводя к тромбоцитозу, развитию лихорадки. ИЛ-6 стимулирует продукцию гепатоцитами белков острой фазы воспаления: С-реактивного белка (СРБ), амилоида А и фибриногена, а также конкурентно ингибирует синтез альбумина и трансферрина [2, 3]. В результате повышенной секреции гепсидина гепато-цитами происходит уменьшение интенсивности всасывания железа в кишечнике и ингибируется его высвобождение из макрофагов, что и является причиной развития дефицита железа для эритропоэза и развития тяжелой гипохромной анемии [4]. Гиперпродукция ИЛ-6 блокирует продукцию адренокортикотроп-ного гормона, кортизола, гормона роста и прокаль-цитонина, что, в свою очередь, приводит к развитию слабости, сонливости, снижению эмоционального тона и отставанию в росте у детей [3-5].
Со стимуляцией образования сывороточного амилоида А ассоциируется фатальное осложнение сЮИА — амилоидоз. В ряде случаев длительный активный воспалительный процесс, т.е. «цитокиновый шторм», у пациентов с сЮИА приводит к формированию ур-гентного жизнеугрожающего осложнения — синдрома активации макрофагов [6, 7]. По данным литературы, почти у 50 % пациентов с сЮИА, несмотря на проводимую иммуносупрессивную терапию базисными препаратами и глюкокортикоидами, прогрессируют деструктивные изменения в суставах, рецидивируют экстраартикулярные проявления, неуклонно нарастает инвалидизация. Использование общей ан-тицитокиновой терапии преднизолоном не контролирует течение заболевания, не предотвращает прогрессирование костно-хрящевой деструкции и инвалидизации пациентов, а длительное применение приводит к развитию тяжелых последствий, таких как синдром Кушинга, низкорослость, задержка полового развития, надпочечниковая недостаточность, остеопороз, катаракта и гормонозависимость [1, 7]. С апреля 2012 года сЮИА включен в Федеральный Перечень Орфан-ных Заболеваний.
Таким образом, с учетом патогенеза сЮИА, целесообразно применение персонифицированной схемы целевого лечения («treat to target»), направленного на ингибирование провоспалительных цитокинов.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Пациент В., 9 лет, родился от III беременности в сроке 41 неделя путём планового кесарева сечения (предыдущие беременности закончились родами детей, здоровых до настоящего времени). Масса при рождении составила 2950 г, длина тела — 47 см, оценка по Апгар 8/9 баллов. На грудном вскармливании находился до 2 недель, затем — адаптированная смесь NAN, прикормы введены в срок. Профилактические прививки проводились в декретированные сроки. С двух лет отмечается дефицит массы тела на фактическую длину около 10 %. Психомоторное развитие соответствовало возрасту. Имели место частые острые респираторные заболевания до 6-8 раз в год. Наследственный анамнез по воспалительным заболеваниям соединительной ткани не отягощен.
Мальчик болен с конца ноября 2010 г., когда в возрасте 4 лет 8 месяцев появились фебрильная лихорадка, обильная зудящаяся макуло-папулезная сыпь на теле и конечностях, увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов, боль и припухлость в области правого голеностопного сустава. В клиническом анализе крови: повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) — 25 мм/ч. Амбулаторно в течение 7 дней получал амоксициллин по 0,250 г 3 раза в сутки, затем цефиксим 0,200 г 1 раз в сутки. На фоне антибактериальной терапии лихорадка сохранялась, ребенок был госпитализирован в инфекционный стационар. Проведено серологическое определение антител крови к возбудителям кишечных инфекций, боррелиям, хламидиям, микоплазме, токсоплазме, вирусам гепатитов В и С, цитомегалии, Эпштейна-Барра с отрицательным результатом. Туберкулез также был исключен. Лечение включало ибупрофен по 0,150 г 3 раза в сутки, цефтриаксон по 1,0 г 2 раза в сутки в течение 7 дней без эффекта.
Через 2 месяца от дебюта болезни, уже в педиатрическом отделении Детского многопрофильного стационара, отмечались 2 пика фебрильной лихорадки в сутки. Имели место: зудящаяся, преимущественно эритематозная, с линейным компонентом сыпь на теле; увеличение нижнечелюстных, заднешейных, подмышечных и паховых лимфоузлов в виде конгломератов; боль, ограничение активных и пассивных движений; гипертермия межфаланговых суставов кистей, голеностопных, коленных и плюсно-фаланговых суставов, утренняя скованность продолжительностью до 60 минут. При проведении биопсии лимфатического узла характерные признаки онкологического заболевания не обнаружены.
Сведения об авторах:
ИГИШЕВА Людмила Николаевна, доктор мед. наук, профессор, кафедра педиатрии и неонатолоии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: igiseval@yandex.ru
ПРИТЧИНА Светлана Сергеевна, аспирант, кафедра педиатрии и неонатологии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: svetlanas.p@mail.ru
КУЛЬЧИЦКАЯ Наталья Георгиевна, кардиоревматолог, ГАУЗ КОКБ, г. Кемерово, Россия.
ЦУКАНОВА Анастасия Викторовна, врач-педиатр, заведующая педиатрическим отделением, МБУЗ ДГКБ № 5, г. Кемерово, Россия. E-mail: pe-diatr.dgkb@yandex.ru
БЫКОВА Юлия Александровна, врач-педиатр, педиатрическое отделение, МБУЗ ДГКБ № 5, г. Кемерово, Россия.
№2(61) 2015 с/Н?гь и^пя вс7|узбассе
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ ■
Выполнен артроцентез левого коленного сустава, получена жидкость объемом 3 мл, цитоз — 5,6 х 109/л, нейтрофилы — 88 %, лимфоциты — 8 %, моноциты — 4 %, рост бактерий не выявлен. Проведено бактериологическое исследование слизи с задней стенки глотки, аэробные бактерии не выделены. АСЛ-О крови — 43 МЕ/мл. В клиническом анализе крови нарастали патологические изменения: анемия (гемоглобин 102 г/л), лейкоцитоз (19,7 х 109/л), тромбоцитоз (559,0 х 109/л), ускорение СОЭ (68 мм/ч). Документирован высокий уровень СРБ (115,75 мг/л). По данным УЗИ внутренних органов — признаки плеврита, гепатомегалия, фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов. УЗИ лучезапястных, коленных и голеностопных суставов выявило скопление жидкости и утолщение синовиальной оболочки, кисту Бейкера в подколенной ямке с обеих сторон. По рентгенограммам коленных суставов определялись признаки локальной патологической кистовидной перестройки эпифиза бедренной кости.
Таким образом, наличие ежедневной лихорадки более 2-х недель, сопровождающейся эритематозной сыпью, генерализованной лимфоаденопатией, серозитом (плевритом), гепатомегалией, исключение других возможных причин полиартрита, позволили сформулировать диагноз в соответствии с классификацией ILAR: «Системный ювенильный идиопатический артрит» [8].
Инициирована базисная иммуносупрессивная терапия метотрексатом в дозе 50 мг/м2 поверхности тела внутривенно 1 раз в неделю в течение 8 недель с дальнейшим переходом на 20 мг/м2 поверхности тела. С пятой недели лечения метотрексатом подключен циклоспорин А в дозе 5 мг/кг/сут., пациент продолжал получать ортофен 37,5 мг/сутки. Несмотря на активную комбинированную иммуносупрессивную терапию в течение 4 месяцев, суставной синдром прогрессировал, эпизоды лихорадки и признаки гуморальной активности сохранялись на прежнем уровне.
Для определения дальнейшей тактики ведения в августе 2011 г. ребенок госпитализирован в детское отделение НИИ Ревматологии им. В.А. Насоновой. Клинически отмечались: ежедневный подъем температуры до фебрильных цифр, выраженная припухлость и ограничение функциональной активности лучезапястных, коленных, голеностопных, мелких суставов кистей и стоп, ребенок не мог самостоятельно встать с постели, утренняя скованность была более 90 минут. Высокая лабораторная активность заболевания. Диагноз системного ювенильного идиопатического артрита не вызывал сомнений.
С учетом наличия неблагоприятных прогностических признаков (ранний дебют заболевания, сис-
темный вариант, быстрое формирование полиартрита, неэффективность ранее проводимого лечения в течение длительного времени в адекватных терапевтических дозах двумя базисными препаратами), на одиннадцатом месяце заболевания подключен генноинженерный биологический препарат (ГИБП) — То-цилизумаб. Циклоспорин А был отменен.
Тоцилизумаб («Актемра», Ф. Хоффманн-Ля Рош ЛТД., Швейцария) зарегистрирован в России в 2009 г. В педиатрической практике препарат был разрешен с 2012 г., поэтому его назначение на тот момент было проведено после одобрения локального Этического комитета НИИ Ревматологии В.А. Насоновой. Родители подписали информированное согласие на использование препарата. Выбор препарата был не случайным, так как именно он селективно ингибирует гиперпродукцию ИЛ-6 — ведущего цитокина в ге-незе внесуставных проявлений сЮИА. Данному пациенту Тоцилизумаб был назначен в дозе 12 мг/кг массы тела внутривенно капельно каждые 2 недели. Эффективность лечения оценивалась по критериям Американской коллегии ревматологов. Мальчик получил две инфузии по 160 мг «Актемры». Отмечалась явная положительная динамика: улучшилось состояние, купировались лихорадка и болевой синдром, уменьшились экссудативные изменения, значительно вырос объем движений во всех группах суставов, снизилась гуморальная активность. Мальчик был выписан с рекомендациями продолжить комбинированную базисную терапию метотрексатом в дозе 20 мг/м2 в неделю в сочетании с тоцилизумабом в дозе 160 мг (12 мг/кг) 1 раз в 4 недели.
На 17-й день от последней инфузии у ребенка отмечался подъем температуры, рецидивировал суставной синдром, усилились высыпания на коже с интенсивным зудом, в анализах крови зафиксировано нарастание эозинофилии до 15-23 %. Складывалось впечатление об аллергической реакции на препарат, назначен супрастин через рот, внутримышечно введен дипроспан. Пациент был вновь госпитализирован в отделение реанимации НИИ Ревматологии им. В.А. Насоновой. В клинической картине имели место ортопноэ, фебрильная лихорадка, обильная зудя-щаяся сыпь, гепатоспленомегалия, увеличение лимфоузлов, выраженная боль и скованность в области суставов. Документированы асептический перитонит, нижнедолевая пневмония; отмечены снижение уровней тромбоцитов (116,0 х 109/л), лейкоцитов (4,4 х 109/л), фибриногена (1,3 г/л), СОЭ — 6 мм/ч, повышение уровня трансаминаз (АСТ 68 МЕ, АЛТ 97 МЕ). Данное клинико-лабораторное состояние расценено как синдром активации макрофагов, введен метил-
Information about authors:
IGISHEVA Lyudmila Nikolaevna, doctor of medical sciences, professor, department of pediatrics and neonatology, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: igiseval@yandex.ru
PRITCHINA Svetlana Sergeevna, postgraduate student, department of pediatrics and neonatology, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: svetlanas.p@mail.ru
KULCHITSKAYA Natalya Georgiyevna, cardiorheumatologist, Kemerovo Regional Clinical Hospital, Kemerovo, Russia.
TSUKANOVA Anastasia Viktorovna, the pediatrician, managing pediatric office, Children's City Clinical Hospital N 5, Kemerovo, Russia.
BYKOVA Yulia Aleksandrovna, pediatrician, pediatric office, Children's City Clinical Hospital N 5, Kemerovo, Russia.
с/$(ръ и^ггя в^^узбассе
№2(61) 2015
■ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
преднизолон 15 мг/кг внутривенно № 4, с последующим переводом на прием через рот. Продолжено лечение метотрексатом 20 мг/м2 в неделю в комбинации с тоцилизумабом в дозе 12 мг/кг 1 раз в 2 недели.
Через 7 дней лечения купировались лихорадка, артралгии, сыпь, уменьшилась утренняя скованность. К 4-й неделе лечения купировались экссудативные изменения в пораженных суставах, восстановился объем движений в них. Еще через 2 недели нормализовались показатели гуморальной активности. В дальнейшем коррекция лечения проводилась с учетом динамики массо-ростовых параметров и маркеров активности заболевания, увеличивались интервалы между введениями «Актемры», уменьшилась доза ме-тилпреднизолона. За 2 года 7 месяцев терапии пациент вырос на 13 см и прибавил в весе 8 кг.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Описанный клинический случай демонстрирует тяжелое быстро прогрессирующее течение сЮИА, ха-
рактеризующееся фебрильной лихорадкой, полиар-тикулярным поражением суставов, выраженной лим-фоаденопатией, потребовавшей гистологического исследования лимфатических узлов в сложном диагностическом периоде. Обильные пятнисто-папулезные высыпания, сопровождающиеся сильным зудом, усложняли оценку безопасности проводимой лекарственной терапии. Подозрение на нежелательную реакцию на биологический агент явилось поводом для увеличения интервала между его введениями, что, вероятно, спровоцировало развитие грозного осложнения — синдрома активации макрофагов. Своевременная диагностика гемофагоцитарного синдрома и адекватная интенсивная терапия спасли жизнь ребенку. Лечение тоцилизумабом в комбинации с метотрексатом в последующем индуцировало у пациента ремиссию системных проявлений, обеспечило восстановление функции суставов, нормализацию лабораторных показателей активности процесса, позволило нормально расти, развиваться, обучаться в школе и иметь достойное качество жизни.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Texbook of peadiatric rheumatology. 6th Ed. /J. Cassidy, R. Petty (eds.). - Philadelphia: Saunders Elsevier, 2011
2. Toxicity andefficacy of escalating dosages of recombinant human interleukin-6 after chemotherapy in patients with breast cancer or nonsmall-cell lung cancer /Veldhuis G.J., Willemse PH.B., Sleijfer D.T. et al. //J. Clin. Oncol. - 1995. - V. 13. - P. 2585-2593.
3. Interleukin-6 is a centrally acting endogenous pyrogen in the rat /Rothwell N.J., Busbridge N.J., Lefeuvre R.A., Hardwick A.J. //Can. J. Physi-
ol. Pharmacol. - 1991. - V. 69. - P. 1465-1469.
4. IL-6 mediates hypo ferremia of inflammation by inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin /Nemeth E., Rivera S., Ga-bayan V. et al. //j. Clin. Invest. - 2004. - V. 113. - P. 1271-1276.
5. Cutolo, M. Circadian rhythms in arthritis: hormonal effects on the immune/inflammatory reaction /Cutolo M., Straub R.H. //Autoimmun. Rev. - 2008. - V. 7. - P. 223-228.
6. Kelly, A. Recognition and management ofmacrophage activation syndrome in juvenile arthritis /Kelly A., Ramanan A.V. //Curr. Opin. Rheumatol. - 2007. - V. 19. - P. 477-481.
7. Cortis, E. Macrophage activation syndrome in juvenile idiopathic arthritis /Cortis E., Insalaco A. //Acta Paediatr. - 2006. - V. 95(Suppl.). -P. 38-41.
8. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001 /Petty R.E., Southwood T.R., Mannes P., Baum J., Glass D.N. et al. //J. Rheumatol. - 2004. - V. 31. - P. 390-392.
Статья поступила в редакцию 9.02.2015 г.
Ровда Ю.И., Миняйлова Н.Н., Строева В.П., Юнкина Я.В.
Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровская областная клиническая больница, Кемеровская областная общественная организация «Ассоциация врачей педиатрической практики»,
г. Кемерово
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОМ КЕТОАЦИДОЗЕ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
В методических рекомендациях представлена оптимальная тактика ведения неотложных состояний у детей с сахарным диабетом 1 типа при развитии у них диабетического кетоацидоза и диабетической кетоацидотической комы. Данная тактика разработана с учетом прогноза развития крайне тяжелых состояний (вплоть до летальных исходов), и с учетом наиболее частых ошибок, допускаемых врачами при оказании медицинской помощи.
Методические рекомендации предназначены для педиатров, врачей реаниматологов, эндокринологов, врачей общей практики.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет 1 типа; диабетический кетоацидоз; диабетическая кетоацидотическая кома; тактика ведения неотложных состояний; дети.
№2(61) 2015 сбИрь и^пя вс7|узбассе
