CC BY
72
617.721-007.21: [615.849.19+615.275]
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ДИСТРОФИИ РОГОВИЦЫ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ
АНИРИДИИ
Надежда Александровна Поздеева*, Ирина Леонидовна Куликова, Вадим Валерьевич Зотов
Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии,
г. Чебоксары
Реферат
Цель. Оценка клинико-функциональных результатов лечения дистрофии роговицы с активной неоваскуляри-зацией у пациентов с врожденной аниридией.
Методы. Под наблюдением находились 6 пациентов (12 глаз) с врожденной аниридией, нистагмом, глубокой амблиопией, осложненной дистрофией роговицы с дефектами эпителия, нарушением прозрачности роговицы, вплоть до помутнений, отеком корнеальной стромы, выраженной неоваскуляризацией с периферии к центру роговицы, с жалобами на низкую остроту зрения и роговичный синдром, проявляющийся светобоязнью, слезотечением и болями в глазу. 3 пациентам (6 глаз) субконъюнктивально вводились ингибиторы вазопролиферативного фактора, 5 пациентам (10 глаз), в том числе 2 после курса ингибиторов вазопролиферативного фактора, проводились изолированная лазерная иттербий-эрбиевая коагуляция новообразованных сосудов роговицы, комбинированный метод лазерной коагуляции новообразованных сосудов роговицы с фототерапевтической кератэктомией и кросслинкингом роговичного коллагена.
Результаты. Каждый из применяемых методов лечения по отдельности не обеспечил 100% успеха. Лишь в трети случаев применения ингибиторов вазопролиферативного фактора удалось перманентно снизить выраженность роговичного синдрома, наполовину уменьшить активность новообразованных сосудов, добиться увеличения прозрачности роговицы. Лазерная коагуляция приводила к уменьшению на 50 — 80% количества новообразованных сосудов роговицы, а также проявлений роговичного синдрома; из-за регресса отека роговицы ее толщина уменьшалась в среднем на 20 — 30 мкм. После фототерапевтической кератэктомии с кросслинкингом роговичного коллагена при биомикроскопии прозрачность роговицы увеличивалась в сроки от 2 до 4 недель. Острота зрения с коррекцией составляла в среднем 0,09 до вмешательства и 0,15 — 0,2 через 3 месяца после него. Цилиндрический компонент рефракции уменьшился в среднем на 3,25±1,12D. Толщина роговицы, по данным OCT Visante, в центральной зоне уменьшилась еще в среднем на 35±7 мкм.
Выводы. Комбинированный способ лечения дистрофии роговицы с врастанием новообразованных сосудов, включающий лазерную коагуляцию с фототерапевтической кератэктомией и кросслинкингом роговичного коллагена, дополненную при необходимости субконъюнктивальным введением ингибиторов вазопролиферативного фактора, является безопасным методом лечения, обеспечивающим улучшение клинико-функционального состояния глаз с аниридией, ассоциированных с начальной и умеренно выраженной кератопатией с неоваскуляризаци-ей. Способ позволяет купировать болевой синдром, уменьшить отек, увеличить прозрачность роговицы, повысить остроту зрения.
Ключевые слова: аниридия, дистрофия роговицы с неовасуляризацией, лазерная коагуляция новообразованных сосудов, фототерапевтическая кератэктомия, кросслинкинг.
THE EXPERIENCE OF CORNEAL DYSTROPHY TREATMENT DURING CONGENITAL ANIRIDIA. NA. Pozdeeva,
I.L. Kulikova, V.V. Zotov. Cheboksary Branch of the Academician S.N. Fyodorov Intersectoral Reseach and Technology Complex «Eye Microsurgery» of Rosmedtechnology, Cheboksary city. Aim. To evaluate the clinical and functional results of treatment of corneal dystrophy with active neovascularization in patients with congenital aniridia. Methods. 6 patients (12 eyes) were under observation with congenital aniridia, nystagmus, deep amblyopia, complicated corneal dystrophy with defects in the epithelium, disturbances of corneal transparency to the degree of opacification, corneal stroma edema, marked neovascularization from the periphery to the center of the cornea with complaints of low visual acuity and corneal syndrome, manifested by photophobia, lacrimation, and pain in the eye. 3 patients (6 eyes) received vasoproliferative factor inhibitors as subconjunctival injections, 5 patients (10 eyes), including 2 patients after a course of vasoproliferative factor inhibitors, had isolated erbium ytterbium laser coagulation of newly formed blood vessels of the cornea performed, which is a combined method of laser coagulation of newly formed blood vessels with phototherapeutic keratectomy and corneal collagen crosslinking. Results. Each of the used methods of treatment alone did not ensure 100% success. Only in one third of the cases of application of vasoproliferative factor inhibitors a permanent reduction of the severity of corneal syndrome was achieved, the activity of newly formed blood vessels was halved and the transparency of the cornea was increased. Laser coagulation led to a reduction by 50 - 80% of the newly formed blood vessels of the cornea, as well as the manifestations of the corneal syndrome; due to the regression of the corneal edema its thickness decreased by an average of 20-30 mkm. After phototherapeutic keratectomy with corneal collagen crosslinking during biomicroscopy the transparency of the cornea increased at the period of 2 to 4 weeks. Visual acuity with correction was in average 0.09 before intervention and 0.15-0.2 at 3 months thereafter. The cylindrical component of refraction decreased by an average of 3,25±1,12D. The thickness of the cornea, according to the OCT Visante, in the central zone decreased further by an average of 35±7 mkm. Conclusions. The combined method for treating corneal dystrophy with the growth of the newly formed blood vessels, including laser coagulation with phototherapeutic keratectomy and corneal collagen crosslinking, supplemented if necessary by subconjunctival administration of vasoproliferative factor inhibitors, is a safe method of treatment, which provides improved clinical and functional conditions of the eyes with aniridia associated with initial and moderate keratopathy with neovascularization. The method makes it possible to kill the pain, reduce the edema, increase the transparency of the cornea to improve visual acuity. Key words: aniridia, corneal dystrophy with neovascularization, laser coagulation of newly formed vessels, phototherapeutic keratectomy, cross-linking.
Адрес для переписки: npozdeeva@mail.ru 868
Врожденная аниридия — редкое двустороннее заболевание всего глаза, основным проявлением которого является врожденное отсутствие в той или иной степени радужной оболочки, вплоть до полной аниридии. Частота этого генетического заболевания находится в пределах 0,001- 0,002% от общего числа новорожденных [13]. В 2/3 случаев прослеживается аутосомно-доминантное наследование с высокой пенетрантностью. Аниридия ассоциируется с рядом синдромов, включая опухоль Вильмса (синдром Миллера), билатеральную спорадическую аниридию, аномалии урогенитальной сферы и замедление умственного развития [13], сочетается с катарактой, врожденным вывихом хрусталика (ectopia lentis), гипоплазией макулярной ямки и зрительного нерва, сопутствующим нистагмом. В связи с этим операции на таких глазах, включая имплантацию искусственной иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД), не дают значимого повышения зрительных функций (острота зрения редко превышает 0,1 — 0,2). Генетические изменения приводят и к аномалиям дифференциации угла передней камеры, что вызывает развитие глаукомы, которая также возможна вследствие прогрессирующего закрытия УПК из-за образования синехий. Заболевание проявляется светобоязнью, нистагмом, низким зрением и косоглазием [7].
Мутация в 6-м локусе Р13 в 11-й хромосоме провоцирует нарушение экспрессии корнеального цитокератина, адгезии клеток и отложение гликоконъюгатов, что при ани-ридии в сочетании с дефицитом стволовых клеток приводит к подверженности роговицы кератопатии. Часто наблюдается ее прогрессирующий характер с постепенным формированием паннуса. Хейз (grayish haze) или поверхностное помутнение роговицы развивается концентрически с периферии к центру, в редких случаях одновременно на всей площади. При этом признаки тяжелого синдрома «сухого глаза» (ССГ) сопровождаются значительным снижением зрения, фотофобией, дискомфортом и болями в глазу [8, 11].
Хирургические манипуляции способны ускорить появление признаков кератопа-тии. Происходит постепенное истощение популяции лимбальных стволовых клеток. Дистрофия роговицы при врожденной ани-ридии чаще развивается после 30 — 40 лет, однако встречается и в молодом возрасте [14]. Выполнение сквозной кератопластики на глазах с аниридией и имеющимся дефицитом лимбальных стволовых клеток
зачастую не дает положительного оптического результата из-за плохой эпителизации, активной неоваскуляризации роговицы в послеоперационном периоде, выраженных проявлений ССГ с последующим помутнением трансплантата. Имеются сообщения о сложных комбинированных методиках послойной или сквозной кератопластики с одновременной аллопересадкой кератолим-бального кольца или кератолимбальных и конъюнктивальных лимбальных сегментов от ближайших родственников, трансплантации аутологичного эпителия на основе контактных линз, покрытии роговицы амниотической мембраной [9, 10]. Для лечения кератопатии, связанной с аниридией, предложено также использование Бостонского кератопротеза. Все перечисленные методы лечения весьма трудоемки, требуют значительных материальных затрат, связаны с длительным приемом в послеоперационном периоде иммунодепрессантов для снижения риска отторжения трансплантатов.
В настоящее время широко обсуждается эффективность применения субконъюнкти-вальных инъекций ингибиторов вазопролиферативного фактора (ИВПФ) для лечения новообразованных сосудов роговицы [12]. Ю.Д. Березиным, В.В. Волковым, А.Ф. Гацу и др. описана методика лечения эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы на основе применения точечного лазеркоа-гулирующего воздействия, которое приводит к уменьшению отека роговицы и увеличению ее прозрачности [1, 3 — 5]. Кроме того, широкое распространение получил метод перекрестного связывания коллагена, в том числе при дистрофиях роговицы, который также способствует повышению прозрачности роговицы и уменьшению ее отека [2].
Целью настоящей работы была оценка клинико-функциональных результатов лечения дистрофии роговицы с активной неова-скуляризацией у пациентов с врожденной аниридией, леченных в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза».
Нами было апробировано несколько относительно малоинвазивных методов лечения дистрофии роговицы, не требующих выполнения ее трансплантации. Под наблюдением находились 6 пациентов (12 глаз) с врожденной аниридией, осложненной дистрофией роговицы, нистагмом, глубокой амблиопией. Основными их жалобами были низкая острота зрения и роговичный синдром, проявляющийся светобоязнью, слезотечением и болями в глазу. Объективно у
Рис. 1. Глаз пациента Х. 27 лет на следующий день после проведения иттербий-эрбиевой лазеркоагуляции новообразованных сосудов роговицы (стрелками обозначены коагуляты, прерывающие ход новообразованных сосудов).
всех имелась дистрофия роговицы разной выраженности с дефектами эпителия, периодически прокрашивающимися флюоресце-ином, нарушением прозрачности роговицы, особенно в поверхностных слоях, вплоть до помутнений, отеком корнеальной стромы, выраженной неоваскуляризацией с периферии к центру роговицы. У 3 больных (6 глаз) ранее проводилась имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД) производства «Репер-НН» (Н. Новгород) за 2 — 7 лет до момента выявления у них дистрофии роговицы. Один пациент ранее не был прооперирован и имел на момент осмотра осложненную катаракту. Еще одного больного оперировали в детстве, когда ему были удалены катарактальные хрусталики на обоих глазах, но имплантации ИОЛ выполнено не было. На трех глазах имелась вторичная компенсированная на гипотензивных препаратах глаукома, на одном — ранее оперированная терминальная. Средний возраст больных составлял 36 лет (от 22 до 51). Все операции выполнялись после подписания пациентами информированного согласия.
3 больным (6 глаз) для приостановки роста новообразованных сосудов роговицы субконъюнктивально вводилось 0,15 — 0,2 мл ИВПФ. Инъекция выполнялась в стерильных условиях в операционной под местной топикальной анестезией в области лимба в зонах наибольшего количества сосудов. 5 пациентам (10 глаз) с дистрофией роговицы, ассоциированной с аниридией, в том числе 2 после ранее выполненных процедур использования ИВПФ, в нашей клинике был проведен ряд операций: на 3 глазах — изолированная лазерная коагуляция новообразо-870
ванных сосудов роговицы (ЛК НСР), на 7 — комбинированный метод ЛК НСР с последующим выполнением фототерапевтической кератэктомии (ФТК) [6] и процедуры крос-слинкинга роговичного коллагена (КЛ РК).
Лазерная коагуляция осуществлялась под местной инстилляционной анестезией с помощью лазерной установки «Клио-01» (Троицк, Россия), использующей излучение инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длинной волны 1,54 мкм, энергией от 130 до 145 мДж/см2, экспозицией импульса от 0,5 до 1,0 мс, диаметром луча 200 мкм. Коагуляты накладывали по ходу сосудов в области лимба, при необходимости с заходом на периферическую область роговицы (рис. 1). На каждый новообразованный сосуд накладывали в среднем 3±1,13 коагулята, расстояние между ними было не менее 50 — 100 мкм. В послеоперационном периоде пациентам назначались нестероидные противовоспалительные средства в течение 7 дней и корнео-протекторы в течение 6 — 8 недель.
При недостаточном эффекте от изолированного метода ЛК НСР (сохранение эпи-телиопатии, отека стромы роговицы, сохранение роговичного синдрома) через 1,5 — 2 месяца при запустевании новообразованных сосудов роговицы не менее чем на 70% и отсутствии показаний к повторному вмешательству выполнялась процедура ФТК под местной анестезией. После механического удаления эпителия в зоне 9,0 мм производилась фототерапевтическая кератэктомия на глубину 50 мкм диаметром 7,0 — 8,0 мм. Затем в течение 15 минут на эрозированную поверхность роговицы инстиллировали 0,1% раствор рибофлавина с последующим облучением ультрафиолетовым светом (длина волны — от 376 до 375 нм) плотностью мощности в 3 мвт/см2 на аппарате для фототерапии роговицы Evolution («Трансконтакт», Москва) в течение 30 минут. После завершения процедуры в глаз закапывали раствор антибиотика и накладывали мягкую контактную линзу.
Результаты до и после операции оценивали по возможности (из-за нистагма многие диагностические методы у данной категории больных выполнить не удается) путем визо-метрии, биомикроскопии, кераторефракто-метрии UKR 700 («UNISOS», Корея), пахи-метрии OCT Visante («C.ZEISS», Германия), конфокальной микроскопии ConfoScan 4 («NIDEK», Япония). В тех случаях, когда из-за нистагма не могли осуществить фоторегистрацию состояния роговицы, зарисовы-
Рис. 2. Глаз пациентки Б. 34 лет с врожденной аниридией, дистрофией роговицы с активной неоваскуляризацией: а — до операции; б — после выполнения лазерной коагуляции новообразованных сосудов, ФТК и кросслинкинга.
вали схему расположения новообразованных сосудов для того, чтобы в дальнейшем оценивать эффект от выполненных операций с ориентировочным подсчетом площади ва-скуляризированной роговицы. Средний срок наблюдения — 2 года (от 9 месяцев до 3 лет).
Субконъюнктивальное введение ИВПФ для лечения многочисленных новообразованных сосудов применялось у 3 пациентов на 6 глазах.
1. Больная М. 39 лет 7 лет назад была поочередно с интервалом в 3 месяца прооперирована по поводу врожденной неполной осложненной катаракты с имплантацией ИХД. Через 3 года после операции она перенесла двусторонний вирусный ке-ратоконъюнктивит, после этого на правом глазу сформировалось центральное бельмо роговицы, на левом — поверхностное помутнение с активной неоваскуляризацией. На правом глазу была выполнена сквозная кератопластика (СКП), после которой неоднократно рецидивировала поверхностная эрозия роговицы, новообразованные сосуды в виде паннуса врастали к центру роговицы. Были предприняты две попытки с интервалом в один месяц приостановить рост новообразованных сосудов на обоих глазах путем введения ИВПФ субконъюнктивально вдоль лимба, затем препарат инстиллировался пациенткой самостоятельно в течение месяца после инъекции. Однако долгосрочного положительного эффекта добиться не удалось, сохранялись роговичный синдром и отек роговицы, сосудистая активность уменьшилась примерно на 20 — 25%. Острота зрения не изменилась. От дальнейших инъекций пациентка отказалась в надежде на применение более эффективных способов лечения.
2. У больного С. 32 лет с аниридией, афакией, кератопатией, активной широкой неоваскуляризацией лимба роговицы был использован ИВПФ на обоих глазах в со-
четании с курсом консервативной терапии роговицы, магнитотерапии, фонофореза, инстилляций кератопротекторов и противовоспалительных препаратов, принесший успех. Роговичный синдром был купирован, увеличилась прозрачность роговицы, активность новообразованных сосудов постепенно в течение 3 месяцев снизилась более чем наполовину. Острота зрения на одном глазу увеличилась на 0,04, на втором — на 0,05. В дальнейшем понадобились лишь динамическое наблюдение и профилактическое применение кератопротекторов.
3. У пациента с аниридией, ассоциированной с врожденной катарактой, дистрофией роговицы с активной неоваскуляриза-цией на обоих глазах, также был применен ИВПФ. Из-за необходимости проведения фа-коэмульсификации с имплантацией ИХД при наличии у него активных новообразованных сосудов от лимба к центру роговицы при снижении корнеальной прозрачности первым этапом за один месяц на одном и за 4 месяца до основной операции на втором глазу была выполнена субконъюнктиваль-ная инъекция ИВПФ. Дополнительно пациент получал кератопротекторы. В результате у него удалось снизить выраженность роговичного синдрома, а также активность новообразованных сосудов с уменьшением площади васкуляризированной роговицы на 30%, добиться некоторого увеличения прозрачности роговицы, что позволило в дальнейшем провести основной этап имплантации ИХД, после которой острота зрения повысилась до 0,15. Однако в послеоперационном периоде вновь появились признаки выраженной ке-ратопатии, сопровождавшейся роговичным синдромом со снижением зрения до 0,05, что потребовало применения других способов лечения роговицы.
Лазерная коагуляция новообразованных сосудов роговицы была выполнена на 10 гла-
зах. После процедуры пациенты отмечали умеренную светобоязнь в первый день. Эпи-телизация в зоне коагулятов завершалась на 2-3-й день, восстановление прекорнеальной пленки длилось от 3 недель до 1,5 месяца. Через 1,5 — 2 месяца в зоне воздействия на периферии появилось легкое помутнение роговицы с запустеванием сосудов. Субъективно пациенты чувствовали уменьшение проявлений роговичного синдрома. Объективно толщина роговицы несколько уменьшилась, в среднем на 20 — 30 мкм, что связано с регрессом ее отека. Количество новообразованных сосудов сократилось на 50 — 80% (в среднем на 70%). Однако при этом признаки эпителиопатии роговицы хотя и были выражены в значительно меньшей степени, но сохранялись. Тем пациентам (2 глаза), у которых запустело менее 70% новообразованных сосудов, через 2-3 месяца выполнялась повторная ЛК НСР. В 3 глазах после ЛК НСР запустели все мелкие и около 80% крупных сосудов, пациенты отмечали значительное субъективное улучшение, жалобы отсутствовали, что послужило причиной их отказа от выполнения каких-либо дополнительных вмешательств.
В 7 глазах после выполнения ЛК НСР, в том числе на 2 глазах дважды, через 1,5 — 2 месяца при запустевании новообразованных сосудов роговицы (не менее чем на 70%) была произведена ФТК в сочетании с процедурой кросслинкинга (рис. 2). В раннем послеоперационном периоде глаза были умеренно раздражены, болевой синдром отсутствовал ввиду покрытия роговицы мягкой контактной линзой, которую удаляли после завершения эпителизации в среднем на 5-й день после операции. У 3 пациентов отмечалось транзиторное увеличение отека роговицы в течение 6-7 дней. Восстановление прекорне-альной пленки происходило в сроки от 1 до 2 месяцев. При биомикроскопии наблюдалось увеличение прозрачности роговицы в сроки от 2 до 4 недель. Некорригированная острота зрения улучшилась в среднем с 0,005 до операции до 0,02 через 3 месяца после нее. Острота зрения с коррекцией составила в среднем 0,09 до вмешательства и 0,15 — 0,2 через 3 месяца после него.
Таким образом, комбинированный способ лечения дистрофии роговицы с врастанием новообразованных сосудов, включающий лазерную их коагуляцию с последующим выполнением фототерапевтической керат-эктомии с процедурой кросслинкинга роговичного коллагена, является безопасным 872
методом лечения. При необходимости его дополняют субконъюнктивальным введением ИВПФ. Данный метод улучшает клинико-функциональное состояние глаз с ани-ридией, ассоциированной с начальной и умеренно выраженной кератопатией и нео-васкуляризацией, позволяет купировать болевой синдром и, уменьшив отек и увеличив прозрачность роговицы, повысить остроту зрения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Березин Ю.Д., Э.В.Бойко, Волков В.В. и др. Особенности коагуляционного действия излучения ИК (1-3 мкм) лазеров на роговицу глаза // Офтальмол. журн. — 1996. — №4. — С. 238 — 240.
2. Бикбов М.М., Бикбова Г.М., Хабибуллин А.Ф. Применение кросслинкинга роговичного коллагена в лечении буллезной кератопатии // Офтальмохирургия. — 2011. — №1. — С. 24 — 27.
3. Бойко Э.В., Шишкин М.М., Гудаковский Ю.П., Ян А.В. О лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы методом панкорнеальной коагуляции излучением иттербий-эрбиевого лазера // Офтальмохирургия. — 2002. — № 2. — С. 3 — 7.
4. Волков В.В., Березин Ю.Д., Гудаковский Ю.П. и др. Опыт лечебного использования иттербий-эрбиевого лазера в клинической офтальмологии // Вестн. офтальмол. — 1983 — № 1. — С. 3 — 6.
5. Волков В.В., БалашевичЛ.И., Гацу А.Ф. и др. О воздействии на роговицу импульсного лазерного излучения с длиной волны 1,96 мкм // Вестн. офтальмол. — 1987. — Т. 103. — №3. — С. 48 — 51.
6. Каспаров А. А., Магден Ю, Куренков В. В. и др. Экс-имерлазерная фототерапевтическая кератостромэкто-мия (ФТК) в лечении буллезной хронической кератопатии // Офтальмол. журн. — 1999. — № 4. — С. 197 — 201.
7. Поздеева Н.А., Паштаев Н.П. Треушников В.М. и др. Искусственная иридохрусталиковая диафрагма для реконструктивной хирургии сочетанной патологии хрусталика и радужной оболочки // Офтальмохирургия. — 2005. — №1. — С. 4 — 7.
8. Edün U, Riise R., Tornqvist K Corneal involvement in congenital aniridia // Cornea. — 2010. — Vol. 29, №10. — Р. 1096 — 1102.
9. Holland E.J., Djalilian Ali R, Schwartz G.S. Management of aniridic keratopathy with keratolimbal allograft: a limbal stem cell transplantation technique // Ophthalmology. — 2003. — Vol. 110. — P. 125 — 130.
10. Girolamo N, Bosch M, Zamora K. et al. A contact lens-based technique for expansion and transplantation of autologous epithelial progenitors for ocular surface reconstruction // Transplantation. — 2009. — Vol. 87, № 10. — P. 1571 — 1578.
11. McGrath D. Eye surface // Eurotimes. — 2011. — Vol. 16, № 5. — P. 31.
12. Morral M.Bevacizumab injection effective for neovascularisation in penetrating keratoplasty // Eurotimes. — 2009. — Vol. 14, № 5. — P. 34.
13. Nelson L.B., Spaeth G.L., Nowinski T.S. et al. Aniridia. A review // Survey of ophthalmology. — 1984. — Vol. 28, № 6. — P. 621 — 642.
14. Paz M. F, Toledo J. A., Barraquer R. I., Barraquer J. Long-term visual prognosis of corneal and ocular surface surgery in patients with congenital aniridia // Acta Ophthalmol. — 2008. — Vol. 86, № 7. — P. 735 — 740.
