Опыт использования ларингеальной маски в условиях отделения реанимации Центра по лечению острых отравлений больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Омска Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ленко, Д. С. Суханов ; под ред. С. В. Оковитого. — СПб. : Тактик-Студио, 2012. — 183 с.

13. Афанасьев, В. В. Клиническая эффективность реам-берина / В. В. Афанасьев. - СПб., 2005. - 43 с.

14. Фармакологическая защита миокарда реамберином при коронарном шунтировании у пациентов с постинфарктной стенокардией / Г. И. Сидоренко [и др.] // Терапевтический архив. - 2011. - № 9. - С. 35-40.

15. Яковлев, А. Ю. Реамберин: результаты клинических исследований в хирургии и интенсивной терапии за последние пять лет / А. Ю. Яковлев, Д. Н. Улитин // Медицинский алфавит. Неотложная медицина. - 2012. - № 3. - С. 54-58.

16. Михеев, Е. Ю. Лечение экзотоксического шока у больных с отравлением уксусной кислотой / Е. Ю. Михеев, С. В. Мищенко, Ю. П. Орлов // Омский научный вестник. Сер. Ресурсы земли. Человек. - 2013. - № 1 (118). - С. 71-74.

17. Пат. 888909, МПК A23J 1/18М. Способ выделения белков и нуклеиновых кислот из их смеси / Андреев С. М., Галкин О. М., Николаева В. В., Мамцис А. М., Вайнерман Е. С., Рогожин С. В. ;

заявитель и патентообладатель ордена Ленина институт эле-ментоорганических соединений АН СССР. — № 2936309/3015 ; заявл. 05.06.80 ; опубл. 15.12.81, Бюл. № 46. - 3 с.

МИХЕЕВ Евгений Юрьевич, аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии Омского государственного медицинского университета; врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации Центра по лечению острых отравлений городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1. МИЩЕНКО Сергей Викторович, заведующий отделением реанимации Центра по лечению острых отравлений городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1.

Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Статья поступила в редакцию 10.06.2015 г. © Е. Ю. Михеев, С. В. Мищенко

УДК 616-089.5-032:611.2 С. В. МИЩЕНКО

+615.099.08:547.262

С. В. МАКСИМИШИН А. Ю. ГИЛЕЙ

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1,

г. Омск

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ ЦЕНТРА ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ БОЛЬНИЦЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ № 1 г. ОМСКА

Проведена оценка использования классической ларингеальной маски у пациентов с острым отравлением этанолом, которые были доставлены в Центр по лечению острых отравлений г. Омска в период с октября 2014 года по март 2015 года. Установлено, что ларингеальная маска может служить реальной альтернативой эндотрахе-альной интубации на догоспитальном этапе, так как обеспечивает поддержание свободной проходимости дыхательных путей и возможность адекватной легочной вентиляции.

Ключевые слова: острое отравление этанолом, ларингеальная маска.

Острые отравления химической этиологии остаются одной из важных медико-социальных проблем. По данным 2000 года, на долю острых отравлений химической этиологии приходилось до 30 % от внешних причин смерти [1, 2]. В структуре смертельных отравлений 69 % занимают острые отравления алкоголем и его суррогатами. По данным Центра по лечению острых отравлений г. Омска, госпитализированная заболеваемость при острых отравлениях этанолом в период с 2001 по 2010 год выросла в 2,1 раза и максимально составляла 79,6 на 100 тыс. населения в 2008 году [3]. Отмечено, что на догоспитальном

этапе развивается в среднем 82,7 % смертельных исходов [4, 5].

При острых тяжелых отравлениях этанолом нарушение внешнего дыхания является ведущей причиной смерти в остром периоде интоксикации на догоспитальном этапе. В литературе принято различать два вида дыхательной недостаточности при отравлениях этанолом: обтурационную — вызванную западением языка, гиперсаливацией, аспирацией, ларингоспазмом или другими причинами, и центрального типа — обусловленную нейротоксическим эффектом этанола и ацетальдегида, развивающуюся

Таблица 1

Показатели гемодинамики и оксигенации, Ме (ЬО; НО)

Показатели 1-я группа, п = 9 2-я группа, п=12

ЧСС, в 1 мин 71,5 (67,3; 76,1) 69,4 (61,9; 73,8)

АД сист., мм рт. ст. 133,1 (120; 142) 138,4 (129; 151)

АД диаст., мм рт. ст. 78,3 (75; 83) 81,6 (78; 86)

АД среднее, мм рт. ст. 94,1 (92,7; 100,8) 99,7 (95,6; 102,7)

Эр02, % 96,9 (89,9; 100) 98,7 (98,1; 100)

рн 7,36 (7,34; 7,42) 7,40 (7,36; 7,45)

Р02а, мм рт. ст. 101,4 (69,8; 115,5) 107,8 (98,2; 113,8)

РС02а, мм рт. ст. 38,1 (34,8; 40,1) 37,4 (33,5; 38,9)

НС03- (АВ), ммоль/л 22,8 (19,5; 25,4) 24,3 (20,4; 25,1)

ВЕ, ммоль/л 2,1 (1,9; 2,5) 2,5 (2,1; 2,7)

Таблица 2

Характеристика пациентов, включенных в исследование, Ме (ЬО; НО)

Показатели 1-я группа, п = 9 2-я группа, п=12

Возраст, лет 46,4 (31; 56) 47,2 (34; 57)

Оказание помощи фельдшерской бригадой, чел. 2 —

Оказание помощи линейной бригадой, чел. 2 —

Оказание помощи реанимационной бригадой, чел. 5 9

Пол, чел. мужчин — 9 мужчин — 9

Содержание этанола в крови, промилле 4,1 (2,8; 5,1) 4,0 (2,7; 5,3)

Оценка по шкале ком Глазго, баллы 6,4 (6; 7) 6,5 (6; 7)

Длительность комы, часов 5,1 (3; 8) 5,0 (3; 7)

Средний койко-день в отделении реанимации 1,45 (1; 5) 1,3 (1; 3)

Летальность, на 100 поступивших 0 0

при углублении алкогольной комы [6]. Причем об-турационная дыхательная недостаточность развивается практически у всех пациентов с острым отравлением этанолом. Таким образом, обеспечение проходимости дыхательных путей уже на этапе скорой медицинской помощи — одна из приоритетных задач интенсивной терапии.

Интубация эндотрахеальной трубкой с манжетой зачастую рассматривается как единственная возможность для обеспечения проходимости дыхательных путей. Однако попытка установить эндотрахеальную трубку с помощью прямой ларингоскопии в догоспитальных условиях приводит к ряду проблем. Среди последних наиболее значимые: недостаток подготовленных анестезиологов в этой среде; необходимость постоянной практики для поддержания навыков; гипоксия во время длительных повторяющихся попыток интубации; риск нераспознанной интубации пищевода или бронхов; плохая визуализация в присутствии крови и отделяемого. Кроме того, выполнение процедуры интубации трахеи неизбежно приводит к увеличению времени догоспитального этапа.

Применение ларингеальной маски на догоспитальном этапе представляет собой перспективную альтернативу эндотрахеальной интубации как методу поддержания проходимости дыхательных путей. Ларингеальная маска имеет ряд преимуществ, связанных с отсутствием необходимости в специальном оборудовании для установки, простотой техники введения и обучения персонала. Важным аспектом практического использования является возможность установки ларингеальной маски средним медицин-

ским персоналом, поскольку значительную часть вызовов при острых отравлениях этанолом обслуживают фельдшерские бригады скорой медицинской помощи.

Цель исследования — анализ возможности использования классической ларингеальной маски при оказании помощи больным с острым отравлением этанолом.

Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 9 пациентов с острым отравлением этанолом, которым на догоспитальном этапе для поддержания проходимости дыхательных путей использовалась ларингеальная маска. Все пациенты были доставлены в Центр по лечению острых отравлений городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Омска в период с октября 2014 года по март 2015 года. Пациенты — лица мужского пола в возрасте от 31 года до 56 лет с диагнозом «Острое отравление этанолом тяжелой степени», с концентрацией этанола в крови от 2,8 до 5,1 промилле. Уровень сознания при поступлении в стационар оценивался в 6 — 7 баллов по шкале ком Глазго. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ ЗТАПБТГСА 6.0 с использованием методов описательной статистики. В связи с тем что характер распределения в группах отличался от нормального, для сравнения независимых групп использовали непараметрическую ранговую статистику — критерий Манна —Уитни.

Результаты и их обсуждение. Неотложная помощь на догоспитальном этапе пациентам 1-й группы оказывалась различными бригадами скорой меди-

цинской помощи: специализированной реанимационной — пяти пациентам, линейной — двум пациентам и фельдшерской — двум пациентам. Во 2-й группе всем больным неотложная помощь оказывалась реанимационной бригадой. На догоспитальном этапе для обеспечения проходимости дыхательных путей в 1-й группе устанавливалась классическая ларинге-альная маска размера № 5. Двум пациентам на догоспитальном этапе проводилась искусственная вентиляция легких, семь пациентов находились на спонтанном дыхании через ларингеальную маску. Во 2-й группе в искусственной вентиляции легких нуждались три пациента, шестеро доставлялись на спонтанном дыхании через эндотрахеальную трубку. Пациентам обеих групп на догоспитальном этапе проводились инфузионная терапия кристаллоидными растворами в объеме 500- 1000 мл, противосудорожная терапия по показаниям, посиндромное лечение. При поступлении в стационар все пациенты оценивались как гемодинамически стабильные. В стационаре проводилась пульсоксиметрия, выполнялись исследование газов артериальной и венозной крови, оценка параметров гемодинамики. При оценке данных пульс-оксиметрии у восьми пациентов 1-й группы зарегистрированы показатели насыщения кислородом капиллярной крови 93-99 %, у одного пациента с аспирацией желудочным содержимым сатурация составила 89 %.

Значимых различий между группами по показателям гемодинамики и оксигенации отмечено не было (табл. 1). При анализе газового состава крови у больных обеих групп не было найдено существенных различий ни в дыхательном, ни в метаболическом компоненте кислотно-щелочного состояния. При клиническом обследовании в стационаре у двух пациентов 1-й группы установлен аспирационный синдром: в одном случае диагностирована аспирация кровью вследствие нераспознанного на догоспитальном этапе носового кровотечения, во втором случае причиной аспирации стало содержимое желудка. Аспирация желудочным содержимым развилась до начала оказания медицинской помощи. При выявлении аспирации ларингеальная маска удалялась, выполнялись эндотрахеальная интубация и санационная фибробронхоскопия. При отсутствии аспирацион-ного синдрома ларингеальная маска находилась в дыхательных путях до восстановления сознания и появления у пациента кашлевого рефлекса. Следует отметить, что в процессе транспортировки, перекладывания на догоспитальном и госпитальном этапах ни у одного пациента не было отмечено миграции ларингеальной маски.

Все пациенты, вошедшие в исследование, выписаны с выздоровлением. В 1-й группе длительность коматозного состояния составила 5,1±2,23 часа. Летальных исходов в обеих группах не зарегистрировано. Среднее время пребывания в отделении реанимации составило 1,45±1,25 койко-дня. Исходы лечения у пациентов 2-й группы были сопоставимы с результатами 1-й группы (табл. 2).

Заключение. Из представленных данных можно сделать вывод, что ларингеальная маска может служить реальной альтернативой эндотрахеальной интубации на догоспитальном этапе. Учитывая техническую простоту установки ларингеальной маски, воз-

можность быстрого обучения и отсутствие осложнений манипуляции, при оказании помощи фельдшерскими бригадами ларингеальная маска может быть рекомендована для восстановления проходимости и обеспечения вентиляции у пациентов с алкогольной комой.

В представленных случаях ларингеальная маска обеспечивала достаточную эффективность в поддержании проходимости дыхательных путей и обеспечении адекватной легочной вентиляции. Лишь в одном случае при носовом кровотечении у пациента в алкогольной коме ларингеальная маска не смогла обеспечить полную защиту дыхательных путей от аспирации кровью. Тем не менее сатурация при поступлении в стационар у данного пациента составила 93 %, что свидетельствует о сохранении достаточной оксигенации на этапе транспортировки пациента. Считаем необходимым продолжить исследование по определению границ безопасного применения классической ларингеальной маски в интенсивной терапии острых отравлений этанолом.

Библиографический список

1. Дагаев, В. Н. Информационные проблемы клинической токсикологии / В. Н. Дагаев, В. И. Казачков, В. Д. Держак // Токсикологический вестник. — 1993. — № 1. — С. 21-24.

2. Лужников, Е. А. Острые отравления : рук. для врачей / Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова. - М. : Медицина. -2000. - 433 с.

3. Сабаев А. В. Организация медицинской помощи населению при острых отравлениях химической этиологии / А. В. Са-баев, О. П. Голева. - Омск : ОмГМА. - 2011. - 127 с.

4. Васильева, С. Н. История создания токсикологической службы станции скорой медицинской помощи и динамика структуры острых отравлений / С. Н. Васильева, Л. Н. Якименко // Актуальные проблемы экстремальной медицины и избранные вопросы клинической токсикологии : тез. докл. науч.-практ. конф., 18-19 июня 1998 г. - Иркутск, 1998. -С. 15-17.

5. Литвинов, Н. Н. Анализ зарубежных и российских статических данных по острым химическим отравлениям / Н. Н. Литвинов, Ю. Н. Остапенко, В. И. Казачков // Токсикологический вестник. - 1997. - № 5. - С. 5-7.

6. Клиническая токсикология детей и подростков. В. 2 т. Т. 2 / И. А. Маркова [и др.]. - СПб. : Интермедика, 1998. -С. 77.

МИЩЕНКО Сергей Викторович, заведующий отделением реанимации Центра по лечению острых отравлений городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1.

МАКСИМИШИН Сергей Валентинович, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по анестезиологии-реанимации городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1. ГИЛЕЙ Алексей Юрьевич, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации Центра по лечению острых отравлений городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1. Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Статья поступила в редакцию 10.06.2015 г. © С. В. Мищенко, С. В. Максимишин, А. Ю. Гилей