CC BY
91
УДК 616.53-002.25-085.322:616.15
/"V • • 1
Оптимпащя диференцшно1 д1агностики вугровоУ хвороби (акне), розацеа i демодикозу iз залученням методики послщовного статистичного аналiзу клiнiчних симптомокомпле^в, притаманних цим дерматозам
Клименко А.В.
Олександргвська клШчна лжарня, Kuïe
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ(АК-НЕ), РОЗАЦЕА И ДЕМОДИКОЗА С ПРИВЛЕЧЕНИЕМ МЕТОДИКИ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОКОМПЛЕК-СОВ, ПРИСУЩИХ ЭТИМ ДЕРМАТОЗАМ Клименко А.В.
Представлен статистический анализ диагностически значимых клинических симптомокомплексов, выявленных у больных угревой болезнью (акне), розацеа и демодикозом. Очерчено практическое значение предложенной научной разработки, которая предусматривает привлечение вычислительных методов для повышения эффективности диагностики и дифференциальной диагностики акне и акнеподобных дерматозов.
OPTIMIZATION OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF ACNE DISEASE, ACNE ROSACEA AND DEMODICOSIS WITH THE USE OF METHODS OF SEQUENTIAL STATISTICAL ANALYSIS OF CLINICAL SYMPTOM COMPLEXES ATTRIBUTABLE TO THESE DERMATOSES Klymenko A.V.
The statistical analysis of the diagnostically important clinical symptom complexes, detected in patients with acne disease, acne rosacea and demodicosis has been presented. Practical importance of suggested scientific elaboration providing for engaging computational approaches for upgrading of efficiency of diagnostics and differential diagnostics of acne disease and acnelike dermatoses has been outlined.
Вугрова хвороба (акне) та акнеподiбнi дер-матози (розацеа, демодикоз) е на цей час досить розповсюдженими серед ошб рiзних вшових категорш дерматозами [18, 24, 35, 38]. Етюлопя i патогенез акне, розацеа i демодикозу продовжують залишатись неповшстю з'ясо-ваними. Подiбнiсть ряду екзогенних та ендо-генних чинниюв розвитку акне, розацеа i демо-дикозу, а також певна подiбнiсть локал> заци запального процесу, морфолопчних еле-менпв шюрно! висипки та ктшчного переб^у цих дерматозiв ускладнюють !х диференцшну дiагностику [10-13, 23, 26, 41].
Акне та акнеподiбнi дерматози у пащенпв
рiзного вiку включають доволi значну кiлькiсть нозологiй i клiнiчних форм. Разом з тим нозо-логп та варiанти клшчних форм акне, розацеа i демодикозу дотепер недостатньо вивчеш та висв^леш, а !х диференцiйну дiагностику здш-снюють без використання точних обчислюваль-них методiв. Це потребуе проведення поглибле-ного аналiзу нозологiчного профшю та клшч-них форм вщповщних дерматозiв. Важливим для дiагностики та диференцшно! дiагностики акне, розацеа i демодикозу е також визначення та аналiз на засадах доказово! медицини ос-новних клiнiчних ознак i симптомокомплексiв, притаманних цим дерматозам.
Матерiали та методи дослщження. Нами було комплексно обстежено 247 пащенпв, серед них:
- хворих на вугрову хворобу (акне) - 184 особи (75 %);
- хворих на розацеа - 33 особи (13 %);
- хворих на демодикоз - 30 (12 %) оаб.
Зпдно 3i статтю обстежених хворих, жшок
було 163 (66 %), чоловшв - 84 (34 %). Вк обстежених пацieнтiв коливався вiд 20 до 68 роюв, переважна бiльшiсть - 200 (81 %) хворих були у вщ вщ 20 до 50 роюв.
Загальноклiнiчне, лабораторне i спещальне обстеження пацieнтiв, якi страждали на рiз-нi клiнiчнi форми вугрово! хвороби (акне) та акнеподiбнi дерматози (розацеа, демодикоз) проводилось у перюд 2006-2008 рр. на клшч-них базах кафедри дерматологи та венерологи Нащонального медичного унiверситету iм. О.О. Богомольця. Крiм того, нами було шддано детальному аналiзу результати ктшко-лабора-торних дослiджень, зареестрованих в амбула-торних картах та iсторiях хвороби 158 хворих на вугрову хворобу та 31 хворого на демодикоз, як у попередш роки проходили обстеження та л^вання в спецiалiзованих дерматовенероло-гiчних закладах Киева. Таким чином, загальна кшьюсть хворих, як були залученi до реалiзацil запропоновано! нами науково! розробки щодо удосконалення дiагностики та диференцшно1 дiагностики акне i акнеподiбних дерматозiв (розацеа, демодикоз), становила 436 осiб.
Клшчне дерматологiчне обстеження хворих на вугрову хворобу, розацеа i демодикоз проводилось за методикою ктшко-морфолопчного аналiзу елементiв шюрно! висипки з урахуван-ням оптимiзацil та вiзуалiзацil наявних виси-пань. Ощнка ступеня тяжкостi ураження шюри проводилась з урахуванням класифшаци титв морфологiчних елементiв висипки. Пiдрахунок кшькосн морфологiчних елементiв висипки проводився вщповщно до методики, запропо-новано1 B. Burke, W. Cunliffe [28] та за шкалою C. Cook [29].
Первинне обстеження вшх пащеннв, як пе-ребували пiд нашим спостереженням, проводилось зпдно диференцшованими за статтю та в> ком програм, що включали перелiк обов'язкових консультацш ряду лiкарiв сумiжних спещаль-ностей, а також комплекс лабораторних i шс-трументальних дослiджень. Попередньо вияв-ленi патологiчнi змiни та порушення слугували пiдставою для проведення бшьш поглиблених 3-4 (11)' 2008 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
ктшко-лабораторних i спещальних дослiджень, а також для порiвняльноl оцiнки наявностi су-путньо! патологи у хворих на вугрову хворобу, розацеа i демодикоз.
Результати комплексного обстеження хворих на вугрову хворобу, розацеа i демодикоз скла-дали масив даних для аналiзу виявлених симп-томiв захворювання, !х частоти та дiагностич-но! iнформативностi. Зокрема, враховувались анамнез, чинники, якi могли сприяти розвитку запального процесу, клшчна картина, а також певнi прояви, яю розрiзняють або виключа-ють ознаки порiвнювальних захворювань. Для !х оцiнки використовувались обчислювальнi методи, яю базуються на теори розпiзнавання образiв з логiчним та iмовiрностним шдходом. Логiчний (детермiнантний) пiдхiд пов'язувався з визначенням специфiчних мiнiмальних сим-птомокомплекшв, якi притаманнi вiдповiдним дерматозам..
У випадку iмовiрностного пiдходу були ви-користаш алгоритми, якi базуються на формул Байеса (теорема про умовну iмовiрнiсть) [8, 34], що пов'язуе апостерюрш (посттестовi) знання з апрiорними (первюно бездоказовими) iмовiр-ностями, а також на метсдо послiдовного ста-тистичного аналiзу Вальда [5].
При використанш формули Байеса обчислен-ня умовно! iмовiрностi встановлення нозолопч-ного дiагнозу проводилось з урахуванням ш-формаци про апрiорну iмовiрнiсть захворювань у данш популяци, а також про умовну iмовiр-нiсть симптомiв при окремому захворюванш та в усш групi обстежених хворих на вугрову хворобу, розацеа i демодикоз. Апрюрна iмовiр-нiсть поширеностi конкретного захворювання розглядаеться, як вщношення кiлькостi хворих iз захворюванням, яке диференцiюють, до кшькосп хворих на ус захворювання, якi дифе-ренцiюють, у всш групi хворих, а апостерюрна iмовiрнiсть виявлення хвороби (встановлення дiагнозу) визначаеться пiсля отримання резуль-танв тестiв.
Нижче наведена формула, яку називають повною формулою Байеса або теоремою гшо-тез, яка використовуеться також i з метою вибо-ру дiагностичних гiпотез:
Р(Ak | х,) =
Р(x, | Ak) • P(Ak)
2 Р(х, | Ak) • P(Ak)
де P(Ak) - апрюрна iMOBipHicTb захворюван-ня в rpyni хворих;
P(Ak | х.) -iMOBipHicTb захворювання при на-явноcтi даного симптому;
P(Xj | Ak) - iмовipнicть появи цього симптому при даному захворюванш.
Iмовipнicть симптому розраховусться для ок-ремих захворювань i вше! групи захворювань, що розглядаються, за формулою:
P(Xj ) =
N (X-) 2 N (Ak)'
де к - кiлькiсть захворювань, яю розглядаються, в груш;
1 - номер симптому;
у - його дiапазон (градацiя);
Щ(х У) - кiлькiсть хворих з даним симптомом е групi захворювань;
ЕЩ(Ак) - загальна кiлькiсть хворих е груш.
Отримана величина апрюрно! iмовiрностi Р(х) вiдповiдае частотi симптому для вше! гру-
У
пи, тобто апрюрнш iмовiрностi наявностi симптому для будь-якого хворого в груш, незалежно вщ того, яке у нього захворювання.
Умовна iмовiрнiсть симптомiв при окремому захворюванш (вщношення кшькосп хворих з даним симптомом до загально! кiлькостi хворих з цим захворюванням) розраховуеться за формулою:
P(X- |A) =
2 N (A) '
Використовуючи цi величини, отримуемо повну iмовipнicть симптому, пiдcyмовyючи добуток апpiоpних ймовipноcтей захворювань (дiагнозiв) А1, А2, ... , Ак на iмовipноcтi вщповщ-ного симптому при кожному захворюванш
P(X-) = 2 P(Ak )P(X- | Ak)
тобто
P(X,) = P(A1)P(X1|A1) + P(A2)P(XxA2) + + PA)P(xA) + ... + P(Ak)P(xJAk).
Загальна чисельшсть хворих, якi були залу-чеш у групу для проведення вщповщних розра-хyнкiв, в тому числ^ з урахуванням власних
ктшко-лабораторних доcлiджень (247 оciб) та аналiзy даних 189 icтоpiй хвороб, становила 436 оаб. При цьому у 342 пащенпв було дiагноcтовано вугрову хворобу, у 33 - розацеа, у 61 - демодикоз. Апрюрна iмовipнicть вищев-казаних нозологiчних форм, визначених за формулою
P( Ak) =
N (Ak) 2 N (Ak)'
становила:
- для вугрово! хвороби - 0,7862;
- для демодикозу - 0,1379;
- для розацеа - 0,0759 (у цшому 1). З метою оптимiзацi! альтернативно! дiагноc-
тики вугрово! хвороби, розацеа i демодикозу нами була використана методика неоднорщно! послщовно! процедури (НПП), розроблено! А.А. Генкiним [5, 6] для використання в бюлогп та медициш. Поcлiдовна процедура розтзна-вання походить вщ методу Байеса з доповнен-ням pозpахyнкiв додатковим обмеженням у ви-глядi дiагноcтичних поpогiв. Додатково до методу Байеса був застосований послщовний кри-теpiй вщносин iмовipноcтей. Цей метод, який отримав назву послщовного аналiзy Вальда, передбачае аналiз двох pозподiлiв однiе! ознаки. Методика послщовно! статистично! процедури, адаптована до медично! дiагноcтики, базуеться на застосуванш поcлiдовного кpитеpiю вщно-шення iмовipноcтей для випадку багатьох роз-подiлiв незалежних ознак.
У останш деcятилiття поcлiдовний статис-тичний аналiз широко застосовуеться для дифе-ренцшно! дiагноcтики в деяких галузях ктшч-но! медицини, у тому числ^ у дерматовенеролога'. Зокрема, байешвський пiдхiд i табличнi ме-тоди ймовipноcтi та альтернативно! дiагноcтики було застосовано у дослщженнях з оптимiзацi! дiагноcтики i нозологiчно! дифеpенцiацi! спад-кових деpматозiв [19, 25], хламщюзу, раннього прихованого cифiлicy [2, 22], атотчного дерматиту у дтей та пiдлiткiв [20].
Методика неоднорщно! поcлiдовно! процедури полягае у поpiвняннi захворювань, що дифеpенцiюютьcя, в умовах накопичення дiагноcтично! iнфоpмацi! шляхом послщовного множення вщносин iмовipноcтi cимптомiв х1, х2 хк при захворюваннях А1 та А2; цю процедуру переривають при досягненш одного з по-pогiв. Для зручност роботи множення вiдноcин
iMOBipHOcri замшено складанням !х логарифмiв. Логарифм вщносин iMOBipHOCTi ознаки, яка роз-глядасться, при захворюваннях, якi поpiвню-ють, заведено брати з двома знаками тсля коми i множити на 10 (або на 100). У такому вигщщ його називають дiагностичним коефiцieнтом ДК:
ДК = 10 log [P(Xj | A,) / P(Xj | A2)].
Поpоговi суми дiагностичних коефiцieнтiв дослiдник вибирае з урахуванням допустимого вiдсотку похибок огляду захворювання А1 i його хибно! дiагностики (коли наспpавдi у хворого спостертаеться захворювання А2). У пошб-нику Е.В. Гублера [8] наведеш готовi таблицi <^агностичш коефщенти при piзнiй вели-чинi вщносин iмовipностi» та «Поpоговi суми дiагностичних коефiцiентiв при piзному допустимому вщсотку похибок дiагностики».
Отpиманi шляхом вивчення частоти piзних ознак при захворюваннях, як поpiвнюють, дiагностичнi коефщенти вносять у дiагнос-тичнi таблищ, розташовуючи вiдповiдно до !х шформативносп. Iнфоpмативнiсть ознаки вира-ховуеться за формулою:
J(Xj) = ДК(х.)-0,5-[Р(х..| Aj) - P(Xj | A2)].
Встановлення клiнiчного дiагнозу з урахуванням скарг пащента, анамнезу захворювання та об'ективних даних нерщко е складною задачею для лiкаpiв piзних спецiальностей, у тому чи^ лiкаpiв деpматовенеpологiв. При цьому застосовуються piзноманiтнi дiагностичнi тести. Допомагають також клiнiчний досвщ лша-ря, данi спещально! лнератури та оперативна оцiнка отримано! шформаци. Разом з тим, для правильно! штерпретаци pезультатiв дiагнос-тичних дослщжень лiкаp мае дотримуватись де-яких фундаментальних пpинципiв.
Пiд дiагностичним тестом, як правило, ро-зумiють лабораторне дослщження. Разом з тим, у вщповщному аспектi iснують принципи, яю можуть застосовуватись також до даних анамнезу, фiзикального та iнстpументального до-слiджень, а також до ситуацш, коли дiагнос-тичним тестом може слугувати цший комплекс показникiв. Клшчш показники, з урахуванням даних дiагностичних тестiв, можуть бути piз-них типiв: якiснi, поpядковi та кшьюсш. Неза-лежно вiд характеру вщповщних типiв даних, клiнiцисти, як правило, !х спрощують.
На сучасному етапi клiнiцисти все частiше висловлюють свое переконання в дiагнозi через
iмовipнiсть. У зв'язку з цим, лшар повинен ро-зумiти математичну суть дiагностично! цiнностi тестiв у piзних ситуацiях. Це допомагае змен-шити ступiнь невизначеностi piзних дiагностич-них тестiв та точнiше !х ощнити або усвiдомити ступiнь свое! невпевненосп у дiагнозi.
При вивченнi частоти клшчних симптомiв у хворих на вугрову хворобу (акне), демодикоз i розацеа визначали вщсотки, середню похибку, диспеpсiю, стандартне вщхилення, довipчий iн-тервал за формулою
X ± t95%'Sx,
або з використанням методу ф за формулами:
J н = J
J B = J +
де п - к1льк1сть хворих, ир - аргумент нормального розподшення, який вщповщае обра-ному дов1рчому штервалу. Значимють яюсних вщмшностей м1ж групами вираховували за до-помогою точного методу Фшера або методу ку-тового перетворення Фшера.
Значимють отриманих вщсотюв показниюв, яка вказуе на випадковють або невипадковють даного явища, ощнювали за вщношенням вщ-сотка з середньою похибкою або при пор1внянш нижньо! меж1 дов1рчого штервалу з величиною вщсотка на одне спостереження у взятш груш [4]. Високу значимють мали ознаки, вщсоток яких перевищував свою середню похибку в по-над 3 рази, невипадковими вважали також явища, частота яких складала вщсоток з середньою похибкою не менш шж вдв1ч1.
Статистичний анал1з даних виконували на персональному комп'ютер1 з використанням стандартних комп'ютерних програм, з урахуванням сучасних вимог до статистично! об-робки медично! шформаци в наукових, експе-риментальних та ктшчних дослщженнях [14]. Результати представляли у вигляд1 середшх зна-чень та стандартно! похибки (М ± т). Для ощн-ки !мов1рносп р1знищ показниюв м1ж групами використовували методи статистичного анал1зу.
Результати дослiджень та Тх обговорення. При первинному зверненш на консультащю до лшаря дерматовенеролога ус 247 (100 %) обстежених нами пащенпв скаржились на на-явнють висипки на шюр1 обличчя; серед них 72 (29 %) хворих вказували на утворення ви-
сипки на обличчi та шших донках шкiрного покриву, зокрема на спиш - у 39 (16 %), на д> лянщ грудей - у 27 (11 %), волосистш частинi голови - у 5 (2 %). Скарги на лущення шюри об-личчя пред'являли 67 (27 %), а на почервоншня обличчя - 52 (21 %) обстежених хворих.
Суб'ективна симптоматика на дшянках шюрно! висипки була зареестрована у 158 (64 %) пащенпв, зокрема 103 хворих вказували на вщчуття свербежу, 49 - печда, 36 - болючють, 32 - стягування шкiри. Потрiбно також вщзна-чити, що 142 (87 %) серед 163 обстежених хворих жшок та 58 (69 %) серед 84 хворих чоловшв вказували на сощальний дискомфорт, зокрема вщчуття сором'язливосп при перебуванш в ко-лективi та громадських мiсцях.
На час проведення первинного дермато-логiчного обстеження 79 (32 %) з 247 пащен-пв вважали себе практично здоровими. Iншi 168 (68 %) хворих, з урахуванням дiагностова-но! у них рiзноl соматично! патологи, паралель-но проходили обстеження та л^вання у лiкарiв ряду сумiжних спецiальностей, зокрема у терапевта, гшеколога, ендокринолога, уролога, невропатолога.
Згщно з анамнестичними даними, утворен-ня акнеподiбноl висипки на обличчi вперше ви-никло:
- у пубертатному або юнацькому вщ - у 138 (56 %)хворих;
- у молодому та зршому вiцi - у 94 (38 %);
- у похилому вщ - у 15 (6 %) хворих.
Тривалють перюду захворювання у обстежених хворих становила вщ 6 мюящв до 19 роюв. Переважна бiльшiсть обстежених хворих -213 (86 %) вважали причиною виникнення ак-неподiбноl висипки та И подальших рецидивiв наявшсть рiзнопланових захворювань внут-рiшнiх оргашв, зокрема шлунково-кишкового тракту, урогенiтальних та ендокринних органiв. Крiм того, частина хворих пов'язували рециди-ви появу вщповщно! шюрно! висипки з перене-сеними нервовими стресами (19 %), ктмаксом (17 %), застосуванням рiзних лiкарських пре-паратiв (9 %). У 82 (33 %) пащенпв активащя акнеподiбноl висипки на шкiрi обличчя вщбува-лась щорiчно у весняну та лiтню пори року.
Згщно з анамнезом, бiльшiсть обстежених нами хворих, а саме 153 (62 %) у попередш роки не звертались до лiкарiв дерматовенеро-лопв. При рецидивi виникнення акнеподiбно! висипки на обличчi вiдповiднi хворi займались самолiкуванням. Зокрема, за порадою сво!х
знайомих, рекомендацiею фармацевпв або рекламною iнформацiею з рiзних журналiв, цi пацiенти застосовували мiсцевi противугровi препарати (зинерит, скiнорен, третино!н), а також зовнiшнi кортикостерощш препарати. Час-тина обстежених хворих, а саме 94 (38 %) при виникненнi акнеподiбноl висипки на обличчi у попереднi роки звертались за консультащею до лiкарiв дерматовенерологiв. Згiдно з результатами проведеного обстеження, у 64 (68 % з 94 вщповщних хворих) було дiагностовано вугрову хворобу, у 16 (17 %) - розацеа, у 14 (15 %) - демодикоз.
Попередне лшування 54 хворих на вугрову хворобу та 16 хворих на розацеа проводилось системними антибютиками тетрациклшового ряду, а також шляхом застосування мюцевих ре-тиноlдiв. Антипаразитарна тератя обстежених хворих на демодикоз проводилась у минулому шляхом обробки уражених дшянок шкiри обличчя 20-вiдсотковою емульшею бензил-бензо-ату або 5-вiдсотковою шрковою маззю.
Потрiбно вiдзначити, що в минулому, зпдно з анамнестичними даними, дослщження на ви-явлення клiщiв-демодицид проводилось тiльки у 14 (6 %) з 247 обстежених нами хворих.
Обстежеш хворi вказували також, що попе-редньо проведене самол^вання або лiкування вiдповiдно до призначень лiкарiв дерматове-нерологiв дозволяло досягати тимчасового те-рапевтичного вилiковування або тимчасового покращання. У подальшому, через 2-4 мюящ пiсля завершення проведення системного або мюцевого лiкування у пащенпв знову виникав рецидив запального процесу на шкiрi обличчя, що вказуе на неповноцшне iндивiдуалiзоване обстеження хворих з метою встановлення чин-ниюв i механiзмiв розвитку ураження, а також свщчить про недостатню ефектившсть проведено! терапi!.
Загальна кшьюсть обстежених нами хворих на акне становила 184 особи, серед них 119 (65 %) жшок та 65 (35 %) чоловшв. Вш обстежених жшок коливався вщ 20 до 46 роюв, чо-ловшв - вiд 20 до 39 роюв. У обстежених хворих були виявлеш рiзнi клшчш варiанти акне (Табл. 1).
Зпдно з даними анамнезу та клшчно! карти-ни ураження, у 28 (24 %) серед 119 обстежених жшок та у 62 (95 %) серед 65 чоловшв у вщ вщ 20 до 30 роюв було дiагностовано персис-тукта юнацькi акне. У частини пащенпв було дiагностовано ряд iнших ктшчних варiантiв Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 3-4 (11)' 2008
Клименко А.В. ОПТИМ1ЗАЦ1Я ДИФЕРЕНЦИНО1Д1АГНОСТИКИ ВУГРОВО)'ХВОРОБИ (АКНЕ), РОЗАЦЕА... Таблиця 1 - Клш1чш вар1анти акне у обстежених хворих з урахуванням патогенезу запального процесу
Кгашчт вар1анти акне Кшьшсть пащенпв Р
Жшок ЧоловЫв Разом
1 Персистукта юнацьш акне 28 62 90 0,388
2 1дюпатичш акне дорослих 27 - 27 0,187
3 Ппероандрогенш акне 8 - 8 0,053
4 Пременструальш акне 12 - 12 0,079
5 Ешзоди акне, спричинеш косметичними засобами та ль карськими препаратами 13 2 15 0,091
6 Фшолопчт акне (Acne minor) 31 1 32 0,202
РАЗОМ 119 65 184
акне, зокрема:
- гшерандрогенш акне;
- пpеменстpуaльнi акне;
- агравоваш акне, -
яю утворились на тлi вульгарних себорейних акне. У 27 (23 %) серед 119 обстежених жшок було дiaгностовaно iдiопaтичнi акне дорослих.
Зпдно з клiнiчною картиною ураження, у пе-реважно! бiльшостi обстежених пащенпв було зареестровано легку та середньотяжку форми акне, а у 12 (6 %) - тяжку форму перебку за-хворювання.
У групу пащенпв з <^зюлопчними акне» були зараховаш особи, у яких спостеpiгaлось невелика кшьюсть комедонних акне у поеднанш з пеpiодичним утворенням нечисленних папул та поодиноких пустул. Градаци вiдповiдних форм акне, згiдно тдрахунку за методикою B. Burke, W. Cunliffe [28], становили 0,25-0,5-0,75.
Пременструальна форма акне у обстежених жшок характеризувалась легкою тяжюстю клшчно! картини, а також тривалим перебком; ця форма акне рееструвалась у молодих жшок. Для пременструальних акне була притаманна ци^чна щомiсячнa динамка, з переважною локaлiзaцiею висипань на шкipi нижньо! д^н-ки обличчя, шдборщдь Моpфологiчнi елемен-ти шюрно! висипки у обстежених жiнок з пре-менструальною формою акне були представлеш поодинокими папулами i фолкулггами, а також незначною кiлькiстю комедошв i постзапаль-них плям синюшного кольору. Регрес елеменпв шюрно! висипки при пременструальнш фоpмi акне вщбувався без утворення pубцiв. Ранги градацш елементiв висипки, згiдно з проведе-ним пiдpaхунком, становили 1,5-2,0.
При визначенш у певно! частини обстежених хворих гшерандрогеннот форми акне врахову-валась нaявнiсть у вiдповiдних пащенпв син-
3-4 (11)' 2008
дpомiв андрогешзаци, а також консультaтивнi висновки лiкapiв ендокpинологiв i гiнекологiв та результати дослщжень гормонального статусу оргашзму. Попередне визначення гшерандро-генно! форми акне робили вiдповiдно до даних анамнезу (нaявнiсть овapiaльних дисфункцш), а також pезультaтiв загального огляду пащенпв (морфотип, нaявнiсть гipсутизму або гшеран-дрогенно! алопеци та шших гiпеpaндpогенних деpмопaтiй). Iмовipними ознаками наявност у обстежених хворих гшерандрогенно! форми акне були також тривалий перебк ураження та недостатня ефективнють традицшно! про-тивугрово! терапи понад двох роюв. Нaявнiсть вiдповiдних ознак у частини обстежених па-цiентiв слугувала пiдстaвою для !х направлення до сушжних спецiaлiстiв з метою призначення гормонально! терапи. Потpiбно вiдзнaчити, що клiнiчнa картина вугрово! висипки у пащенпв з гiпеpaндpогенною формою акне не мала особ-ливих вщмшностей вiд уражень при звичайних акне. Зокрема, у бшьшосн обстежених хворих на гшерандрогенну форму акне спостеркалась папуло-пустульозна висипка помipного ступеня тяжкосп; у частини цих пaцiентiв рееструва-лись вузлувaтi елементи висипки.
Потpiбно також вiдзнaчити, що у 6 (75 % вщ 8 хворих на гшерандрогенну форму акне) спостерталась певна схильшсть до виникнен-ня елеменпв шкipно! висипки на нижнш дшян-цi обличчя та на ши!. Ранги градаци висипки, зпдно з проведеним пiдpaхунком, становили 2,5-3,0-4,0-4,5-5,0.
У 90 обстежених хворих було дiaгностовaно персистуючi юнацьк1 акне. У обстежених чо-ловiкiв цiй фоpмi вугрово! хвороби були прита-манш:
- бiльш тяжкий, довготривалий клшчний пеpебiг;
- полiморфiзм шюрно! висипки, зокрема з наявшстю численних та глибоких запальних елементiв (iндуративних, юстозно-конглобат-них), а також рубцiв i шгментаци.
Разом з тим, у бшьшосн обстежених жiнок, яю страждали на персистуючi юнацькi акне, клшчна картина ураження характеризувалась наявнiстю поверхневих папуло-пустульозних елементiв та комедональних висипань. Вузлу-ватi елементи шюрно! висипки були зареестро-ванi у 6 (21 %) жшок, якi страждали на персисту-ючi юнацькi акне. Ранги градаци персистуючих юнацьких акне коливались вiд 2,0 до 6,0-7,0.
Клшчна картина iдiопатичних акне у обстежених хворих характеризувалась полiмор-фiзмом елементiв шюрно! висипки, переважно з помiрним ступенем тяжкостi. Ранги градаци висипки становили 2,0-4,0.
Пщсумовуючи ктшчну симптоматику вище-наведених варiантiв акне, дiагностованих у обстежених нами хворих, потрiбно вiдзначити, що в усiх пацiентiв, як з легкими, так i з тяжкими формами ураження, спостерпалась наявнiсть незапальних та запальних елеменнв шюрно! висипки. Чисельнють рiзних типiв морфолопчних елементiв висипки коливалась вiд 2 до 8. При
динамiчному спостереженш була зареестрована характерна еволюцiя розвитку шюрно! висипки, зокрема з незапальних елеменнв 1-го порядку - у рiзнi типи запальних акне, тобто елементи 2-го порядку. Треба вщзначити, що, вщповщно до лiтературних повщомлень окремих авторiв, iснуе близько 20 титв елементiв акне, зокрема:
- три типи первинних незапальних елемен-тiв;
- 5-7 типiв вторинних запальних;
- бiльше 10 титв третинних постзапальних елементiв.
Згiдно з клшчними спостереженнями ряду дослiдникiв, 25 % папульозних акне розвива-ються з вiдкритих комедонiв (чорних головок), 25 % - з закритих комедошв (бших головок), а 50 % папул утворюються безпосередньо з мшропапул. Вiдповiдна клiнiчна динамiка уз-годжуеться з сучасними уявленнями щодо пато-фiзiологil акне, згiдно з якими найважлившою пусковою ланкою ще! патологи е фолiкулярний ретенцiйний гшеркератоз з утворенням мшро-комедонiв.
В Табл. 2 представлено показники частоти рiзних елементiв шюрно! висипки, якi були ви-явленi у обстежених хворих на акне.
Таблиця 2 - Частота р1зних морфолопчних елеменпв шшрно! висипки у хворих на акне (n = 184)
Характер морфолопчних елеменпв шшрно! висипки Чисельн1сть хворих з р1зними елемента-ми висипки Р,%
Морфолопчш елементи висипки 1-го порядку (незапальш, промiжнi) Закрип комедони 184 100
Ввдкрип комедони 184 100
Пром1жн1 елементи 31 17
Морфолог1чн1 елементи 2-го порядку (запальш) Папули 184 100
Пустули 101 55
Вузли запальн1 1ндуративн1 25 13
Вузли кулепод1бш, абсцедуюч1 10 5
Вторинн1 морфолог1чн1 елементи (3-го порядку) К1сти, нориц1 - -
Тимчасов1 постзапальш плями 151 82
Локальна постзапальна п1гментац1я 60 33
Рубщ 15 8
Згiдно з представленими в таблиц даними, з урахуванням клшко-морфолопчно1 картини та тяжкосп ураження у обстежених нами хворих на акне, найбшьш поширеними були папуло-пустульознi елементи висипки (у тому чи^ ко-медональнi елементи) легкого i помiрного сту-пешв тяжкостi. З урахуванням вищенаведено-го, у пащенпв дослiдноi групи були визначеш постiйнi ознаки основного симптомокомплексу акне, яю рееструвались при ктшчних формах i варiантах ураження (Табл. 3).
Треба вщзначити, що вищенаведеш симп-
томи е вiзуально доступними для ктшчного розпiзнавання лiкарем. Разом з тим, деяю з вщ-повiдних симптомiв можуть перiодично бути менш помiтними, що обумовлюеться циктчним або хвилеподiбним перебiгом окремих варiан-тiв захворювання (пременструальнi акне, фiзiо-логiчнi акне - Acne minor). Деяю комедони в динамiцi розвитку папуло-пустул зникають або видаляються пащентами. Гiперсеборея може бути непомiтною тсля застосування пiдсушу-ючих, очищаючих або себостатичних засобiв. Крiм того, зпдно з результатами дослiджень
Таблиця 3 - Ознаки основного симптомокомплексу у хворих на акне
Код Ознаки Р
Х1 Первинний фол^лярний характер ураження 1
Х2 Клiнiчний полiморфiзм пер-винних елементiв висипки 1
Х3 Наявнють первiсних не-запальних обструктивних елеменпв 1-го порядку (ко-медони) 1
Х4 Наявнють запальних обструктивних елементiв 2-го порядку (фол^лярш папули, пустули, вузли) з розвит-ком елеменпв 2-го порядку 1
Х5 Розвиток запальних елемен-тiв 2-го порядку з первин-них незапальних елеменпв 1
Х6 Локалiзацiя елементiв висипки у себорейних зонах 1
Х7 Шдвищене саловидiлення 1
Х8 Зв'язок дебюту з фiзiоло-гiчними гормональними змшами або ендокринними порушеннями 1
Умовна вiро-пд-нють
ПРИМ1ТКА: Довiрчий штервал для апрюрно! (первiсно бездоказово!) iмовiрностi основного симптомокомплексу акне дорiвнював добутку iмовiрностей складових його ознак, 99,7-100 % (Ыр = 1,96).
окремих автор1в, при тривалому переб1гу акне сальш залози зменшуються, а частина запаль-них елеменпв взагал1 не вмщують ацинуси сальних залоз. Разом з тим, поглиблений зб1р анамнезу та динам1чне спостереження дозво-ляють об'ектив1зувати ктшчну симптоматику ураження. Важливе д1агностичне значення для визначення шдвищеного саловидшення мае та-кож проба з фшьтрувальним папером та себо-метр1я.
Треба шдкреслити, що вищезазначеш ознаки основного симптомокомплексу акне вщокрем-лено не е патогномошчними. Окрем1 з них до-сить часто виявляються при р1зних захворюван-нях, зокрема фолшулярний характер висипки. Непатогномошчною ознакою е також гшерсе-борея, яка може виникати при застосуванш пси-хотропних препаранв або бути ¡ндивщуальною конституцшною особливютю типу шюри.
Д1агностично специф1чним та патогномошч-ним вважаеться наявнють ус1х вищенаведених ознак симптомокомплексу. При вщсутносн од-ше! з цих характеристик встановлення д1агнозу
акне е недоведеним.
Таким чином, при комплексному клшчному обстеженш 184 хворих на акне було д1агнос-товано 6 р1зновид1в переб1гу цього дерматозу. Виразна клшчна картина акне рееструвалась в групах пащеннв, яю страждали на персистую-ч1 юнацью акне, щюпатичш та гшерандрогенш акне. Клшчна картина вщповщних р1зновид1в акне повнютю вщповщала основним ознакам симптомокомплексу, представленого в Табл. 2. Треба також вщзначити, що у 18 % хворих на р1зш вар1анти акне клшчна картина ураження характеризувалась наявнютю глибоких тяжких запальних елеменпв висипки, а також постза-пальними проявами та ускладненнями. У групах пащеннв з легкими вар1антами переб1гу захворювання (пременструальш, ф1зюлопчш) запальш прояви та розповсюдженють морфоло-пчних елеменпв висипки були значно менши-ми, але вщмшностей щодо частоти реестраци основних ознак симптомокомплексу акне не було зареестровано.
Запропонована нами детермшантна модель основних ознак симптомокомплексу пол1мор-фних себорейних акне дозволяе прискорити д1агностику та диференцшну д1агностику р1з-них клшчних вар1анпв цього дерматозу.
Термши «розацеа» або «рожев1 вугри» ха-рактеризують захворювання, яке на цей час вщносять до групи акнепод1бних уражень, а у минул! десятитття вважали р1зновидом акне. Треба вщзначити, що серед спещалюпв дерма-товенеролопв тривають дискуси з вщповщного нозолопчного питання. Зокрема, ряд дослщ-ниюв вказують, що термш «акне розацеа» мае бути вилученим у зв'язку з тим, що вш не вщ-повщае справжнш морфолопчнш клшчнш сут-носп цього ураження, яке первинно пов'язане з фолшулами та себореею [17, 33]. Разом з тим, шш1 дослщники вказують на наявнють при розацеа акнепод1бних компоненпв (папули, папу-ло-пустули) та тдкреслюють ктшчну под1б-нють папульозно! 1 пустульозно! форм цього дерматозу з акне [30]. Таким чином, визначення бшьш чпких клшчних ознак та критерив розацеа е важливим для проведення диференцшно! д1агностики цього дерматозу з акне.
Пщ нашим спостереженням перебувало 33 хворих на розацеа, серед них 21 (62 %) жшок та 12 (38 %) чоловшв. Ц хвор1 були залучеш у дослщження для виявлення комплексу основних ознак дерматозу та лопчного моделювання { визначення рацюнальних метод1в терапи. Треба
вщзначити, що серед 33 цих хворих на розацеа у п'яти хворих була рання еритематозна форма дерматозу, тобто без повно! клшчно! карти-ни ураження. Враховуючи, що задача нашого дослiдження полягала у визначент постiйних клiнiчних ознак розацеа, щ п'ять хворих на ери-тематозну форму дерматозу були виключет з дослiдження.
До першо! вибiрковоi групи спостереження було зараховано 15 хворих на папульозну та пустульозну форми розацеа. Решта 13 хворих на папульозну та пустульозну форми розацеа були зараховаш у другу вибiркову групу спостереження для оцшки ефективностi альтернативних методiв дiагностики цього дерматозу.
У хворих на розацеа, зарахованих у першу вибiркову групу спостереження, з урахуванням аналiзу кттчно! картини та перебiгу захворю-вання були визначенi основнi шформативш оз-наки дерматозу (Табл. 4).
Таблиця 4 - Основш шформативш клшчш ознаки та особливосп переб1гу розацеа у хворих 1-1 виб1рково! групи спостереження (п = 15)
Узагальнений комплекс ознак розацеа
1 Стадшний розвиток з поступовим форму-ванням першочергових та основних судин-них уражень судин (синяво-блвда заст1йна еритема, анг1оневроз), ф1броплазИ дерми е поеднанням ускладнень у подальших стад1ях дерматозу (запальна висипка, вторинна гшер-плаз1я сальних залоз, набряк 1 потовщення шшри обличчя).
2 Клшжо-морфолопчш елементи 1-го порядку - незапальна еритема (на стадЦ прерозацеа тимчасова, у подальшому - персистуюча), те-леанг1оектазИ (зростаючо! тяжкост1 1 розпов-сюдженост1).
3 Запальн1 елементи шк1рно! висипки 2-го порядку (папули, пустули) без зв'язку з комедо-нами.
4 Ввдсутшсть рубц1в п1сля зворотного розвитку папульозно-пустульозно! висипки.
5 Виразне значення р1зноман1тних екзогенних та ендогенних чинник1в, як1 спричиняють су-динну реакц1ю та рецидиви розацеа.
6 Дебют у дорослому вщ1.
7 Ст1йкий прогред1ентний багатор1чний переб1г без тенденцп до зворотного розвитку при вщ-сутност1 л1кування
ПРИШТКА: Розацеа - *1 л х2 л Х3 л х л х л х6 л х7. Д1апазон дов1рчого штервалу - (89,2-100) %. 1мов1ршсть вщсутносп одше! з ознак - у дов1рчих межах (1,8-2,6) %.
Помiж 13 хворих на розацеа, зарахованих у другу вибiркову групу спостереження, було 8 жшок та 5 чоловтв у вщ вiд 46 до 68 роюв. Тривалiсть перебну захворювання у обстежених хворих коливалася вщ 2 до 9 роюв. Папульозну форму розацеа було дiагностовано у 8 (61 %), пустульозну - у 5 (49 %) пащенпв. Тяжюсть пе-ребiгу дерматозу визначали згщно чисельностi, розповсюдженостi та розмiру телеангiоектазiй, а також зпдно виразносп та розповсюдженос-тi еритеми й чисельносн папуло-пустульозно! висипки. Для оцшки еритеми i телеангiоектазiй застосовували 4 градацii шкали, запропоновано! М. Dahl [31], зокрема:
- 0 - вщсутнють помiтноi еритеми або теле-ангiоектазiй;
- 1 - легкий стутнь;
- 2 - помiрний;
- 3 - тяжкий стутнь.
Градаци еритеми у обстежених хворих на розацеа визначались так:
- 1 - слабка;
- 2 - виразна;
- 3 - тяжка з яскраво-червоним вщпнком.
Градаци телеангюектазш характеризувались
наступними чином:
- 1 - поодиною тоню судини дiаметром мен-ше 0,2 мм на дшянщ менше 10 % шкiри облич-чя;
- 2 - численш тонкi судини i поодинокi вели-кi судини оповиваючи бiльше 30 % обличчя.
Чисельнiсть запальних елеменпв висипки (папули, папуло-пустули) визначалась:
- у 1 бал - при шдрахунку менше 6 елеменнв;
- у 2 бали - вщ 6 до 12 елеменнв;
- у 3 бали - вщ 13 до 18 елеменнв;
- у 4 бали - бшьше 18 елеменнв.
Було зареестровано:
- легкий стутнь тяжкосн розацеа - у одного хворого;
- помiрний стутнь - у 7;
- тяжкий стутнь - у 4 хворих.
У вшх обстежених хворих перебн захворю-вання характеризувався класичною для розацеа стадштстю. Спочатку виникали приступи при-ливно! еритеми («блаш-флаш-феномен»), пере-важно в носощокових зморшках; 11 тривалють становила вiд декшькох хвилин до однiеi годи-ни, що супроводжувалось вiдчуттям жару. Пос-тупово тривалiсть приливно! еритеми збшьшу-валась до декiлькох годин, а у подальшому вона ставала стшкою (еритематозна стадiя розацеа).
Проявами першо! еритематозно! стади ро-зацеа були плямиста або зливна персистуюча неяскрава еритема з щанотичним вiдтiнком легкого або помiрного ступеня, а також невелика кшькють (9-12) тонких телеангюектазш на що-ках та нось
У хворих на папульозну стадiю розацеа на шкiрi обличчя спостер^алась насичена еритема, телеангюектази (з поступовим збiльшенням чисельностi великих судин), численш дрiбнi папули кулеподiбноl форми та невелика кшьюсть великих папул (до 4-5 на обличч^. У обстеже-них пащеипв папули були розпорошенi з фокус-ним розмiщенням (вiд 8 до 14 папул на обличч^ або згрупованим розмщенням (3-5 вогнищ) по 3-4 елементи висипки. Бшьшють папул транс-формувалась у папуло-пустули. При виразнш
Таблиця 5 - Розподш клшко-морфолопчних ознак р< реження (п = 13)
пустутзаци формувалась пустульозна стадiя розацеа, яка характеризувалась наявнiстю пер-систуючо! насичено! синяво-блщо! або яскраво-червоно! еритеми, численних телеангiоектазiй, папул i пустул, а також незначним набряком i незначним потовщенням шкiри обличчя. При-ливш приступи та загострення запального про-цесу виникали у обстежених пащеипв з рiзною частотою на тлi розвитку вищезазначених стадiй розацеа. У бшьшосп хворих приливна еритема регулярно виникала шсля вживання гарячо! й алкоголю, психоемоцiйних спалахiв, а також при змiнi погодних умов. Узагальнений аналiз та розподiл клшко-морфолопчних ознак розацеа у обстежених хворих друго! групи спосте-реження представлено у Табл. 5.
еа у обстежених хворих 2-1 виб1рково! групи спосте-
Ознаки розацеа, !х характеристики 1 д1аиазони Частота Ж(х..)-Р(х..)
абс. % ± т Дов1рчий штервал
1. Еритема 13 100 - 8 (75-100)***
- персистуюча 13 100 - 3 (75-100)***
- приливна перюдична в анамнез1 13 100 - 3 (75-100)***
- флаш-феномен на тл1 персистуючо! еритеми 9 69 ± 14 (39-91)***
- часто 5 38 ± 14 (14- -68)**
- р1дко 4 31 ± 13 (9- -61)*
- синяво-блвда ненасичена 4 31 ± 13 (9- -61)*
- синяво-блада насичена 9 69 ± 14 (39-91)***
- центрофащальна на окремих дшянках 12 93 ± 8 (64-100)***
- генерал1зована на обличч1 (дифузна) 1 8 ± 8 (0 -36)
- на обличч1 + екстрафац1альна 1 8 ± 8 (0 -36)
- плямиста 3 23 ± 12 (6 -57)
-зливна 10 77 ± 12 (46-95)***
2. 'Гелеангюекташ 13 100 - 8 (75-100)***
- нечисленн1 тонк1, менше 10 % площ1 обличчя 2 15 ± 10 (2-45)*
- численш др1бш поодинош, велик!, бшьше 10 % 10 77 ± 13 (46-95)**
- численш др1бш численш велик!, б1льше 30 % 1 8 ± 8 (0-36)
3. Папули 12 93 ± 8 (64-100)***
- др1бн1 12 93 ± 8 (64-100)***
- велик1 6 46 ± 14 (19-75)**
- велиш на шфшьтроваиш основ1 6 46 ± 14 (19-75)
- поодинок1 3 23 ± 12 (6-57)
- 3-5 1 8 ± 8 (0-36)
- 6-15 5 38 ± 14 (14-68)**
- 16 та бшьше 3 23 ± 12 (6-57)
- 1зольован1 8 62 ± 14 (32-86)**
- 1зольоваш + згруповаш 5 38 ± 14 (14-68)*
4. Потовщення шкчри, незначний набряк 2 15 ± 10 (2-45)
5. Папулопустули, пустули 9 69 ± 14 (39-91)***
-поодинош 3 23 ± 12 (6-57)**
- 3-5 2 15 ± 10 (2-45)
- 6 та бшьше 4 31 ± 13 (9-61)*
6. Суб'ективш ввдчуття 13 100 - 8 (75-100)***
7. Шдвищена фоточутливiсть 8 62 ± 14 (32-86**)
8. Провокуючий вплив екзогенних та ендогенних чшмшкчв, якi викликають загострення 12 93 ± 8 (64-100)***
9. Офтальморозацеа 2 15 ± 10 (2-45)
10. Cтадiйнiсть розвитку захворювання за класичним типом 13 100 - 8 (75-100)***
- прерозацеа - судинна розацеа 4 31 ± 13 (9-61)*
- прерозацеа - судинна розацеа - папульозно-пустульозна розацеа 9 69 ± 14 (39-91)***
Примггка: * - невипадков1 ознаки;
**
- част1 ознаки;
*** - найб1льш характерш ознаки. 3-4 (11)' 2008 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
Таким чином, аналiз B^ip^ клшко-моpфологiчних характеристик, зареестрова-них у обстежених хворих на розацеа, вказуе на наявнють нижченаведеного переважаючого комплексу ознак:
- персистуюча, насичена, синяво-блiда, злив-на центpофацiальна еритема з флаш-феноме-ном;
- телеангюктази 2-го ступеню;
- папульозна висипка з переважаючою кшь-кiстю дpiбних iзольованих елементiв, чисель-нiсть яких зростае при папульознiй та пустуль-ознiй стадiях (2 бали);
- пустульозна висипка з наявнiстю поодино-ких елементiв при папульознiй стадп та числен-них - при пустульознш стадiï (2 бали);
- класичний пpогpедiентний, стадiйний пе-ребщ
- провокуючий вплив ряду екзогенних та ендогенних чинникiв, якi спричиняють флаш-феномен i рецидиви розацеа.
Питання щодо нозологiчноï самостiйностi демодикозу активно дискутувалось у минулi десятилiття серед профшьних спецiалiстiв. У зв'язку з цим, доцшьним е розгляд хронологи появи теpмiну «демодикоз», як окpемоï нозо-логiï шкipноï патологiï людини. Вперше нозо-логiчний дiагноз «демодикоз» було введено у 1966 р. Л.Х. Акбулатовою [1]; при цьому ос-новним етюлопчним чинником демодикозу було запропоновано вважати iнвазiю клщами-демодицидами Demodex folliculorum, Demodex brevis. Указувалось також, що клшчш прояви демодикозу можуть бути подiбними до таких при вульгарних i червоних вуграх та себорейно-му дерматит [1].
Клвд D. folliculorum та D. brevis належать до родини Demodecidae, яка е складовою са-мостiйноï надродини Demodicoidea з пiдpяду Trombidiformes единого ряду Acarina. Вщповщ-но до концепци про життеву схему видiв [16], обидва види вказаних клiщiв належать до по-стiйних, внутршньошюрних, облiгатних i мо-ноксенних паразипв людини. Вони пошиpенi по всш Земнiй кулi, заpеестpованi в ушх кл> матичних зонах i е наймасовшими серед пред-ставникiв родини Demodecidae [16, 32, 36, 37].
Проведеними дослщженнями встановлено, що ra^i D. folliculorum мешкають у волосяних фолiкулах переважно шкipи обличчя та повш, де ïx кiлькiсть (в одному фол^л^ може нал> чувати вщ 3 до 18 особин на piзниx фазах роз-
витку, а також в мейбомiевиx залозах людини [37, 38]. Ц ra^i були також виявленi у конгломератах аморфних видшень, так званих «гшз-дах», пpикpiплениx до вш [31, 32, 36]. Клiщi D. brevis живуть у сальних залозах шюри обличчя людини; ïx кшькють у однiй залозi становить 1-3 особини [30, 31].
Щодо бюлопчного статусу D. folliculorum та D. brevis, то бшьшють дослщниюв з часу опису цих видiв i до цього часу вважають ïx патогенни-ми паразитами людини [1, 7, 14, 36]. Вщповщне ствердження базуеться на фактах патологiчниx змш сально-фолiкуляpного комплексу шкipи i шдшюрно! основи у людей, заражених цими клщами, а також на виникненш мiсцевиx алер-гiчниx pеакцiй. Треба також вщмггити, що ряд дослщниюв знаходили клiщiв-демодицид у людей зi здоровою зовнi шкipою, що дало тдстави вважати D. folliculorum та D. brevis нешкщли-вими або умовно патогенними для хазя!в [3, 9]. Разом з тим, ряд дослщниюв низкою фундамен-тально-прикладних pобiт довели паразитарний статус клiщiв-демодицид, а також ïx патолопч-ний вплив на шюру та оргашзм людини в цшо-му [36]. Паразитування невелико!' кшькост цих клiщiв може бути безсимптомним; але за умов, як сприяють активаци та розмноженню клiщiв-демодицид, виникають ктшчш прояви демодикозу у вигщщ piзниx форм запалення шкipи.
З метою виявлення певних клiнiчниx та ш-формативних ознак i особливостей демодико-зу, що дозволяють вiдpiзнити його вiд вугpовоï хвороби та розацеа, нами було тддано анал> зу результати власного клiнiчного обстеження 30 хворих на демодикоз, а також проведено аналiз pезультатiв клiнiчного обстеження (зпдно з амбулаторними картами) 31 хворого на демодикоз, що в перюд 2002-2005 pp. проходили обстеження в дерматовенеролопчних закладах Киева. Результати проведеного аналiзу пред-ставлеш в Табл. 6.
Представлеш в таблиц клiнiчнi та шформативш ознаки демодикозу е корисними при пер-винному оглядi пацiентiв. Треба вщзначити, що вщповщш узагальненi ознаки демодикозу не можуть вважатись патогномошчними та е менш виразними, шж клiнiчнi прояви вугpовоï хвороби i розацеа. У зв'язку з цим, у представлену в Табл. 6 дiагностичну модель демодикозу включено двi негативш ознаки, зокрема:
п.7 (вщсутнють мiкpокомедонiв);
п.8 (вщсутнють первинних судинних та дермальних уражень), -
Таблиця 6 - Основш клшчш особливосп демодико-зу у обстежених пашенпв (п = 61)
Основш узагальнеш ознаки
1 Фол1кулярний характер первинних запальних елеменпв.
2 Дом1нування поверхневих запальних фолшу-лярних елемент1в.
3 Пол1морф1зм висипки мае невеликий д1апа-зон (первинн1 морфолопчш елементи висипки: папули, папуло-пустули, еритема; рвдко -папуло-везикули та папуловузлувап елементи; вторинн1 елементи: фолшулярш лусочки, серозн1 к1рочки).
4 Штир1азиформна фол1кулярна десквамац1я на обличч1.
5 Нер1вном1рна локал1зац1я фол1кул1т1в на об-личчг тенденц1я до асиметрИ' з одноб1чним ураженням, скупчення папул.
6 Дебют у зршому в1ц1.
7 В1дсутн1сть зв'язку папул 1 папуло-пустул з облогою сально-волосяного каналу за-тримним г1перкератозом (вщсутшсть м1кро-комедон1в).
8 В1дсутн1сть первинних судинних та дермаль-них уражень, зокрема флаш-феномену, анг1о-матозу 1 ф1броплази.
ПРИМ1ТКА: Демодикоз - х1 Л х2 л х3 л х4 л х5 л х6 л х7. Д1апазон дов1рчого штервалу - (98,6-100) % при р = 0,95. 1мов1ршсть в1дсутност1 одше! з ознак ста-новить 1,4 %.
що частково дозволяе виключати iмовiрнiсть вугрово! хвороби та розацеа.
Бiльш точна дiагностика демодикозу потре-буе кшьюсно!, яюсно! та порядково! деталiзацil симптомiв захворювання, що дозволяе прово-дити порiвняння !х градаци при альтернатив-нш диференцiальнiй дiагностицi у послiдовнiй дiагностичнiй процедурi.
Проведенi нами клiнiчнi спостереження дозволили виявити у хворих на демодикоз ряд специфiчних особливостей морфологiчних еле-менпв шюрно! висипки та !х динам^. Зокрема, морфологiчнi елементи висипки у обстежених хворих на демодикоз були представлеш таким чином:
- дрiбнi еритемосквамозш плями з перюдич-ним загостренням (при вщсутносп флаш-блаш-феномену);
- дрiбнi перифолiкулярнi лусочки сiрувато-бiлого кольору (фолiкулярне лущення);
- поверхневi фолiкулярнi заиальнi папули ^аметр 1,0-1,5 мм), червоного кольору, м'яко! консистенци;
- поверхневi фолiкулярнi папуло-пустули
невеликих розмiрiв (вiд шпильково! головки до просяного зерна), конусоподiбно! форми, овально! конфпураци, червоного кольору, з не-чiткими межами;
- рщко - глибокi папуло-пустули з шфшьтра-цiею в основi.
Треба вщзначити, що папули спостерiгались переважно у обстежених жшок, хворих на демодикоз, а папуло-пустули - у бшьшосп чо-ловiкiв.
Динамiка розвитку шкiрно! висипки у бшь-шост обстежених хворих на демодикоз ха-рактеризувалась послiдовним виникненням пiтирiазиформно! десквамаци, фолiкулярних запальних папул, якi перетворювались у дрiб-нi поверхневi папуло-пустули, що еволюцшно завершувались без стшких змiн у формi рубця, залишаючи постзапальну еритему або пiгмен-тащю.
Морфологiчнi елементи висипки у хворих на демодикоз локалiзувались переважно:
- на щоках;
- на нош та крилах носу, в носо-губних змор-шках;
- на скронях та вилицях;
- бшя нижнiх повiк; на краю повш у деяких хворих спостерiгались дрiбнi серознi кiрочки, еритема, набряк.
У обстежених хворих на демодикоз реестру-вались також певш особливостi локалiзацi! ура-ження шкiри обличчя, зокрема тенденщя до асиметрi! з переважаючим одностороншм роз-мiщенням висипки; при розшяному розмiщеннi висипки спостерiгалась тенденщя до утворен-ня вогнищевих скупчень папул на еритематоз-ному тлц фокусне розмiщення папул i папуло-пустул.
Переважна бiльшiсть обстежених хворих скаржились на вщчуття свербежу, печшня, стягування та сухостi шкiри обличчя, а також на вщчуття повзання мурашок у шюрь Крiм того, хворi вказували на пiдвищену чутливють шкiри обличчя до зовнiшнiх фiзичних та хiмiч-них контактних чинниюв, зокрема до сезонно! змiни температури, надмiрно! iнсоляцi!. У 44 (72 %) з 61 обстежених хворих на демодикоз було виявлено тдвищене видшення шюрного сала.
Треба вiдзначити, що ряд дослщниюв [21] вказують на важливе значення бюлопчно! прав-доподiбностi для встановлення дiагнозу, що мае враховувати ощнку результатiв клiнiчного обстеження у поеднаннi зi встановленими па-
тогенетичними мехашзмами розвитку захворю-вання.
Зпдно з результатами дослщжень ряду ав-тор1в [27] особливост морфолопчних елеменнв висипки при демодикоз1 корелюють з бю-топом клщ1в-демодицид та патоморфолопч-ною картиною запального процесу. Бютопом D. folliculorum е акрошфундибулюм, зокрема еп1тел1альний вщдш фол1кулярно! лшки, що займае юнцеву дшянку сальноволосяного каналу. У зв'язку з цим, висипка при демодикоз! спо-чатку представлена поверхневими елементами. Вщповщний характер запального процесу три-вае до того часу, поки реактивний перифол1ку-лярний л1мфопстюцитарний епщермотропний шфшьтрат не набувае бшьш агресивних влас-тивостей. Разом з тим, клщьдемодициди не проявляють трошзму до дерми, тому ктшчш випадки, коли набряк i агресивний шфшьтрат руйнують базальну мембрану фолшулярного епiтелiю, що сприяе проникненню цих паразиив у дерму, виявляються досить рщко. Клiнiчна картина демодикозу у вщповщних клiнiчних ви-падках характеризуеться утворенням досить великих i глибоких папуловузлуватих елементiв з грануломатозним шфшьтратом та центральним некрозом, що завершуеться утворенням рубцiв. Спонгiотичнi змши фолiкулярного епiтелiю та проникнення шфшьтрату в зародковий вiддiл фолiкула викликае пiтирiазиформне лущення дрiбними фолiкулярними лусочками, що супро-воджуеться виникненням еритеми. Виникнення папуло-пустул, серозних юрочок та свербежу при демодикозi пов'язують також з розвитком гiперчутливостi до антигешв клiщiв-демоди-цид. Висловлюеться думка, що D. folliculorum може шдукувати аберацшну Гй2-вщповщь [39]. Схильнiсть до скупчення та певно! однобiчностi елеменнв висипки при демодикозi можливо пов'язувати з нагромадженням колонiй клiщiв-демодицид.
З метою реалiзацiï задачi нашого наукового дослiдження проведення статистичного аналiзу i розподiлу та обчислення клшчних ознак демодикозу, було застосовано табличну дiагности-ку за методом неоднорiдноï послiдовноï проце-дури (НПП). У дослiдну групу для проведення вщповщного дослiдження було залучено 30 обстежених хворих на демодикоз, в тому чи^ 23 жшки та 7 чоловшв.
Згiдно з результатами первинного обстеження в ушх 30 пащеннв цiеï дослiдноï групи спо-стерiгалась повна вiдповiднiсть ктшчних ознак,
якi були включенi у типолопчну модель. Дiагноз демодикозу у хворих ще1" групи спостереження був тдтверджений результатами лабораторного дослiдження на присутнють клiщiв-демодицид. Результати проведеного аналiзу щодо розподiлу клiнiчних ознак та перебшу демодикозу у обстежених хворих представлено в Табл. 7, 8.
Зпдно з аналiзом ктшчних показниюв, представлених у Табл. 7, у обстежених хворих на демодикоз найбшьш значимими ( > 3m) е таю ознаки:
- запальш папули;
- папуло-пустули;
- еритематозно-сквамозш вогнища;
- пiтирiазиформна десквамацiя;
- постзапальний меланоз;
- певнi особливосп локалiзацiï елементiв ви-сипки;
- суб'ективш вiдчуття.
Статистично значимими ( > 2m) при демоди-козi е також блефарит та суб'ективш вщчуття у дшянках очей.
Статистично незначимi у обстежених хворих на демодикоз е показники частоти виявлен-ня везикул, вузлiв, рубщв та дифузно1' еритеми ( > 2m); нижнi меж довiрчого iнтервалу стано-вили менше вщсотка на одне спостереження. Враховуючи, що вiдповiднi ознаки е патогене-тично можливими, вони не виключались з сим-птомокомплексу, а розглядались, як рщю прояви при демодикозi.
Треба також вщзначити, що серед ознак фонового стану шюри у хворих на демодикоз була виявлена певна статистична значимють частоти вщкритих нечисленних дрiбних комедонiв (37 %), а також вщсутнють гшерсеборе1' у 30 % обстежених пащеннв. Частота виявлення у хворих на демодикоз закритих комедошв та тонких нечисленних телеангюектазш не перевищували значень вщповщних показниюв у обстежених нами хворих на вугрову хворобу та розацеа. Iмовiрним чинником кровоприливних пристутв у однiеï обстежено1' жiнки, хворо1' на демодикоз, був природний вшовий клiмактеричний перiод.
Вiдповiдно до аналiзу особливостей переб> гу та сприятливих чинникiв загострення демодикозу у обстежених хворих (Табл. 8), статистично значимими (> 3m) е таю ознаки:
- початок захворювання у зршому вщц
- хрошчний рецидивуючий перебiг;
- сезоннiсть загострень та вплив на виник-нення загострень алiментарних порушень;
- високий терапевтичний ефект при прове-
Таблиця 7 - Розподш клшчних ознак демодикозу у обстежених хворих (п = 30)
Клшчш ознаки Частота виявлення клшчних ознак згвдно з! статтю хворих Узагальнена частота клшчних ознак у хворих (п = 30)
Жшки (п = 23) Чоловши (п = 7)
Х(х) Р(х.) ± т, % дов!рчий штервал Щ) Р(х.) ± т, % дов!рчий штервал Щ) Р(х.) ± т, % дов!рчий штервал
Об'ективш ознаки
Запальнi папули 21 91 ± 6 (72 - 99) 5 71 ± 18 (29 - 96) 26 87 ± 6 (69 - 96)
Папуло-пустули 11 48 ± 11 (27 - 69) 6 86 ± 14 42 - 100 17 56 ± 9 37 - 74
Загальна к1льк1сть хворих, у яких спостерiгались папули та/або папуло-пустули 23 100 - 4 (85 - 100) 7 100 - 14 (59 - 100) 30 100 - 3 (88 - 100)
Папуло-везикули 1 4 ± 4 (0 - 22) 0 0 ± 14 (0 - 41) 1 3 ± 3 (0 - 17)
Папуловузлуватi елементи 0 0 ± 4 (0 - 15) 1 14 ± 14 (0 - 58) 1 3 ± 3 (0 - 17)
Еритематозно-сквамознi вогнища та дрiбнi еритематознi плями 23 100 - 4 (85 - 100) 7 100 - 4 (59 - 100) 30 100 - 3 (88 - 100)
Дифузна еритема 2 9±6 (1-28) 1 14±14 (0-58) 3 10±6 (2-26)
Пiтирiазиморфнi перифолiкулярнi лусочки 23 100-4 (85-100) 7 100-3 (59-100) 30 100-3 (88-100)
Постзапальний меланоз 8 30±10 (13-53) 0 0±14 (0-41) 8 27±8 (12-46)
Рубцi 0 0 ± 4 (0 - 15) 1 14 ± 14 (0 - 58) 1 3 ± 3 (0 - 17)
Своeрiдна нерiвномiрна локалiзацiя висипки (асиметрiя, скупчення, од-ностороншсть, ураження повiк) 21 91 ± 6 (72 - 99) 7 100 - 14 (59 - 100) 28 93 ± 5 (78 - 99)
Запалення повiк (блефарит) 3 13 ± 7 (3 - 34) 3 43 ± 20 (10 - 82) 6 20 ± 7 (8 - 39)
Суб'ективн ознаки
Сверб1ж, печiння, ввдчуття стягуван-ня та сухостi шшри 20 87 ± 7 (66 - 97) 2 28 ± 18 (4 - 71) 22 73 ± 8 (54 - 88)
Рiзь i сверб1ж очей 2 9 ± 6 (1 - 28) 3 43 ± 20 (10 - 82) 5 17 ± 7 (6 - 35)
Фоновий стан шмри
Вiдкритi численнi дрiбнi чорнi вугри (комедони) 0 - 1 14 ± 14 (0 - 58) 1 3 ± 3 (0 - 17)
Вiдкритi нечисленш дрiбнi чорнi вугри (комедони) 8 35 ± 10 (16 - 57) 3 43 ± 20 (10 - 82) 11 37 ± 9 (20 - 50)
Закрип чорнi вугри (комедони) 0 0 ± 4 (0 - 15) 0 0 ± 14 (0 - 41) 0 0 ± 3 (0 - 17)
Телеангюектазп (тонш, нечисленнi) 3 13 ± 7 (3 - 34) 2 28 ± 18 (4 - 71) 5 17 ± 7 (6 - 35)
Телеангюектазп (велик!, звивистi, численш) 0 0 ± 4 (0 - 15) 0 0 ± 14 (0 - 41) 0 0 ± 3 (0 - 12)
Кровоприливш приступи 1 4 ± 4 (0 - 22) 0 0 ± 14 (0 - 41) 1 3 ± 3 (0 - 17)
Саловидiлення нормальне 6 26 ± 9 (10 - 48) 3 43 ± 20 (10 - 82) 9 30 ± 9 (17 - 53)
Таблиця 8 - Особливосп переб1гу та сприятлив1 чинники загострення демодикозу у обстежених хворих
(п = 30)
Ознаки Частота виявлення клшчних ознак зг1дно з1 статтю хворих Узагальнена частота кл1н1чних ознак у хворих (п = 30)
Жшки (п = 23) Чолов1ки (п = 7)
Р(х.р ± т, % дов1рчий 1нтервал Щ) Р(х.) ± т, % дов1рчий 1нтервал Р(х.) ± т, % дов1рчий 1нтервал
Хрошчний рецидивуючий переб1г 23 100 - 4 (85-100) 7 100 - 14 (59-100) 30 100 - 3 (88-100)
Сезоннють загострень 17 74±9 (52-90) 3 43±29 (10-82) 20 67±9 (47-83)
Загострення шсля шсоляцп 2 9±6 (1-28) 1 14±14 (0-58) 3 10±6 (2-26)
Загострення шсля ал1ментарних порушень 18 78±9 (56-92) 6 86±14 (42-100) 24 80±7 (61-92)
Загострення шсля стресу 7 30±10 (13-53) 0 0±14 (0-41) 7 24±8 (10-42)
Загострення шсля прийому анти-бютишв 4 17±8 (5-39) 3 43±29 (10-82) 7 24±8 (10-42)
Загострення шсля застосування топ1чних глюкокортикостеро1д1в 5 22±9 (8-44) 2 28±18 (4-71) 7 24±8 (10-42)
Початок захворювання у зр1лому в1ц1 23 100 - 4 (85-100) 7 100 - 14 (59-100) 30 100 - 3 (88-100)
Кл1н1чна ефекгившсть при засто-суванн1 м1сцево! анти паразитар-но! терапЦ 23 100 - 4 (85-100) 6 86±14 (42-100) 29 97±3 (88-100)
денш мiсцевоi антипаразитарно1 терапii
Значимим е також виникнення загострень на тлi прийому антибютиюв та при застосуванш топiчних глюкокортикостероiдiв, а також шсля нервових стресiв.
З урахуванням поглибленого анатзу резуль-татiв проведених дослiджень, нами було визна-чено найбшьш статистично значимий симпто-мокомплекс демодикозу. Вщповщний клiнiчний симптомокомплекс включае наведеш нижче ознаки:
- папульознi i папуло-пустульознi фол^ляр-нi запальнi елементи;
- еритематозно-сквамозш вогнища;
- пiтирiазиформна перифолiкулярна десква-мацiя;
- своерщна нерiвномiрна локалiзацiя ураження, асиметрiя, переважна одностороннiсть, вогнищевi скупчення, ураження повш;
- постзапальний меланоз;
- суб'ективш вщчуття;
- дебют у зршому вщц
- хронiчний рецидивуючий перебщ
- сезоннiсть загострень;
- загострення шсля алiментарних порушень;
- загострення на тлi прийому антибютиюв
та при застосуваннi мiсцевих глюкокортико-стероiдiв;
- загострення пiсля нервових стрешв;
- терапевтична ефективнiсть мюцевих анти-паразитарних засобiв.
Разом з тим, важливе дiагностичне значен-ня при вугровш хворобi (акне) i акнеподiбних дерматозах, зокрема для встановлення нозоло-гiчного дiагнозу «демодикоз» мае позитивний лабораторний тест на виявлення дiагностично значимоi кiлькостi клiщiв-демодицид на певнш обмеженiй дiлянцi ураження шюрного покриву
Таким чином, проведений клшшо-статистич-ний аналiз результатiв обстеження хворих на вугрову хворобу (акне), розацеа i демодикоз вка-зуе, що незважаючи на рiзноманiтнiсть ктшч-них форм, можливим е видiлення мшмальних симптомокомплексiв, притаманних цим дерматозам, а також щентиф^вання нозологiчних форм на першому еташ орiентовноi дiагности-ки у якостi визначених лопчних моделей. Основу структури вщповщних симптомокомплекшв складають узагальненi клiнiчнi ознаки, яю в> дображають загальну закономiрнiсть патолопч-ного процесу при рiзних клiнiчних формах акне, розацеа i демодикозу. Запровадження в клiнiчну
практику запропонованоi шуково! розробки, яка передбачае залучення обчислювальних ме-тсдов для тдвищення ефективносп дiагностики та диференцiйноi дiагностики вугрово! хвороби
Л1ТЕРАТУРА
1. Акбулатова Л.Х. Патогенная роль клеща Demodex и клинические формы демодикоза у человека // Вестн. дерматол. и венерол. -1966. - № 12. - C. 57-61.
2. Бычкова Н.Ю. Оптимизация диагностики и лечения детей с «семейным» хламидиозом:
Автореф. дис.....канд. мед. наук. - Москва,
1989. - 17 с.
3. Вартапетов А.Я. Фолликулярный демодекс в патологии кожи / Тез. докл. V научно-прак-тич. конф. Московского НИИ косметологии МЗ РСФСР. - М., 1972. - С. 38-39.
4. Генес В.С. Некоторые простые методы кибернетической обработки данных диагностических и физиологических исследований.
- М.: Наука, 1967. - 286 с.
5. Генкин А.А. О последовательной стратегии Байеса и механизме принятия решений в интеллектуальной системе ОМИС // Клиническая лабораторная диагностика. - 1968. - № 4.
- С. 42-49.
6. Генкин А.А. Применение последовательной статистической процедуры в диагностических целях // Труды ВМОЛА им. С.М. Кирова.
- 1964.- Т. 162. - С. 122-128.
7. Горголь В.Т. Классификация и некоторые особенности паразито-хозяинных отношений клещей семейства Demodecidae / Тези доповщей I (VIII) зЧзду Украiнськоi асощаци лiкарiв-дерматовенерологiв i косметолопв. -Ки!в. - 20-23 вересня, 2005 р. / Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2005. - № 3 (18). - С. 166-167.
8. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознания патологических процессов.
- Л.: Медицина, 1978. - 296 с.
9. Довжанский С.И. Грашкина И.Г. К патогенезу и терапии розацеа и периорального дерматита // Вестн. дерматол. и венерол. - 1980.
- № 4. - С. 38-40.
10. КалюжнаяЛ.Д., ШухтинВ.В. Современный взгляд на роль половых гормонов у больных мужчин с угревой болезнью // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология.
- 2004. - № 1-2 (7). - С. 214-215.
3-4 (11)' 2008
(акне), розацеа i демодикозу, е важливим для проведення рацiональноi терапи хворих на щ дерматози.
11. Ковалев В.М. Угревая сыпь. - К.: Здоровье, 1991. - 143 с.
12. Коган Б.Г. Клинико-имунологические особенности, диагностика и лечение демодико-за: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Киев, 1995. - 23 с.
13. Кутасевич Я.Ф., Маштакова И.А., Багет А.Н., Шаповалов О.В. Микробиоценоз кожи у больных угревой болезнью и пути его коррекции // Укр. журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2003. - № 1 (8). -С. 43-47.
14. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel.
- К.: Морион, 2000. - 319 с.
15. Майчук Ю.Ф. Паразитарные заболевания глаз. - М.: Медицина, 1988. - 288 с.
16. Маркевич А.П. Паразитоценология: теоретические и прикладные проблемы. - К.: Наук. думка, 1985. - 248 с.
17. Потекаев Н.Н. Розацеа, этиология, клиника, терапия. - М., 2000. - 143 с.
18. Соколовский Е.В., Красносельских Г.В., Аравийская Е.А. Лечение акне // Новости фармакотерапии. - 1998. - № 5-6. - С. 87-96.
19. Суворова К.Н. Новое в оптимизации диагностики наследственных дерматозов: Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. - Москва,1985.
- 32 с.
20. Филиппов Н.Е. Атопический дерматит у детей и подростков (клинико-патологическая характеристика, критерии диагностики, тяжести и активности обострения, профилактика, лечение): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Иваново, 2001. - 32 с.
21. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Е. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. - М.: Медиа Сфера, 1998. - 347 с.
22. Фриго Н.В. Современные критерии дифференциальной диагностики раннего скрытого сифилиса и ложноположительных результатов стандартных серологических реакций на сифилис: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2001. - 17 с.
23. Цепколенко В.А., Маврова Д.И. Современные подходы к патогенезу и лечению угре-
вой болезни // Дерматолопя та венеролопя.
- 2007. - № 4 (38). - С. 41-44.
24. Шармазан С.И. Комплексное лечение больных розацеа женщин климактерического периода с применением заместительной гормональной терапии // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2000. -№ 2 (3). - С. 57-62.
25. Юдина И.Е. Дифференцированное лечение и профилактика ихтиозов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 1989. - 17 с.
26. ЮцковскаяЯ.А., Мельникова Е.В., Метляева Н.Б. Оценка состояния психоэмоциональной сферы у больных акне // Вестник дерматологии и венерологии. - 2005. - № 3. - С. 48-49.
27. Aylesworth R., Vance J. Demodex folliculorum and Demodex brevis in cutaneous biopsies // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1982. - Vol. 7. -P. 583-589.
28. Burke B., Cunliffe W. The assessment of acne vulgaris - the Leed technique // Dr. J. Dermetol.
- 1984. - Vol. 111.- P. 83-92/
29. Cook C.Y, Center R., Michaels S., An acne graduating acne vulgaris // Arch. Dermatol. -1982. - Vol. 118. - P. 23-27.
30. Dahl M.V., Kath Y Topical metronidazole maintains remission of rosacea // Arch. Dermatol. - 1998. - Vol. 247. - P. 679-683.
31. DeschC.E., Nutting W.B. Demodex folliculorum (Simon) and D. brevis Akbulatova of man: rediscription and revaluation // J. Parasitol. -1972. - Vol. 58. - P. 169-177.
32. English F.P., Nutting W.B., Cohn D. Eyelid mite
nests // Australian Journal of ophtalmology. -1982. - Vol. 10. - P. 187-189.
33. Jansen T., Plewig G. Acne / Padiatrische Dermatologie. - Berlin: Springer, 1999. -S. 703-718.
34. Ledley R., Lusted L. Медицинская диагностика и современные методы выбора решений (пер. с англ.) / Математические проблемы в биологии. - М.: Мир, 1996. - С. 141-197.
35. Leyden J.J. New understanding of the pathogenesis of acne // J. Amer. Acad. Dermatol.
- 1995. - Vol. 32. - P. 15-25.
36. Nutting W.B. Demodicidae-status and prognostics // Acarologia. - 1964. - Vol. 6. -P. 441-454.
37. Nutting W.B. Coevolution of parasitic artropods and mammals / Prostigmata-Mammalia. - NY.: John Willey & Sons, 1982. - P. 569-640.
38. Poli R., Dreno B., Verschogy M. An epidemiological study of acne in female adults: results of a survey conducted infiltrance // J. EADV. - 2001. - Vol. 15. - P. 541-545.
39. Rufli T., Mumcuogly Y. The hair follicle mites Demodex folliculorum and Demodex brevis: Biology and medical importance // Dermatologica. - 1981. - Vol. 162. - P. 1-11.
40. Rufli T. Demodex folliculorum / Fortschritte der praktischen Dermatologie und Veneriologie.
- Bd. 16. - Berlin: Springer, 1999. - S. 535-544.
41. Vulcan P., Barsan M., Costache M. et al. Demodicosis of the face-clinical aspects // J. Acad. Dermatol. Venereol. - 2005. - Vol. 19.
- Supp. 2. - P. 91-94.
