CC BY
212
УДК 617.587-007.56-089.22: 616.72-002.775-089.844
ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОССТАНОБЛЕНИЯ ПОПЕРЕЧНОГО СБОДА СТОПЫ ПРИ КОМБИНИРОБАННОМ ПЛОСКОСТОПИИ И HALLUX VALGUS
Михаил Юрьевич Ежов Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии
Реферат
Цель. Оценка эффективности новых методов лечения деформирующего артроза суставов стопы.
Методы. Первой группе из 126 пациентов с hallux valgus выполнялась реконструкция переднего отдела стопы: корригирующая остеотомия первой плюсневой кости, латеральный релиз первого плюснефалангового сустава, клиновидная корригирующая остеотомия проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости с фиксацией костных фрагментов спицей, остеоклазия проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости. 7 пациентам второй группы восстанавливали поперечный свод стопы: после стандартной реконструкции плюснефалангового сустава выполняли деваризирующую остеотомию проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости.
Результаты. 133 пациента были осмотрены в сроки до 3 лет. Послеоперационные результаты составляли 85 баллов по шкале AOFAS.
Быводы. С учетом того, что hallux valgus является проявлением многокомпонентной деформации переднего отдела стопы, ведущей к развитию артроза суставов стопы, реконструктивные вмешательства должны быть комплексными и обеспечивать этиотропную коррекцию максимального количества элементов деформации при hallux valgus.
Ключевые слова: плюснефаланговые суставы, hallux valgus, своды стопы, остеотомия.
EXPERIENCE OF SURGICAL RECONSTRUCTION OF THE TRANSVERSE ARCH OF THE FOOT DURING COMBINED FLATFOOT AND HALLUX VALGUS. M.Yu. Ezhov. Nizhny Novgorod Institute of Traumatology and Orthopedics. Aim. To evaluate the effectiveness of new treatments methods for distorting arthritis of the joints of the foot. Methods. The first group of 126 patients with hallux valgus performed was a reconstruction of the forefoot: correcting osteotomy of the first metatarsal bone, lateral release of the first metatarsophalangeal joint, wedge-shaped correcting osteotomy of the proximal metaepiphysis of the first metatarsal bone with the fixation of bone fragments with a pin, osteoclasis of the proximal metaepiphysis of the first metatarsal bone. The transverse arch of the foot was reconstructed in 7 patients of the second group: after a standard reconstruction of the metatarsophalangeal joint performed was an osteotomy of the proximal metaepiphysis of the first metatarsal bone. Results. 133 patients were examined in periods of up to 3 years. Postoperative results were 85 points on a scale of AOFAS. Conclusions. Given the fact that hallux valgus is a manifestation of a multi-component forefoot deformation, leading to the development of osteoarthritis of joints of the foot, reconstructive interventions should be complex and provide etiotropic correction of a maximal number of deformation elements during hallux valgus. Keywords: metatarsophalangeal joints, hallux valgus, the arches of the foot, osteotomy.
Hallux valgus является проявлением распластывания стопы с варусным отклонением первой плюсневой кости. Разрабатываются способы, позволяющие не только восстанавливать нормальную ось первого луча, но и корректировать состояние поперечного свода стопы [1, 2]. Несмотря на обилие предложенных методик, частота неудовлетворительных результатов лечения с развитием артроза суставов стопы порой превышает 50%.
Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности новых методов лечения деформирующего артроза суставов стопы.
Под наблюдением находились 133 пациента c деформирующим артрозом суставов стопы различной выраженности, подразделенных на две группы. 126 пациентам с hallux valgus 1-й группы выполняли реконструкцию переднего отдела стопы. В частности корригирующую остеотомию первой плюсневой кости производили у 85 (68%) больных, плоскость остеотомии имела строго латеральное направление без подошвенного наклона. Латеральный релиз первого плюснефалан-гового сустава был осуществлен у 52% больных (65 операций). У 64 (51,5%) пациентов первый межплюсневый угол превышал 15°, им выполня-
*Автор для переписки: ortho@pochta.ru
ли клиновидную корригирующую остеотомию проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости с фиксацией костных фрагментов трансартикулярно проведенной спицей (рис. 1), при этом удаляли костный клин, величина основания которого зависела от выраженности metatarsus primus varus.
Первым и основным этапом реконструкции стопы при hallux valgus был латеральный релиз первого плюснефалангового сустава. Всем больным после стандартного доступа производили латеральную капсулотомию в сочетании с тенотомией или транспозицией сухожилия аддуктора I пальца стопы (рис. 2, 3). Адекватный релиз позволял ушить операционную рану без излишнего натяжения медиального отдела суставной капсулы. Остеоклазию проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости с сохранением наружного кортикального слоя кости и внедрением аутотрансплантата из резецированного фрагмента головки или из резецированной фаланги II-III пальцев осуществляли 57 (45,5%) больным с hallux valgus 3 ст. У этих пациентов величина первого межплюсневого угла была менее 14о, потому не было необходимости резецировать костный клин значительного размера и можно было ограничиться аутотрансплантацией без дополнительных методов остеосинтеза.
Рис. 1. Рентгенограмма переднего отдела стопы после сегментарной клиновидной корригирующей остеотомии проксимального метаэпифиза I плюсневой кости, фиксации костных фрагментов спицей Киршнера.
Рис. 3. Сухожилия мышц, подлежащих тенотомии при латеральном релизе.
Вторую группу составляли 7 пациентов, у которых восстанавливали поперечный свод стопы. Кроме варусно-пронационной деформации первого луча стопы, у этих больных наблюдались признаки комбинированного плоскостопия, выраженная метатарзалгия и гиперкератоз в области головок плюсневых костей. Всем им после стандартной реконструкции плюснефалангового сустава — краевой моделирующей резекции головки I плюсневой кости и латерального релиза сустава — выполняли деваризирующую остеотомию проксимального метаэпифиза I плюсневой кости с латерально-плантарным направлением 614
Рис. 2. Тенотомия и транспозиция сухожилия аддуктора I пальца стопы с латеральной капсулотомией, медиальной краевой моделирующей резекцией головки I плюсневой кости, остеоклазией проксимального метаэпифиза I плюсневой кости, внедрением в зону остеоклазии клиновидного костного трансплантата.
плоскости остеотомии для устранения трех компонентов девиации кости. Деваризацию кости проводили с целью восстановления оси первого луча и устранения пронационного компонента деформации путем супинации дистального фрагмента плюсневой кости. Для восстановления продольного свода осуществляли подошвенную флексию дистального костного фрагмента. Следующим этапом было восстановление поперечного свода путем вмешательства на П-Ш плюсневых костях.
У 2 пациентов был отмечен выраженный остеопороз с чрезвычайной хрупкостью костной ткани. Головки плюсневых костей макроскопически были подобны «мокрому сахару», имели выраженные костно-хрящевые разрастания на подошвенной поверхности. В связи с этим было решено резецировать головки, устранив тем самым источник болей. 5 пациентам с выраженной метатарзалгией произвели капсулотомию ЫП плюснефаланговых суставов и краевую моделирующую резекцию головок плюсневых костей, что позволило устранить выраженные остеофиты, оказывающие значительное давление на подошву стопы и вызывающие резкие боли (рис. 4).
С целью формирования арки поперечного свода стопы (нормальное существование которого подтверждено компьютерными томограммами здоровых добровольцев) 2 пациентам была выполнена корригирующая остеотомия проксимального метаэпифиза II плюсневой кости с тыльным основанием резецируемого клина. После тыльной флексии дистального фрагмента плюсневой кости и мануальной коррекции поперечного свода осуществляли остеосинтез винтом: головку плюсневой кости смещали к тылу,
Рис. 4. Выраженный гиперкератоз на подошвенной поверхности стопы в области головок П-Ш плюсневых костей вследствие снижения высоты поперечного свода в результате подошвенной флексии плюсневых костей в суставе Лисфранка и образования остеофитов, оказывающих повышенное давление на мягкие ткани.
освобождая подошвенную поверхность стопы от повышенного давления и создавая поперечный свод стопы. Хорошие и отличные исходы (рис. 5) у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов стопы были достигнуты в 90,2% наблюдений.
Пациенты 1-й группы были осмотрены в сроки от 2 месяцев до 3 лет. У 6 больных после трансартикулярной фиксации фрагментов I плюсневой кости спицей развился hallux rigidus за счет длительной иммобилизации I плюснефалангового сустава. У 107 (85%) пациентов 1-й группы сохранялись умеренные боли и гиперкератоз в области поперечного свода, несмотря на стойкую коррекцию оси первого луча. У одной больной 1-й группы развился ложный сустав в зоне остеотомии, у 5 — удлинились сроки костной консолидации до 3,5 месяца. Больные не применяли дополнительных средств опоры в раннем послеоперационном периоде, самостоятельно прекратили пользоваться лонгетом через 7 суток после операции, т.е. не соблюдали врачебных предписаний. Между тем одним из залогов успешного лечения является назначение четких послеоперационных рекомендаций. Полная нагрузка на стопу после корригирующей остеотомии плюсневых костей непозволительна до появления отчетливых рентгенологических признаков консолидации.
Аутотрансплантация кости в зоне первого луча в сочетании с остеоклазией проксимального метаэпифиза I плюсневой кости привела к его удлинению и при выраженной деформации вызвала hallux rigidus у 7 пациентов. Такой результат позволяет рекомендовать метод при отсутствии повышенного натяжения сухожилий либо в сочетании с удлиняющей тенопластикой.
На своем опыте мы убедились, что выполнение латерального релиза I плюснефалангового сустава при hallux valgus является обязательным для профилактики рецидива деформации. Адек-
Рис. 5. Внешний вид стопы до и после корригирующей остеотомии проксимального метаэпифиза I плюсневой кости (4 года после операции).
ватный релиз не требует длительного применения профилактического межпальцевого валика, который оказывает повышенное давление на II-V пальцы. Всем пациентам после операции в случаях длительной ходьбы рекомендовали использовать ленту-стяжку переднего отдела стопы с подошвенным силиконовым валиком, который следует располагать в области головок плюсневых костей, т. е. в месте наибольшей деформации.
У всех пациентов 2-й группы, которым выполнялась резекция головок плюсневых костей в сочетании с корригирующей остеотомии проксимального метаэпифиза II-III плюсневых костей, болевой синдром был купирован, гиперкератоз уменьшен, рецидив отсутствовал. Для его профилактики больные используют подошвенные валики и стяжку поперечного свода, что свидетельствует о рациональности и этиотропном подходе при выполнении реконструкции поперечного свода стопы. Такая операция позволяет сформировать поперечный свод стопы и
Таким образом, выраженный остеопороз служит показанием к резекции головок II-III плюсневых костей с целью купирования мета-тарзалгии. Корригирующая остеотомия в зоне проксимального метаэпифиза II-III плюсневых костей с резекцией подошвенных костно-хрящевых разрастаний в области их головок дает возможность купировать болевой синдром и сформировать поперечный свод стопы, уменьшив давление на головки плюсневых костей и устранив тем самым боль..
ЛИТЕРАТУРА
1. Карданов А.А., Макинян Л.Г., Лукин М.П. Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты. — М., 2008
2. Myerson M.S. Reconstructive foot and ankle surge-ry. — Elsevier, 2005.
