CC BY
61
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
пациент Б.) и крайне тяжелого исходного состояния при поступлении (третий случай - пациент С., 54 года).
На основании имеющегося опыта считаем:
• открытая санационная торакотомия и медиастиното-мия предпочтительнее закрытой пункционно-дренаж-ной, так как позволяет эффективнее санировать плевральную полость (удалить крупные пищевые остатки) и дренировать средостение;
• ушивание дефекта пищевода не всегда технически выполнимо и не является самоцелью, но, тем не менее, увеличивает шансы на выживание и выздоровление;
• эзофагостомия, или перевязка шейного отдела пищевода, не является обязательным этапом оперативного лечения (на основании нашего опыта) при условии наложения гастро-стомы для декомпрессии желудка и отключения пищевода в сочетании с назогастральной интубацией мягким зондом, дальнейшего длительного энтерального питания.
Заключение
1. Синдром Бурхаве - очень редкая форма острых хирургических катастроф, поэтому не все общехирургические отделения имеют практический опыт диагностики и лечения данной патологии. Однако, каждый хирург обязан быть готовым к встрече с данной патологией.
2. Исход заболевания зависит от:
• времени с начала заболевания до госпитализации и проведения хирургического лечения,
• возраста пациента и наличия сопутствующей патологии,
• вида и объема оперативного пособия,
• возможности комплексного интенсивного лечения в условиях ОРИТ с возможностью применения эфферентных методов детоксикации.
литература
1. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М, Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. 2000.
ChernousovA.F., Bogopol'skiyP.M., KurbanovF.S. Khirurgiyapischevoda. 2000.
2. Кочуков В.П. Спонтанный разрыв пищевода (Синдром Бурхаве). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012.
Kochukov V.P. Spontanniy rasryvpischevoda (Sindrom Burkhave). Khirurgiya. Zhurnalim. N.I. Pirogova. 2012.
3. Корымасов Е.А., Бенян А.С. Спонтанный разрыв пищевода, осложненный гнойным медиастинитом и сепсисом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011.
Korymasov E.A., Benyan A.S. Spontanniy rasryv pischevoda, oslozhnenniy gnoynym mediastenitom i sepsisom. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2011.
4. Тимербулатов В.М., Тимербулатов Ш.В. Спонтанный разрыв пищевода. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009.
Timerbulatov V.M., Timerbulatov Sh.V. Spontanniy rasryv pischevoda. Grudnaya iserdechno-sosudistaya khirurgiya. 2009.
5. Руководство по неотложной хирургии брюшной полости / под ред. В.С. Савельева. М. 2005.
Rukovodstvo po neotlozhnoy khirurgii bryushnoy polosti / pod redakciey V.S. Savel'eva. M. 2005.
УАК ГБ1Б34-007.272+Б1БЗББ-003.71-07-08
опыт диагностики и лечения желчнокаменной кишечной непроходимости
М.И. Давидов, о.Е. Никонова,
ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера»
Никонова Ольга Евгеньевна - e-mail: nikonova-olga@yandex.ru
Авторы за 25 лет наблюдали 20 больных с желчнокаменной кишечной непроходимостью. Подробно изучены диагностика и лечение 13 больных с данной патологией. Это были исключительно женщины в возрасте от 62 до 83 лет. Для заболевания была характерна фазность развития и течения болевого синдрома, интермиттирующий характер кишечной непроходимости. Установлены шесть основных признаков желчнокаменной кишечной непроходимости (аэрохолия, рефлюкс контрастного вещества из кишечника в желчные пути, обнаружение устья билиодигестивного свища при дуоденоскопии и др.). У пяти больных выполнена одномоментная радикальная операция (энтеролитотомия, холецистэктомия, разобщение билиодигестивного свища). У тяжелых больных выполнена шадящая операция - энтеролитотомия ( у 7) или резекция тонкой кишки ( у 1). Летальность составила 7,7%.
Ключевые слова: желчнокаменная кишечная непроходимость,
диагностика, лечение.
The authors of the 25 years was observed in 20 patients with gallstone ileus. We studied in detail the diagnosis and treatment of 13 patients with this pathology. These were the only women aged 62 to 83 years. For the disease was typical phase development and course of pain, intermittent nature of the obstruction. Established 6 the main features of gallstone ileus (aeroholiya, reflux of contrast material from the intestine into the biliary tract, the mouth of the detection biliodigestive fistula at duodenoscopy and etc.). In 5 patients underwent radical surgery (enterolitotomiya, cholecystectomy, uncoupling biliodigestive fistula). In severe cases surgery performed shadyaschaya - enterolitotomiya (at 7) or resection of the small intestine (at 1). The mortality rate was 7,7%.
Key words: gallstone ileus, diagnosis, treatment.
Введение
Желчнокаменная кишечная непроходимость является редкой и трудной для диагностики и лечения патологией. Она наблюдается у 0,2-2,1% больных острой кишечной непроходимостью и у 0,2-0,6% больных желчнокаменной болезнью [1-6]. По данным К.Л. Бохана [7], впервые желчнокаменная кишечная непроходимость была обнаружена еще в 1654 году знаменитым датским анатомом, ученым-энциклопедистом Фомой Бартоли-ном старшим. При вскрытии трупа больного, умершего от кишечной непроходимости, был обнаружен желчный камень, обтурировавший кишку. В России первую операцию по поводу билиарного илеуса произвел 10 октября 1892 года Н.В. Склифосовский [8].
К.Л. Бохан [7] нашел в отечественной литературе за 100 лет (1893-1993 гг.) описания 750 случаев билиарного илеуса у 735 больных, а в мировой литературе, по его данным, желчнокаменная кишечная непроходимость описана лишь у 3500 больных. Большинство авторов описывают по 1-2 наблюдения [1, 2, 5, 6], иногда материал авторов превышает 5-6 больных [3, 4]. Однако значительный рост заболеваемости желчнокаменной болезнью среди населения в последние десятилетия привел к тому, что увеличилось число таких серьезных ее осложнений, как внутренние билиодигестивные свищи, что закономерно обуславливает учащение случаев острого билиарного илеуса. Так, О.П. Кургузов [9] наблюдал 18 больных с желчнокаменной кишечной непроходимостью. Некоторые авторы, помимо личных наблюдений, обобщают материал своего лечебного учреждения за несколько десятилетий, что помогает более широко осветить материал и выявить закономерности этого заболевания. Так, Ю.П. Попов и соавт. [10] изучили 43 случая осторого билиарного илеуса, а В.А. Кулиш и соавт. [11] - 48 пациентов с данной патологией.
Тем не менее, многие вопросы диагностики и хирургического лечения билиарного илеуса остаются диску-табельными [1-12], а летальность достигает 15-25% [2].
Цель исследования: определить основные признаки заболевания и тактику лечения желчнокаменной кишечной непроходимости.
Материал и методы
В хирургических отделениях ГКБ № 2 им. Ф.Х. Граля г. Перми за последние 25 лет наблюдались 20 больных с желчнокаменной кишечной непроходимостью. В настоящей работе проанализированы истории болезни 13 больных с данной патологией, которых авторы наблюдали в проспективном исследовании с 1997 года. Это были исключительно женщины пожилого и старческого возраста. В возрасте от 62 до 74 лет (пожилые) было восемь пациенток, от 75 до 83 лет (старческий возраст) - пять.
У всех больных в анамнезе имелась клиника желчнокаменной болезни с длительностью течения от 6 до 40 лет. Пациенты поступили в хирургическое отделение в сроки от 3 часов до 4 суток с момента появления первых признаков кишечной непроходимости с самыми различными диагнозами врачей скорой помощи: острая кишечная непроходимость, острый холецистит, печеночная колика, «острый живот», ущемленная вентраль-
ная грыжа, острый аппендицит. Ни одному пациенту на амбулаторном этапе не поставлен диагноз билиарного илеуса, что свидетельствует о плохом знании этой патологии врачами общей практики.
Заболевание у всех больных начиналось остро, внезапно. Больных сначала беспокоили сильные схваткообразные боли в животе, тошнота и многократная рвота. У 9 больных отмечена задержка стула и газов. У 12 больных наблюдалась симптоматика острой тонкокишечной непроходимости и у 1 пациентки - толстокишечной непроходимости.
Все больные экстренно оперированы. Операции выполнены из срединного лапаротомного доступа под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов.
В работе использованы следующие методы: физи-кальный осмотр больного, общие анализы крови и мочи, исследование в крови билирубина, щелочной фосфатазы, аспартатаминотрансферазы, аланинами-нотрансферазы, белка и белковых фракций, альфа-амилазы, мочевины, креатинина, электролитов, кислотно-основного состояния, обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с пероральным приемом сернокислого бария и исследованием пассажа контраста в ЖКТ в динамике. У 12 больных выполнена фиброгастродуоде-носкопия (до приема контрастного вещества) с использованием инструментов фирмы Olumpus (Япония), у шести больных - видеолапароскопия с использованием видеокомплекса и инструментов фирмы Karl Storz. У 12 пацинтов произведено ультразвуковое исследование (УЗИ) на аппаратах фирмы Aloka (Япония). Удаленные из кишки камни измеряли, исследовали макро- и микроскопически, определяли химический состав с целью доказать их образование в желчных путях и исключить энтеролиты, копролиты и безоары.
Результаты и их обсуждение
Нами подтверждены данные ряда авторов [4-11], что желчнокаменная кишечная непроходимость, как правило, возникает у женщин пожилого и старческого возраста. Средний возраст наблюдаемых нами больных составил 73,5±4,1 года. Это были женщины, длительно (в среднем 18,7±3,5 года) страдающие желчнокаменной болезнью.
Проведенное исследование показало, что для желчнокаменной кишечной непроходимости характерна фаз-ность развития и течения болевого синдрома. Тупые боли в правом подреберье, периодически возникающие у больных после погрешности в диете, сменялись на резкие и интенсивные, которые после кратковременного «светлого» промежутка изменяли свою локализацию и приобретали схваткообразный характер. У шести больных после возникновения илеуса боль схваткообразного характера вначале возникала в правом подреберье и эпигастральной области, смещалась затем в мезога-стральную и правую подвздошную области. Это было связано с миграцией конкремента в дистальные отделы тонкой кишки. В шести случаях боли не меняли локализацию, оставаясь в эпигастральной области.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
У пациентки с толстокишечной желчнокаменной непроходимостью тупые боли в правом подреберье сменились на острые схваткообразные боли по ходу толстой кишки.
Характерен также интермиттирующий характер острого билиарного илеуса. Через некоторое время после начала болезни боли ослабевали или исчезали совсем, прекращалась рвота, появлялся стул. Однако через несколько часов или суток клинического затишья симптоматика иле-уса возобновлялась с прежней силой. Такой перемежающийся характер заболевания связан с временной окклюзией кишки в результате смещения камня и возникновением через некоторое время нового ущемления.
Результаты исследования показали, что поставить диагноз желчнокаменной кишечной непроходимости очень трудно. Однако применение современных методов позволяет значительно улучшить диагностику. В диагностике мы ориентировались на следующие признаки билиарного илеуса, которые считаем патогномо-ничными или типичными для данного заболевания:
1. Симптомы интермиттирующей кишечной непроходимости у женщин пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью в анамнезе. Этот типичный признак острого билиарного илеуса встретился у всех 13 больных.
2. Рентгенологические признаки кишечной непроходимости (чаши Клойбера, нарушение пассажа контрастного вещества по кишечнику). Эти признаки следует считать типичными, но не патогномоничными, так как встречаются также при большинстве других видов кишечной непроходимости. Чаши Клойбера обнаружены у 11 больных, нарушение пассажа контрастного вещества по ЖКТ встретилось у всех 13 больных.
3. Рентгенологическое выявление газа в желчных протоках (аэрохолия) на обзорной рентгенограмме брюшной полости. Это патогномоничный симптом. Газ поступает в желчные пути из просвета полого органа ЖКТ через билиодигестивный свищ. Однако этот признак встретился только у 4 из 13 больных. Несмотря на относительно низкую частоту, ценность аэрохолии как метода диагностики билиарного илеуса высока.
4. Наличие рефлюкса контрастного вещества из кишечника в желчный пузырь и желчные протоки через билиодигестивный свищ при рентгеноконтрастном исследовании ЖКТ. Этот патогномоничный симптом билиарного илеуса отмечен у 4 из 13 больных. Ценность этого симптома безусловна. Однако получить рефлюкс при рентгеноконтрастном исследовании ЖКТ удается далеко не всегда, так как свищевой ход после миграции камня обычно сужается, деформируется. Б.В. Петровский, О.Б. Милонов [12] рекомендуют в таких ситуациях вводить 0,5 мл 1%-го раствора морфина, что способствует повышению давления в желудке и двенадцатиперстной кишке, ускорению эвакуации контрастного вещества из ЖКТ и лучшему заполнению желчных протоков.
5. Обнаружение устья билиодигестивного свища при фиброгастродуоденоскопии. Этот симптом мы выявили у 2 больных при 12 проведенных исследованиях.
6. Расширенные кишечные петли с анэхогенным содержимым и гиперэхогенное образование в просвете кишки при проведении УЗИ. Ценность этого типичного симптома достаточно высока, однако он не является патогномоничным, поскольку расширение кишечных петель наблюдается при большинстве видов острой кишечной непроходимости, а гиперэхогенное образование в просвете кишки может оказаться не желчным камнем, а плотным безоаром, энтероколитом или копролитом. Расширение кишечных петель с анэхоген-ным содержимым отмечено при УЗИ в 11 случаях из 12 проведенных исследований, а гиперэхогенное образование в просвете кишки удалось обнаружить только у четырех больных.
7. Выявление расширенных кишечных петель, плотного смещаемого образования в просвете кишки и инфильтрата в подпеченочном пространстве при выполнении лапароскопии. Эти симптомы мы называем типичными. При выполнении лапароскопии у 6 больных расширенные кишечные петли обнаружены у всех пациентов, инфильтрат в подпеченочном пространстве - у четырех, а плотное образование при инструментальной пальпации кишки выявлено только в одном случае.
По нашим данным, ценность таких признаков желчнокаменной кишечной непроходимости, как обнаружение тени конкремента вне проекции желчных путей на обзорной рентгенограмме (встретили у одного больного) и отхождение камней с калом или рвотными массами (этого признака мы не наблюдали) [7, 8], низкая. Следует учесть, что только 1/3 желчных камней является рентгеноконтрастными. Обнаруженные тени могут оказаться мочевыми камнями, энтеролитами, копролита-ми, обызвествленными лимфоузлами и просто артефактами на пленке.
Отметим, что у четырех пациентов наблюдали по два патогномоничных признака желчнокаменной кишечной непроходимости, у двух - по одному. В результате использования современных методов диагностики точный предоперационный диагноз желчнокаменной кишечной непроходимости установлен у 6 из 13 больных. Еще 6 больных взяты на операционный стол с диагнозом «острая обтурационная кишечная непроходимость», что никак нельзя считать диагностической ошибкой. Эти больные имели типичные, но не патогномоничные признаки. Лишь в одном случае перед операцией был поставлен ошибочный диагноз «острого холецистита».
В ходе операций у 12 больных обнаружена обтурация тонкой кишки желчным камнем, который проник в пищеварительный тракт через холецистодуоденаль-ный свищ. Тощая кишка была обтурирована в шести случаях, подвздошная - в шести случаях. У одной больной выявлена окклюзия дистальной части сигмовидной кишки желчным конкрементом, проникшим в толстую кишку через холецистотрансверзодуоденальный свищ. В 12 наблюдениях обтурирующий камень был одиночным, имел размеры (по наибольшему диаметру) от 3 до 7,5 см. В одном наблюдении подвздошная кишка была закупорена «каменной дорожкой» из четырех фасеточного вида
конкрементов размерами от 2 до 5 см, расположенных один над другим. Исследование состава конкрементов показало, что все они являются желчными камнями.
Сложным является вопрос об объеме операции.
У восьми больных, госпитализированных на 2-4-е сутки с момента окклюзии, имеющих выраженную интоксикацию и тяжелые интеркуррентные заболевания, объем оперативного вмешательства был минимальным, направленным на ликвидацию острой кишечной непроходимости. При этом семи больным выполнена энтеролитотомия без вмешательства в области билиодигестивного свища, одной пациентке при наличии флегмоны кишки в области ущемленного камня произведена резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок».
Своевременно госпитализированным больным (они находились в возрасте от 62 до 70 лет) при отсутствии тяжелых интеркуррентных заболеваний выполнена одномоментная радикальная операция - удаление камня путем энтеролитотомии или сигмолитотомии, разобщение билиодигестивного свища, холецистэкто-мия. Такая операция, произведенная пяти больным, прошла без осложнений и летальных исходов.
Некоторые авторы [1, 12] возражают против одномоментной радикальной операции, считая, что при ней чрезмерно возрастает риск летального исхода и вследствие наличия инфильтрата в зоне билиодигестивного свища разобщить последний трудно или невозможно. Как показали наши наблюдения, разобщить свищ технически возможно и особых трудностей при этом не возникает. Однако время операции удлиняется. Поэтому считаем обоснованной дифференцированную тактику лечения. Одномоментную радикальную операцию при желчнокаменной кишечной непроходимости считаем противопоказанной у больных со сложными интеркур-рентными заболеваниями и тяжелым состоянием. Нецелесообразна она и у лиц в возрасте старше 70-75 лет. Этим больным необходимо выполнить более шадящую операцию - энтеролитотомию.
В группе анализируемых (13 больных) умерла одна больная в возрасте 83 лет (летальность 7,7%). Смерть наступила от сердечной недостаточности на 4-е сутки после минимальной операции - энтеролитотомии. С учетом, что оперированные имели возраст от 62 до 83 лет, тяжелые сопутствующие заболевания и поступили в тяжелом состоянии, такая летальность (7,7%) не является высокой.
Выводы
Острый билиарный илеус встречается преимущественно у женщин пожилого и старческого возраста, длительно страдающих желчнокаменной болезнью. Большое значение в диагностике имеет выявление аэрохолии, рефлюкса контрасного вещества в желчные пути, устья билиодигестивного свища при дуоденоско-пии и ряда других признаков. При своевременной госпитализации больных с билиарным илеусом и отсутствии у них тяжелых сопутствующих заболеваний воз-
можна одномоментная радикальная операция (энтеролитотомия, санация желчных путей с разобщением билиодигестивного свища). При поздней госпитализации больных, тяжелом состоянии, наличии серьезных сопутствующих заболеваний объем оперативного вмешательства должен ограничиваться устранением препятствия и восстановлением проходимости кишки.
литература
1. Деметрашвили З.М., Асатиани Г.А., Немадзе Г.Ш., Кенчадзе Г.З. Желчнокаменная кишечная непроходимость. Хирургия. 2012. № 3. С. 65-68.
Demetraschvili S.M., Asatiani G.A., Nemadze G.Sh, Kenchadze G.S., Zhelshnokamennaja kischechnaja neprochodimosf. Chirurgia. 2012. № 3. S. 65-68.
2. Шабанов А.А., Каскевич А.П., Жущиковский С.Б. Желчный камень как причина острой тонкокишечной непроходимости. Вестник хирургии. 2009. Т. 168. №2. С. 102-103.
Shabanov A.A., Kaskevich A.P., Zhushchikovskiy S.B. Zhelchnyi kamen' kak prichina ostroi tonkokischechnoj neprochodimosti. Vestnik chirurgii. 2009. T.168. № 2. S.102-103.
3. Шаповальянц С.Г., Линденберг А.А., Лубчева В.И. Особенности диагностики и хирургического лечения желчнокаменной тонкокишечной непроходимости. Хирургия. 2013. № 8. С. 43-48.
ShapovaljancS.G., LindenbergA.A., Lubcheva V.I. Osobennosti diagnostikii hirurgicheskogo lechenija zhelchnokamennoj tonkokishechnoj neprohodimosti. Chirurgia. 2013. № 8. S. 43-48
4. Ayantude A.A., Agrawal A. Gallstone ileus: diagnosis and management. World. J. Surg. 2007. Vol. 31. № 6. P. 1292-1297.
5. Gasparini M., Liverani A., Catracchia V., Conte S. Gallstone ileus: a case report and review of the literature. Chir. Ital. 2008. Vol. 60. № 5. P. 755-759.
6. Muthukumarasmy G., Venkata S.P., Shaikh I.A. et al. Gallstone ileus: surgical strategies and clinical outcome. J. Dig. Dis. 2008. Vol. 9. № 3. P. 156-161.
7. Бохан К.Л. Желчнокаменная кишечная непроходимость. Вестник хирургии. 1996. Т. 155. № 4. С. 110-112.
Bohan K.L. Zhelchnokamennaja kishechnaja neprohodimost'. Vestnik hirurgii. 1996. T. 155. № 4. S. 110-112.
8. Субботин В.М., Давидов М.И. Желчнокаменная кишечная непроходимость. Обзор литературы. Пермский медицинский журнал. 1997. № 1. С. 85-89.
Subbotin V.M., DavidovM.I. Zhelchnokamennaja kishechnaja neprohodimost'. Obzor literatury. Permskij medicinskij zhurnal. 1997. № 1. S. 85-89.
9. Кургузов О.П. желчнокаменная тонкокишечная непроходимость. Хирургия. 2007. № 6. С.13-19.
Kurguzov O.P. zhelchnokamennaja tonkokishechnaja neprohodimost'. Hirurgija. 2007. № 6. S.13-19.
10. Попов Ю.П., Еремеев В.А., Скопин М.С., Хасан А.Ш. Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости, вызванной желчными камнями. Хирургия. 2006. № 1.C. 49-52.
Popov Ju.P, Eremeev V.A., Skopin M.S., Hasan A.Sh. Diagnostika i lechenie ostroj kishechnoj neprohodimosti, vyzvannoj zhelchnymi kamnjami. Hirurgija. 2006. № 1. S. 49-52.
11. Кулиш В.А., Коровин А.Я., Нарсия В.В., Ралка Б.В., Лопастейский Д.С. Миниинвазивное лечение желчнокаменной тонкокишечной непроходимости. Современные проблемы науки и образования. 2011. № 6 /приложение «Медицинские науки». C. 23.
Kulish V.A., Korovin A.Ja, Narsija V.V., Ralka B.V, Lopastejskij D.S. Miniinvazivnoe lechenie zhelchnokamennoj tonkokishechnoj neprohodimosti. Sovremennye problemy nauki i obrazovanija. 2011. № 6 / prilozhenie «Medicinskie nauki». S. 23.
12. Петровский Б.В., Милонов О.Б. Реконструктивная хирургия при поражении внепеченочных желчных путей. М.: Медицина. 1980. С. 246-253.
Petrovskij B.V., Milonov O.B. Rekonstruktivnaja hirurgija pri porazhenii nepechenochnyh zhelchnyh putej. M.: Medicina. 1980. S. 246-253.
