CC BY
51
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
риалом, дополнительной литературой, историями болезни и т. д.); при проведении консультаций к экзаменам).
Внеаудиторная самостоятельная работа:
- при выполнении студентом домашних заданий учебного и научного характера;
- решение студентами тестов и задач по изучаемым темам (тесты - на сайте кафедр или факультета);
- при работе с отечественной и иностранной литературой, с интернет-порталами, в библиотеке.
При формировании у студентов умений и навыков важным фактором является рационализация внеаудиторной работы студентов (время изучения материала: утро, вечер, другое), составление плана СРС, предоставление алгоритма выполнения домашнего задания, составление тезисов, конспектов, аннотаций, др.
При этом формами запоминая и усвоения материала, могут быть конспект, пересказ, заучивание, повторение, зарисовывание схем, рисунков, ассоциаций и т. д.
Проблемные точки в организации самостоятельной работы студентов:
1. Преподаватели не уделяют должного внимания мотивированию студентов на выполнение внеаудиторной самостоятельной работы.
2. Приступая к выполнению самостоятельной работы, студент не представляет четко требования, предъявляемые к ее выполнению.
3. При выполнении внеаудиторной самостоятельной работы студенту часто не ясны критерии ее оценки.
4. Информирование студента о плане выполнения самостоятельной работы только преподавателем или только посредством «методички» не покрывает его потребность в информации.
5. В структуре домашнего задания часто отсутствует информация о цели его выполнения и задания для самопроверки степени усвоения материала.
6. Содержание вопросов исходного контроля знаний на занятии не всегда отражает содержание домашнего задания.
7. На младших курсах студенты часто не могут воспользоваться помощью преподавателя во время выполнения задания.
Выводы
Таким образом, СРС является важным элементом образовательного процесса. Для повышения качества СРС предлагаем следующие мероприятия:
1) внедрение интерактивных методов обучения, как на лекциях, так и на практических занятиях;
2) повышение мотивации студентов к самостоятельной работе путем поощрений;
3) воспитание и формирование у студентов умений и навыков самостоятельной работы;
4) создание единой информационной электронной интерактивной системы (интернет-сайты кафедр), электронной системы контроля знаний; на сайте кафедр предлагаем размещать темы, сроки выполнения, форму отчета;
5) предоставление возможности консультирования студентов по интернету, в социальных сетях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алтайцев А.М., Науов В.В. Учебно-методический комплекс как модель организации учебных материалов и средств дистанционного обучения. В кн.: Университетское образование: от эффективного преподавания к эффективному учению (Минск, 1-3 марта 2001 г.) / Белорусский государственный университет. Центр проблем развития образования. Мн.: Пропилеи, 2002. С. 229-241.
2. Андреев А.А., Солдаткин В.И. Дистанционное обучение: сущность, технологии, организация. М.: Издательство МЭСИ, 1999. 196 с.
3. Ковалевский И. Организация самостоятельной работы студента. Высшее образование в России. 2000. № 1. С. 114-115.
4. Попов Ю.В., Подлеснов В.Н., Садовников В.И., Кучеров В.Г. и др. Практические аспекты реализации многоуровневой системы образования в техническом университете: Организация и технологии обучения М.: Издательство МЭСИ, 1999. 52 с.
ОПЫТ ПРЕПОДАВАНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ НА КЛИНИЧЕСКОЙ КАФЕДРЕ
Шибанов В.Я., Макаров И.В., Галкин Р.А.,
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский универа
Кафедра хирургических болезней № 1 ГБОУ ВПО СамГМУ была основана в 1970 году для преподавания общей хирургии и хирургических болезней студентам стоматологического и педиатрического факультетов. Программой высшей школы предусмотрено изучение основ анестезиологии и реаниматологии по предмету «общая хирургия» в течение двух занятий и двух лекций на 3-м курсе педиатрического и 2-м курсе стоматологического факультетов. В последние годы изучение этого предмета проводится дополнительно в виде элективных занятий на 6-м курсе педиатрического факультета.
Цель работы: обобщение опыта преподавания анестезиологии и реаниматологии на кафедре хирургических болезней в период с 1977 по 2012 год.
^--'''''Результаты и их обсуждение
С 1977 года на вакантную штатную должность ассистента кафедры хирургических болезней был принят практикующий врач анестезиолог-реаниматолог и это решение было
оправдано всей последующей деятельностью кафедры.
В семидесятые годы прошлого столетия проходило интенсивное совершенствование общего обезболивания в хирургии и наметилось уменьшение доли местной анестезии. Поэтому, учитывая высокую хирургическую активность
ч V /
№ 3 (8) сентябрь 2013 МЕД! 117
сотрудников кафедры, ежедневно проводилось до трех наркозов.
Чтение лекций и проведение практических занятий по анестезиологии и реаниматологии было предусмотрено в расписаниях по семестрам. Однако при одновременном обучении на кафедре двух-трех групп на цикле общей хирургии преподаватели проводили обмен группами для более предметного изучения анестезиологии и реаниматологии под руководством преподавателя, имеющего сертификат анестезиолога-реаниматолога.
Особое значение отводилось непосредственной работе с плановыми хирургическими и травматологическими больными в присутствии студентов. Это начиналось с предварительного обследования анестезиологом больного накануне перед наркозом по отработанной на кафедре схеме. В проведении физикального обследования участвовали все студенты группы. Сначала изучали историю болезни пациента, анализы и данные специальных методов исследования, осмотры врачей других специальностей (терапевта, оториноларинголога и т. д.). Далее выясняли жалобы пациента, определяли общее состояние больного, перенесенные и сопутствующие заболевания, выполненные ранее операции. Обязательно спрашивали у больного о таких заболеваниях, как туберкулез легких, глаукома, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, выясняли в анамнезе о перенесенных инфарктах, инсультах, внезапных потерях сознания и др. Иногда, при отсутствии достаточной осведомленности пациента о своих заболеваниях, удавалось констатировать их наличие по принимаемым лекарственным препаратам. Выявляли аллергическую предрасположенность и лекарственную непереносимость. Определяли также антропо-метричекие показатели. Далее выполняли аускультацию сердца и легких, измерение АД, определение ЧСС и частоты пульса, пробы Штанге и Сообразе. После этого у пациентов осматривали зубы, язык, зев, выявляли наличие съемных зубных протезов. Проводили физикальное обследование живота, определяли размеры печени по Курлову, нижнюю границу печени, осматривали область поясницы и проверяли симптом Пастернацкого. Особо отмечали в карте преднаркозного обследования наличие варикозной болезни вен нижних конечностей, пастозности или отеков мягких тканей голеней и стоп. Далее, пациента информировали о предстоящей операции и способе обезболивания (общее обезболивание, спинальная или эпи-дуральная анестезия), сообщали сведения о хирурге и анестезиологе, после чего получали письменное согласие на предстоящий способ обезболивания. Затем пациента информировали о вечерних и утренних назначениях и рекомендациях.
После выхода из палаты беседовали со студентами о риске анестезиологического пособия, который указывали в листе осмотра анестезиолога, назначали вечернюю и утреннюю премедикацию. В учебной комнате прогнозировали алгоритм проведения обезболивания у пациента. В заключение всегда обсуждали возможные технические погрешности в обследовании больного и выявленные деонтологические ошибки.
Как правило, на следующий день, после 15-20-минутного утреннего опроса, группой возвращались к больному, которому в присутствии студентов за 30 минут до наркоза выполнялась внутримышечная премедикация. При этом около больного оставляли двух студентов для последующей транспортировки пациента на каталке в операционную в сопровождении медицинской сестры. Это было особо значимо для ослабленных больных и для пациентов, которым предстояла операция на щитовидной железе.
Начиная с этапа внутривенного вводного наркоза, студенты группы были свидетелями проведения общего обезболивания. По ходу обезболивания шло пояснение с демонстрацией происходящего: индукция пациента в наркотический сон, отсутствие стадии возбуждения, введение миорелаксантов, ИВЛ маской и мешком наркозного аппарата чистым кислородом, профилактика западения языка и, при необходимости, введение воздуховода, ларингоскопия и оротрахеальная интубация с последующим присоединением интубационной трубки к наркозному аппарату. Необходимо отметить, что, как правило, одному-двум студентам всегда проводили демонстрацию гортани и голосовой щели при ларингоскопии перед последующей интубацией.
При проведении основного наркоза отдельным студентам поручали выполнение регулярного измерения АД и частоты пульса, определение ширины зрачков с занесением сведений в наркозную карту. Аппаратами для общего обезболивания служили отечественные «Наркон», «Наркон-П», «УНАП», «УНАП-2», «Полинаркон», «Хирана» (Чехословакия). Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в 70-80-е годы проводили вручную, поэтому большинство студентов получали навыки правильной ИВЛ под контролем преподавателя. Как правило, это хорошо получалось, когда студенты равномерно считали вслух. На счет «21» -«вдох», на счет «22,23,24» - «выдох». Поступившие в последующем в наши лечебные учреждения аппараты серии «РО» (РО-2, РО-6, РО-6-03), «Энгстрем» (Швеция), «Сервивентилометр» (Франция), Fabius (Германия), Evo Saturn (Китай) уже были полуавтоматами и не требовали ручной вентиляции.
Пробуждение больных после наркоза и удаление интубационной трубки проводилось в 70-80-е годы в условиях операционной, на глазах студентов. Они принимали участие в санации ротоглотки и носоглотки с помощью катетеров и электроотсосов. Быстрое пробуждение пациентов было обусловлено широким применением ингаляционного наркоза смесью закиси азота с кислородом и препаратов нейролептанальгезии (НЛА) (дроперидола и фентанила) с многократным введением миорелаксантов короткого действия (дитилин, листенон, миорелаксин). Окончательное пробуждение пациентов проходило или в палатах интенсивной терапии или реанимационного отделения под контролем медперсонала и студентов.
Помимо традиционного утреннего опроса студенты в конце занятия решали ситуационные задачи и тесты на оценку. При изучении темы «Осложнения наркоза» осваивали наркозную и вспомогательную дыхательную аппаратуру (воздуховоды, мешки Амбу, языкодержатели, рото-
118
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
расширители, интубационные трубки, ларингоскопы, дефибриллятор, портативные и стационарные аппараты для ИВЛ). Для обучения студентов навыкам сердечно-легочной реанимации использовали пластиковые куклы-муляжи.
При изучении раздела «местная анестезия» широко использовали показ и возможности местной инфильтра-ционной анестезии и проводниковой анестезии (чаще всего спинальной и эпидуральной), как в операционной, так и при демонстрации учебных фильмов.
Повсеместный переход в 90-е годы на тотальную внутривенную анестезию (ТВА) с использованием барбитуратов, сомбревина, оксибутирата натрия, кетамина, дипри-вана (пропофола) и бензодиазепинов (седуксен, релани-ум) позволил избавиться от загазованности в операционных. Однако пробуждение больных стало уже более длительным. Поэтому студентам показывали варианты использования внутривенных анестетиков с изучением их характеристики и особенностей ТВА в целом.
Стоит отметить, что обучение студентов основам общего обезболивания и реаниматологии проводилось и во время дежурств по экстренной хирургии и анестезиологии. При этом студенты дежурили вместе с преподавателем. Во время экстренных дежурств по хирургии на клинических примерах с весьма разнообразным контингентом пациентов обсуждали и выполняли различные виды обезболивания.
С 80-х годов прошлого столетия при разборе тем по общему обезболиванию и осложнениям наркоза стали широко использовать кафедральные ситуационные задачи, графологические структуры изучаемых вопросов, алгоритмы проведения того или иного обезболивания, а также алгоритмы сердечно-легочной реанимации. Для этого использовали как стандартное медицинское оборудование, так и фантомы для интубации трахеи и проведения сердечно-легочной реанимации.
Каждое практическое занятие закрепляли демонстрацией преподавателем тех или иных приемов анестезиологии и реаниматологии. Особенно это запоминалось при экстренном поступлении в приемное отделение больных, нуждающихся в экстренной операции или реанимационных мероприятиях. Поэтому и ответственная бригада анестезиологов-реаниматологов, и преподаватель кафедры совместно со студентами принимали участие в диагностике, оказании квалифицированной помощи больным, начиная с приемного покоя. Это были сотни случаев закрытых и открытых повреждений грудной и брюшной полости, пациенты с запущенными случаями перитонита, больные с переломами и вывихами костей, с клиникой травматического, септического и анафилактического шока, отравлениями, комами (гипергликемическая, гипоглике-мическая, кетоацидотическая, уремическая и т. д.). В последующем, если этого требовали обстоятельства, работа продолжалась вместе со студентами по ходу общего обезболивания, операции, реанимации, вплоть до транспортировки больного в реанимационное отделение.
В последующие дни обращали внимание студентов на существенные положительные перемены у таких пациентов в динамике. Несомненно, медицинское обучение студентов-медиков должно идти, в основном, у постели больного. Здесь ведущая роль принадлежит преподавателю. При этом большое значение имели деонтологические аспекты (общение с больным, культура речи преподавателя, его внешний вид, ответы на вопросы больного и рекомендации по реабилитации). Преподаватель должен быть образцом для будущих врачей. Известный медицинский постулат: «Если после общения с врачом больному не стало лучше, то это плохой врач» можно дополнить следующей фразой: «Если пациент после общения со студентами не чувствует себя лучше, то студентам не повезло с преподавателем».
Хочется отметить положительные перемены, произошедшие на кафедре за последние годы. Это смена учебной базы кафедры, увеличение учебных площадей, накопление богатой учебной видеотеки, появление новых фантомов, издание и двукратное переиздание «Опорных конспектов по общей хирургии» и многочисленных учебно-методических пособий. Практически во всех из них освещены разнообразные вопросы анестезиологии и реаниматологии.
Темам общего обезболивания, осложнений наркоза и местной анестезии, сердечно-легочной реанимации посвящено достаточное количество вопросов в экзаменационных билетах по курсу общей хирургии. При этом в последние годы студенты перед ответом на теоретические вопросы должны показать свое практическое умение на фантомах: санация ротоглотки и носоглотки, выдвижение нижней челюсти, введение воздуховода, использование роторасширителей, введение желудочного зонда, интубация трахеи, различные способы ИВЛ (изо рта в рот, изо рта в нос, изо рта в воздуховод, изо рта в трубку Сафара, с помощью маски, интубацион-ной трубки и мешка Амбу) и непрямой массаж сердц.
Выводы
Таким образом, наличие в штате кафедры, преподающей хирургию, врача анестезиолога-реаниматолога позволило существенно улучшить и расширить преподавание анестезиологии и реаниматологии. Наряду с этим, в течение 35 лет это способствовало автономности лечебной кафедральной работы на клинических базах кафедры интересах учебного и научного процессов. Всего за эти годы силами одного сотрудника кафедры проведено свыше 5000 наркозов. Из них большая часть проводилась в присутствии студентов.
В настоящее время в Самарской области и в соседних Ульяновской и Пензенской областях более половины детских и более трети взрослых анестезиологов-реаниматологов окончили педиатрический факультет. При этом практические врачи отмечают несомненную пользу полученных теоретических знаний и практическую значимость мануальных навыков, приобретенных на кафе, хирургических болезней № 1 по анестезиологии и реа тологии, в том числе и при оказании экстренной реанима ционной помощи больным, находящимся в критических состояниях.
/
/
№ 3 (8) сентябрь 2013 МЕД! 119
