Опыт малоинвазивного хирургического лечения желчекаменной болезни Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.366-003.7-089.819

ОПЫТ МАЛОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Н.И. Глушков, А.В. Скородумов, М.Г. Сафин, А.В. Андрусенко, М.Б. Кветный, А.В. Перцев, Д.Х. Аминов Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Желчекаменная болезнь остается актуальной проблемой хирургии, особенно в группе пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией. Несмотря на достижения хирургии, результаты лечения этих больных не всегда удовлетворительны. В этой статье анализируются результаты хирургического лечения ЖКБ минимально инвазивными методами. Авторами проанализированы полученные результаты и показана эффективность использования малоинвазивных технологий в лечении желчекаменной болезни. Данные операции отличаются малой травматичностью, возможностью широкого применения у больных с высокой степенью операционного риска и уменьшением летальности и частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений в группе больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, значительным снижением срока пребывания больных в стационаре.

Ключевые слова: желчекаменная болезнь, минимально инвазивная хирургия, сопутствующие заболевания, пожилой и старческий возраст.

Введение

Одной из актуальных проблем хирургии до сих пор остается желчекаменная болезнь (ЖКБ). Распространенность этого заболевания неуклонно растет с возрастом [2]: в возрасте старше 60 лет ЖКБ страдает почти четвертая часть населения, а среди лиц старше 70 лет -треть. При этом основным способом устранения холелитиаза и его осложнений остается хирургическое лечение, поскольку применение препаратов для растворения камней эффективно лишь в 40-70% наблюдений, требует проведения длительных (до 12 мес.) курсов, при этом в течение ближайших 5 лет у 70% пациентов развиваются рецидивы [9]. Следует отметить, что в группе пациентов пожилого и старческого возраста хирургическое лечение представляет значительный риск в силу наличия разнообразной сопутствующей патологии [6].

В настоящее время для лечения ЖКБ хирурги выполняют традиционные, эндовидеохирургиче-ские, минилапаротомные операции, а также эндоскопические и эндобилиарные вмешательства.

Традиционный лапаротомный доступ позволяет провести полноценную ревизию органов брюшной полости, выполнить весь объем манипуляций на желчном пузыре и желчных протоках и в то же время имеет ряд недостатков, таких как значительная операционная травма; большое количество послеоперационных осложнений; длительный период реабилитации и нетрудоспособности. Малоинвазивные методы хирургического лечения ЖКБ отличаются

благоприятным течением послеоперационного периода, значительным снижением числа послеоперационных осложнений, существенным снижением потребности в анальгетиках, сокращением послеоперационного койко-дня и быстрым восстановлением трудоспособности [1, 3, 4, 5, 8]. Эндоскопические и эндобилиарные вмешательства позволяют провести санацию желчного дерева даже в той группе пациентов, которым в связи с тяжестью сопутствующей патологии противопоказано выполнение радикальной операции [7].

Целью нашей работы является изучение результатов хирургического лечения ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста с применением современных малоинвазивных технологий.

Материал и методы

В данной работе анализируется опыт хирургического лечения 1239 больных с желчека-менной болезнью, в том числе 592 пациентов с острым калькулезным холециститом. Статистическая обработка полученных производилась по критерию Фишера, с помощью программы '^а^йса 6" для персонального компьютера. Статистически достоверными приняты данные при р<0,05.

221 пациентам выполнены декомпрессион-но-санационные вмешательства эндоскопическим (13,5%) и чрескожно-чреспеченочным доступом под рентген-телевизионным (9,5%) либо ультразвуковым контролем (77%) (табл. 1).

Таблица 1

Виды проведенных оперативных вмешательств (часть пациентов перенесли 2 вмешательства)

Вид вмешательства Одноэтапные Первый этап двухэтапного лечения Второй этап двухэтапного лечения Всего (п=1239)

I. Декомпрессивно-санационные вмешательства 221

С рентген-телевизионным контролем - 21 - 21

С УЗ-контролем 54 116 - 170

Эндоскопические - 7 23 30

II. Радикальные вмешательства 1081

Традиционные 296 - - 296

Эндовидеохирургические 650 Первый и/или второй этап 56 706

Минилапаротомные 103 Первый и/или второй этап 22 125

Показанием к проведению эндобилиарных вмешательств (86,4%) послужила необходимость декомпрессии и санации желчных протоков у больных в группе высокого операционного риска при наличии механической желтухи с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л, явлений холангита, острого об-турационного холецистита. Противопоказанием являлись некорригируемые нарушения свертываемости крови и непереносимость йодистых препаратов.

Для удаления конкрементов и санации желчных протоков 30 пациентам выполнены эндоскопические вмешательства (ЭПСТ), как в пред-, так и в послеоперационном периоде.

296 пациентам выполнены радикальные операции из лапаротомного доступа в связи с острым и хроническим калькулезным холециститом, хо-ледохолитиазом (в том числе резидуальный). 93 пациента (31,5%) оперированы при наличии явлений перитонита в экстренном порядке.

706 пациентам выполнены эндовидеохирур-гические вмешательства при хроническом и остром калькулезном холецистите, бессимптомном и симптоматическом холецистохоледохоли-тиазе, холестерозе и полипозе желчного пузыря. У 11 пациентов потребовалось использование метода «руки помощи» для того, чтобы воздержаться от конверсии даже при трудно удалимых конкрементах общего желчного протока. Условием для выполнения эндовидеохирургических операций являлось отсутствие сопутствующей патологии или ее компенсированные формы.

125 больным было выполнено оперативное пособие с применением набора инструментов

«Мини-ассистент» при наличии суб- и деком-пенсированных форм нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, особенно у пожилых больных, а также в связи с выраженными рубцовыми изменениями в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки.

Противопоказаниями к радикальным мало-инвазивным вмешательствам являлись разлитой перитонит, некорригируемые нарушения свертывания крови, рак желчного пузыря.

Результаты и обсуждение

Традиционные операции из лапаротомного доступа выполнялись при всех формах ЖКБ. Данному варианту операции отдавалось предпочтение при выполнении экстренных операций у пациентов с явления перитонита. В контрольную группу также вошли пациенты с острым и хроническим калькулезным холециститом, холедо-холитиазом, в том числе осложненным механической желтухой и холангитом. В данной группе больных отмечены частое развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде (20,2%) и высокая летальность (8,3%) (табл. 2 и 3). В отдаленные сроки наблюдалось появление послеоперационных вентральных грыж (14,5%).

Декомпрессивные вмешательства под рентген-телевизионным или УЗ-контролем выполнялись как первый (137 больных; 71,7%) или окончательный (191 больной; 28,3%) этап хирургического лечения. Выбор способа дренирования желчных путей осуществлялся на основе ведущей патологии.

Таблица 2

Осложнения в раннем по периоде в зависимости от вида вмешательства

Вид осложнения Лапаротомия (п=296) Минилапаротомия (п=125) Лапароскопия (п=706)

пневмония 25 (8,5%) 3 (2,4%) 24 (3,4%)

ТЭЛА 4 (1,4%) 1 (0,8%) 7 (1,0%)

Пароксизм мерцательной аритмии 4 (1,4%) - 4 (0,6%)

Тромбофлебит вен н/к 1 (0,3%) - 2 (0,3%)

Инфаркт миокарда 7 (2,4%) 2 (1,6%) 6 (0,8%)

Нагноение раны 19 (6,4%) 2 (1,6%) 1 (0,1%)

желчеистечение 4 (1,4%) 1 (0,8%) 1 (0,1%)

Перфорация острой язвы 12-перстной кишки - 1 (0,8%) -

Таблица 3

Структура послеоперационной летальности

после малоинвазивных операций по сравнению с традиционными

Причины летальности Малоинвазивные вмешательства (п=831) Лапаротомные вмешательства (п=296)

Пневмония - 7 (2,4%)

Холангиогенный сепсис 2 (0,2%) 3 (1,0%)

ТЭЛА 4 (0,5%) 4 (1,3%)

Острый инфаркт миокарда 5 (0,6%) 11 (3,6%)

При наличии острого обтурационного холецистита предпочтение отдавалось дренированию желчного пузыря, что позволяло купировать острый воспалительный процесс. У 54 больных (28,3%) вмешательство стало первым и окончательным этапом лечения в связи с наличием противопоказаний к радикальной операции.

У 3 (14,2%) больных после вмешательств под Rg-контролем в послеоперационном периоде отмечено развитие острого панкреатита, который был купирован консервативно. В 5 (2,9%) случаях после УЗИ- контролированных вмешательств отмечена миграция дренажа, у 3 (1,7%) больных после чрескожной чреспеченочной хо-лангиостомии и в 2 - после чрескожной чреспе-ченочной микрохолецистостомии. Оперированы 2 больных (1,2%) в связи с желчеистечением в брюшную полость.

Из 30 пациентов после ЭПСТ, у 7 (23,3%) больных вмешательство проведено для предо-

перационной декомпрессии и санации желчных путей, а у 23 (76,7%) - как окончательный метод лечения при резидуальном холедохолитиазе и стриктурах терминального отдела холедоха, что позволяло сократить длительность радикального этапа лечения или отказаться от повторных травматичных вмешательств.

Подавляющее число малоинвазивных радикальных операций выполнено по поводу хронических форм ЖКБ в обеих группах больных (89,4% в группе оперированных эндовидеохи-рургически, 67% - минилапаротомно). Острый холецистит отмечен в 10,6% случаях в группе, оперированных лапароскопически, в 29% случаях среди больных, оперированных минилапа-ротомно.

Следует отметить, что возраст больных, оперированных радикально эндовидеохирургиче-ским способом и минилапаротомно, кардинально различался: в первой группе 61% больных составили лица молодого и среднего возраста, а во второй - 67% лица пожилого и старческого возраста. Соответственно, имелись различия и по спектру сопутствующей патологии. Патология сердечно-сосудистой системы в первой группе встречалась в 41,1% случае, во второй -в 95,1% случаев; недостаточность кровообращения: в 43,3% и 95,1%; заболевания органов дыхания: в 7,6% и 15,3%; атеросклероз сосудов головного мозга: в 21,7% и 83,6%; сахарный диабет II типа (ср. ст. тяжести): в 13,3% и 22,1%, соответственно.

В целом у больных старше 60 лет различные формы патологии сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь, цереброва-

скулярная болезнь) встречались в 100% случаев, патология дыхательной системы — 15,3% случаев, нарушения обмена веществ — в 22,9%. Это обуславливало тяжесть данного контингента больных, и у ряда из них заставляло отказываться от выполнения радикальных вмешательств, отдавая предпочтение пункционно-дренирую-щим вмешательствам.

Наряду с холецистэктомией при лапароскопических операциях интраоперационно проводили санацию желчных путей через пузырный проток (16% больных). При минилапаротомии имелась возможность оперировать больных с ре-зидуальным холедохолилиазом (3,8% больных).

Конверсия на лапаротомию была связана с выраженным рубцово-спаечным процессом и с наличием инфильтрата. Частота конверсии при минилапаротомных операций составила 5,6% (7 больных), что несколько выше этого показателя при эндовидеохирургических вмешательствах (3,5% - 25 больных). Это объясняется более тяжелым контингентом больных с выраженным рубцово-спаечным процессом в зоне операции, как вследствие самого патологического процесса, так и после предшествующих операций.

Повторные вмешательства выполнены 29 больным (в 4 случаях (3,2%) после минилапаротомных вмешательств [МЛТ], в 25 (3,5%) - после эндовидеохирургических [ЭВХ]), и наиболее частой причиной являлось желчеистечение (8 случаев после ЭВХ). Также встречались: подпеченочный абсцесс (2 случая после ЭВХ и МЛТ), несостоятельность швов холедоха (2 после ЭВХ), некроз культи d.cysticus (1 после ЭВХ), гематома подпеченочного пространства (1 после ЭВХ), коагуляционный некроз ДПК (1 случай после МЛТ), перфорация острой язвы ДПК (1 случай после МЛТ).

Аналогичная тенденция наблюдается и в отношении послеоперационной летальности: 2,7%, 0% и 8,3% при минилапаротомных, эндо-видеохирургических и традиционных вмешательствах.

Процент послеоперационных осложнений при малоинвазивных вмешательствах был значительно меньше, чем при традиционных операциях: 9,6%; 6,9% и 20,2% соответственно после минилапаротомных, эндовидеохирургических и традиционных вмешательств (р<0,05). Значительно реже встречались все виды осложнений, в том числе нагноение послеоперационной раны.

Показатели послеоперационных осложнений и летальности после эндовидеохирургических и минилапаротомных операций объясняются осо-

бенностями распределения по возрасту, наличием сопутствующей патологии, длительностью заболевания у данных больных. У большинства умерших оперированных пациентов имелось 3 более сопутствующих заболевания, совокупная тяжесть которых не позволяла на раннем этапе выполнить оперативное лечение в плановом порядке.

Выводы

1. Традиционные вмешательства из лапаро-томного доступа без предварительной декомпрессии билиарного тракта при ЖКБ, осложненной механической желтухой и холангитом, сопровождаются значительным числом осложнений (20,2%) и высокой послеоперационной летальностью (8,3%).

2. Предварительные декомпрессионно-са-национные вмешательства позволяют подготовить больных к радикальным операциям, а в некоторых случаях (19,9%) являются окончательным методом лечения.

3. Малоинвазивные радикальные операции являются методом выбора в лечении ЖКБ, особенно для больных группы высокого риска. Они позволяют снизить процент осложнений (с 20,0% до 7,4%) и летальности (с 8,3% до 1,35%) в послеоперационном периоде и получить хорошие и удовлетворительные результаты лечения в 91,25% случаев (p<0,05).

Литература

1. Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. Хирургическое лечение холелитиаза: незыблемые принципы, щадящие технологии. // Хирургия. - 2005. - №8. - С. 91-93.

2. Дадвани СЛ., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. — М: Издательская группа «ГЭОТАР-МЕДИА», 2009. - 176 с.

3. Добровольский С.Р., Богопольский П.М., Иванов М.П., Малахов А.В., Нагай И.В. Холе-цистэктомия из минилапаротомного доступа (учебно-методическое пособие). - М: Изд-во РУДН, 2005. - 43 с.

4. Иванов С.В., Бондарев Г.А., Зубарев В.Ф. К вопросу о «золотых стандартах»: все ли золото, что блестит? (сравнительная оценка эффективности методов хирургического лечения неосложненной желчнокаменной болезни) // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2014. - Т. 7, № 3. - С. 279-285.

5. Михин И.В., Кухтенко Ю.В., Доронин М.Б. Определение подходов к выбору нового способа малоинвазивного хирургического лечения па-

циентов, страдающих желчнокаменной болезнью // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2013. - № 4 (48). - С. 51-54.

6. Ташкинов Н.В., Николаев Е.В., Бояринцев Н.И., Андриенко А.Д., Сучков А.В., Штука А.А., Бак В.Е. Пути оптимизации лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у пациентов пожилого и старческого возраста // Дальневосточный медицинский журнал. -2009. - №1. - С. 44-46.

7. Тимербулатов В.М., Мехдиев Д.И., Тимер-булатов М.В., Сагитов Р.Б., Ямалов Р.А. Выбор

метода хирургического лечения желчнокаменной болезни // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2014. - Т. 173, № 2. - С. 27-32.

8. Bove A., Bongarzoni G., Palone G., Chiarini S., Corbellini L. Minimally invasive approach of the most common complications after laparoscopic cholecystectomy // Ann. Ital. Chir. - 2005. - № 3. - P. 235-238.

9. Veen EJ, Bik M., Janssen-Heijnen M.L.G., De Jongh M., Roukema A.J. Outcome measurement in laparoscopic cholecystectomy by using a prospective complication registry: results of an audit. // International Journal for Quality in Health Care. - 2008. - Т. 20; № 2. - P. 144.

М.Б. Кветный

Тел.: 8 (911) 920-55-33

E-mail: kvetniy@tech-pro.ru

Н.И. Глушков, А.В. Скородумов, М.Г. Сафин, А.В. Андрусенко, М.Б. Кветный, А.В. Перцев, Д.Х. Аминов Опыт малоинвазивного хирургического лечения желчекаменной болезни // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2016. — Том 8, № 1. — С. 92—96.

EXPERIENCE OF MINIMALLY INVASIVE SURGICAL TREATMENT OF GALLSTONE DISEASE

N.I. Glushkov, A.V. Skorodumov, M.G. Safin, A.V. Andrusenko, M.B. Kvetnyi, A.V. Pertsev, D.Kh. Aminov North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia

Gallstone disease remains one of the most actual problems of the surgery, especially in old patients with severe associated pathology. In this article we analyze the results of surgical treatment of the gallstone disease minimally invasive approaches. The authors analyzed the results and showed the effectiveness of minimally invasive technologies in the treatment of gallstones disease. These methods are notable for minimal injury, opportunity of wide use in patients of high operative hazard and decrease of lethality and of the rate of early and delayed postoperative complications in old patient with severe associated pathology, appreciable decrease of the period of hospitalization.

Key words: gallstone disease, minimally invasive surgery, associated pathology, elderly and senile age.

Authors

M.B. Kvetnyi

Tel.: 8 (911) 920-55-33

E-mail: kvetniy@tech-pro.ru

N.I. Glushkov, A.V. Skorodumov, M.G. Safin, A.V. Andrusenko, M.B. Kvetnyi, ^V. Pertsev, D.Kh. Aminov Experience of minimally invasive surgical treatment of gallstone disease // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. - 2016. - Vol. 8, № 1 - P. 92-96.