CC BY
33
0ПТИ1 ГЛИ1 2-г<
ЮНТРОЛЯ :арным ДИАБЕТОМ :м ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА
-005.1-002.1
эедры эндокринологии и терапии ФОИС1; истент кафедры эндокринологии и терапии ФОИС1;
■ кафедры эндокринологии и терапии ФОИС1; ронгин, д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии и терапии ФОИС1; зав. отделением реанимации и интенсивной терапии2; эв, д.м.н., профессор, зав. кафедрой нефрологии, наркологии и психиатрии ФПКВ1
Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород, 603005, пл. Минина и Пожарского, 10/1;
2Городская клиническая больница №5, Н. Новгород, 603005, ул. Нестерова, 34
Цель исследования — определить оптимальный метод контроля гликемии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и сахарным диабетом 2-го типа.
Материалы и методы. В исследование включено 43 пациента с инсультом и сахарным диабетом 2-го типа. Они были разделены на две группы. В 1-й (n=23) пациенты получали непрерывную инфузию инсулина в течение не менее 24 ч, во 2-й группе (n=20) — подкожные инъекции инсулина.
Результаты. Отмечена статистически значимая разница показателей гликемии через 24 ч в обеих группах, кроме того, в группе сравнения отмечалась большая вариабельность показателей гликемии. Непрерывная инфузия инсулина по сравнению с дискретным подкожным его введением обеспечивает постепенное снижение гликемии до целевых значений и более стабильное удержание ее в заданном диапазоне, что повышает безопасность интенсивной инсулинотерапии. Это позволяет считать метод внутривенного введения инсулина оптимальным для контроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в острейшем периоде инсульта.
Ключевые слова: инсульт, сахарный диабет, гликемия, инфузия инсулина.
English
The optimization of glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus in peracute stroke
I.G. Grigoryan, Postgraduate, the Department of Endocrinology and Therapy, Faculty of Overseas Admission1;
N.G. Belyaeva, PhD, Tutor, the Department of Endocrinology and Therapy, Faculty of Overseas Admission1;
E.S. Yashina, Postgraduate, the Department of Endocrinology and Therapy, Faculty of Overseas Admission1;
L.G. Strongin, D.Med.Sc., Professor, Head of the Department of Endocrinology and Therapy, Faculty of Overseas Admission1;
ЕА Baranov, Head of the Department of Intensive Care Unit2
A.V. Gustov, D.Med.Sc., Professor, Head of the Department of Neurology, Narcology and Psychiatry,
the Faculty of Doctors’ Advanced Training1
1Nizhny Novgorod State Medical Academy, Minin and Pozharsky Square, 10/1, Nizhny Novgorod,
Russian Federation, 603005;
2City Clinical Hospital No.5, Nesterova St., 34, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005
У
The aim of the investigation is to determine an optimal method of glycemic control in patients with cerebrovascular accident and type 2 diabetes mellitus.
Materials and methods. 43 patients with insulin and type 2 diabetes mellitus were included into the study. The patients were divided into two groups: the patients of the first group (n=23) had continuous insulin infusion within not less than 24 h, the patients of the second one (n=20) — subcutaneous insulin injections.
Results. The patients of both groups had statistically significant difference of glycemic indexes in 24 h, and furthermore, the control group had high variability of glycemic indexes. Continuous insulin infusion compared to discrete subcutaneous injections provides gradual glycemia decline up to target values and more stable retention of glycemia within the given range that increases intensive insulin therapy safety. It allows to consider the method of intravenous insulin administration to be optimal for glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus in peracute stroke.
Key words: stroke, diabetes mellitus, glycemia, insulin infusion.
Для контактов: Григорян Инесса Грантиковна, тел. моб. +7 906-365-61-72; e-mail: endocrinologNN@yandex.ru
94 СТМ J 2012 - 1 И.Г. Григорян, Н.Г. Беляева, Е.С. Яшина, Л.Г. Стронгин, Е.А. Баранов, А.В. Густов
Известно, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) риск возникновения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в 3-4 раза выше по сравнению с лицами без него [1-3]. Основными причинами развития мозгового инсульта у больных СД2 являются ускоренное развитие атеросклероза, снижение фибринолитической активности крови, повышение агрегации и адгезии тромбоцитов и, как следствие, повышенный риск развития тромбозов сосудов головного мозга [4, 5]. Смертность от ОНМК также значительно выше у пациентов с СД2, чем без него, и составляет от 40 до 59% [6, 7]. Наиболее распространенными факторами риска летальности у этих пациентов являются большие размеры очага, декомпенсация диабетических нарушений, развитие инфаркта миокарда, нефропатии, пролежни.
Опыт, накопленный при проведении многоцентровых проспективных клинических исследований, свидетельствует о том, что необходим постоянный и строгий контроль гликемии в остром периоде инсульта, особенно у пациентов, страдающих СД [8, 9]. Развитие как гипо-, так и гипергликемических состояний у больных с инсультом является крайне неблагоприятным событием [10, 11]. Однако если коррекция гипогликемии, как правило, всегда является своевременной, то отношение врачей к гипергликемии как к неотложному состоянию у больных с инсультом, к сожалению, пока не сложилось. Не разработана окончательно тактика коррекции гипергликемии при ОНМК.
Результаты исследований показывают, что интенсивный контроль гликемии у пациентов с ОНМК с непрерывным внутривенным введением инсулина позволяет достигать более низкого уровня глюкозы крови, чем при подкожном введении инсулина [12, 13]. В то же время в исследовании NICE-SUGAR отмечено, что интенсивный контроль гликемии по сравнению с традиционным связан с повышением летальности у взрослых пациентов.
Цель исследования — определить оптимальный метод контроля гликемии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и сахарным диабетом 2-го типа.
Материалы и методы. В исследование включено 43 пациента с ОНМК с доказанным или впервые выявленным СД2 или уровнем гликемии более 13 ммоль/л. Было сформировано две группы. В 1-й (n=23) пациенты получали непрерывную инфузию инсулина в течение не менее 24 ч после развития ОНМК, следующим образом: 50 Ед инсулина короткого действия (Актрапид) добавлялись в 50 мл 0,9% раствора NaCl. Количество вводимого инсулина в час определялось уровнем гликемии. Уровень глюкозы капиллярной крови исследовался каждый час с помощью глюкометра ACCU-CHECK Performa. Цель лечения заключалась в достижении и поддержании уровня гликемии в пределах 7,8-10,2 ммоль/л. Пациенты 2-й группы (n=20) получали стандартную сахароснижающую терапию.
Рассчитывались следующие параметры вариабельности гликемии: среднесуточная гликемия — вычисле-
ние среднего результата всех измерений уровня глюкозы крови в течение одних суток; минимальная гликемия в течение суток; максимальная гликемия в течение суток; размах суточных колебаний гликемии — разница между максимальным и минимальным значениями гликемии, зафиксированными в течение суток; средняя амплитуда отклонений (колебаний) гликемии в течение суток — среднее значение разницы показателей гликемии, зафиксированных в течение суток; максимальное изменение уровня глюкозы крови в течение суток — максимальная разница между двумя последовательными измерениями глюкозы крови.
Средний возраст пациентов 1-й группы составил 71 (63; 74) год, группы сравнения — 75 (69; 78) лет, р=0,1. Все исследуемые пациенты страдали гипертонической болезнью, длительность которой в группе интенсивной терапии колебалась от 11 до 21 года, в группе стандартной терапии — от 15 до 24 лет (р=0,1). Длительность ОНМК в 1-й и 2-й группах составила 12 (9; 22) и 19 (13; 26) лет соответственно, р=0,1. Часть больных в обеих группах имели повторное ОНМК — 26 и 15% соответственно (р=0,3). Стаж СД2 колебался от впервые выявленного до 34 лет, в группе интенсивной инсулинотерапии он составил 6 (4; 13) лет, в группе сравнения — 6 (1,6; 9), р=0,37. По типу ОНМК достоверных различий между группами не выявлено, в 1-й группе геморрагический тип ОНМК встречался у 14% пациентов, во 2-й — у 15%, p=0,1. Оставшиеся пациенты страдали ОНМК по ишемическому типу.
Статистическая обработка выполнена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA). Количественные данные с ненормальным распределением представлены в виде Ме (медиана); верхнего и нижнего квартилей. Парные сравнения проводились с помощью непараметрического теста Манна-Уитни и Вилкоксона.
Результаты и обсуждение. У всех пациентов с ОНМК, поступивших в ОРИТ, был диагностирован де-компенсированный СД2, в 1-й группе HbA1c составил 9,6%, во 2-й — 9,2%, р=0,9. При рандомизации уровень гликемии у пациентов основной группы составил 15,8 (12,3; 17,6) ммоль/л, в контрольной — 14,7 (11,4; 16,9) ммоль/л, р=0,35. Однако через 24 ч уровни гликемии в обеих группах стаистически значимо различались — 8,08 (7,2; 8,9) и 10,8 (9,4; 11,7) ммоль/л соответственно, р=0,00002 (см. рисунок).
Кроме того, в группе сравнения отмечалась большая вариабельность значений гликемии в первые сутки ОНМК. При анализе параметров вариабельности (см. таблицу) отмечена статистически значимая разница таких показателей, как среднесуточная гликемия, минимальная гликемия в течение суток, средняя амплитуда колебаний гликемии в течение суток и максимальное изменение уровня глюкозы крови в течение суток, что не способствовало оптимальному контролю гликемии в контрольной группе.
В группе со стандартной терапией было отмечено также два случая гипогликемии, в основной — гипогликемий не зафиксировано.
Контроль гликемии у больных сахарным диабетом 2-го типа в острейшем периоде инсульта СТМ | 2012 - 1 95
— непрерывная инфузия инсулина;
— стандартная терапия
Динамика гликемии в группах с разной тактикой коррекции
параметры вариабельности гликемии (Me [25; 75])
Показатель, ммоль/л Непрерывная инфузия инсулина Стандартная терапия р
Среднесуточная гликемия 8,9 (8,2; 10,2) 10,2 (9,7; 10,7) 0,021
Минимальная гликемия в течение суток 6,7 (6,5; 7,3) 6,2 (4,8; 6,8) 0,01
Максимальная гликемия в течение суток 15,2 (13,3; 17,6) 15,2 (13,05; 17,6) 0,95
Размах суточных колебаний гликемии 8,1 (6,2; 10,5) 9,1 (6,8; 11,9) 0,43
Средняя амплитуда колебаний гликемии в течение суток 0,95 (0,7; 1,15) 5,3 (4,2; 6,9) 0,00001
Максимальное изменение уровня глюкозы крови в течение суток 3,7 (2,2; 4,4) 5,35 (4,2; 6,9) 0,000225
Заключение. Непрерывная инфузия инсулина по сравнению с дискретным с дискретным подкожным введением его обеспечивает постепенное снижение гликемии до целевых значений и более стабильное удержание ее в заданном диапазоне, что повышает безопасность интенсивной инсулинотерапии. Это позволяет считать метод внутривенного введения инсулина оптимальным для контроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в острейшем периоде инсульта.
Литература/References
Wolfe C.D.A., Giroud М., Kolomisnky-Rabas P. et al. Variations in stroke incidence and survival in 3 areas of Europe. Stroke 2000; 31: 2074-2079.
Brainin М., Olsen T.S., Chamorro A. et al. Organization of stroke care: education, referral, emergency management and imaging, stroke units and rehabilitation. Cerebrovascular Diseases 2004; 17(suppl 2): 1-14.
Leys D., Kwiecinski H., Bogousslavsky J. et al. Prevention for the EUSI executive committee and the EUSI writing committee. Cerebrovascular Diseases 2004; 17(suppl 2): 15-29.
Howard B.V., Rodrigues B.L., Bennett P.H. et al. Diabetes and ovascular disease: writing group I: epidemiology. Circulation 3132-e137.
Ho J.E., Paultre F., Mosca L. Is diabetes mellitus a cardiovascular disease risk equivalent for fatal stroke in women? Stroke 2003; 34: 2812-2816.
Haffner S.M., Lehto S., Ronnemaa T. et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondia-beticsubjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229-234.
Barrett-Connor E., Khaw K.T. Diabetes mellitus: an independent risk factor for stroke? Am J Epidemiol 1988; 128: 116-123. Tuomilehto J., Rastenyte D., Jousilahti P., Sarti C., Vartiainen E. Diabetes mellitus as a risk factor for death from stroke: prospective study of the middle-aged Finnish population. Stroke 1996; 27: 210-215.
O'Brien R.E., Hildreth A.J., O'Connell J.E., Gray C.S. Presentation and outcome from stroke in patients with diabetes mellitus: the influence of pre-stroke care. Cerebrovasc Dis 2005; 19(suppl 2): 66. Burchfiel C.M., Curb J.D., Rodriguez B.L. et al. Glucose intolerance and 22-year stroke incidence: the Honolulu Heart Program. Stroke 1994; 25: 951-957.
Kannel W.B., McGee D.L. Diabetes and cardiovascular disease: the Framingham Study. JAMA 1979; 241: 2035-2038.
Weir C.J., Murray G.D., Dyker A.G., Lees K.R. Is hyperglycemia an independent predictor of poor outcome after acute stroke? Results of a long-term follow up study. BMJ 1997; 314: 1303-1306 Scott J.F., Robinson G.M., French J.M. et al. Blood pressure response to glucose potassium insulin therapy in patients with acute stroke with mild to moderate hyperglycemia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70: 401-404.
96 СТМ J 2012 - 1
штттштт
И.Г. Григорян, Н.Г. Беляева, Е.С. Яшина, Л.Г. Стронгин, Е.А. Баранов, А.В. Густов
