CC BY
47
УДК 618.19-005.1-08
А.А. ХАСАНОВ12, И.Р. ГАЛИМОВА21, Н.В. ЯКОВЛЕВ12, Д.Р. САБИРОВА1, Е.А. ТРУБКИНА1
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
опыт применения интраоперационной аппаратной реинфузии аутокрови при массивной акушерской кровопотере по данным Перинатального центра
Хасанов Албир Алмазович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии 1, тел. (843) 236-08-73, e-mail: albirkhasanov@mail.ru
Галимова Ильмира Раисовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии 2, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи, тел. +7-987-226-92-87, e-mail: elmira-g.64@mail.ru Яковлев Никита Владимирович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии 1, врач акушерского обсервационного отделения, тел. +7-903-307-55-02, e-mail: nkt.yakovlev@gmail.com
Сабирова Диана Ринатовна - ординатор кафедры акушерства и гинекологии 1, тел. +7-987-297-00-87, e-mail: dianochka434@gmail.com Трубкина ЕленаАнатольевна - ординатор кафедры акушерства и гинекологии 1, тел. +7-987-219-28-77, e-mail: trubkinaelena@mail.ru
Проблема акушерских кровотечений в развитых странах занимает одно из ведущих мест в структуре материнской смертности. Первые коммерческие образцы аппаратов для интраоперационной реинфузии крови были выпущены в 1974 году. Было решено провести исследование безопасности и эффективности восполнения кровопотери методом интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов у пациенток акушерского профиля. Проведен ретроспективный анализ случаев оперативного родоразрешения с кровопотерей более 1000 мл в Перинатальном центре РКБ с 2011 по 2015 гг. Случаи разделены на группы по методу крововосполнения: восполнение ОЦК только растворами, восполнение ОЦКрас-творами и компонентами донорской крови, восполнение ОЦК растворами и интраоперационной аппаратной реинфузией эритроцитов. Проведен статистический анализ результатов. Аппаратная реинфузия является безопасным и эффективным методом крововосполнения.
Ключевые слова: интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов, акушерские кровотечения.
A.A. KHASANOV12, I.R. GALIMOVA21, N.V. YAKOVLEV12, D.R. SABIROVA1, E.A. TRUBKINA1
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Experience of intraoperative hardware-controlled self-blood reinfusion for massive obstetrical hemorrhage at Prenatal Center of Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan
Khasanov A.A. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Obstetrics and Gynecology Department 1, tel. (843) 236-08-73, e-mail: albirkhasanov@mail.ru
Galimova I.R. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Obstetrics and Gynecology Department 2,
Deputy Head of Obstetrics and Gynecology Service, tel. +7-987-226-92-87, e-mail: elmira-g.64@mail.ru
Yakovlev N.V. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Obstetrics and Gynecology Department 1,
physician of Obstetrics Probationary Department, tel. +7-903-307-55-02, e-mail: nkt.yakovlev@gmail.com
Sabirova D.R. - resident of the Obstetrics and Gynecology Department 1, tel. +7-987-297-00-87, e-mail: dianochka434@gmail.com
Trubkina E.A. - resident of the Obstetrics and Gynecology Department 1, tel. +7-987-219-28-77, e-mail: trubkinaelena@mail.ru
154 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
Obstetric hemorrhage is a leading cause of maternal and perinatal mortality worldwide. The first devices for intraoperative blood reinfusion were made in 1974. The safety and efficiency of blood reinfusion in obstetrics patients by intraoperative erythrocytes reinfusion were examined. The retrospective analysis of 110 cases of caesarean section with blood loss more than 1000 ml from 2011 till 2015 was made. The cases were divided into three groups by the technique of blood reinfusion: reinfusion with solutions only, reinfusion with solutions and donor blood components, and reinfusion with solutions and intraoperative erythrocytes reinfusion. The data was statistically analyzed. Intraoperative hardware-controlled self-blood reinfusion is a safe and effective technique.
Key words: intraoperative hardware-controlled erythrocytes reinfusion obstetrical bleeding.
Проблема акушерских кровотечений в развитых странах занимает одно из ведущих мест в структуре материнской смертности [1]. Растущее число акушерских кровотечений связано с ростом повторных операций кесарево сечение, истинного врастания плаценты, что ведет к радикальной оперативной тактике, сопровождается значительной кровопо-терей. В связи с этим может возникнуть необходимость в проведении трансфузионной терапии.
В настоящее время известно об опасностях, которые таит в себе донорская кровь: гемолиз, заражение реципиента больным донором, развитие TRALI-синдрома [2, 3]. Так же существуют осложнения, связанные с отличиями консервированной донорской крови от циркулирующей в сосудах крови реципиента — то есть не исключает возможность иммунологического ответа на трансплантат, которым и может считаться донорская кровь. Два основных фактора определяют неполное соответствие донорской крови и собственной крови больного: 1) чу-жеродность ее белковой структуры неизбежно вызывает иммунологические реакции с многочисленными, большей частью скрытыми последствиями для организма реципиента; 2) консервация цельной крови или эритроцитарной массы приводит к множественным изменениям их свойств негативного характера, что в первую очередь относится к газотранспортной функции [4]. По этим причинам консервированная донорская кровь в принципе не способна выполнять свои функции с той же эффективностью, которую можно ожидать от собственной крови пациента.
Существует несколько путей избежать использования донорской крови: предоперационная заготовка крови, нормоволемическая гемодилюция, интраоперационный забор крови из операционной раны с ее обработкой и реинфузией и послеоперационный сбор крови из дренажей с обработкой и реинфузией.
Использование интраоперационной аппаратной реинфузии в акушерстве несколько ограничено, так как кровотечения в некоторых случаях возникают остро в сложно-прогнозируемых ситуациях, начинаются после родов через естественные родовые пути (в данном случае кровь проходит трансвагинально и получить ее в стерильном состоянии не представляется возможным). Соответственно, планирование использования аппаратной реинфузии крови весьма затруднено [5]. Однако частота его использования возрастает, когда можно предположить большую кровопотерю. Например, при гистерэктомии после кесарева сечения при врастании плаценты. При плановых операциях такого рода применение интраоперационной аппаратной реин-фузии эритроцитов является наиболее приемлемым методом кровосбережения [6].
Концепция реинфузии крови далеко не нова. После того, как 1818 г. 1 Blundell был беспомощным наблюдателем маточного кровотечения, он провел серию экспериментов по реинфузии крови на соба-
ках и рекомендовал ее для применения у больных. Затем, после долгого перерыва мысль о возвращении крови в сосудистое русло больному высказал в России в 1865 г. В.В. Сутугин [7]. Следующий период интереса к этому методу начался в 1874 г. с исследования William Highmore, который предложил собирать и дефибринировать кровь, излившуюся после родов, затем согревать ее до температуры тела и переливать родильнице при помощи шприца Хиггинсона. В январе 1886 г. John Duncan (Edinburg) первым перелил около 100 мл излившейся крови во время ампутации нижней конечности. Антикоагулянтом служил цитрат натрия. В феврале того же года Miller (Edinburg), провел неосложнен-ную реинфузию при экзартикуляции инфицированного бедренного сустава [8]. Затем, однако, наступил очередной период забвения кровесбережения до тех пор, пока в 1914 году гинеколог из Лейпцига Johannes Thies не провел три успешных реинфузии при операциях по поводу нарушенной внематочной беременности, после чего процесс внедрения реинфузии в повседневную хирургическую практику стал массовым [9]. Особенно актуальным этот метод стал в период первой мировой войны. Так, в 1916 г. Henry и Elliot переливали аутокровь из плевральной полости раненым солдатам [7].
Метод активно применялся и тщательно изучался в России. Так, в 1918 г. А.Н. Филатовым была осуществлена реинфузия больной с внутрибрюшным кровотечением при внематочной беременности. Был доказан факт дефибринирования крови, остро излившейся в серозные полости, и ее пригодность для реинфузии в первые часы после кровопотери. Уже в 1928 г. А.Н. Филатов доложил о 574 больных, которым проводилась интраоперационная реинфу-зия, и отметил осложнения, возникшие в результате ее. Среди последствий реинфузии были отмечены озноб, рвота, беспокойство, желтуха и даже несколько смертельных исходов. Причину этих осложнений А.Н. Филатов видел в частности в несовершенстве методов обработки крови [7].
ВсШАпервая реинфузия была проведена в 1917году Lockwood во время спленэктомии при синдроме Банти. Всего к 1920 году в мировой медицинской прессе было опубликовано 164 сообщения о применении реинфузии, а к 1931 их было уже 282. Так, в частности, в 1931 Brown и Debenheim применили реинфузию при гемотораксе. В нейрохирургии первыми применили РИ L.E. Davis и H. Cushing в 1925 году в госпитале Peter Bent Brigham. В статье «Опыт возмещения кровопотери во время и после интракраниальных операций», опубликованной в журнале «Surgery, Gynecology and Obstetrics» они описали первый случай применения интраоперационной реинфузии при нейрохирургическом вмешательстве [7]. 42-х летний пациент был оперирован по поводу менингеомы левой затылочной области. По причине массивного кровотечения опухоль невозможно было удалить даже в 2 этапа. Во время третьей по счету операции 120-ти граммовая опу-
холь была удалена, при этом интраоперационно проводилась реинфузия 600 мл крови больного, собранной с помощью самодельного аспиратора. Не было отмечено никаких осложнений. В общей сложности Davis и Cushing провели около 23 успешных интраоперационных реинфузии во время нейрохирургических вмешательств.
Современная эра реинфузии начинается с середины 60-х годов, когда Richard Dyer сообщил об экспериментальном применении специального стеклянного резервуара с фильтром, куда собирали с помощью вакуум-аспиратора кровь собаки, изливавшуюся в операционную рану. В 1968 г. американский военный хирург Gerald Klebanoff усовершенствовал аппарат Dyer и стал использовать кардиотомный резервуар и роликовый насос De Bakey для сбора, антикоагуляции, фильтрации и реинфузии во время операции крови человека. Klebanoff работал в сотрудничестве с лабораториями Bentley, поэтому первым промышленно выпущенным в 1971 году аппаратом для реинфузии крови стал Bentley ATS 100. Эффективность этой установки была убедительно доказана во время ее успешного широкого применения в последующие годы, в частности, во время вьетнамской войны. Однако, в связи с очень упрощенной обработкой крови (только фильтрацией) возникало множество осложнений: из-за трансфузии лизирован-ных эритроцитов повышался уровень свободного гемоглобина, первичная активации свертывания либо фибринолиза вызывала расстройства гемо-коагуляции, развивалась даже почечная недостаточность. Скорость работы аппарата зависела от переливания под давлением, что приводило к воздушной эмболии. В том же 1968 году J. Wilson и Н. Taswell из клиники Мэйо сообщили о результатах экспериментального применения аппарата для сбора крови из операционной раны, приготавливавшего отмытые эритроциты в физиологическом растворе, пригодные для реинфузии [8]. «Сердцем» этого аппарата была металлическая центрифуга, конструкции Alien Latham, работавшая в прерывистом режиме. В 1969 г. они опубликовали сообщение о первом применении аппарата у 11 больных во время простатэктомии [7]. Первые же коммерческие образцы аппаратов под названием CellSaver, основанных на этом принципе, выпустила американская фирма Haemonetics в 1974 году. Новые аппараты значительно отличались большим совершенством и безопасностью — с их помощь кровь собирали из операционной раны, стабилизировали, фильтровали, отмывали физиологическим раствором и только после этого полученную эритроцитарную массу реинфузиро-вали пациенту [8]. Таким путем собранную кровь очищали от лизированных эритроцитов, свободного гемоглобина, антикоагулянтов, активированных факторов свертывания, внеклеточного калия, миоглобина, частиц кости, жира и клеточного детрита. Ценой очистки оказалось отделение и удаление вместе с промывающим раствором и плазмы крови. Аппараты быстро завоевали широкую популярность, подобные им образцы, используя центрифугу Latham, начали производить и другие зарубежные фирмы.
Цель работы — изучение безопасности и эффективности интраоперационной аппаратной реинфу-зии эритроцитов в ликвидации постгеморрагической интраоперационной анемии.
Методы исследования
Было проведено ретроспективное исследование клинических случаев оперативного родоразреше-ния с общей кровопотерей более 1000 мл за период с 2011 по 2015 гг. Собрано 110 случаев. По результатам анализа сформированы 3 группы: 1 — восполнение ОЦК только растворами (n=52), 2 — восполнение ОЦК компонентами донорской крови (n=51), 3 — применение интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов, с помощью аппарата Haemonetics CellSaver 5+ plus (n=7).
Критерием исключения явилась врожденная или приобретенная клинически-значимая коагулопа-тия. У всех пациентов было получено информированное согласие.
Интраоперационная реинфузия проводилась в соответствии с инструкцией. Было использовано две насосные установки: одна для сбора околоплодных вод, вторая для сбора крови. Лейкоцитарный фильтр не использовался [10], поскольку в 3 группе не проводились органосохраняющих операций, что позволило беспрепятственно использовать насосную установку. Сбор крови из операционной раны производили с помощью специального двухканаль-ного шланга, в один канал которого поступает физиологический раствор с добавлением антикоагулянта (гепарин), а через второй — стабилизированная кровь засасывается с помощью вакуум-аспиратора в кардиотомный резервуар. Смешивание крови со стабилизатором происходит в наконечнике шланга. Первичная очистка стабилизированной крови от сгустков и примесей происходит с помощью фильтра при поступлении в кардиотомный резервуар. Затем следует аппаратная обработка крови, которая происходила в автоматическом режиме. Основные этапы обработки: заполнение, отмывание, опорожнение.
Учитывая основную задачу реинфузии аутокрови — а именно, восполнение собственных переносчиков кислорода и ликвидация острой ишемии тканей при кровотечении, оценка эффективности транс-фузионного обеспечения операций производилась путем динамического определения параметров гемодинамики, гематокрита, показателей красной крови, длительности нахождения в отделении реанимации и стационаре. Исследования производились до операции, в 1-2-е сутки после операции и перед выпиской.
Результаты
Для сравнения трех выборок (показатели трех групп пациенток) использовался метод однофак-торного дисперсионного анализа (One-Way ANOVA). Выявленная корреляция не показала на данный момент достоверных различий, однако позволила сделать первичные выводы с расчетом на получение в будущем большего объема данных.
Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программы Statistica 10. Использовался критерий Стьюдента (t-test) для сравнения двух выборок, соответствующих условию нормального распределения, для каждой из трех групп. В результате было выявлено, что только в одной группе показатели существенно не изменились, то есть выборки однородны.
Средний возраст пациенток в 1 группе составил 31,4±5,8, во 2 группе — 30,9±4,95, в 3 группе — 34,2±4,67. У 28,6% женщин беременность первая. У почти половины исследуемых в репродуктивном анамнезе было выскабливание полости матки: у
156
практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
Рисунок.
Динамика естественного и абдоминального родоразрешения и количества случаев массивной кровопотери в Перинатальном центре РКБ МЗ РТ (2011-2015 гг.)
29,6% женщин — по поводу искусственного аборта, у 16,3% — по поводу самопроизвольного аборта и замершей беременности.
Определяется неуклонная тенденция к росту числа операций кесарево сечения. Так, в период с 2010 по 2015 гг. число операций кесарево сечений выросло с 41,9 до 49,96%, соответственно, т.е. на 8,06% (812) и составило за 2015 год 2487 операций (см. рис.).
Показаниями к операции кесарево сечение у пациенток с патологической кровопотерей явилось: 1) аномальное прикрепление плаценты — 31,6% (n=37), из них на вращение плаценты пришлось 70,3% (n=26), 2) неправильное положение плода, в том числе при дихориальной диамниотической двойне — 15,4% (n = 18), 3) отслойка нормально-расположенной плаценты — 14,5% (n = 17), 4) гипоксия плода — 10,25% (n=12), 5) несостоятельный рубец на матке и миома матки (множественная миома матки, некроз одного из узлов, перешеечное расположение узла) — по 7,7% (n=9), 6) преэклампсия тяжелой степени —4,3% (n=5) и 7) другие (клинический узкий таз; поперечно-суженный таз II степени; острый жировой гепа-тоз; внутрибрюшное кровотечение, связанное с разрывом спаек; паховая грыжа и др.) — 8,55% (n = 10).
Показаниями к удалению матки в различном объеме явились: 1) вращение плаценты в область рубца на матке — 53% (n=26), 2) миома матки (множественная миома матки, некроз одного из узлов, перешеечное расположение узла) — 16,3% (n=7),
3) полное предлежание плаценты — 8,2% (n=4),
4) невозможность ушить рубец на матке — 6,1% (n=3), 5) матка Кювелера — 2,1% (n = 1).
Объем кровопотери в группе с восполнением только растворами (1) составил 1078±175 мл, в группе с переливанием донорских компонентов крови (2) — 1748±720 мл, в группе аппаратной реинфузии (3) — 1916±664 мл. Средний объем инфузии в
1 группе составил 900,81±411,3 мл, трансфузии во
2 группе: для СЗП — 984,75±531,9 мл, для эр. массы — 380,55±401,73 мл. Во 2 группе наблюдалось два случая побочных реакций при трансфузии в виде гипертермии (t=380C), трансфузия была прекращена. В 3 группе средний объем аппаратной реинфузии эритроцитов составил 751,7±354 мл. Побочных эффектов, связанных с аутогемотрансфузией, не наблюдалось. В 3 группе только 3 пациенткам проводили трансфузию СЗП 374,29±490,54 мл, и 2 пациенткам эритроцитарную массу 116,57±212,36 мл. Длительность пребывания в палате интенсивной терапии в 3 группе была наименьшая и составила 1±0 дней (р<0,01).
При исследовании показателей гемограммы у пациенток в 1 группе, где ОЦК восполнялось только растворами, выявлено: величина гемоглобина, эритроцитов, гематокрита на первые сутки после операции достоверно снижалась (гемоглобин 91,08±15,28 (р<0,01), эритроциты 3,31±0,44 (р<0,01), гематокрит 27,22±3,75 (р<0,01)) и эти показатели достоверно ниже перед выпиской по сравнению с исходными данными (гемоглобин 91,88±15,72 (р<0,01), эритроциты 3,33±0,53 (р<0,01), гематокрит 28,38±4,13 (р<0,01)).
У пациенток во 2 группе, где ОЦК восполняли компонентами донорской крови, выявлено: величина гемоглобина, эритроцитов, гематокрита на первые сутки после операции достоверно снижалась (гемоглобин 85,07±15,43 (р<0,01), эритроциты 3,16±0,5 (р<0,01), гематокрит 25,68±5,26 (р<0,01)) и эти показатели достоверно ниже перед выпиской по сравнению с исходными данными (гемоглобин 90,38±14,68 (р<0,01), эритроциты 3,29±0,51 (р<0,01), гематокрит 27,12±3,81 (р<0,01). В 3 группе, где применялась интраопера-ционная аппаратная реинфузия эритроцитов, выявлено: величина гемоглобина, эритроцитов, гемато-крита на первые сутки после операции достоверно не изменялась (гемоглобин 96,17±20,33 (р>0,05),
эритроциты 3,4±0,34 (р>0,05), гематокрит 33,7±0 (р>0,05) и эти показатели достоверно не изменялись перед выпиской по сравнению с исходными данными (гемоглобин 102,17±18,29 (р>0,01), эритроциты 3,56±0,75 (р>0,01). Полученные данные подтверждают результаты других исследований [11, 12].
Интраоперационная аппаратная реинфузия ауто-эритроцитов, помимо физиологической обоснованности, содержит в себе еще и экономическую целесообразность. Несмотря на то, что аппарат, расходные материалы и обучение специалиста весьма дорогостоящие вещи, стоимость сопоставима с аллогенной трансфузией. В среднем затраты при использовании аллогенной трансфузии на одну пациентку по ценам Республиканского центра крови г. Казани на 2016 год составляют от 22602 рублей, а один комплект для реинфузии аутоэритроцитов обойдется в среднем 18000 рублей.
Выводы
Таким образом, представленный нами опыт проведения данной методики в акушерской службе
ЛИТЕРАТУРА
1. Say L. et al. Global Causes of Maternal Death: A WHO Systematic Analysis // Lancet. — 2014.
2. Teodori J., Rampersad K., Teodori G. et al. Transfusion related acute lung injuri with massive pulmonave secretion during cardiac surgery. A case report / Journal of Cardiothoracic Surgery. — 2014. — 9. — P. 64.
3. Бацких С.Н. Латентная HBV-инфекция: безобидный лабораторный феномен или серьезная клиническая проблема? // Гепато-логический форум (приложение к журналу «Фармакология и терапия»). — 2010. — №3. — С. 2-8.
4. Горобец Е.С., Громова В.В., Будейнок Ю.В. и др. Российский онкологический научный центр, РАМН, НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, РАМН, Москва, Интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитарной массы, как метод кровосбережения.
5. Elagamy A., Abdelaziz A., Ellaithyb M. The use of cell salvage inwomenundergoingcesareanhysterectomyforabnormalplacentation// International Journal of Obstetric Anesthesia. — 2013. — 22. — P. 289-293.
6. Bartels C., Bechtel J.V.M., Winkler C., et al. Intraoperative autotransfusion in aortic surgery: Comparison of whole blood
ГАУЗ РКБ МЗ РТ, характеризует аппаратную реин-фузию эритроцитов как современную и высокоперспективную альтернативу трансфузии компонентов донорской крови. Интраоперационная реинфузия является безопасным методом восполнения кровопотери, в отличие от переливания донорских компонентов крови. При использовании данной методики снижается потребность в аллогенной трансфузии. По результатам проведенного исследования выявлено, что возвращение крови снижает количество послеоперационных осложнений и уменьшает длительность госпитализации. В группах обследуемых пациенток без применения интраоперационной аппаратной реинфузии аутоэритроцитов выявлены значительные сдвиги показателей красной крови, чего не было зафиксировано в группе с ее использованием. Одним из явных и существенных преимуществ является предотвращение таких осложнений как TRALI-синдром, перенос патогенов.
Несомненно, что аппаратная реинфузия должна применяться более активно и широко в случае планируемой интраоперационной патологической кро-вопотери у пациенток акушерского профиля.
autotransfusion versus cell separation // J. Vasc. Surg. — 1996. — Vol. 24. — P. 102-108.
7. Kasper S.M., Kasper A.S. History of autologous blood transfusion in the 19th century // Zentralbl. Chir. — 1996. — Bd. 121. — P. 250-257.
8. Kongsgaard U.E., Wang M.Y., Kvalheim G. Leucocyte depletion filter removes cancer cells in human blood // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1996. — Vol. 40. — P. 118-120.
9. Catling S.J., Williams S., Fielding A.M. Cell salvage in obstetrics: anevaluation of the ability of cell salvage combined with leucocyte depletion filter to remove amniotic fluid from operative blood loss at caesarean section // Int. J. Obstet. Anesth. — 1999. — 8. — P. 79-84.
10. Orr M.D., Blenko J.W. Autotransfusion of concentrated washed red cells from the surgical fields: a biochemical and physiological comparison of homologus cell transfusion // Proceedingof Blood Conservation Institute. — 1978. — P. 116-128.
11. McShane A.J., Power C., Jackson J.F., et al. Autotransfusion: quality of blood prepared with a red cell processing device // British Journal of Anaesthesia. — 1987. — 59. — P. 1035-1039.
12. Fong J., Gurewitsch E.D., Kang H.L., et al. Analysis if transfusion practice and role of intraoperative red blood cell salvage during cesarean delivery // Anesth. Analg. — 2007. — 104. — P. 666-672.
