CC BY
89
■ СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ФЛОТИРУЮЩИХ ТРОМБОЗОВ В СИСТЕМЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
И.М. Игнатьев, Ф.Р. Акчурин, А.В. Заночкин, М.Ю. Володюхин, Р.А. Бредихин, Р.Н. Хайруллин
ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Минздрава Республики Татарстан, Казань
С целью разработки показаний к хирургическому и эндоваскулярному лечению флотирующих тромбозов в системе нижней полой вены (НПВ) и оценки его результатов обследованы 368 пациентов с острым тромбозом в системе НПВ возрасте от 17 до 85 лет. Флотирующие тромбозы были выявлены у 183 больных. Наиболее частой локализацией флотирующего тромба была общая бедренная вена (ОБВ). В 112 случаях тромбоз исходил из бедренной вены (БВ), в 50 -из сафено-феморального соустья. Признаки тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) установлены в 38 наблюдениях. Инструментальные исследования включали ультразвуковое дуплексное сканирование, рентгеноконтрастную и компьютерную флебографию, перфузи-онную сцинтиграфию легких. Операция тромбэктомии из общей и наружной подвздошных вен и ОБВ с резекцией БВ выполнена у 61 пациента, из них в сочетании с наложением временной проксимальной артериовенозной фистулы (АВФ) - у 23. Резекция БВ произведена в 28 случаях, тромбэктомия из НПВ устройством «ТРЭКС» - у 6 пациентов. Кава-фильтр имплантирован у 74 больных с флотирующими тромбозами. Постоянные устройства установлены у 10 пациентов, съемные - у 64. Ретромбозы в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 7 больных. У пациентов с АВФ тромбозов не было. ТЭЛА произошла у 5 больных с летальным исходом в 2 случаях. Один больной умер от инфаркта миокарда. Временные кава-филь-тры успешно удалены у 32 пациентов в сроки от 10 до 56 сут. Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 4 лет прослежены у 69 больных. Хорошие результаты отмечены в 42 наблюдениях, удовлетворительные - в 21, неудовлетворительные - в 6. Интегральный показатель по клинической шкале VCSS (Venous Clinical Severity Score) у пациентов после хирургического и эндо-васкулярного лечения (3,71+0,43) был достоверно лучше аналогичного показателя (4,79+0,52, р<0,001) у больных после консервативного терапии тромбозов в системе НПВ. Активная тактика лечения флотирующих эмболоопасных тромбозов является действенной мерой профилактики ТЭЛА и развития посттромботической болезни.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 3. С. 36-44.
The experience with the treatment of floating thrombi in the inferior vena cava system
CORRESPONDENCE I.M. Ignatyev, F.R. Akchurin, A.V. Zanochkin, M.Yu. Volodyukhin, R.A. Bredikhin,
Ignatyev Igor M. - MD, Professor, R.N. Khayrullin
Chief of the Vascular Department,
Interregional Clinical and
Diagnostic Center (Kazan) Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan
E-mail: imignatiev@rambler.ru 368 patients with inferior vena cava (IVC) acute thrombosis aged 17 to 85 years were examined in order to develop the indications for surgical and endovascular treatment of IVC floating thrombosis and its evaluation. Floating thrombi were detected in 183 patients. The most common floating thrombus location was common femoral vein (CFV). In 112 cases, thrombosis started from the femoral vein (FV), in 50 from saphenofemoral junction. Symptoms of pulmonary embolism (PE) were established in 38 cases. Instrumental studies included ultrasound duplex scanning, contrast and computer venography, pulmonary perfusion scintigraphy. Thrombectomy procedure in the common, external iliac vein and CFV with FV was resection performed in 61 patients, in 23 of the cases it was performed with the temporary proximal arteriovenous fistula (AVF) imposition.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Игнатьев Игорь Михайлович -доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением сосудистой хирургии ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр»Минздрава Республики Татарстан (Казань) E-mail: imignatiev@rambler.ru
Ключевые слова:
флотирующие венозные тромбозы, ультразвуковое ангиосканирование, тромбэктомия, кава-фильтр, тромбоэмболия легочной артерии
FV resection was made in 28 cases. IVC thrombectomy with Traks device was performed in 6 patients. Cava filter implantation was performed in 74 patients with floating thrombosis. Permanent devices were implanted in 10 patients, removable in 64 cases. Retromboses in the early postoperative period were observed in 7 patients. Patients with AVF did not have thromboses. PE occurred in 5 patients a fatal outcome having happened in 2 cases. One patient died from myocardial infarction. Temporary vena cava filters were successfully removed in 32 patients in the period from 10 to 56 days. 69 patients were followed up during one to four years after the procedure for long-term results. Good results were achieved in 42 observations, satisfactory in 21, and poor in 6 cases. Patients after surgical and endovascular treatment (3.71+0.43) had significantly better integral component of VCSS (Venous Clinical Severity Score) scale than patients after conservative IVC thrombosis treatment (4.79+0.52, p<0.001). Active treatment strategy of floating thrombus with embolism risk is an effective measure for preventing pulmonary embolism and post-thrombotic disease development.
Keywords:
floating venous thrombosis, ultrasound angioscan, thrombectomy, vena cava filter, pulmonary embolism
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2015. N 3. Р. 36-44.
Тромбозы в системе нижней полой вены (НПВ) - наиболее частая и опасная разновидность этого патологического процесса. На их долю приходится более 95% всех венозных тромбозов. В связи с анатомическими особенностями именно они в подавляющем большинстве случаев представляют реальную опасность как источник массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [1]. Массивная ТЭЛА развивается у 32-45% больных с острым тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и занимает 3-е место в общей структуре внезапной смертности [2]. При этом наибольшую угрозу для жизни при ТГВ представляют так называемые эмболо-опасные формы, при которых тромб имеет единственную точку фиксации в своем дистальном отделе, тогда как остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенкой вены. Флотирующая часть тромба при этом располагается в интенсивном потоке крови, препятствующем его фиксации к сосудистой стенке [1].
Современная стратегия лечения острых венозных тромбозов основана на решении нескольких главных задач: проведении своевременной и объективной диагностики, прерывании коагуляци-онного каскада и восстановлении проходимости магистральных вен, предотвращении ТЭЛА, профилактики рецидива заболевания. Для их достижения используют антикоагулянтную терапию, различные хирургические и эндоваскулярные вмешательства, предупреждающие миграцию тромбоэмбола в легочную артерию, а также методы, направленные на восстановление проходимости сосудов - регионарную тромболитическую терапию, либо хирургическую тромбэктомию [3-5].
Если алгоритм консервативного лечения ТГВ, а именно антикоагулянтной терапии, хорошо разработан, то показания к эндоваскулярному
и хирургическому лечению, вопросы целесообразности их проведения во многом остаются дискута-бельными.
Целью настоящей работы была разработка показаний к хирургическому и эндоваскулярному лечению флотирующих тромбозов в системе НПВ и оценка его результатов.
Материал и методы
С сентября 2006 г. по декабрь 2014 г. были обследованы 368 пациентов с острым тромбозом в системе НПВ, проходившие лечение в отделении сосудистой хирургии Межрегионального клинико-диагностического центра. Возраст пациентов варьировал от 17 до 85 лет (средний возраст -55,1+13,9 лет). Среди них было 158 (56,6%) мужчин и 121 женщина. У 38 больных при поступлении в стационар были выявлены признаки ТЭЛА, верифицированные инструментальными методами исследования.
Всем больным выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) на аппаратах Voluson 730 Expert, Vivid 7 (GE, США) с использованием конвексных датчиков 2-5 и 4-6 МГц и линейных датчиков с частотой 5-12 МГц. Исследование проводили в горизонтальном положении пациента в покое и с применением компрессионных проб. Наличие флотирующего тромбоза устанавливали по известным критериям, включающим визуализацию патологических подвижных структур в просвете вены и регистрацию пристеночного кровотока вокруг тромбов. УЗДС проводили в стационаре не менее 2-3 раз, а также через 1, 3 и 6 мес после выписки больного.
У 36 больных диагноз был верифицирован рентгеноконтрастной и компьютерной флебографией (мультиспиральный компьютерный томограф Aquilion 64, Toshiba, Япония).
Всем больным с подозрением на ТЭЛА проводили перфузионную сцинтиграфию легких на гамма-камере Millenium MPR (GE, США).
Лабораторные методы диагностики включали определение уровня D-димера, коагулограмму, исследование маркеров тромбофилии.
В комплекс обследования также входило компьютерное сканирование органов грудной и брюшной полостей, малого таза.
Операция тромбэктомии (удаление флотирующей части тромба) из НПВ была выполнена у одного пациента, из ОПВ, НарПВ и ОБВ в сочетании с резекцией БВ ниже устья глубокой вены бедра (ГВБ) -у 61, из них в сочетании с формированием проксимальной артериовенозной фистулы (АВФ) -у 23. При удалении тромба из ОПВ и НарПВ, учитывая высокую опасность интраоперационной ТЭЛА, до операции устанавливали временный кава-фильтр.
Противопоказаниями к тромбэктомии были верифицированная тромбофилия, онкопатология, тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-легочная недостаточность, хронические обструк-тивные заболевания легких, острая и хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии), обездвиженность пациента.
Тромбэктомию выполняли по стандартным методикам. Перевязку (пликацию) бедренной вены производили тотчас дистальнее устья глубокой
Рис. 1. Этапы операции тромбэктомии из общей бедренной вены: А - выделение бедренных вен; Б - удаление флотирующего тромба; В - резекция бедренной вены; Г - удаленный тромб
А
В
вены бедра. Дистальный отрезок вены перевязывали, а проксимальную культю ушивали непрерывным атравматическим швом 7/0 Prolene во избежание образования «слепого мешка» как потенциального источника тромбообразования и эмболии. Длина удаленного тромба варьировала от 4 до 14 см (рис. 1).
При распространении тромбоза на ГВБ и подвздошные вены, признаках флебита и перифлебита и сроке заболевания более 3-х суток накладывали временную проксимальную АВФ между притоком большой подкожной вены (БПВ) и поверхностной бедренной артерией. Для облегчения устранения АВФ последнюю оборачивали полоской из протеза PTFE с фиксацией к ней нити 2/0 Prolene (которая также обхватывала АВФ) с выведением концов нити и фиксацией их к пуговице в пределах подкожной клетчатки или с выведением их на кожу (рис. 2). Фистулу успешно устраняли путем затягивания концов нити под контролем дуплексного сканирования через 3-4 нед после тромбэктомии (рис. 3).
Тромбэктомия из ОБВ с кроссэктомией произведена в 48 случаях. Резекция бедренной вены осуществлена у 28 пациентов с массивным флотирующим тромбом подколенной и/или бедренной вены. Операцию тромбэктомии сочетали с имплантацией временного кава-фильтра 0р1Еа$е (Johnson&Johnson, Cordis Endovascular, США) в ин-фраренальную позицию у 32 пациентов (рис. 4).
О 1 2 3 4 S 6
Date:_/_/_ Patientin
Г
- у.; s
ы к ^ ; г" , \-> г ; rVC * . + N
/f> л tt"* i . > щ
Рис. 2. Формирование проксимальной артериовенозной фистулы (АВФ):
А - наложение анастомоза между медиальным притоком большой поверхностной вены и поверхностной бедренной артерией по типу конец в бок нитью 8/0 Рго1епе с применением микрохирургической техники;
Б - оборачивание АВФ манжетой из РТРЕ с фиксацией к ней нити 2/0 Рго1епе; В - выведение концов нити на поверхность кожи
А
-100
Т • " ' ■ '' ■• г»1 * ' ■•><,•*
4 •! •) -i О
Рис. 3. Эхограмма функционирующей артериовенозной фистулы в режимах цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии (А); исчезновение кровотока по фистуле после затягивания концов атравматической нити (Б)
А
Б
У 6 пациентов с пролонгированными флотирующими тромбозами НПВ проведена эндоваскуляр-ная катетерная тромбэктомия с помощью устройства «ТРЭКС» (Комед, Россия; рис. 5). В 4 случаях вмешательство завершено имплантацией съемного кава-фильтра.
Установка кава-фильтра как изолированное вмешательство было выполнено у 38 больных с флотирующими тромбозами. Постоянные фильтры имплантированы у 10 больных, съемные - у 28 (табл. 1).
При отсутствии противопоказаний всем больным назначали антикоагулянтную терапию по стандартным схемам. Предпочтение отдавали низкомолекулярным гепаринам с последующим переводом больного на антикоагулянты непрямого действия (варфарин) или пероральные антикоагулянты нового поколения (ривароксабан, дабигатран)( в течение 6-12 мес. В схему лечения включали дезагре-ганты, неспецифические противовоспалительные препараты. Ношение компрессионного трикотажа
Рис. 4. Рентгенограмма кава-фильтра OptEase в просвете нижней полой вены
и прием флеботропных препаратов также являлись обязательными компонентами послеоперационной реабилитации больных.
На отдаленных сроках проводили сравнительную оценку выраженности субъективных симпто-
мов хронической венозной недостаточности (ХВН) по клинической шкале VCSS у пациентов после хирургического и эндоваскулярного лечения (n=69, 1-я группа) и консервативной терапии тромбозов (n=72, 2-я группа) в системе НПВ. Динамику отечного синдрома регистрировали путем измерения маллеолярного объема прибором Leg-O-Meter.
Статистическую обработку материала выполняли с помощью программы MS Excel 2010 с использованием ¿-критерия Стьюдента.
Результаты
По данным клинического и ультразвукового исследования, флебографии ТГВ одной из нижних конечностей был выявлен у 266 пациентов: левой -у 145 (51,1%), правой - у 121 (43,4%). Тромбоз НПВ был установлен у 13 больных.
Период между первыми клиническими признаками заболевания и поступлением в стационар в основной группе пациентов (93,2%) не превышал 6 сут. В 10 (6,8%) случаях эмбологенные флотирующие тромбы были выявлены случайно при ультразвуковом исследовании по поводу посттромботи-ческой болезни (ПТБ) и при отсутствии каких-либо признаков венозной патологии.
Окклюзирующий тромбоз был обнаружен у 81 больных, неокклюзирующий пристеночный тромбоз - у 15, флотирующий тромбоз - у 183. Такое распределение острых венозных тромбозов связано с тем, что в отделение сосудистой хирургии центра были госпитализированы в основном боль-
Рис. 5. Эхограммы нижней полой вены до и после удаления флотирующего тромба устройством «ТРЭКС»
Ikirikmnovi22.02.g7 Vi-
igjt,
i Thrombus
/
hepar]
Б
4
J* % *
-10
До
До
Примечание. В скобках указано число операций, сочетавшихся с формированием артериовенозной фистулы (расшифровку аббревиатур см. в тексте)
Таблица 2. Локализация флотирующего тромбоза
Таблица 1. Открытые и эндоваскулярные вмешательства при флотирующих тромбозах
Виды вмешательств Количество
Тромбэктомия из НПВ 1
Тромбэктомия из ОПВ, НарПВ, ОБВ с резекцией БВ (в сочетании с АВФ) 6 (5)
Тромбэктомия из НарПВ, ОБВ с резекцией БВ (в сочетании с АВФ) 11 (10)
Тромбэктомия из ОБВ с резекцией БВ (в сочетании с АВФ) 44 (8)
Тромбэктомия из ОБВ с кроссэктомией БПВ 48
Перевязка (пликация) БВ 28
Тромбэктомия устройством «ТРЭКС» 6
Имплантация кава-фильтра 74
Венозный сегмент Количество больных, абс. (%)
Нижняя полая вена 13 (4,7%)
Общая подвздошная вена 11 (3,9%)
Наружная подвздошная вена 23 (8,2%)
Общая бедренная вена 108 (38,7%)
Бедренная вена 18 (6,5%)
Подколенная вена 10 (3,6%)
ные с флотирующими тромбозами и тяжелыми формами окклюзирующих тромбозов магистральных вен. Данные о локализации флотирующих тромбов представлены в табл. 1.
Как видно из представленных данных (табл. 2), наиболее частой локализацией флотирующих тромбов была ОБВ. В 127 наблюдениях тромбоз исходил из БВ, в 48 - из сафено-феморального соустья. У 8 больных зарегистрирован изолированный тромбоз илиокавального сегмента.
Ретромбоз в раннем послеоперационном периоде был выявлен у 7 больных. В группе пациентов с функционирующими АВФ повторных тромбозов не наблюдали (рис. 4). Эмболия в кава-фильтр произошла в 9 случаях, в 2 из них - после тромбэкто-мии устройством «ТРЭКС». Временные кава-филь-тры были удалены через 10-56 сут у 32 пациентов, оставлены в постоянной позиции в связи с высоким риском повторной эмболии - у 23. Уловленные тромботические массы в 9 случаях явились препятствием для удаления фильтра. ТЭЛА произошла у 5 больных (с летальным исходом в 2 случаях), причем 3 из них были с окклюзирующими формами ТГВ. 1 пациент умер от острого инфаркта миокарда на 3-и сутки после резекции БВ по поводу гигантского флотирующего тромба подколенной вены.
Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 4 лет прослежены у 69 больных. Хорошие результаты в виде стойкого уменьшения отека конечности, купирования болевого синдрома, отсутствия признаков ТЭЛА отмечены у 42 (61%) больных. Удовлетворительные результаты - стабилизация состояния конечности, отсутствие признаков легочной эмболии - у 21. Ретромбоз оперированного
сегмента (окклюзирующий тромбоз) наблюдался в 8 случаях, однако это не сопровождалось ухудшением состояния конечности. Тромбоз кава-фильтра с развитием синдрома НПВ наступил у 5 больных. В одном случае произошла ТЭЛА, связанная с дислокацией тромбированного фильтра (неудовлетворительные результаты).
По шкале УСББ интегральный показатель у пациентов после хирургического и эндоваскулярного лечения составил 3,71+0,43, что достоверно лучше результатов консервативного лечения (4,79+0,52, р<0,001). Маллеолярный объем в 1-й группе был равен 231+9,8 мм, во 2-й - 257+11,3 мм (р<0,001).
Обсуждение
Предотвращение ТЭЛА - неотъемлемый компонент лечения больных с острым венозным тромбозом. Использование гепаринов и непрямых антикоагулянтов останавливает распространение тромбоза, но ни один из них не способен предотвратить отрыв и миграцию в легочную артерию уже сформированного тромба [3]. Поэтому при обнаружении протяженных флотирующих тромбов в ряде случаев требуется хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение миграции тром-боэмбола. Это могут быть прямые вмешательства (перевязка вены или ее пликация, удаление флотирующей части тромба), так и эндоваскулярные (тромбэктомия с использованием тромбэкстракто-ра, реолитическая тромбэктомия или имплантация кава-фильтра). Их выполнение абсолютно показано при невозможности проведения антикоагулянт-ной терапии [3, 6-8].
Рис. 6. Эхограммы флотирующего тромба в общей бедренной вене. А - В-режим, продольное сканирование;
Б - режим цветового допплеровского картирования, продольное сканирование;
В - режим цветового допплеровского картирования, поперечное сканирование
™ 1ССЮ,КАгАМ,ет^Р. 1_12-5_38РУа5сЛ/еп 13Ю6:33 рг#144 4.8 с Мэр2 ..« — »■- '"'у 'т
поашсз - т а*'— -1
РегэЫ КЫ —~ - " ■
2ВОрК«п '^Зг» -^
Рг 1*а1е:Н1дИ I
1.76СШ Ч
г- . - ,
А
Б
В
УЗДС стало основным методом диагностики острых венозных тромбозов. Особенно это актуально в отношении флотирующих эмболоопасных тромбов, являющихся потенциальным источником развития ТЭЛА.
При проведении ультразвукового исследования принципиально важно выявить критерии эмболоопасности флотирующего тромба. В литературе мало публикаций, в которых подробно освещаются ультразвуковые характеристики эм-бологенности венозного тромбоза [9, 10]. Мы, как и авторы этих работ, считаем наиболее важными критериями эмбологенности тромба степень его подвижности (колебательных движений) и длину флотирующей части, его эхогенность, характеристику внешнего контура (ровный, неровный), визуализацию циркулярного потока крови вокруг тромба в режиме цветового картирования при продольном и поперечном сканировании (рис. 6). При невозможности или затруднениях визуализации с помощью УЗДС рентгеноконтраст-ная и компьютерная флебография позволяют с высокой точностью установить наличие флотирующего тромбоза венозного русла.
Полученные результаты коррелируют с данными литературы о наиболее высокой частоте локализации эмболоопасного флотирующего тромба в ОБВ [8, 11, 12]. По нашему мнению, это объясняется, во-первых, значительной разницей в диаметре ОБВ, БВ и БПВ. Во-вторых, многочисленные
притоки ОБВ, наиболее мощным из которых является ГВБ, препятствуют фиксации тромба меньшего диаметра исходящего из БВ и БПВ. Поэтому на этот сегмент венозной магистрали следует обращать особое внимание.
Установленный нами факт случайного выявления флотирующих тромбозов у пациентов без признаков венозной патологии (например, у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей), обнаружение эм-болоопасного тромбоза у больных хроническими заболеваниями вен (ПТБ), случаи ТЭЛА при окклю-зирующих формах ТГВ свидетельствуют о непредсказуемости течения венозных тромбозов в системе НПВ.
Вопрос о тактике лечения больного с флотирующим ТГВ должен решаться индивидуально с учетом не только локализации проксимальной части тромба и ее протяженности, но и возраста больного, его соматического статуса [3]. Наши результаты показали высокую эффективность тактики хирургического лечения протяженных эмболоопасных тромбозов. Сочетание тромбэктомии с формированием временной проксимальной АВФ значительно улучшает результаты оперативного лечения. При этом не требуется повторного травматичного вмешательства для устранения фистулы [13-15]. Имплантация временного кава-фильтра позволяет в большинстве случаев избежать ТЭЛА при проведении операции.
Следует также отметить, что вмешательства на глубоких венах требуют высокого уровня хирургической техники и должны выполняться в специализированных центрах опытными ангиохирургами.
При наличии тяжелой сопутствующей патологии и противопоказаниях к открытой операции у больных с эмболоопасными тромбозами установка кава-фильтра с большой вероятностью предотвращает развитие ТЭЛА.
Использование уникального тромбэкстрактора «ТРЭКС» позволяет разрешить драматические ситуации при гигантских флотирующих тромбозах НПВ, а также делает возможным удалить кава-фильтр с уловленным тромбом или с тромбом, распространившимся выше фильтра [6].
Учитывая риск известных осложнений, связанных с имплантацией кава-фильтров (тромбоз in situ с развитием синдрома НПВ, разрушение элементов фильтра с миграцией в сосудистое русло, перфорация НПВ), мы применяем их преимущественно по абсолютным показаниям (противопоказания к ан-тикоагулянтной терапии, эмболоопасные тромбозы при невозможности выполнения хирургической тромбэктомии, рецидивирующие ТЭЛА) и используем в своей работе в основном съемные модели фильтров. При этом мы учитываем факт фиксации флотирующих тромбов, длина которых не превышает 2 см и придерживаемся консервативной тактики лечения у этой группы больных [1, 3, 16].
На начальном этапе работы мы устанавливали съемные кава-фильтры практически у всех пациентов при операциях удаления флотирующего тромба из глубоких вен во избежание интраоперационной ТЭЛА. В дальнейшем кава-фильтры были имплантированы лишь у больных с локализацией эмболоо-пасного тромба в наружной и общей подвздошной венах. В послеоперационном периоде фильтры, как правило, удалялись. В нашей работе мы использовали временные кава-фильтры OptEase (один из 4-х съемных фильтров, разрешенных к применению в клинической практике FDA, США) [13]. Съемные устройства мы удаляли после достижения эффекта от мероприятий, направленных на устранение опасности эмболии и при отсутствии клинических и инструментальных признаков эмболической ок-
клюзии. Максимальные сроки возможности удаления съемных фильтров, по данным разных авторов, варьируют от 148 до 347 дней [6, 19].
Таким образом, непосредственные и отдаленные результаты вмешательств при эмболоопас-ных ТГВ свидетельствуют о том, что они надежно предотвращают ТЭЛА и не вызывают выраженных нарушений регионарной венозной гемодинамики в посттромботическом периоде. Отдаленные результаты хирургического и эндоваскулярного лечения значительно лучше результатов консервативного лечения тромбозов в системе НПВ.
Выводы
1. Вопрос о тактике лечения больного с флотирующим ТГВ должен решаться индивидуально с учетом не только локализации проксимальной части тромба и ее протяженности, но и возраста больного, а также его соматического статуса.
2. Вмешательства на глубоких венах требуют высокого уровня хирургической техники и должны выполняться в специализированных центрах опытными ангиохирургами.
3. Сочетание тромбэктомии с формированием временной проксимальной АВФ значительно улучшает результаты оперативного лечения. При этом не требуется повторного травматичного вмешательства для устранения фистулы.
4. Имплантация временного кава-фильтра позволяет в большинстве случаев избежать ТЭЛА при проведении операции. При наличии тяжелой сопутствующей патологии и противопоказаниях к открытой операции у больных с эмболоопасными тромбозами установка кава-фильтра с большой вероятностью предотвращает развитие ТЭЛА. Использование съемных моделей фильтров предпочтительно, особенно у пациентов молодого возраста.
5. Активная тактика лечения флотирующих эмбологенных тромбозов в системе НПВ вполне оправданна и является действенной мерой профилактики ТЭЛА и посттромботических последствий ТГВ нижних конечностей.
Конфликт интересов отсутствует.
Литература
1. Флебология : руководство для врачей / Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. ; под ред. В.С. Савельева. М. : Медицина. 2001. 664 с.
2. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных артерий. М. : Медицина, 1990. 336 с.
3. Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Лебедев И.С., Петухов Е.Б. и др. Алгоритм ведения больных с острым венозным тромбозом // Флебология. 2008. Т. 2, № 1. С. 58-62.
4. Minimally Invasive Venous Surgery / Ed. G. Wittens. Turin : Edizioni Minerva Medica, 2008. 106 p.
5. Comerota A.J., Paolini D. Treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis: a strategy of thrombus removal // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007. Vol. 33, N 3. P. 351-360.
6. Капранов С.А. Эндоваскулярная хирургия при заболеваниях венозной системы: возможности и перспективы // Флебология. 2007. Т. 1, № 1. С. 29-37.
7. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Лазарев Р.А. и др. Реолитическая катетерная тромбэктомия при гигантском флотирующем тромбе // Ангиология и сосуд. хир. 2006. Т. 12, № 3. С. 41-44.
8. Затевахин И.И., Золкин В.Н., Мельниченко А.Ю., Пайзу-лаев М.Г. и др. Отдаленные результаты тромбэктомии у больных с флотирующим илиофеморальным тромбозом // Материалы III междунар. хирургического конгр. М., 2008. С. 285-286.
9. Mostbeck G.H. Duplex and Color Doppler Imaging of the Venous System. Berlin, etc. : Springer-Verlag, 2003. 170 p.
10. Шульгина Л.Э., Карпенко А.А., Куликов В.П., Субботин Ю.Г. Ультразвуковые критерии эмбологенности венозного тромбоза // Ангиология и сосуд. хир. 2005. Т. 11, № 1. С. 43-51.
11. Швальб П.Г., Калинин Р.Е., Егоров А.А., Качинский А.Е. Реальная эмбологенность тромбозов вен нижних конечностей // Ангиология и сосуд. хир. 2004. Т. 10, № 2. С. 81-83.
12. Андрияшкин В.В., Бычкова Т.В. Тромбэктомия из общей бедренной вены как метод предотвращения массивной легочной эмболии // Флеболимфология (приложение). 2008. № 2.
References
1. FLebologia [Phlebologyj: Guidline for Physicians / Savelyev V.S., Gologorsky V.A., Kirienko A.I. et al. / Ed. by Savelyev V.S. Moscow: Meditsina, 2001: 664 p. (in Russian)
2. Savelyev V.S., Yablokov E.G., Kirienko A.I. Massive pulmonary embolism. Moscow: Meditsina, 1990: 336 p. (in Russian)
3. Kirienko A.I., Leontyev S.G., Lebedev I.S, Petuhov E.B., et.al. Algorithm of management of patients with an acute venous thrombosis. Flebologia [Phlebology]. 2008; Vol. 2 (1): 58-62. (in Russian)
4. Minimally Invasive Venous Surgery / Ed. G. Wittens. Turin: Edizioni Minerva Medica, 2008: 106 p.
5. Comerota A.J., Paolini D. Treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis: a strategy of thrombus removal. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007; Vol. 33 (3): 351-60.
6. Kapranov S.A.. Endovascular surgery in venous disease: possibilities and perspectives. Flebologia [Phlebology]. 2007; Vol. 1 (1): 29-37. (in Russian)
7. Zatevahin I.I., Shypovsky V.N., Zolkin V.N., Lazarev R.A. et.al. Rheolytic catheter thrombectomy in massive floating thrombus. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya [Angiology and Vascular Surgery]. 2006; Vol. 12 (3): 41-4. (in Russian)
8. Zatevahin 1.1., Zolkin V.N., Melnichenko A.Yu., Payzulaev M.G. et al. Long-term results of thrombectomy in patients with floating iliofemoral thrombosis. Materials of III International Surgery Congress. Moscow, 2008: 285-6. (in Russian)
9. Mostbeck G.H. Duplex and Color Doppler Imaging of the Venous System. Berlin, etc.: Springer-Verlag, 2003: 170 p.
10. Shulgina L.E., Karpenko A.A., Kulikov V.P., Subbotin Yu.G. Ultrasound criteria of embolicity of venous thrombosis. Angiologiya
13. The Vein Book / Ed. J.J. Bergan. Burlington : Elsevier Academic Press. 2007. 617 p.
14. Vascular Surgery / Eds G. Geroulakos, Hero van Urk, R.W. Hobson II. London : Springer-Verlag, 2006. 498 p.
15. Browse N.L., Burnand K.G., Irvine A.T., Wilson N.M. Diseases of the Veins. 2nd ed. N.Y. : Oxford University Press, 1999. 774 p.
16. Biuckians A., Scott E.C., Burgees J.R., Panneton J.M. et al. Current Indications for Inferior Vena Cava Filters: Where Do We Draw the Line? Vascular Annual Meeting. Scientific Program. Baltimore, 2007. P. 232-233.
17. Protack C.D., Bakken A.M., Patel N. et al. Long-term outcomes of catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis prophylactic inferior vena cava filter placement // J. Vasc. Surg. 2007. Vol. 45. P. 882-887.
18. Vascular Interventional Radiology / Ed. M.G. Cowling. Berlin; Heidelberg : Springer-Verlag, 2007. 168 p.
19. Shields R., McBride J.J., Fleming C.G., Stanson A.W. et al. Inferior vena cava filter retrieval after dwell time of 180 days // Int. Angiol. 2008. Vol. 27, suppl. 1. N 3. P. 15-16.
i sosudistaya khirurgiya [Angiology and Vascular Surgery]. 2005; Vol. 11 (1): 43-51. (in Russian)
11. Shvalb P.G., Kalinin R.E., Egorov A.A., Kachinski A.E. Real embolicity of vein thrombosis of lower extremity. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya [Angiology and Vascular Surgery]. 2004; Vol. 10 (2): 81-3. (in Russian)
12. Andriyashkin V.V., Bychkova T.V. Thrombectomy from common femoral vein as preventive method from massive pulmonary embolism. Flebolymfologia [Phlebolymphology] (Suppl.). 2008; Vol. 2. (in Russian)
13. The Vein Book / Ed. J.J. Bergan. Burlington: Elsevier Academic Press. 2007: 617 p.
14. Vascular Surgery / Eds G. Geroulakos, Hero van Urk, R.W. Hobson II. London: Springer-Verlag, 2006: 498 p.
15. Browse N.L., Burnand K.G., Irvine A.T., Wilson N.M. Diseases of the Veins. 2nd ed. N.Y.: Oxford University Press, 1999: 774 p.
16. Biuckians A., Scott E.C., Burgees J.R., Panneton J.M., et al. Current Indications for Inferior Vena Cava Filters: Where Do We Draw the Line? Vascular Annual Meeting. Scientific Program. Baltimore, 2007: 232-3.
17. Protack C.D., Bakken A.M., Patel N., et al. Long-term outcomes of catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis prophylactic inferior vena cava filter placement. J Vasc Surg. 2007; Vol. 45: 882-7.
18. Vascular Interventional Radiology / Ed. M.G. Cowling. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 2007: 168 p.
19. Shields R., McBride J.J., Fleming C.G., Stanson A.W. et al. Inferior vena cava filter retrieval after dwell time of 180 days. Int Angiol. 2008; Vol. 27, suppl. 1. N 3: 15-6.
