CC BY
657
Опыт психокоррекционного и психореабилитационного сопровождения личности в условиях онкологического заболевания
^ М.Г. Ивашкина
Кафедра общей психологии Психолого-социального факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова
В статье описан опыт психокоррекционной и психореабилитационной работы с 62 онкологическими больными. Представлены данные о психологических особенностях пациентов, задачи и результаты психореабилитационных мероприятий. Анализируется эффективность различных техник психокоррекции и психореабилитации, приводятся клинические случаи. Ключевые слова: психокоррекция и психологическая реабилитация онкологических больных, психосоматика, психологический профиль онкологического больного, мишени психокоррекции.
В статье приводится опыт 14-летней работы по исследованию психологического профиля онкологических больных, а также по оказанию психокоррекционной и психореабилитационной помощи этим пациентам. Цель исследования состояла в том, чтобы на основе данных о психологических особенностях различных групп онкологических больных построить программу психокоррекции и психологической реабилитации, провести эти мероприятия и оценить их эффективность.
В исследование вошло 62 пациента в возрасте 25—50 лет с такими заболеваниями, как лимфосаркома, лимфогранулематоз, острый миелобластный лейкоз, рак желудка, рак молочной железы и меланома. Для оценки эффективности психокоррекции использовались следующие психодиагностические методики: методика
оценки ценностной сферы “Картинки предметные”, Сокращенный многофак-
Контактная информация: Ивашкина Марина Георгиевна, wowmania@yandex.ru
торный вопросник для исследования личности, оценка уровня субъективного контроля, “Поле переживания”, трансактные ситуации, фрустрационный тест Розен-цвейга, Торонтская алекситимическая шкала, методика “Сущностный интеллект”.
Психологические особенности онкологических больных
Обобщая результаты первичного эмпирического исследования, мы выяснили, что для большинства людей с онкологическими заболеваниями характерны следующие особенности:
• идентификация собственной позиции с позицией ребенка;
• более легкая “включенность” в игровые и “детские” ситуации по сравнению с испытуемыми других групп (неонкологических);
• трудности осознания особо неприятных ситуаций в своей жизни и себя в этих си-
туациях;
Рекомендации по ведению больных
трудности реагирования на неприятные события или реагирование, неадекватное их тяжести;
неадекватность восприятия негативных ситуаций (им придается позитивный смысл);
тяготение к снижению уровня тревоги; трудности осмысления содержания предлагаемых понятий; господство в ценностной сфере цен-ностности реально-привычного функционирования и нормативной ценност-ности, в которой более значим сам факт следования нормам и требованиям, чем их содержание;
сниженная критика к состоянию болезни (отрицается или уменьшается значимость ситуации болезни, пациент отстраняется от нее);
превалирование экстернальности локуса контроля (по всем сферам и особенно по сферам здоровья, семьи и общения); более высокий уровень удовлетворенности жизнью по сравнению с другими группами испытуемых; низкая значимость ценности здоровья; неадекватная самооценка с тяготением к ее завышению;
проявление отдельных “детских” черт до болезни;
усиление трудностей реагирования на тяжелые жизненные ситуации незадолго до болезни;
меньший исходный опыт болезней по сравнению с другими соматическими больными;
наличие ригидных стереотипов здоровья и болезни;
превалирование в детском опыте стилей воспитания, направленных на закрепление роли “ребенка” доминирующей матерью (потакающей или диктующей).
Задачи и направления психореабилитации
Можно выделить две основные группы задач комплексной психореабилитации онкологических больных. Первая — это задачи, связанные с личностным ростом. Они включают в себя стимуляцию личности ко всей полноте переживаний, к процессу са-моисследования, осознавания своего эмоционального состояния, а также формирование у пациента “взрослой” позиции как способа мобилизации душевных сил для полноценной активности, максимально адекватной для жизни в условиях тяжелого соматического заболевания. Вторая группа — задачи, связанные с изменением отношения к жизни и смерти. Это может происходить через снятие стереотипного отношения к болезни как к отрицательному явлению, а к “себе — больному” как к “ненормальной” персоне через расширение границ представлений о норме (включающей теперь не только здоровье, но и болезнь, не только жизнь, но и смерть), через преодоление реально-привычных представлений о себе, мире, своей болезни посредством повышения значимости таких ценностей, как деятельность — активность, познание, общение.
Психореабилитационная программа включает в себя следующие направления работы:
1) преодоление сверхнормативности и ригидности по отношению к болезни, себе и окружающим людям (с помощью арт-терапии, когнитивно-бихевиорального подхода, “киндер-сюрприз”-терапии — КСТ);
2) преодоление алекситимии (в русле ге-штальттерапии);
3) работа с реальным симптомом — болью, тошнотой, страхами (арт-терапевтиче-ские, когнитивно-бихевиоральные, суггестивные и психодраматические методики);
4) работа с детским психотравматическим опытом;
5) психологическая коррекция патологических семейных сценариев и связанных с ними паттернов поведения;
6) стимуляция личностного роста пациента, работа с темами смыслов жизни и смерти, планированием ближайшего будущего (арт-терапевтические, когнитивно-бихевиоральные, суггестивные и психодраматические методики).
Апробация психореабилитационной программы
В психокоррекционных и психореабилитационных мероприятиях участвовали 62 пациента; с каждым пациентом проведено 10 психокоррекционных встреч (в группе и индивидуально).
В работе использовались следующие психокоррекционные техники и приемы.
“Субъективный смысл болезни” — ассоциативная методика, направленная на анализ переживаний пациента, связанных с ситуацией болезни, выявлением и рефлексией “вторичной” выгоды, коррекцию “проблемного” смысла болезни.
Арт-терапевтическая техника “здоровье и болезнь”.
Визуализация болезни и лечения. За основу взята техника визуализации, предложенная К. и С. Саймонтонами, но в нашем варианте реже используются точные, однозначные инструкции.
Дифференцировка ощущений, чувств, представлений. Данная техника заимствована из гештальттерапии и направлена на преодоление алекситимии (трудности осознавания ощущений, чувств и представлений). Большинство онкологических пациентов страдают алекситимией, что мешает им адекватно относиться к болезни и лечению.
Работа с детскими травматическими переживаниями (в случаях актуализации детских психотравм). Могут использоваться различные психотерапевтические методи-
ки: недирективная суггестия, арт-терапия, КСТ, психодрама (в группе).
Анализ стрессовых ситуаций. Техника основывается на модифицированной методике “Стрессовые ситуации, предшествующие болезни” и направлена на актуализацию переживаний, связанных со стрессовыми событиями, и возможность с помощью любых психотерапевтических приемов разрешить сохраняющиеся пост-стрессовые переживания.
Психотерапия обид. Для онкологических больных характерны обидчивость и трудности прощения. Данная процедура позволяет, исследовав обиды, осуществить реальные шаги к их прощению.
Жизненные перспективы. Когнитивно-бихевиоральная методика с элементами нейролингвистического программирования, направленная на планирование будущего. Пациенту предлагается поставить три цели (1 нед, 1 мес, 1 год), осознать их и начать двигаться к их достижению уже в процессе терапевтической сессии.
“Киндер-сюрприз”-терапия (использование игрушек в психореабилитации). Игрушка — прекрасное средство диагностики психологических проблем, а также их частичного или полного разрешения. Маленькая игрушка позволяет стимулировать механизм регрессии, найти источник эмоционально-психологической проблемы и проработать ее еще на этапе возникновения. Игрушки символически отражают эмоционально-психическую реальность личности, а также ресурсный аспект коллективного бессознательного. Использовать игрушки можно в работе с детьми и взрослыми при различной проблематике. КСТ использует широкий спектр психотерапевтических приемов: техники классической психодрамы (обмен ролями, зеркало, дублирование), социодрамы (разыгрывание различных ситуаций разным количеством людей), аналитической психодрамы (использование сказочных, мифологических, библейских сюжетов в работе с симп-
Рекомендации по ведению больных
томом), нейролингвистическое програм-
мирование, гештальттерапию и т.д.
Встреча (диалог) со смертью. Страх смерти считается экзистенциальным, нормальным, но в работе с онкологическими больными этот страх усугубляется мифами о неизлечимости и однозначной смертельности заболевания, поэтому эта техника является одной из самых важных. Проводить ее можно в различных режимах, но мы считаем наиболее эффективной работу с пустым стулом и в формате КСТ.
Встреча с мудрецом. Мудрец (внутренний наставник) — это одна из значимых субличностей человека на пути разрешения им экзистенциального кризиса. Онкологический больной, переживая ситуацию болезни, также решает экзистенциальные задачи. Данная техника является ресурсной и помогает пациенту установить контакт с “внутренним наставником”. Ее также можно проводить в различных режимах, а одним из наиболее эффективных режимов является визуализация.
Результаты психореабилитации
Наш опыт показал, что у онкологических больных можно достичь хороших результатов с помощью методик психореабилитации.
Овладение позицией “взрослого”
В ходе психокоррекционной работы с использованием метода трансактного анализа удалось понизить значимость “детской” позиции как основной. Наблюдалась следующая динамика проявлений инфантильности:
• уменьшились симптомы идентификации себя с ребенком — у 42%;
• повысилась доля “высших” типов цен-ностности — у 48%;
• повысился уровень “сущностного” интеллекта — у 32%;
• увеличился уровень общей интернально-сти — у 29%;
• изменилось отношение к болезни (уменьшилась анозогнозия) — у 39%. Например, пациенту 38 лет с лимфосар-
комой предлагались различные ситуации (коммуникативные, бытовые, профессиональные, семейные, экстремальные) в игровой форме, которые можно было решить, используя одну из трех позиций — “родитель—ребенок—взрослый”. Исходно у пациента наблюдалась тенденция принимать роль “ребенка”: в любой из разыгрываемых ситуаций его реакции были непосредственными, поведение — безответственным, чувства — неглубокими. Только к 5-6-му занятию в трансактных ситуациях пациент начал выбирать роли “родителя” и несколько реже — “взрослого”, а его игра в этих ролях стала ярче, глубже, живее. Из всех реакций после 11 встреч ведущим типом поведения стал “взрослый”. Изменились результаты и по другим методикам: повысился уровень “сущностного” интеллекта (со средненизкого до средневысокого), поменялись друг с другом местами доминировавшая вначале ценностность нормы и второстепенная — деятельности.
Проявления личностного роста в процессе самоисследования
С помощью методов гештальттерапии проводилась работа с чувствами пациентов, переживаниями и их осознанием. Основная тема, которая возникала у большинства пациентов по мере приобщения к самоисследованию, это принятие ситуации болезни и осознание ее как жизнь. Этот процесс осознания (неожиданно для автора) структурировался в этапы, которые оказались сродни классическим этапам посттравматического стресса:
• отрицание (“я не болен, я не хочу так жить”);
• агрессия (направленная на болезнь, врачей, родственников, здоровых людей);
• торг с судьбой (“посмотрим, кто победит!”);
• экзистенциальный кризис (“в чем смысл всей моей предыдущей жизни?”, “в чем смысл моей жизни сейчас?”);
• принятие жизни такой, какая она есть;
• интеграция (овладение и осознание своей жизни, деятельность и творческие шаги, переосмысление).
Эти этапы становились также этапами психотерапевтического процесса, т.е. в процессе психокоррекции больные проживали этапы посттравматического стресса, и чем полноценней проживались эти этапы, тем меньше оставалось у них инфантильных черт.
В процессе психокоррекции шла работа по нивелировке отказа больного от лечения и по налаживанию отношений с лечащим врачом. Анозогнозическое отношение к лечению удалось нивелировать у 38% больных. Что является основной причиной отказа от лечения: боязнь тяжелых процедур, мировоззренческие установки, направленные против научных представлений о лечении рака, или недооценка тяжести своего состояния? По нашим наблюдениям, у онкологических больных основными мотивами отказа от лечения служат недооценка собственного состояния и мировоззренческие установки (по 40% случаев). Поэтому психокоррекционная работа была направлена на преодоление нормативных и ригидных установок, осознание чувств, переживаний и актуального состояния.
Изменения в ценностной сфере
В результате повторного психологического обследования было выявлено, что изменение ведущей ценностности произошло у 48% пациентов, прошедших терапию. Как правило, нивелировалась ценност-ность реально-привычного функционирования и нормы.
Рассмотрим, как у 25-летней больной лимфогранулематозом происходил психокоррекционный процесс, направленный на преодоление неконструктивной цен-
ностности нормативности с элементами реально -привычного функционирования. При первичном психологическом обследовании у пациентки наблюдалось превалирование реально-привычных и нормативных ответов, а на втором плане фигурировала ценностность отношений: “Этот стол неправильно нарисован; арбуз лежит; дом напоминает мой дом; красивый цветок; у Буратино грустное лицо”. В процессе психокоррекции повышалась ценностность отношений, всем описываемым предметам и явлениям придавался “отношенческий” компонент. Далее эти ситуации стали описываться через функциональные (ценност-ность деятельности) и сущностно-познавательные (ценностность познания) свойства. В конце психокоррекционных процедур первичной стала ценностность отношений, а на втором плане эпизодически возникала ценностность познания.
Повышение уровня “сущностного” интеллекта
Специальных психокоррекционных мероприятий в этом направлении не проводилось, но во время повторного использования методики “Сущностный интеллект” обнаружилось повышение уровня “сущностного” интеллекта у 32% больных. Пациенты стали успешнее выделять главное в определяемых понятиях, явлениях и ситуациях. Так, у больного лимфогранулематозом (34 года) при первичном обследовании наблюдался низкий уровень “сущностного” интеллекта (“лампа — яркая; глобус — география; компьютер — просто компьютер”), а уже после 10 психокоррекционных занятий его уровень повысился (“лампа — осветительный прибор; глобус — искусственный макет Земли; компьютер — вместилище информации”).
Повышение степени общей интернальности
Повышение степени общей интерналь-ности наблюдалось в основном у пациен-
Рекомендации по ведению больных
тов с положительной психологической динамикой (35%). Пациенты стали более ответственно относиться к своей деятельности, принимать ответственность на себя. Хотя специальных мероприятий в этой области не проводилось, но в психокоррекционном процессе использовались приемы, способствующие повышению ответственности.
При статистической обработке данных у онкологических больных после психокоррекции выявлена достоверная динамика основных параметров психологического профиля. Таким образом, мы можем говорить о частичной деинфантилизации онкологических больных в процессе психокоррекции и психореабилитации. По результатам данной работы пациентам со злокачественными новообразованиями может быть рекомендована психокоррекция, направленная на расширение привычных представлений о мире и о себе, на осознание своих трудностей и нахождение путей их решения.
Рекомендуемая литература
Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение. М.: Ин-т общегуманитарных исследований, 2004. 336 с. Гнездилов А.В. Путь на Голгофу. Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике. СПб.: Клинт, 1995. 136 с.
Ивашкина М.Г. Психологические особенности личности онкологических больных : авто-реф. дис. ... канд. психол. наук. М., 1998. 166 с.
Ивашкина М.Г. “Мишени” психологической реабилитации онкологических больных // Ма-
тер. I Международного конгресса онкопсихологов. М., 2009. С. 45—48.
Менделевич В.Д., Менделевич Д.М. Позитивная психотерапия в комплексном лечении онкологических больных. Современные методы диагностики и лечения. Казань, 2003. Ч. 3. С. 79-81.
Непомнящая Н.И. О психологическом аспекте онкологических заболеваний // Психол. журн. 1998. № 4. С. 132-145.
Непомнящая Н.И. Целостно-личностный подход к изучению человека // Вопросы психологии. 2005. № 1. С. 116-125.
Николаева В.В. Личность в условиях хронического соматического заболевания. М.: МГУ, 2007. 468 с.
Саймонтон К., Саймонтон С. Психотерапия рака. СПб.: Питер, 2001. 126 с.
Baile W.F., Lenzi R., Kudelka A. et al. Improving the physician-patients relationship in cancer care. Report of a workshop // The Materials of the 3rd World Congress of Psycho-Oncology. N.Y.,
1996. № 178. P. 47.
Groopman J. The Measure of Our Days; New Beginning at Life's End. N.Y.: Viking Press,
1997. 238 p.
Muthny F.A. Predominant coping processes in different cancer diseases // The Materials of the 3d World Congress of Psycho-Oncology, N.Y., 1996. № 57. P. 17.
Pater J.L., Zee B, Palner M. et al. Fatigue in patients with cancer: results with National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group studies employing the EORTC QLQ-C30 // Support. Care Cancer. 1997. V. 5. P. 410-413.
Sifneos P.E. Psychotherapies for psychosomatic and alexithymic patients // Psychother. Psychosom. 1983. V. 40. № 1-4. P. 66-73.
The Experience of Psychocorrection
and Psychorehabilitation Accompaniment for Person with Cancer M.G. Ivashkina
The experience of psychorehabilitation and psychocorrection of 62 patients with cancer are presented. Psychological peculiarities of these patients are discussed. The article includes descriptions of different methods of psychocorrection, results of psychorehabilitation and clinical cases.
Key words: psychocorrection and psychorehabilitation of cancer patients, psychosomatic, psychological profile of cancer patient, the targets of psychocorrection.
