CC BY
35
УДК 616. 37-001-08
А. С. ИБАДИЛЬДИН, В. И. КРАВЦОВ
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова кафедра «Хирургические болезни № 2», г. Алматы, Республика Казахстан A. S. IBADILDIN, V. I. KRAVCOV
EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF INJURIES OF THE PANCREAS
Asfendiyarov Kazakh National Medical University
РЕЗЮМЕ.
Авторы располагают опытом лечения 115 пострадавших с травмой поджелудочной железы. В послеоперационном периоде у 63,5% пострадавших развился травматический панкреатит, причём у 21,7% — пан-креонекроз. Общая летальность составила 25,4%. Летальность, непосредственно связанная с травмой поджелудочной железы, составила 9,6%, а при выполнении программированной санационной видеобурсоомен-тоскопии снизилась до 5,8%.
Авторы считают, что использование абдоми-низации и программированной санационной видео-бурсооментоскопии позволили улучшить результаты лечения и снизить летальность у пострадавших с травмой поджелудочной железы.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ТРАВМА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ, ПАНКРЕОНЕКРОЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ПРОГРАММИРОВАННАЯ САНАЦИОННАЯ ВИДЕОБУРСООМЕНТОСКОПИЯ, ЛЕТАЛЬНОСТЬ.
SUMMARY.
The authors have experience in treatment of 115 patients with pancreatic trauma. The postoperative period was complicated with traumatic pancreatitisin 63,5% and pancreatonecrosisin 21,7% of victims. Common mortality was 25,4%. The mortality level of directly related pancreatic injury was 9,6%, and in case of programmed sanation video bursoomentoskopyimplementation decreased to 5,8%.
The authors considers that applying ofabdominiza-tionand programmed sanationvideobursoomentoskopy can improve treatment outcomes and reduce mortality in patients with pancreatic trauma.
KEY WORDS: PANCREATIC TRAUMA, POSTTRAUMATIC PANCREATITIS, PANCREATIC NECROSIS, CLASSIFICATION, PROGRAMMED SANATION VIDEO BURSOOMENTOSKOPY, LETHALITY.
Ибадильдин Амангельды Сейтказывович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 2; тел.: 8 (727) 270-86-06, 8-777-351-95-01
Кравцов Валерий Иванович — ассистент кафедры хирургических болезней № 2; тел.: 8 (727) 270-86-06, 8-701-724-30-80; е-шаН: kafedra3@gmail.com
АКТУАЛЬНОСТЬ.
Лечение травмы поджелудочной железы является актуальной проблемой хирургии повреждений как в мирное, так и в военное время. Это обусловлено не только ростом травматизма, но и трудностью лечения пострадавших, большим количеством осложнений и высокой летальностью.
Анатомическая особенность и физиологическая значимость поджелудочной железы определяют сложность диагностики повреждений, тяжесть течения патологического процесса и выбор лечебной тактики при её ранении.
Повреждения поджелудочной железы относятся к числу относительно нечастых, но, как правило, сложных для диагностики и тяжело протекающих повреждений. Они встречаются у 1-8% пострадавших с травмой живота, обычно в сочетании с повреждением других органов, и составляют 15-20% среди повреждений органов брюшной полости [1, 7, 10].
Важнейшим, тяжелым осложнением повреждения поджелудочной железы является посттравматический панкреатит. По литературным данным, при травме поджелудочной железы он развивается в 28-100% наблюдений [1, 2], имеет различные морфологические формы от асептического до инфицированного панкреонекроза и сопровождается поражением забрюшинной клетчатки. Летальность при изолированной травме поджелудочной железы составляет от 17,5 до 32,3%, а при сочетанных повреждениях она достигает 40-57%. При повреждениях головки железы летальность в 2 раза превышает таковую при травмах тела и хвоста [1, 2, 7]. Основными её причинами остаются аррозионное кровотечение и полиорганная недостаточность, связанные с воспалительным процессом забрюшинного пространства и сепсисом [1, 3]. Увеличение количества больных с тяжёлой травмой поджелудочной железы, высокая летальность и отсутствие стандартизации в лечении этой категории больных являются актуальной проблемой до настоящего времени.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ: обобщить опыт клиники в применении бурсооментостомии и программированной санационной видеобурсоскопии в лечении травм поджелудочной железы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.
В нашей клинике с 1986 г. по 2016 г. находилось на лечении 115 пострадавших с травмой поджелудочной железы, что составило 7,3% от всех госпитализированных с травмой живота. Мужчин было 89 (77,4%), женщин — 26 (22,6%). Возраст пациентов был от 32 до 57 лет. В алкогольном опьянении поступили 49 пострадавших, что составило 43% больных с повреждением поджелудочной железы.
В течение 1-х суток в клинику доставлены 100 (87%) пострадавших из них, в первые 2 часа поступили 64 (64,2%), через 1 сутки и более доставлены 15 (13%) больных. У пациентов всех групп преобладала травма криминального характера — 72 человека (62,4%), после автодорожной травмы поступило 37 (32%) человек, производственная травма — 6 (5,6%) человек. Изолированные повреждения поджелудочной железы наблюдались у 33 (29%), множественные — у 52 (45%), сочетанные — у 30 (26%) пострадавших. Закрытая травма живота явилась причиной повреждения поджелудочной железы у 62 (53,7%) больных, проникающие ножевые ранения — у 50 (43,5%) человек, огнестрельные раны — у 3 (2,8%) человек. При множественных повреждениях наиболее часто отмечалась травма печени (21%), селезенки (14,1%), крупных сосудов (12%), кишечника (12 %), желудка (10,5%).
Повреждение головки поджелудочной железы имело место у 27 (23,5%) пострадавших, тела — у 59 (51,3%), хвоста — у 29 (25,2%) пострадавших.
Диагностика повреждений поджелудочной железы основывалась на клинической симптоматике, результатах лабораторных и инструментальных исследований УЗИ и КТ. При ножевых и огнестрельных ранах выполнялась первичная хирургическая обработка, и при установлении проникающего характера раны выполняли лапаротомию. При закрытой травме живота показанием к операции служила клиническая картина перитонита или внутрибрюш-ного кровотечения. Всем больным с закрытой травмой живота выполнялся лапароцентез. Информационная достоверность лапароцентеза составила 92%.
Пострадавшим с травмой органов брюшной полости выполнялась лапаротомия из срединного доступа под эндотрахеальным наркозом, что обеспечивало полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Показаниями к ревизии поджелудочной железы были раны, направленные в сторону поджелудочной железы и проникающие в сальниковую сумку, наличие крови в ней, гематомы в области поджелудочной железы и забрюшинного пространства. Для ревизии поджелудочной железы желудочно-ободочную связ-
ку вскрывали в средней трети в зоне с наименьшим количеством сосудов, что позволяло произвести полную ревизию всех отделов поджелудочной железы и парапанкреатической зоны. Дальнейшая хирургическая тактика зависела от степени повреждения железы и окружающих органов. Для определения степени анатомического разрушения поджелудочной железы использовали классификацию Американской ассоциации хирургов-травматологов (ААSТ).
У 77 (67%) пострадавших был ушиб поджелудочной железы, подкапсульная гематома, небольшие некровоточащие раны (I степень по АА8Т).
В 25 (21,7%) случаях у пострадавших были глубокие раны поджелудочной железы с интенсивным кровотечением без повреждения Вирсунгова протока (II степени по АА8Т).
Травма поджелудочной железы с полным поперечным разрывом и повреждением Вирсунгова протока встретилась у 8 (7%) пострадавших (III степень по АА8Т).
Повреждение проксимальных отделов поджелудочной железы с повреждением фатерова соска (IV степень по АА8Т) было у 3 (2,6%) пациентов.
Массивное разрушение головки поджелудочной железы с повреждением 12-перстной кишки и общего желчного протока (V степень по АА8Т) было у 2 (1,7%) пострадавших.
Небольшие некровоточащие раны поджелудочной железы (I степень) не ушивали. Формировали бурсооментостому, через которую санировали сальниковую сумку и забрюшинную клетчатку.
При глубоких ранах поджелудочной железы (II степень) с интенсивным кровотечением прошивали кровоточащий сосуд с минимальной травмати-зацией ткани железы. Ткань железы и капсулу органа не ушивали, что способствовало дренированию панкреатического сока и раневого содержимого из поджелудочной железы. Операцию заканчивали наложением бурсооментостомы и дренированием брюшной полости.
При разрывах и ранах размером более половины диаметра, полных поперечных разрывах поджелудочной железы с повреждением Вирсунгова протока (III степень) всем пострадавшим выполняли ее дистальную резекцию, бурсооментостомию, дренирование брюшной полости.
При повреждениях проксимальных отделов поджелудочной железы с вовлечением фатерова соска (IV степень) производили тщательный гемостаз места повреждения железы с перевязкой и прошиванием сосудов. При невозможности осуществить надежный гемостаз тампонировали зону кровотечения. Операцию завершали дренированием сальниковой
сумки через бурсооментостому, дренированием за-брюшинной клетчатки позади головки поджелудочной железы через контрапертуру в правой боковой области живота. Во всех случаях дренировали били-арное дерево протоки и брюшную полость.
При массивном разрушении головки поджелудочной железы с одновременным повреждением двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока (V степень по AAST) выполняли минимальный объем операции для спасения жизни пострадавшего. Производили гемостаз путем прошивания или тампонирования кровоточащих участков. Рану двенадцатиперстной кишки ушивали с выключением кишки из пассажа пищи. При невозможности ушивать рану кишки формировали дуоденостому. Операцию завершали бурсооментостомией дренированием желчевыводящих протоков, забрюшинной клетчатки, брюшной полости. При повреждениях II-V степени выполняли абдоминизацию железы.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.
До 2008 г. у больных с повреждением поджелудочной железы хирургическая тактика заключалась в тщательном гемостазе, дренировании сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Раны поджелудочной железы не ушивали. При повреждении поджелудочной железы III-V степени по AAST дренировали билиарное дерево. Абдоминизация поджелудочной железы и бурсооментостома позволяли адекватно осуществлять дренирование парапанкреа-тической клетчатки и сальниковой сумки. С 2008 года в нашей клинике стали проводить программированную санационную видеобурсооментоскопию у пострадавших с травмой поджелудочной железы. Для её выполнения во время операции вшивали в сальниковую сумку два специальных лапаропорта (патент Республики Казахстан, № 19772) для программированной санационной видеолапароскопии. В послеоперационном периоде на фоне интенсивной терапии с 5 дня на эндоскопической стойке фирмы Karl-Storz выполняли программированную санационную видеобурсооментоскопию. Основной технологический принцип операции — удаление только некротизированных тканей или гнойных секвестров поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки при максимальном щажении неизмененной ткани, промывание сальниковой сумки и эвакуация жидкости. При выраженных воспалительных и некротических изменениях в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке санацию проводили через 2 суток. При стихании патологического процесса санацию проводили через более длительные интервалы. При отсутствии гнойного отделяемого, секвестров и уменьшения отделяемого из сальниковой сумки до 20 мл, нормализации анализов программированную санационную бурсоомен-
тоскопию прекращали. Абцессов сальниковой сумки, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов не было. Этот метод лечения применен у 17 пострадавших, показал высокую эффективность. В этой группе погиб 1 пострадавший от аррозионного кровотечения. Летальность в этой группе снизилась до 5,8%.
В послеоперационном периоде у 73 (63,5%) пострадавших развился посттравматический панкреатит, причем у 25 (21,7%) — панкреонекроз. Аррозионное кровотечение встретилось у 11 человек (9,6%), абсцесс сальниковой сумки — у 7 (6%), подпеченочный абсцесс — у 5 (4,3%) пострадавших, перитонит — у 12 (10,4%) пострадавших с повреждением кишечника, желудка, печени. После дисталь-ной резекции поджелудочной железы в 2-х случаях образовались свищи железы, которые закрылись после проведенной консервативной терапии.
Общая летальность составила 29 (25,4%) человек, из них в первые сутки от сочетанной травмы несовместимой с жизнью, тяжелого шока и кровотечения умерли 18 (64%) больных. 11 пострадавших (9,6%) погибли от осложнений, связанных непосредственно с травмой поджелудочной железы — аррозионного кровотечения и гнойных осложнений. Летальность в этой группе составила 9,6%. Причем в группе больных, которым проводилась программированная санационная видеобурсоо-ментоскопия, летальность составила 5,8%.
Таким образом, при повреждении поджелудочной железы II-V степени по AAST необходимо выполнять абдоминизацию поджелудочной железы с дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.
При повреждении III степени по AAST необходимо выполнять дистальную резекцию поджелудочной железы.
В послеоперационном периоде применение программированной санационной видеобурсооменто-скопии позволяет улучшить результаты лечения и снизить летальность.
ВЫВОДЫ:
1. При травме поджелудочной железы оптимальным является использование классификации Американской ассоциации хирургов-травматологов (AAST), позволяющая унифицировать хирургическую тактику.
2. Информационно-диагностическая достоверность лапароцентеза при травме поджелудочной железы достигает 92%.
3. Основными осложнениями и причиной летальных исходов у наших пострадавших с травмой поджелудочной железы явились аррозионное кровотечение (9,6%), перитонит (10,4%) и гнойные осложнения: абсцесс сальниковой сумки (6%), подпеченочный абсцесс (4,3%).
4. Программированная санационная видеобур-сооментоскопия позволила снизить летальность до 5,8% у больных с травмой поджелудочной железы.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Багненко, С. Ф. Хирургическая панкреатоло-гия / С. Ф. Багненко, А. А. Курыгин, Синенченко. — Санкт-Петербург, 2009. — 590 с.
2. Вашетко, Р. В. Острый панкреатит и травма поджелудочной железы / Р. В. Вашетко, А. Д. Толстой, А. А. Курыгин. — СПб. : Питер, 2000. — 320 с.
3. Панов, В. П. Диагностика и комплексное лечение острого парапанкреатита : автор. дис. ... д-ра мед. наук / В. П. Панов. — СПб., 2006. — 33 с.
4. Иванов, П. А. Повреждение органов панкреа-тодуоденальной зоны / П. А. Иванов, А. В. Гришин, Д. А. Корнеев, С. А. Зиняков // Хирургия. — 2003. — № 12. — С. 39-43.
5. Кулаженков, С. А. Повреждения поджелудочной железы / С. А. Кулаженков, В. Н. Федоров // Хирургия. — 1992. — № 1. — С. 51-57.
6. Урман, М. Г. Травма живота / М. Г. Урман. — Пермь : ИПК «Звезда», 2003. — 259 с.
7. Демидов, В. А. Лечение травм поджелудочной железы /В. А. Демидов, Д. Л. Челноков //Хирургия. — 2009. — № 1. — С. 44-48.
8. Панов, Р. А. Панкреатогенные оментобурси-ты: автореф. дис. ... канд. мед. наук/Р. А. Панов. — СПб., 2000. — 28 с.
9. Галкин, Р. А. Повреждения поджелудочной железы / Р. А. Галкин // Хирургия. — 1978. — № 7. — С. 83-87.
10. Vasguez, I. C. Management of penetrating pancreatic trauma: an 11-year experience of level-1 trauma center injuru Elsevier Science Ltd. Published by Elsevier Inc. / Vasguez I. C., Coimbra R., Darid B. [et al.] // All rights reserved. — 2001. — № 32. — 753-759 с.
УДК [616.366.7 — 06:616.36 — 008.5 — 02 — 007.272] — 089
В. И. ЛУПАЛЬЦОВ, М. С. КОТОВЩИКОВ, И. А. ДЕХТЯРУК, А. В. ТРОФИМОВА
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина V. I. LUPALTSOV, M. S. KOTOVSCHIKOV, I. A. DEHTYARUK, A. V. TROFIMOVA
MODERN ASPECTS OF SURGICAL TACTICS WHEN TREATING PATIENTS WITH CHOLELITHIASIS, COMPLICATED WITH OBSTRUCTIVE JAUNDICE
Kharkov national medical university, Kharkov, Ukraine РЕЗЮМЕ.
Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 105 больных с осложненной желчнокаменной болезнью. Больные были разделены на 2 группы — основную (62) и группу сравнения (43 пациента). Больным основной группы
Лупальцов Владимир Иванович — чл.-корр. НАМН Украины, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургии № 3; пр-т Любови Малой, 4, г. Харьков, 61032; тел. раб. (057) 370-60-60; email: surgdis@ukr.net
Котовщиков Максим Сергеевич — ассистент кафедры хирургии № 3; пр-т Любови Малой, 4, г. Харьков, 61032; тел. раб. (057) 37060-60; e-mail: surgdis@ukr.net
Дехтярук Игорь Андреевич — доцент кафедры хирургии № 3, к. м. н.; пр-т Любови Малой, 4, г. Харьков, 61032; тел. раб. (057) 37060-60; e-mail: surgdis@ukr.net
Трофимова Анна Васильевна — ассистент кафедры хирургии № 3 Харьковского национального медицинского университета; пр-т Любови Малой 4, г. Харьков, 61032; тел. раб. (057) 370-60-60; email: surgdis@ukr.net
были выполнены двухэтапные оперативные вмешательства, в группе сравнения — одноэтапные (холе-цистэктомия).
На основании результатов проведенного нами исследования оптимальной тактикой лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедо-холитиазом и механической желтухой, является двухэтапное оперативное вмешательство — эндоскопическая папиллосфинктеротомия, как первый этап, выполняемая в ближайшие сроки с момента поступления пациента в стационар, с последующей плановой холецистэктомией, выполняемой после снижения холемии и эндогенной интоксикации.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА, ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.
SUMMARY.
A retrospective analysis of the results of surgical treatment of 105 patients with complicated gallstone disease
