CC BY
136
И.В. ВИНОГРАДОВА, М.В. КРАСНОВ, Н.Н. ИВАНОВА б1б-053.32: 612.215.8
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары Президентский перинатальный центр Минздравсоцразвития Чувашской Республики
Опыт ведения глубоко недоношенных детей с персистирующим фетальным кровообращением
I Виноградова Ирина Валерьевна
кандидат медицинских наук, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных Чувашская Республика, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 33, кв. 57, тел. (8352) 58-12-41, е-таН; vinir1@rambler.ru
В статье приводятся результаты анализа терапии 134 новорожденных, рожденных с массой тела менее 1500 г. Установлено, что частота функционирования артериального протока у детей с массой менее 1000 г больше, чем у недоношенных с большей массой, и составила, соответственно, 75,3 и 63,1%. У недоношенных новорожденных имеет место сниженная толерантность к массивной инфузионной терапии и внутривенному введению коллоидных препаратов.
Ключевые слова: недоношенные, персистирующее фетальное кровообращение, новорожденные.
I.V. VINOGRADOVA, M.V. KRASNOV, N.N. IVANOVA
President's Prenatal Center, Cheboksary
Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary
Reference of experience deeply premature infants with persistent fetal the circulation
The paper presents results an analysis of therapy 134 infants born weighing less than 1500 g. It was established that the frequency of the operating ductus arteriosus in children weighing less than 1000 g more than in preterm with more weight, and was, respectively, 75.3% and 63.1%. In preterm infants there is a decreased tolerance to massive fluid resuscitation and intravenous colloid preparations.
Keywords: prematurity, persistent fetal circulation, the newborn.
По мере развития неонатологии совершенствуются перинатальные технологии выхаживания детей, что привело к существенному увеличению выживаемости недоношенных детей. Сегодня перед специалистами стоят новые задачи — выхаживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела [1]. Известно, что дети, родившиеся недоношенными, подвергаются высокому риску развития различных осложнений, нарушающих качество их жизни в неонатальном и последующих периодах, большую часть которых можно предотвратить или купировать, среди них синдромы персистирующего фетального кровообращения и транзиторной легочной гипертензии.
Согласно литературным данным, в нашей стране в последние годы увеличивается число детей с гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком (ГЗ ФАП), а число случаев клинически выраженного функционирующего артериального протока увеличивается пропорционально уменьшению гестационного возраста [2]. Длительное сохранение ГЗ ФАП отмечается преимущественно у детей с массой тела при
рождении менее 1000 г и гестационным возрастом менее 28 нед. ГЗ ФАП негативно воздействует на легочную ткань, приводит к «обкрадыванию» мезентериального кровотока и гипоперфузии желудочно-кишечного тракта, что является фактором риска формирования некротизирующего энтероколита, приводит к флюктуации мозгового кровотока и снижению конечной диастолической и средней скорости кровотока, результатом таких нарушений могут быть внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) и гипоксические поражения головного мозга. Разработка тактики терапии недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ) в первые дни и сутки жизни для адаптации гемодинамики — актуальная проблема при выхаживании недоношенных новорожденных.
Целью исследования является анализ эффективности коррекции гемодинамики у недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных в первые дни жизни.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением было 134 новорожденных ребенка, родившихся недоношенными с массой тела менее 1500 г, из них детей с ЭНМТ тела было 50 пациентов (37,3%). Дети находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГУЗ «Президентский перинатальный центр» МЗ СР ЧР по поводу выраженной дыхательной недостаточности. Детям проводился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Эхокардиографическое исследование проводились на 1-е, 2-4-е, 5-7-е сутки жизни аппаратом «ALOKA 1400, 1700», «LOGIQ book XP» с микроконвексными датчиками частотой сканирования 5 мГц в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя.
По доминирующему поражению сердечно-сосудистой системы пациенты были разделены на две группы. В первую группу (42 человека) вошли пациенты с ГЗ ФАП. Критериями гемоди-намической значимости протока являлись следующие Эхо-КГ признаки [2, 7]: диаметр артериального протока более 1,5 мм у новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ, наличие лево-правого шунтирования крови по протоку, наличие ретоградного кровотока в постдуктальной аорте, составляющего более 50% антеградного кровотока, соотношение «левое предсердие/аорта» (ЛП/Ао) более 1,1, наличие феномена «диастолического обкрадывания» (сниженный диастолический кровоток в аорте, сосудах головного мозга, органов брюшной полости, его отсутствие или наличие диастолического реверса крови), гиперволемия малого круга кровообращения. Во вторую — контрольную — группу вошли 92 новорожденных ребенка без признаков наличия гемодинамически значимого функционирующего артериального протока (ГЗ ФАП) (табл. 1).
При анализе показателей гемодинамики первую группу пациентов разделили на две подгруппы. В подгруппу А (29 детей) вошли пациенты с ГЗ ФАП, в подгруппу В (13 детей) пациенты с транзиторной легочной гипертензией. Критериями легочной гипертензии являлось давление в полости правого желудочка, которое всегда повышено и составляет 35-65 мм рт. ст. (транстрикуспидальный градиент) (норма до 30 мм рт. ст.) [8]. Косвенными признаками были отклонение межпред-сердной перегородки в сторону левого предсердия, наличие трикуспидальной регургитации, право-левым шунтированием через артериальный проток и/или овальное окно, расширение правых отделов сердца. По данным ЭКГ, во II отведении выявляли признаки P-pulm.
Все дети получали инфузионную, посиндромную и антибактериальную терапию с первых часов жизни. Респираторная поддержка у 97 детей (72,4%) осуществлялась методом искусственной вентиляции легких (ИВЛ), 37 новорожденным (27,6%) проводился назальный СРАР В связи с большей тяжестью СДР у детей основной группы дополнительными факторами, предрасполагавшими к ГЗ ФАП, явилось использование экзогенного сурфактанта. Применение порактанта альфа потребовалось 28 детям (66,7%) основной группы. В группе сравнения назначение препарата экзогенного сурфактанта потребовалось достоверно реже 27 новорожденным (29,3%).
Статистическая обработка полученных данных выполнялась общепринятыми методами вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel 2007 и пакета программ Statists 6.0. Достоверность результатов оценивали по критерию Стьюдента (t). Различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
По результатам нашего исследования было выявлено, что частота ГЗ ФАП у новорожденных с ЭНМТ больше, чем у недоношенных с очень низкой массой тела. Частота функ-
ционирования артериального протока у детей с массой менее 1000 г составила 75,3% и у недоношенных с большим весом — 63,1% (р<0,05). У 2 новорожденных (2,9%) выявлено наличие врожденных пороков сердца (ВПС) в виде дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП). У 2 новорожденных (2,9%) отмечена аневризма межпредсердной перегородки с ООО и гиперволемией малого круга кровообращения. По данным Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко и др. (2009) установлено, что чем ниже гестационный возраст, тем чаще регистрируется ГЗ ФАП. У детей, родившихся ранее 32-й недели беременности, данное состояние наблюдается в 10-20% случаев, у детей до 28 недель — в 25-70%.
Таблица 1.
Характеристика основных групп обследованных недоношенных по сроку гестации, полу и массе тела
Признаки Число наблюдений Р
I группа n=42 II группа n=92
Мужской пол, чел. (%) 2G (47,6%) 4б (48,9%) > G,G6
Женский пол, чел. (%) 22 (б2,4%) 47 (б1,1%) > G,G6
Срок гестации новорожденных, нед. 3G,4±G,66 32,1±G,46 < G,G6
Количество новорожденных с ЭНМТ, чел. (%) 31 (73,8%) 19 (2G,7%) < G,G6
Срок гестации недоношенных с ЭНМТ, нед. 27,7±G,41 28,1±G,36 < G,GG1
Средний вес недоношенных, г 1G84± 97 123б±82 < G,GG1
Проведение ИВЛ, абс. (%) 38 (9G,60/o) б4 (б8,7%) < G,GG1
Продолжительность ИВЛ, сутки 9,4 ± 1,2 3,13 ± G,69 < G,GG1
Продолжительность лечения в реанимационном отделении, сут. 18,7 ± 1,2 8,46 ± G,8 < G,GG1
Использование экзогенного сурфактанта (по-рактант альфа) 28 (66,7%) 27 (29,3%) < G,G6
В литературе описывается взаимосвязь между ГЗ ФАП, объемом и характером инфузионной терапии. В связи с этим нами были изучены особенности инфузионной терапии в сравниваемых группах. Объем инфузии у детей с ГЗФАП к 2-м суткам жизни составил в среднем 70, а в группе сравнения — 90 мл/кг/сут. В последующие дни он увеличивался в среднем на 10 мл/кг/сут до конца первой недели жизни в каждой из групп; 13 новорожденным (30,9%) из первой группы потребовалось переливание компонентов крови. У 7 детей с ГЗ ФАП (16,7%) на фоне переливания свежезамороженной плазмы было отмечено появление клинических признаков отека легких и нарастание симптомов сердечной недостаточности. Состояние этих детей удалось стабилизировать только после увеличения параметров ИВЛ, увеличения дозы кардиотонических препаратов и последующей диуретической терапии. С кардиотонической целью нами применялся дофамин в стартовой дозе 4 мкг/кг/ мин с последующим увеличением дозы до 10-12 мкг/кг/мин, у 3 новорожденных потребовалось сочетание дофамина 8 мкг/кг/ мин и добутрекса 4-8 мкг/кг/мин. У недоношенных контрольной группы осложнений от переливания коллоидных растворов не
отмечено. Среди 42 детей основной группы было выявлено 8 пациентов (19,0%), у которых нарастание гемодинамической значимости протока отмечалось после 120 ч. жизни.
Таким образом, детям обеих групп исходно ограничивался объем вводимой жидкости, проведенное сопоставление не позволяет сделать однозначный вывод о причинно-следственных связях между ГЗ ФАП и характером инфузионной терапии. Вместе с тем, наши наблюдения подтверждают сниженную толерантность детей с ГЗ ФАП к внутривенному введению коллоидных препаратов.
Учитывая данные литературы о взаимосвязи между ГЗ ФАП и объемом инфузионной терапии, коррекцию артериальной гипотензии в первые дни жизни у недоношенных начинали с введения дофамина в дозе 2-4 мкг/кг/мин. Помимо этого недоношенные пациенты способны значительно увеличивать сердечный выброс с целью компенсации шунтирования крови через артериальный проток, избыточная а-адренергическая стимуляция способна привести к усугублению лево-правого шунтирования крови [2]. У пациентов контрольной группы ино-тропная поддержка начиналась с 4 мкг/кг/мин.
Лечение длительно сохраняющегося гемодинамически значимого функционирующего артериального протока проводится с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов — ингибиторов циклооксигеназы. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрирован и разрешен к применению в периоде новорожденности раствор ибупрофена для внутривенного введения — Педеа. При раннем применении (в первые 3-4 дня жизни) эффективность достигает 75-80% [2]. Курс терапии состоит из трех внутривенных введений препарата с интервалом в 24 ч. Первая инъекция — 10 мг/кг, вторая и третья — 5 мг/кг. В случае неэффективности такой терапии в течение 48 ч. после последней инъекции возможно проведение повторного курса терапии ибупрофеном, при его неэффективности решается вопрос о хирургической коррекции ОАП. С этой целью 8 детям из основной группы вводился раствор ибупрофена, у 5 пациентов введение препарата начиналось на 3-и сутки жизни, у 3 новорожденных — на 4-е сутки. Одному пациенту потребовался повторный курс терапии. Эффективность снижения гемодинамической значимости артериального протока достигала 65% в виде уменьшения диаметра артериального протока, уменьшения перегрузки малого круга кровообращения, улучшении показателей системного кровотока.
Из осложнений терапии отмечался синдром задержки жидкости, который купировался введением фуросемида, ограничением вводимой жидкости. У 1 пациента из 8 развился геморрагический синдром, который купировался назначением дицинона.
В периоде постнатальной адаптации у недоношенных новорожденных на фоне ГЗ ФАП может наблюдаться транзиторная легочная гипертензия. Длительное время считалось, что недоношенные дети имеют недостаточно развитый мышечный слой в артериолах, для того чтобы поддерживать высокое легочное сосудистое сопротивление после рождения, но, по современным представлениям, около 15%-35% детей с ПЛГ составляют недоношенные дети [9]. Это состояние развивается как за счет спазма артериальных сосудов легких в результате длительной оксигенотерапии, так и в результате гиперплазии мышечной оболочки мелких артерий легких. В результате легочное сосудистое сопротивление начинает превышать системное сопротивление, что приводит к шунтированию венозной крови через открытый артериальный проток (ОАП) и открытое овальное окно (ООО) справа налево, а также значительному повышению легочного сосудистого сопротивления. При сравнении частоты развития транзиторной легочной гипертензии в подгруппе В и группе контроля не выявлено достоверной разницы, т.е. не
обнаружено увеличения частоты развития данной патологии у детей с ЭНМТ.
Основной задачей терапии глубоко недоношенных пациентов является применение оптимальных параметров искусственной вентиляции, минимизация риска осложнений ИВЛ и максимально быстрый перевод пациента на спонтанное дыхание. Применение экзогенных сурфактантов, проведение ИВЛ с параметрами, наиболее близкими к физиологическим, являются наиболее эффективными в комплексной терапии новорожденных. У пациентов подгруппы В (13 человек — 30,9%), находящихся на ИВЛ, в терапии выбирали выжидательную тактику, при десинхронизации с аппаратом использовали титрование высоких доз сернокислой магнезии 25% в дозе насыщения 200 мг/кг в течение 20-30 мин., затем в поддерживающей дозе 20-50 мг/кг/ч в течение 2-3 суток. Начальные параметры традиционной ИВЛ зависели от степени дыхательной недостаточности и были в режиме жестких параметров вентиляции: давление на вдохе (PIP) — 20-23 см, давление в конце выдоха (PEEP) — 4-6 см, время вдоха (Tin) — 0,28-0,31 сек., соотношение времени вдоха к времени выдоха (Tin/Tex) — 1:1/1:1,5, среднее давление в дыхательных путях (MAP) — 8-10 см, FiO2 — 80-100%. Мы не спешили «быстро уходить» с высоких концентраций кислорода, поддерживая уровень сатурации (SaO2) на уровне 83-85%. В течение двух суток после начала терапии поддерживалось РЕЕР и при увеличении SaO2 в первые 24-48 часов снижали FiO2 и PIP, а не РЕЕР
У 7 детей (77,8%) было выявлено нарушение систолической функции левого желудочка — проводилась инотропная поддержка дофамином 4 мкг/кг/мин, а титрование сернокислой магнезии 25% начинали с поддерживающей дозы 20-50 мг/кг/ч в течение 2-3 суток.
На основании проведенных клинических наблюдений нами разработана тактика ведения глубоко недоношенных новорожденных, которая включает кардио- и респираторную поддержку, осторожное введение инфузионных растворов, учитывая сниженную толерантность к объемной нагрузке, свежезамороженной плазмы из-за высокой частоты развития отека легких и нарастания симптомов сердечной недостаточности. Для лечения длительно сохраняющегося гемодинамически значимого функционирующего артериального протока используются нестероидные противовоспалительные препараты в виде раствора ибупрофена для внутривенного введения — Педеа. Титрование сернокислой магнезии позволяет снять спазм артериальных сосудов легких, что улучшает оксигенацию крови, позволяет снизить риск баротравмы легких.
ЛИТЕРАТУРА
1. Володин Н.Н. Актуальные проблемы неонатологии // Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 448 с.
2. Дегтярев Д.Н., Крючко Д.С., Антонов А.Г., Гребенников В.А., Мостовой А.В. Протокол ведения недоношенных детей с гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком // Методические рекомендации / под редакцией академика РАМН Н.Н. Володина, Е.Н. Байбариной. — Москва, 2009. — 34 с.
3. Орел Е.Н. Открытый артериальный проток у новорожденных детей // Актуальные вопросы педиатрии. — Нальчик, 1997. — С. 80-84.
4. Шарыкин А.С. Простагландины и лечение врожденных пороков сердца // Педиатрия, 1981. — № 3. — С. 66-68.
5. Василенко Ю.В. Видеоэндоскопическая экстравазальная окклюзия открытого артериального протока: автореф. дисс. ... докт. мед. наук, 2003. — 48 с.
Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru,www.pmarchive.ru
