CC BY
72
следования. Обращает на себя внимание, что большинство врачей, магистрантов и резидентов владеют английским языком на достаточном уровне, позволяющем участвовать в дискуссии по теме медицинского исследования. Также раз в неделю один из врачей отдела готовит доклад и презентацию об интересном с его точки зрения клиническом случае, который имелся в его практике, приводя небольшой обзор литературы по данной теме.
Когда я рассказал своему руководителю профессору Джану Бину о содержании моей диссертационной работы, он попросил меня сделать доклад на утренней конференции. С учеником профессора Джана Бина резидентом Ким Дже Хао мы подготовили презентацию с переводом на китайский язык и выступили с докладом на утренней конференции. Доклад вызвал интерес у врачей, даже те врачи, кто не владел английским в достаточной степени, задавали вопросы на китайском. Дже Хао переводил мне на английский, я отвечал на английском, а мой помощник
переводил на китайский. Получилась очень интересная и полезная дискуссия.
Отдельно хотел бы отметить, что все врачи и преподаватели Второй университетской больницы Харбинского медицинского университета были очень отзывчивы, добры и благожелательны, старались помочь в адаптации к новым для меня условиям, поделиться своими знаниями и сделать все, чтобы краткосрочная стажировка в Харбине прошла с наибольшей пользой для меня.
В заключение хочу выразить благодарность нашему университету, заведующему кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИПО академику РАН, профессору А.А. Бунятяну, проректору по научной деятельности профессору В.Н. Николенко, начальнику отдела международных связей О.С. Садковой, благодаря которым стала возможной эта неоценимо полезная для моего профессионального опыта и будущей научно-практической работы стажировка.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 617-089.5+616-036.882-08]:378.661
Пасечник И.Н.1, Губайдуллин Р.Р.1, Скобелев Е.И.1, Крылов В.В.1, Волкова Н.Н.1,
Блохина Н.В.1, Контарев С.И.2
ОПТИМИЗАЦИЯ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ ВРАЧЕЙ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ НА ОСНОВЕ ФОРМИРОВАНИЯ СИМУЛЯЦИОННОЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ СРЕДЫ ОБУЧЕНИЯ
ФГБУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, 121359 Москва; 2ГБУ ГКБ № 51 Департамента здравоохранения, 121309, Москва
Симуляционное обучение - важный компонент постдипломной подготовки анестезиологов и реаниматологов ввиду высокой мануальной составляющей профессии, значительной автономности работы молодого специалиста, организационных трудностей получения навыков и умений в клинических условиях. Цель. Изучить преемственность доклинического и клинического этапов обучения врачей анестезиологов-реаниматологов проведению ингаляционной анестезии на основе современных симуляционных технологий. Для достижения поставленной цели мы реализовали следующие задачи исследования: сравнивали параметры программы обучения по традиционной методике с применением роботов-симуляторов и результаты обучения; дали оценку роли патогенетической среды симуляционного обучения в эффективности учебного процесса и проанализировали факторы мотивированности учащихся в достижении учебного результата. В исследование были включены 23 ординатора, разделенные на 2 группы: 1-я на доклиническом этапе обучения проходила обучение в настоящей операционной методом постепенно углубляемого погружения в методику вместе с опытным куратором; 2-я группа изучала ту же анестезию по клиническим сценариям робота-симулятора в симуля-ционной операционной. Прочие компоненты учебной программы в группах не различались. По результатам доклинического обучения курсанты переходили к клиническому этапу, на котором оценивали качество 5 последовательных «самостоятельных» анестезий по мониторным критериям стабильности анестезии, где высшей оценкой было 100 баллов, выставляемые преподавателем. Проводили опрос-анализ мотивированности учащихся. Результаты. Для допуска к клиническому этапу ординаторам 1-й группы понадобилось достоверно большее количество учебных анестезий, чем учащимся 2-й. Кроме того, была косвенно доказана ожидаемо большая регулярность и предсказуемость симуляционных наркозных практикумов. На основании анализа способа оснащения симуляционных анестезий показана возможность формирования патогенетической симуляционной среды без излишней театрализации учебной обстановки при сохранении мотивированности учащихся. Выводы. 1. Симуляционное обучение ординаторов комбинированной ингаляционной анестезии с применением роботизированных комплексов делает учебную программу более компактной и предсказуемой в отличие от обучения традиционного. 2. Симуляционное обучение данному виду анестезии более эффективно готовит учащегося к клиническому применению навыков, чем рутинное обучение. 3. Патогенетическая среда симуляционного обучения должна строиться на основе элементов, обеспечивающих видимую обратную связь врачебных действий и квазифизиологических проявлений высших роботов-симуляторов. 4. Мотивированность клинических ординаторов в отношении процесса доклинического обучения зависит от количества и качества реакций робота на лечебные воздействия. 5. Применение косвенных аудиовизуальных эффектов, призванных дополнить реальность полноценного симуляционного зала «клинической реальностью», не приводит к росту мотивированности обсуждаемой группы учащихся.
Ключевые слова: анестезиология; реаниматология; ординатор; симуляционное обучение; робот-симулятор; уровень реалистичности; пропедевтика робота; квазифизиология робота; патогенетическая среда симуляционного обучения. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (3): 59-64.
OPTIMIZATION OF PRECLINICAL TRAINING OF ANAESTHESIOLOGISTS BASED ON THE FORMATION OF PATHOGENIC SIMULATION LEARNING ENVIRONMENTS
Pasechnik I.N.1, Gubaidullin R.R.1, Skobelev E.I.1, Krylov V.V.1, Volkova N.N.1, Blokhina N.V.1, Kontarev S.I.2
1 Teaching and Research Medical Center, 121359, Moscow, Russian Federation; Moscow City Clinical Hospital 51,
121309, Moscow, Russian Federation
Simulation training has become an important component of the postgraduate training of anaesthesiologists for several reasons: organizational difficulties in obtaining primary professional skills in a clinical setting, the opportunity to study in a hospital existing pathology only and not planned in accordance with the curriculum. This increases the risk of medical malpractice of young specialist and study may be accompanied by complications and increasing the cost of treatment. In our work, we have studied the factors of continuity ofpreclinical and clinical stages of anaesthesiologists training in inhalation anaesthesia based on the use of modern simulation technologies. We compared the training programs and the results of traditional and simulation techniques, defined the concept of quasi physiology and propedeutics of robots and simulators, the role of clinical scenarios and reliability of robots of 6th level of realism in the formation ofpathogenic environment for simulation training. In formulating the concept ofpathogenetic simulation environment, we evaluated its impact on the motivation of the trainees of studied category. The study included 23 interns, divided approximately in half into 2 groups, the 1st of which at the preclinical stage of training was trained at the real operating theater gradually studying the technique of inhalation anaesthesia with an experienced curator. The 2nd group studied the same anaesthesia in clinical scenarios of a simulator robot in a simulation operating theater. Other components of the curriculum in the groups did not differ. According to the results ofpre-clinical training interns started prforming an anaesthesia their self under the control of supervisor (i.e. to the clinical stage). In the 1st group, a supervisor made the verdict of readiness for clinical stage, and in the 2nd trainees were tested by the performing a robotic anaesthesia maintaining targeted qualitative and quantitative parameters. The evaluation was conducted according to the quality and stability criteria of five consecutive "independent" anaesthesia, where the highest scores were 100 points, confered by a supervisor. We found that for interns' admission to the clinical stage in the 1st group, it took significantly more educational anaesthesia than in 2nd group. It was also indirectly proved expectedly greater regularity and predictability of anesthesia simulation workshops. Based on the example of the clinical scenario of inhalation anesthesia we showed a possibility of formation of pathogenic simulation environment without excessive dramatization of studing environment, while maintaining the motivation of trainees. Thus, simulation training is more efficient than traditional schemes, in terms ofproviding the rational use of robotic systems of 6th level of realism.
Key words: anaesthesiology and resuscitation, interns, simulation training, the robot simulator, the level of realism, propedeutics
of robot, quasi physiology of robot, pathogenetic environment of simulation training. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60 (3): 60-64. (in Russ.)
Анестезиология и реаниматология в силу профессиональной специфики относится к разряду специальностей, представители которой работают достаточно автономно в части определения тактики лечения и первичной самостоятельной реализации принятых решений. При этом степень самостоятельности и автономности действий врача зависит в большей мере от штатного расписания медучреждения, чем от послужного списка практикующего специалиста. Современная система подготовки врачей анестезиологов и реаниматологов включает 2-летнее обучение в клинической ординатуре с последующим прохождением сертификационного повышения квалификации каждые 5 лет. Кроме того, существуют многочисленные программы тематического усовершенствования и различные мастер-классы, призванные придать системе постдипломного обучения черты непрерывной преемственности с возможным выравниванием профессионального потенциала специалистов с различным практическим опытом. Для стандартизации учебного процесса с недавнего времени в законодательном порядке в программы постдипломного обучения включены симуляционные курсы, что связано с целым рядом причин, кроме вышеизложенных. Так, с 1 января 2012 г. вступил в силу Федеральный закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323-ФЗ от 21.11.11), где в статье 77 пункт 6 сказано, что при оказании медицинской помощи в рамках практической подготовки медицинских работников пациент должен быть проинформирован об участии обучающихся в оказании ему медицинской помощи и вправе отказаться от их участия. Ранее такое информирование
Информация для контакта:
Скобелев Евгений Иванович Correspondence to:
Evgeniy Skobelev; 89037778864@mail.ru
носило факультативный характер и являлось элементом горизонтальной деонтологической связи, дополняя взаимоотношения пациента и его родственников с лечащим врачом, а само обучение молодых специалистов проходило на основании положения о клинической больнице, статус и методология лечения в которой были выше, чем в лечебных учреждениях, лишенных учебно-научной базы. Новый закон вкупе с отсутствием современного положения о клинической больнице, регламентирующим клиническую практику учащихся, по нашему мнению, может несколько затруднить процесс клинической подготовки специалистов. Кроме того, с внедрением в РФ страховой медицины утвердилась роль пациента как потребителя медицинских услуг, имеющего право по формальному признаку отказаться от услуг «недостаточно опытного» врача и «невнимательной» медицинской сестры, настаивая на проведении лечения субъективно более опытными работниками. При этом до настоящего времени в распоряжении пациента или его родственников нет объективных критериев оценки компетентности медицинского персонала, как нет шкалы уровней необходимой компетентности в отношении различных этапов лечебного процесса, и поэтому выбор куратора в многопрофильной клинике подчас основывается на моральной оценке, в нашем случае на слухах.
Таким образом, на этапе формирования современной системы постдипломного обучения врачей существуют объективные сложности в формировании учебных программ, которые должны обеспечить высокое качество манипуляционной и прикладной теоретической подготовки. При этом специфику учебной подготовки в анестезиологии и реаниматологии во многом определяет высокая степень проникновения мануальных лечебно-диагностических навыков, что не может не сопровождаться ростом риска возникновения потенциально опасных осложнений,
сравнимых с таковыми в хирургии. Так, при рутинном плановом оперативном вмешательстве по поводу хронического калькулезного холецистита возникновение сложностей при интубации трахеи или установке ларингеальной маски может привести к скоротечной жизнеугрожающей ситуации вследствие асфиксии. Причем, возникновение этого осложнения прогнозируется недостаточно точно и относится к состояниям, требующим немедленной коррекции. В хирургической же клинике технические трудности, например, сложности с выделением холедоха при таком же оперативном вмешательстве, как правило, растянуты во времени и позволяют дождаться более опытного специалиста, или, в крайнем случае, выполнить повторную операцию. Очевидно, что на успешность подготовки врачей различных медицинских специальностей могут влиять различные факторы, связанные с участием в образовательном процессе пациента в качестве субъекта. Кроме того, механизмы формирования заинтересованности больного в добровольном участии в учебном процессе до настоящего времени отсутствуют, а ситуации, когда кто-то из больных осознанно соглашается, чтобы на нем обучались интубации трахеи, пункции и катетеризации центральной вены или проводили учебную холецистэкто-мию, всегда связаны с качественной вербальной коммуникативной функцией лечащего врача. Все это значительно повышает роль доклинического этапа обучения врачей-специалистов со значительной мануальной составляющей профессиональной деятельности. Именно на доклиническом этапе обучения желательно достижение некого уровня теоретической и манипуляционной подготовки в условиях, имитирующих лечебную практику. Рациональные сочетания таких условий мы определили как патогенетическую среду симуляционного обучения. Изменение степени реалистичности этой среды в рамках конкретной учебной программы позволяет слушателям достаточно автономно и квалифицированно участвовать в лечебном процессе на клиническом этапе учебы. В анестезиологии и реаниматологии нормой является самостоятельная работа врача после окончания клинической ординатуры, что формирует принципиальное методологическое отличие от некоторых других специальностей, например хирургии, где доктор значительную часть своей карьеры может оставаться ассистентом у оперирующего специалиста.
Целью настоящего исследования явилось обеспечение преемственности доклинического и клинического этапов обучения врачей анестезиологов-реаниматологов самостоятельному проведению ингаляционной анестезии на основе применения современных симуляционных технологий.
Для достижения поставленной цели мы реализовали следующие задачи исследования: сравнивали параметры программы обучения по традиционной методике и с применением роботов-симуляторов; проводили сравнение результатов обучения по традиционной и симуляционной методике; давали оценку роли патогенетической среды симуляционного обучения в эффективности учебного процесса; анализировали факторы мотивированности учащихся в достижении учебного результата.
Материалы и методы. Предметом изучения был процесс освоения учащимися методики комбинированной анестезии с внутривенной индукцией и применением ингаляционных анестетиков на этапе поддержания плановой абдоминальной хирургии. Исследование проводили с участием клинических ординаторов 1-го года обучения. Все ординаторы изначально участвовали в семинарах и успешно сдали зачет по внутривенным анестетикам, мышечным релаксантам, анальгетикам, ингаляционным методам анестезии, присутствовали на наркозах в качестве практикантов-наблюдателей; учащихся разделили на группы. В 1-ю группу включили 12 человек, которые прошли теоретическую подготовку и на 1-м этапе осваивали методы
анестезии под руководством сертифицированных педагогов, фактически наблюдая за действиями куратора и выполняя отдельные манипуляции и назначения по мере субъективной готовности, оцениваемой все тем же куратором. Именно кураторы, основываясь на собственных наблюдениях, выносили решение о допуске конкретного учащегося к самостоятельному проведению общей анестезии под контролем сертифицированного специалиста, т. е. ко 2-му этапу обучения. Во 2-ю группу вошли 11 клинических ординаторов, которые на 1-м этапе отрабатывали методы проведения комбинированной ингаляционной анестезии на роботе-симуляторе METI-HPS (США). Готовность к самостоятельному проведению комбинированной ингаляционной анестезии в этой группе оценивали на основании умения ординатора обеспечивать ход анестезии, поддерживая целевые границы принятых мониторных показателей. На 2-м этапе исследования, который мы определили как клинический, или этап клинического тестирования, оценивали эффективность обучения. Каждый ординатор обеих групп под контролем опытного сертифицированного специалиста провел по 5 ингаляционных анестезий с индукцией внутривенным анестетиком. По условиям исследования специалист мог вмешаться в течение анестезии во внештатных ситуациях или в случаях, когда ординатор не справлялся с манипуляциями. В процессе работы отмечены 3 эпизода, потребовавшие участия педагога в обеспечении проходимости дыхательных путей во время вводного наркоза, что мы намеренно вывели за рамки данного анализа, так как в группах учащихся технические навыки, отработанные не на роботах, а на механических манекенах, засчитывались отдельно, и преподавателей прежде всего интересовала компетентность обучаемых в проведении анестезии. Оценку эффективности обучения проводили по 5 параметрам, которые вносили равный вклад в суммарную оценку (максимально 100 баллов): состояние гемодинамики во время анестезии, достижение и поддержание целевого уровня биспектрального индекса, поддержание постоянной целевой концентрации анестетика в выдыхаемой дыхательной смеси (оценивали по величине минимальной альвеолярной концентрации - МАК), время до экстубации после окончания операции, время до перевода больного в палату. За 100 % принимали усредненные показатели тестов сертифицированных специалистов, а также проводили опросный анализ мотивированности учащихся путем двоичного анкетирования.
Статистическую обработку материала проводили с использованием двухвыборочного Г-критерия Стьюдента, принимая во внимание, что целью исследования было сравнение несвязанных совокупностей по количественной шкале измерения с симметричным распределением признака. Принятая для данной работы статистическая размерность выражалась в формуле М±а, где М - средняя арифметическая, а а - стандартное квадратичное отклонение. Проводили сопоставление степеней свободы признака (в нашем случае / = 21) и расчетной величины Г-критерия с таблицей критических значений Г-критерия. Если расчетная величина была равна или превышала табличные значения, различия считали статистически достоверными (р < 0,05). При необходимости анализировали коэффициент вариации признака Су.
Результаты исследования и их обсуждение. Показано, что продолжительность 1-го этапа обучения была статистически достоверно выше в 1-й группе наблюдений. Это связано прежде всего с количеством анестезий, в которых участвовали ординаторы обеих групп (рис. 1). Учащимся 1-й группы понадобилось в среднем 15,08±1,83* анестезии для допуска и успешной сдачи сертификационных тестов для перехода к клиническому этапу обучения. Те же задачи решали ординаторы из 2-й группы, проходившие симуляционный тренинг, проведя 7,27±1,19 анестезии.
Важным фактором хронометрирования и планирования учебного процесса, по нашим наблюдениям, является предсказуемость реализации задач практических занятий, календарно возможно более компактных. Мы проанализировали интервалы между занятиями в двух группах наблюдений (рис. 2) и хотя статистически достоверных различий по этому параметру не обнаружили наше внимание привлек большой разброс показателя в 1-й группе: 2,83±1,47 при высоком коэффициенте вариации С = 51,77%. Откло-
0 ф
1
со о ш
й 0) т
11
15,08*
- 1 7,27
- 1! 1 1
о .
1-я группа 2-я группа
Рис. 1. Количество анестезий, в которых ординаторы участвовали на
1-м этапе обучения.
Звездочка -р < 0,05 - здесь и на рис. 3.
нения средней величины, практически сравнимые с самой средней, свидетельствовали о значительном разбросе в графике учебных анестезий с участием ординаторов 1-го года в условиях многопрофильной столичной больницы. Анализ этого параметра во 2-й группе, равный 1,91±0,54, со сравнительно заниженным коэффициентом вариации признака Су = 28,25% свидетельствует о большей прогно-зируемости и доступности методики симуляционного роботизированного наркоза по сравнению с учебными анестезиями в клинических условиях.
Теоретическая составляющая программ обучения в обеих группах практически не различалась. Причиной этому была особенность образовательной методики, когда на доклиническом этапе к участию в реальном (для 1-й группы) или роботизированном симуляционном (для 2-й группы) наркозе ординаторы допускались после прохождения стандартного теоретического цикла с обязательным успешным результирующим тестированием, а некоторые статистические девиации, если мы все-таки решили бы приводить в данном исследовании конкретные цифры, могли быть связаны с субъективными причинами, например пропусками слушателями зачтенных учебных часов по уважительной причине.
Очевидно, что планируя и реализуя цели и задачи данного исследования, мы постарались определить роль и место традиционного и симуляционного обучения на ранних стадиях постдипломной подготовки специалистов анестезиологов-реаниматологов. Особый интерес для нас представляло изучение степени преемственности полученных навыков при переходе с доклинического к клиническому этапу учебы. При анализе литературы мы встретили самые разные точки зрения на эффективность симуляционного обучения. Консервативным публикациям о недоказанности пользы симуляции логически противопоставляется превалирующее противоположное
И £ « о ф
10 £ и й
о. ® § «
I- >< ф г
I1
3,2 3 2,8 2,6 2,4 2,2 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1
0,8 0,6 0,4 0,2 0
2,83
1,91
-1- -1
1-я группа 2-я группа
Рис. 2. Промежутки между учебными анестезиями в двух группах ординаторов на 1-м этапе обучения, выраженные в рабочих днях.
мнение, согласующееся и с нашими результатами. Были проведены исследования, доказывающие, что обучение на фантомах даже начальных уровней реалистичности пункции и катетеризации центральных вен достоверно повышает качество соответствующих пунктов лечебной практики. Выявлено, что занятия в симуляционном центре привели к снижению числа пневмотораксов в клинике [9]. В другой работе показано, что использование манекенов и симуляторов для обучения врачей-резидентов пункции и катетеризации центральных вен позволило достоверно уменьшить число катетерассоциированных инфекционных осложнений кровеносной системы [5].
Чтобы понять причину сомнения отдельных представителей медицинского образовательного сообщества в отношении эффективности симуляционного обучения, необходимо вспомнить о некоторых бытующих стереотипах. Во-первых, до сих пор некоторые специалисты считают, что обучившись лечить манекен, курсант не сможет перенести полученные навыки на живого человека ввиду банальных анатомофизиологических различий. Во-вторых, психологическое восприятие врачом манекена любого уровня сложности и пациента разнится, что отчасти объясняет возникновение деонтологических проблем при переходе к клиническому этапу обучения. Существует еще целый ряд причин, нисходящих к принципам финансирования системы постдипломного медицинского образования, в силу которых у многих оппонентов симу-ляционного обучения пока нет возможности составить собственное полное мнение об этом процессе, а личный опыт использования симуляторов в лучшем случае фрагментарен.
В анестезиологии и реаниматологии уже сформировался достаточный опыт симуляционного обучения, позволяющий аргументированно ратовать за большее проникновение этого типа тренингов в учебный процесс. Так, например, обучение методам сердечно-легочной и мозговой реанимации традиционно проводят на манекенах, что давно стало классическим принципом доклинического обучения. Различные схематические фантомы с неполным анатомофизиологическим соответствием используются в качестве учебных пособий уже около полувека [1]. Обучение на схематических фантомах позволяет обрести необходимые мануальные навыки и сформировать у врача необходимую психологическую готовность клинического применения полученных знаний [3].
Имея собственный, более чем 40-летний опыт постдипломной подготовки анестезиологов-реаниматологов и располагая современным симуляционным центром, дающим возможность с высокой степенью реалистичности преподавать не только сугубо реаниматологические дисциплины, но и проводить тематические практикумы по анестезиологии, мы проанализировали возможность «переноса» полученных знаний и умений в прикладной анестезиологии с роботизированного учебного комплекса в клиническую практику [4], используя в качестве критериев оценки уровня подготовки ординаторов упомянутую выше 100-балльную тестовую шкалу, для тестирования ординаторов на 2-м этапе обучения (рис. 3). Установили, что клинические ординаторы в 1-й группе набрали в среднем 40,08±2,57 балла из 100 возможных, а во 2-й - 70,55±7,1* балла, что статистически достоверно выше. Выявленный тренд вполне соответствует таковому при обучении реанимационным навыкам, что позволяет при определенных условиях считать симуляционное обучение ординаторов методу комбинированной ингаляционной анестезии столь же эффективным. Появление современных роботов-симуляторов подняло эффективность процесса обучения на принципиально иной уровень, по-
т го и
80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
70,55*
40,08
-1...............1
1-я группа 2-я группа
Рис. 3. Результаты зачетного тестирования на 2-м этапе обучения.
зволяющий имитировать то, что мы назвали бы патогенетической средой развития критического состояния. Спонтанное для учащегося развитие того, что по терминологии симуляционного тренинга именуют клиническим сценарием, возможность анализировать и корректировать гоме-остатические константы в «организме» робота-симулято-ра, например влиять на процессы газообмена, состояние гемодинамики, нарушения ритма и т. д., позволяет придать обучению черты клинического практикума, могущего обеспечить ту самую, упомянутую выше, необходимую для начала клинического этапа обучения, уверенную автономность работы врача, основывающуюся на обретенных умениях и компетентности. По нашим наблюдениям, изучение динамики физиологических параметров и воздействие на них в зависимости от характера протекания анестезии на роботизированных системах высших уровней реалистичности создает оптимальные условия для преемственного перехода курсанта к клинической практике. Так, например, использование в наших учебных программах наркозных роботов 6-го уровня реалистичности (рис. 4) позволяет не только обучать методам общей анестезии клинических ординаторов, но и проводить мастер-классы по новым анестетикам и тестировать уровень подготовки сертифицированных специалистов. Именно наличие патогенетической среды до последнего времени отличало клинический этап обучения и наличие роботов с квазифизиологической реакцией на программируемые факторы позволяют «лечить» эти объекты с поправкой на их пропедевтические особенности [2].
Формулируя понятие патогенетической среды развития и лечения критического состояния, мы отдаем себе отчет в сложности процесса корректного создания обстановочной афферентации средствами симуляционного оборудования. Так, принимая во внимание роль внешней составляющей учебной среды, мы пробовали выявить влияние постановочных симуляционных эффектов в виде дополнительной реалистичности оформления операционного блока и заполнения специализированных емкостей робота-симулятора физиологически окрашенными жидкостями. Оценивали качество усвоения материала, различия в уровне исходных и зачетных навыков, а также анкетный уровень мотивированности курсантов.
После анализа результатов воздействия на аудиторию учащихся таких эффектов, как звуковая имитация работы хирургической бригады и полная антисептическая подготовка анестезиологической бригады, мы с известным скепсисом относимся к чрезмерной театрализации обу-чения у курсантов. Результаты анкетирования по таким аспектам обучения неоднородно негативны и плохо поддаются количественному анализу, который вряд ли будет интересен при существующем уровне технологии производства симуляционных моделей, сохраняющих заметную схематичность и условность «физиологических»
Рис. 4. Операционный зал в симуляционной клинике.
проявлений. Применение красителей для имитации крови, желудочного содержимого и мочи у пациентов-манекенов по данным анкетирования было вообще отвергнуто большинством учащихся ввиду риска неоправданных загрязнений. Нигилизм учащихся при оценке отдельных наших усилий по моделированию обстановочной афферен-тации сменялся конструктивным интересом при работе с клиническими сценариями высших роботов [2].
Приведенные результаты свидетельствуют, что использование роботов-симуляторов позволяет повысить эффективность обучения клинических ординаторов анестезиологов-реаниматологов за счет переноса полученных навыков в клинику. Наши данные перекликаются с литературными [8, 10]. В работе Н. НаШкатеп и соавт. [8] показано, что использование симуляционного оборудования для обучения студентов медицинских вузов имеет целый ряд преимуществ по сравнению с традиционными методами подготовки. Студенты из симуляционной группы демонстрировали лучшие результаты при катетеризации периферических вен, интубации трахеи. Кроме того, во время проведения анестезии они чаще достигали заданных параметров МАК, содержания СО2 на выдохе, насыщения артериальной крови кислородом, измеренное методом пульсоксиметрии, величины среднего АД. По этим показателям различия были достоверными и превышали на четверть аналогичные в группе сравнения. Кроме того, применение симуляционных систем при постдипломной подготовке специалистов снижает стоимость лечения за счет уменьшения числа ятрогенных осложнений [6, 7].
Очевидно, что патогенетическая симуляционная среда может включать и набор для комплексной отработки мануальных навыков и полнофункциональный операционный зал со всем спектром сервисного оборудования. Формируя патогенетическую среду обучения по своему разумению, мы включили в нее только те элементы, на которые учащийся может воздействовать с расчетом на обратную связь. Обсуждаемые выше симуляционные элементы в виде дополнительных аудиоколорических эффектов используются нами крайне редко ввиду недоказанной востребованности и мотивирующего воздействия на аудиторию.
Включение в учебные программы, реализуемые в нашем симуляционном центре, роботов-симуляторов позволило нам составить собственное мнение об эффективности обучения общей анестезии клинических ординаторов. По нашему мнению, симуляционные технологии медицинского образования в качестве звена между доклиническим и клиническим этапами обучения в настоящее время альтернативы не имеют и обеспечивают хорошую преемственность при смене этих этапов. Значительную роль в эффективности симуляционного обучения является осмысленное моделирование обстановочной аф-
ферентации, обеспечивающей реалистичность учебной среды и мотивированность учебного процесса. В случае с подготовкой ургентных специалистов можно говорить о формировании патогенетической среды развития и коррекции критического состояния. Патогенетическая среда не должна состоять из простого набора внешних эффектов. По нашему мнению, лучшим способом оптимизации патогенетической среды симуляционного тренинга является привязка ее компонентов к возможностям ключевого учебного оборудования, в нашем случае это обратная связь с клиническими сценариями высших симуляцион-ных роботов. Введение в патогенетическую среду симу-ляционного обучения элементов, на которые учащиеся в соответствии с клиническим сценарием не воздействуют, могут в какой-то степени театрализовать учебную обстановку, при этом увеличивая балансовую стоимость симу-ляционного комплекса и не оказывая заметного мотивирующего влияния на процесс постдипломной подготовки врачей анестезиологов-реаниматологов. Может быть, по мере технологического совершенствования роботов-си-муляторов обучающийся получит возможность изучать не столько квазифизиологический ответ на ограниченный клиническим сценарием набор действий, сколько реально действующую матричную модель настоящего пациента со всей его многофакторной сложностью.
ВЫВОДЫ
1. Симуляционное обучение ординаторов комбинированной ингаляционной анестезии с применением роботизированных комплексов делает учебную программу более компактной и предсказуемой в отличие от обучения традиционного.
2. Симуляционное обучение данному виду анестезии более эффективно готовит учащегося к клиническому применению навыков, чем рутинное обучение.
3. Патогенетическая среда симуляционного обучения должна строиться на основе элементов, обеспечивающих видимую обратную связь врачебных действий и квазифизиологических проявлений высших роботов-симуляторов.
4. Мотивированность клинических ординаторов в отношении процесса доклинического обучения зависит от количества и качества реакций робота на лечебные воздействия.
5. Применение косвенных аудиовизуальных эффектов, призванных дополнить реальность полноценного симуляционного зала «клинической реальностью», не приводит к росту мотивированности обсуждаемой группы учащихся.
ЛИТЕРАТУРА
1. Евдокимов Е.А., Пасечник И.Н. Оптимизация образования в области неотложной медицины: роль симуляционных технологий. Медицинский алфавит. Неотложная медицина. 2013; 3 (17): 8-13.
2. Пасечник И.Н., Скобелев Е.И., Алексеев И.Ф., Блохина Н.В., Липин И.Е., Крылов В.В. Роль современных симуляционных технологий в подготовке анестезиологов-реаниматологов с учетом пропедевтики и квазифизиологических особенностей роботов-симуляторов. В кн.: Тезисы докладов 1-й
Всероссийской конференции по симуляционному обучению в медицине критических состояний с международным участием, 1 ноября 2012. М.; : 73-7.
3. ПасечникИ.Н.,БлашенцеваС.А.,Скобелев Е.И. Симуляционные технологии в анестезиологии и реаниматологии: первые итоги. Виртуальные технологии в медицине. 2013; 2: 16-21.
4. Пасечник И.Н., Скобелев Е.И., Липин И.Е. Ингаляционная анестезия: что нового? Хирургия. 2014; 4: 60-4.
5. Barsuk J.H., Cohen E.R., Feinglass J. Use of simulation-based education to reduce catheter-related bloodstream infections. Arch. Intern. Med. 2009; 169: 1420-3.
6. Burden A.R., Torjman M.C., Dy G.E. et al. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infections is it time to add simulation training to the prevention bundle? J. Clin. Anesthesiol. 2012; 24: 555-60.
7. Cohen E.R., Feinglass J., Barsuk J.H. et al. Cost savings from reduced catheter-related bloodstream infection after simulation-based education for residents in a medical intensive care unit. Simulat. Healthcare. 2010; 5: 98-102.
8. Hallikainen H., Vaisanen O., Randell T. et al. Teaching anaesthesia induction to medical students: comparison between full-scale simulation and supervised teaching in the operating theatre. Eur. J. Anaesth. 2009; 26: 101-4.
9. Ma I.W.Y., Brindle M.E., Ronksley P.E. Use of simulation-based education to improve outcomes of central venous catheterization: a systematic review and meta-analysis. Academic Med. 2011; 86: 1137-47.
10. Murin S., Stollenwerk N.S. Simulation in procedural training: at the tipping point. Chest. 2010; 137: 1009-11.
REFERENCES
1. Evdokomov E.A., Pasechnik I.N. Meditsinskiy alfavit. Neotlozh-naya meditsina. 2013; 3 (17): 8-13. (in Russian)
2. Pasechnik I.N., Skobelev E.I., Alekseev I.F., Blokhina N.V., Lipin I.E., Krylov V.V. In: [Tezisy dokladov 1-y Vserossiyskoy konfer-entsii po simulyatsionnomy obucheniyu v meditsine kriticheskikh sostoyaniy s mezhdunarodnym uchastiem, 1 noyabrya 2012]. Moscow; : 73-7. (in Russian)
3. Pasechnik I.N., Blashentseva S.A., Skobelev E.I. Virtual'nye tekh-nologii v meditsine. 2013; 2: 16-21. (in Russian)
4. Pasechnik I.N., Skobelev E.I., Lipin I.E. Khirurgiya. 2014; 4: 60-4. (in Russian)
5. Barsuk J.H., Cohen E.R., Feinglass J. Use of simulation-based education to reduce catheter-related bloodstream infections. Arch. Intern. Med. 2009; 169: 1420-3.
6. Burden A.R., Torjman M.C., Dy G.E. et al. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infections is it time to add simulation training to the prevention bundle? J. Clin. Anesthesiol. 2012; 24: 555-60.
7. Cohen E.R., Feinglass J., Barsuk J.H. et al. Cost savings from reduced catheter-related bloodstream infection after simulation-based education for residents in a medical intensive care unit. Simulat. Healthcare. 2010; 5: 98-102.
8. Hallikainen H., Vaisanen O., Randell T. et al. Teaching anaesthesia induction to medical students: comparison between full-scale simulation and supervised teaching in the operating theatre. Eur. J. Anaesth. 2009; 26: 101-4.
9. Ma I.W.Y., Brindle M.E., Ronksley P.E. Use of simulation-based education to improve outcomes of central venous catheterization: a systematic review and meta-analysis. Academic Med. 2011; 86: 1137-47.
10. Murin S., Stollenwerk N.S. Simulation in procedural training: at the tipping point. Chest. 2010; 137: 1009-11.
Received. Поступила 18.02.15
