CC BY
87
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.132.2-089.86-074
Пушкин А.С., Яковлев А.А., Нестерко А.О., Рукавишникова С.А., Ахмедов Т.А.
опыт определения сывороточных кардиомаркеров у пациентов после
планового аортокоронарного шунтирования
СПб ГБУЗ Городская многопрофильная больница № 2, 194354, Санкт-Петербург
В статье изложены результаты опыта лабораторной диагностики инфаркта миокарда у пациентов, подвергшихся операции аортокоронарного шунтирования. В исследование включали пациентов, поступивших в плановом порядке, которым проводили операцию аортокоронарного шунтирования.
Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование; кардиомаркеры; тропонин I; мозговой натрийуретический пептид.
Для цитирования: Клиническая лабораторная диагностика. 2015; 60(5): 14-16. Pushkin A.S., YakovlevA.A., Nesterko A.O., Rukavishnikova S.A., Ahmedov T.A.
THE EXPERIENCE OF DETECTION OF SERUM CARDIO MARKERS IN PATIENTS AFTER PLANNED CORONARY ARTERY GRAFTING
The municipal multifield hospital № 2, 194354 St. Petersburg, Russia
The article exposes the results of experience of laboratory diagnostic of myocardium infarction in patients .subjected to operation of coronary artery bypass grafting. The study included patients hospitalized in a planned order and with further coronary artery bypass grafting carried out.
Keywords: coronary artery bypass grafting; cardio-marker; troponin I; cerebral natriuretic peptide
Citation: KlinicheskayaLaboratornaya diagnostika. 2015; 60(5): 14-16.
Введение. Согласно критериям Европейского общества кардиологов (ЕОК), термин «инфаркт миокарда» (ИМ) определяется как доказанный некроз миокарда вследствие длительной острой ишемии миокарда. ИМ, ассоциированный с аортокоронарным шунтированием (АКШ), относится к типу 5 [23]. Наиболее частыми причинами развития периоперационного ИМ (ПИМ) после АКШ являются: прямая травма миокарда при формировании анастомоза или манипуляции на сердце; диссекция коронарной артерии; общая или регионарная ишемия, связанная с неадекватной интраопераци-онной кардиоплегией; нарушение микроциркуляции, обусловленное реперфузией; повреждение миокарда свободными радикалами кислорода; недостаточная перфузия зон миокарда, которые не связаны с бассейном шунтируемых артерий [1, 9, 18, 21, 22]. ПИМ у пациентов, перенесших АКШ, - осложнение, которое существенно затрудняет ведение больных в постоперационном периоде [4, 5, 11, 12]. ПИМ, по данным разных авторов, развивается в 7-15% случаев операций АКШ [4, 6, 8, 16].
Ввиду отсутствия характерных жалоб пациента и наличия уже имеющихся очаговых изменений на электрокардиограмме, которые могут нивелировать ЭКГ-картину текущего ИМ, существуют объективные сложности своевременной верификации ПИМ [12].
Согласно рекомендациям ЕОК, у пациентов с исходно нормальным уровнем кардиоспецифических биомаркеров до операции любое их повышение после АКШ указывает на некроз миокарда. В группу повышенного риска летальности относят пациентов, у которых выявляется:
1) 10-кратное и более увеличение уровня тропонина, выше 99-го процентиля верхнего референсного предела
Для корреспонденции:
Пушкин Александр Сергеевич, pushkindoc@mail.ru
(ВРП) в течение первых 48 ч после АКШ, при исходно нормальном уровне (< 99-го процентиля ВРП);
2) новый патологический зубец Q на ЭКГ или вновь зарегистрированная полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ);
3) подтвержденная методом ангиографии окклюзия шунта или нативной коронарной артерии;
4) новый участок нежизнеспособного миокарда либо новая зона гипо- и акинезии.
У таких пациентов должен быть выставлен диагноз ИМ, ассоциированного с АКШ [13].
В настоящее время разработаны критерии стратификации риска у пациентов c острым коронарным синдромом (ОКС) (TIMI - Thrombolysis In Myocardial Infarction, GRACE - Global Registry of Acute Coronary Events, PURSUIT - Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy). Общепризнанным предиктором неблагоприятного прогноза у таких больных является повышение уровня кардиомар-керов в сыворотке крови [14, 17].
В последние годы получены данные, свидетельствующие, что повышение в крови некоторых неспецифических маркеров воспаления (например, С-реактивного белка) ассоциируется с увеличением риска развития ИБС, а при уже существующем заболевании - с неблагоприятным прогнозом [2].
В настоящее время в мире сохраняется повышенный интерес к изучению роли натрийуретического пептида мозгового типа (НПМТ) и аминоконцевого предшественника натрийуретического пептида мозгового типа (про-НПМТ) в ранней диагностике сердечной недостаточности и определении прогноза у больных с ОКС.
Согласно практическим рекомендациям Национальной академии клинической биохимии, определение концентрации НПМТ или про-НПМТ в сыворотке крови можно использовать в острой ситуации и сомнительных случаях для исключения диагноза сердечной недоста-
БИОХИМИЯ
точности у больных с неясными признаками и симптомами [20]. Кроме того, D. Bolliger и соавт. [3] упоминают о том, что исследование концентрации НПМТ в сыворотке крови в дополнение к исследованию уровня тропонина в сыворотке крови после операции дает дополнительную информацию, позволяющую в более полной мере оценить вероятность развития в послеоперационном периоде серьезных кардиологических событий, к которым относят любую госпитализацию для реваскуля-ризации миокарда, ОКС, эпизод острой сердечной недостаточности или смерть по любой причине. В ряде работ получены данные о положительной прогностической значимости низкого уровня натрийуретических пептидов у пациентов с ОКС. Таким образом, определение концентрации натрийуретического пептида является важным для стратификации риска послеоперационной летальности у пациентов с ПИМ [7, 10, 14, 19].
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе СПб ГБУЗ городская многопрофильная больница № 2, Санкт-Петербург. В исследование включали пациентов, поступивших в плановом порядке, которым проводили операцию АКШ. Из исследования исключали следующих пациентов: с любыми признаками нестабильности состояния; тех, кому проводилась операция АКШ в неотложном или срочном порядке, а также больных, которым помимо АКШ проводились другие хирургические вмешательства на сердце и магистральных сосудах (например, пациенты, подвергшиеся протезированию клапанов).
На момент написания статьи в исследование включены 59 пациентов. В группе больных было 42 (71%) мужчины и 17 (29%) женщин. Распределение пациентов по возрасту представлено на рис. 1.
Таким образом, как следует из диаграммы, представленной на рис. 1, значительная часть 27 (46%) пациентов, включенных в исследование, находилась в возрасте от 61 до 70 лет.
Всем пациентам при поступлении в стационар выполнялось первичное ЭКГ и эхокардиографическое исследование. В соответствии с протоколом исследования всем пациентам проводилось определение уровня тро-понина I в сыворотке крови через 1, 4, 8, 24, 48 ч после оперативного вмешательства. Также через 24 ч после оперативного вмешательства проводили определение уровня мозгового натрийуретического пептида (МНП) в сыворотке крови. Кроме того, у всех обследуемых учитывали наличие или отсутствие искусственного кровообращения во время оперативного вмешательства, а также длительность пережатия аорты.
Для определения уровня тропонина I и МНП использовалась сыворотка крови пациентов. Образцы крови в соответствии с протоколом исследования собирали вакуумными системами забора крови в пробирки с активатором свертывания. Для получения сыворотки образцы центрифугировали в течение 10 мин на скорости 2700 об/мин, после чего первичные пробирки устанавливали на борт анализатора. Тропонин I определяли на иммунохемилю-минесцентном анализаторе Architect i1000 компании Abbott (США). Значением 99-го процентиля для данной тест системы являлся уровень 0,028 нг/мл.
МНП определяли на иммунохемилюминесцентном анализаторе Architect i2000 компании Abbott (США) методом аналогичным методу измерения уровня тропони-на I. Референсной величиной уровня МНП считали диапазон от 0 до 135 пг/мл.
ЭКГ регистрировали при поступлении пациента в стационар, а также на 5-е сутки после операции АКШ.
76-80 (8%)
71-75 (10%)
66-70 (24%)
30-39 80 - 90 (2%) (3%)
40-49
(3%)
50-55 (14%)
56-60 (14%)
61-65 (22%)
Рис. 1. Распределение обследуемых пациентов по возрастным группам (в годах).
Регистрацию ЭКГ производили на аппарате Shiller Cardiovit AT-101.
ЭКГ-признаками ПИМ считали:
1. Появление нового или персистирующего Q-зубца с длительностью более 40 мс в двух отведениях и более.
2. Исчезновение или снижение амплитуды Л-зубца на 25% в двух отведениях и более.
3. Появление отклонения ST-сегмента от J-точки в двух и более смежных отведениях более чем на 0,2 мВ в Vj, V2 и V3 или более чем на 0,1 мВ в других отведениях или патологической T-волны в двух смежных отведениях и более.
4. Впервые выявленная ПБЛНПГ.
Эхокардиографическое исследование проводили до
операции и на 5-е сутки после. По результатам теста оценивали наличие или отсутствие новых зон гипо- и акинезии. Эхокардиографическое исследование проводили в двухмерном и М-модальном режимах с помощью ультразвуковой диагностической системы экспертного класса Toshiba Artida.
Математическую обработку полученных данных проводили статистическими методами на компьютере IBM Pentium-4 при помощи пакета программ статистической обработки SPSS Statistics 17.0.
Полученные результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Вычисляли средние, медианы, критерий %2 Пирсона, критерии Манна-Уитни и Спирмена. О достоверности
3,500 -|
3,000 "
с 5 2,500 "
I 2,000 -
I
I 1,500-
О
О п 1,000-
1-
0,500 "
0,000 -
шш
И ш
1 4 8 24 48 Время после операционного вмешательства, ч
Рис. 2. Динамика уровня тропонина I у обследуемых пациентов, согласно протоколу исследования.
отличий средних величин при нормальном распределении показателей судили по критерию Стьюдента ф. Различия считали значимыми прир < 0,05.
Результаты и обсуждение. Согласно данным динамического определения уровня тропонина I, в соответствии с протоколом исследования получены следующие результаты.
У большинства пациентов уровень тропонина I динамически нарастал сразу после оперативного вмешательства вплоть до 24 ч после него, а к моменту определения уровня через 48 ч после операции значительно снижался. Динамика уровня тропонина I у обследуемых пациентов представлена на рис. 2.
При ретроспективном анализе времени пережатия аорты у пациентов во время операции АКШ и его сопоставлении с динамикой уровня тропонина I наблюдалась достоверная зависимость. Длительность пережатия аорты достоверно влияет на степень повышения уровня тропонина с коэффициентом корреляции Спирмена 0,54 и р < 0,05 и достоверно не влияет на уровень МНП с коэффициентом корреляции Спирмена 0,29 ир < 0,05.
Результаты определения уровня МНП у обследуемых пациентов выявили превышение референсных значений (160 пг/мл) в 90% случаев. Среднее значение маркера составило 463,28 пг/мл.
Анализ полученного максимального уровня тропонина I и МНП в 1-е сутки после операции достоверной корреляции не выявил (коэффициент Спирмена 0,28 ир < 0,05).
У 3 (5%) пациентов из обследуемой группы, помимо повышенного уровня тропонина I, были выявлены ЭКГ-признаки ПИМ, а именно: исчезновение или снижение амплитуды Л-зубца на 25% в двух отведениях и более и появление отклонения £Т-сегмента от J-точки двух и более смежных отведениях более чем на 0,2 мВ в V У2 и У3 или более чем на 0,1 мВ в других отведениях или патологическая Т-волна в двух отведениях и более.
Максимальное значение тропонина I у большинства пациентов без подтвержденного периоперационного ИМ значительно превышало (до 60 раз) верхний порог референсных значений (0,028 нг/мл), в то время как при наличии дополнительных инструментальных признаков ПИМ для постановки диагноза, согласно рекомендациям, достаточно 10-кратного повышения.
Выводы. 1. Уровень кардиоспецифического тропонина I возрастал у всех пациентов, перенесших АКШ и достигал в большинстве случаев максимума к концу 1-х суток с тенденцией к снижению на 2-е сутки, что согласуется с данными литературы.
2. Длительность пережатия аорты достоверно влияет на степень повышения уровня тропонина с коэффициентом корреляции Спирмена 0,58 и р < 0,05 и достоверно не влияет на уровень МНП с коэффициентом корреляции Спирмена 0,26 ир < 0,05.
3. Уровень МНП в сыворотке крови пациентов, перенесших АКШ, к концу 1-х суток был выше максимальной величины референсных значений (160 пг/мл) у 90% больных.
4. Максимальное значение тропонина I у большинства пациентов без подтвержденного периоперацион-ного ИМ значительно превышало (до 60 раз) верхний порог референсных значений (0,028 нг/мл).
5. Корреляции между значением тропонина I и МНП, пациентов, перенесших АКШ, не выявлено (коэффициент Спирмена 0,28 ир < 0,05).
6. Использование кардиомаркеров в комплексной оценке раннего и позднего послеоперационного риска смертно-
сти у пациентов, подвергшихся АКШ, является оправданным и необходимым.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Benoit М.О., Paris М., Silleran J. Cardiac troponin I: Its contribution to the diagnosis of perioperative myocardial infarction and various complications of cardiac surgery. Crit. Care Med. 2001; 29: 1880-6.
2. Blake G.J., Rifai N., Buring J.E., Ridker P.M. Blood pressure, C-reactive protein and future cardiovascular events. Circulation. 2003; 108: 2993-9.
3. Bolliger D., Seeberger M.D., Lurati Buse G.A. A preliminary report on the prognostic significance of preoperative brain natriuretic peptide and postoperative cardiac troponin in patients undergoing major vascular surgery. Anesth. Analg. 2009; 108(4): 1069-75.
4. Castro Martínez J., Vázquez Rizaldos S., Velayos Amo C. Cardiac troponin I in perioperative myocardial infarction after Coronary artery bypass surgery. Rev. Esp. Cardiol. 2002; 55: 245-50.
5. Dayan V., Soca G., Parma G., Mila R. Does early coronary artery bypass surgery improve survivalin non-ST acute myocardial infarction? Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2013; 17: 140-2.
6. Hamm C.W., Reimers J., Ischinger T. A randomized study of coronary angioplastycompared with bypass surgery in patients with symptomaticmultivessel coronary disease. N. Engl. J. Med. 1994; 331: 1037-43.
7. James S.K., Lindahl B., Siegbahn A., Stridsberg M. N-terminal pro brain natriuretic peptide and other risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent myocardial infarction in patients with unstable coronary disease: a GUSTO IV substudy. Circulation. 2003; 108: 275-81.
8. King S.B. 3rd, Lembo N.J., Weintraub W.S. A randomized trial comparing coronaryangioplasty with coronary bypass surgery. N. Engl. J. Med 1994; 331: 1044-50.
9. Kovacevic R., Majkic-Singh N., Ignjatovic S. Troponin T levels in detection of perioperative myocardial infarction after coronary artery bypass surgery. Clin. Lab. 2004; 50: 437-45.
10. Larsen A.I., Dickstein K. BNP in acute coronary syndromes: the heart expresses its suffering. Eur. Heart J. 2004; 25: 1284-6.
11. Leal J.C., Petrucci O., Godoy M.F., Braile D.M. Perioperative serum troponin I levels are associated with higher risk for atrial fibrillation in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012; 14: 22-5.
12. Lim C.C., Cuculi F., van Gaal W.J. et al. Early diagnosis of perioperative myocardial infarction after coronary bypass grafting: a study using biomarkers and cardiac magnetic resonance imaging. Ann. Thorac. Surg. 2011; 92: 2046-53.
13. Mohammadzadeh A., Jafari N., Babapoursaatlou B. et al. Effect of staged preconditioning on biochemical markers in the patients undergoing coronary artery bypass grafting. ISRN Cardiol. 2012; Article ID 204624: 1-4.
14. Morrow D.A., Braunwald E. Future of Biomarkers in Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2003; 108: 250.
15. Morrow D.A., de Lemos J.A., Blazing M.A. et al. Prognostic value of serial B-type natriuretic peptide testing during follow-up of patients with unstable coronary artery disease. J. A. M. A. 2005; 294: 2866-71.
16. Muehlschlegel J.D., Perry T.E., Liu K.Y. et al. Troponin is superior to electrocardiogram and creatinine kinase MB for predicting clinically significant myocardial injury after coronary artery bypass grafting. Eur. Heart J. 2009; 30: 1574-83.
17. Newby L.K., Storrow A.B., Gibler W.B. et al. Bedside multimarker testing for risk stratification in chest pain units: The chest pain evaluation by creatine kinase-MB, myoglobin, and troponin I (CHECKMATE) study. Circulation. 2001; 103: 1832-7.
18. Noora J., Ricci C., Hastings D. Determination of Troponin I release after CABG surgery. J. Card. Surg. 20: 129-35.
19. Rabbani L.E. Acute coronary syndromes - beyond myocyte necrosis. N. Engl. J. Med 2001; 345: 1057-9.
20. Christenson R.H. Biomarkers of acute coronary syndromes and heart failure. Laboratory medicine practice guidelines. The National Academy of Clinical Biochemistry 2007.
21. Selvanayagam J.B., Pigott D., Balacumaraswami L. Relationship of irreversible myocardial injury to troponin I and creatinekinase-MB elevation after coronary artery bypass surgery: insights from cardiovascular magnetic resonance imaging. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45: 629-31.
22. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. et al. Third universal definition of myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2012; 60: 1581-98.
Поступила 01.10.14 Received 01.10.14
