CC BY
91
© е. и. русина оптимизация диагностики и лечения
при смешанном и стрессовом
ФГБУ Нииаг им. д. о. °тта сЗ0 вшн, недержании мочи у женщин
Санкт-Петербург
УДК: 616.62-008.222-07-08
■ Сохранение или возникновение «de novo» дисфункций мочевого пузыря и уретры при оперативной коррекции недержания мочи (НМ) у женщин является актуальной проблемой. Цель исследования: оценить роль комплексной диагностики смешанного и стрессового НМ у женщин в определении патогенетически обоснованной лечебной тактики. Материалы и методы: обследованы 633 пациентки 22-88 лет с жалобами на смешанное (n=356) и стрессовое (n=277) НМ до начала лечения, включающего медикаметнозную терапию, физиотерапию и слинговые операции: 119 — клинически, 514—в комплексе с КУДИ. У 270 больных проведена оперативная коррекция пролапса тазовых органов. Комплексное обследование повторно проведено всем женщинам после оперативного лечения в сроки 1-3 месяца и 12-36 месяцев Результаты: гиперактивность детрузора — ГД (32,9 %) и нестабильность уретры (23,1 %) до операции встречались более часто у пациенток с жалобами на смешанное НМ, но и у пациенток с жалобами только на стрессовое НМ даннные дисфункции также выявлены соответственно в 5 % и 8,3 % случаев. 55,9 % пациенток с жалобами на смешанное НМ и 47,2 % — с жалобами на стрессовое НМ не были оперированы в связи с полным или значительным уменьшением НМ на фоне консервативной терапии. Эффективность слинговых операций при стрессовом и смешанном НМ составляет 97,1 % через 3-36 месяцев после операции. Частота послеоперационных дисфункций мочевого пузыря и уретры у клинически обследованных больных с жалобами на смешанное НМ составила 46 %, у обследованных в комплексе с КУДИ — 9,7 % (OR 7,7, 95% CI 2,9-20,3). Заключение: комплексное обследование с применением КУДИ, терапия нейро-мышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры, выбор пациенток для оперативного лечения приводят к значительному снижению количества дисфункций в раннем и отдаленном послеоперационнм периоде и повышению удовлетворенности больных лечением.
■ Ключевые слова: недержание мочи; комплексное уродинамическое исследование.
Распространенность недержания мочи (НМ) среди женщин увеличивается в нашей стране и в мире с ростом средней продолжительности жизни, в США и Европе составляет 12-55 %, у городских женщин в России составляет 38,6 % [1]. Несмотря на высокую объективную эффективность коррекции стрессового НМ с использованием современных синтетических имплантатов (91 %), субъективная удовлетворенность пациенток результатами лечения более низкая (87 %) [12]. Особое место занимают больные со смешанными формами заболевания, включающими в себя стрессовое НМ в сочетании с так называемыми нейромышечны-ми дисфункциями мочевого пузыря и уретры. При оперативном лечении смешанного НМ показатели удовлетворенности больных еще ниже и составляют около 60 % [8]. Основной причиной неудовлетворенности пациенток являются сохранение или возникновение «de novo» дисфункций мочевого пузыря и уретры [12, 17]. Часто это результат неточной предоперационной диагностики и, соответственно, неправильного или неполного лечения.
Цель исследования: оценить роль комплексной диагностики смешанного и стрессового НМ у женщин в определении патогенетически обоснованной лечебной тактики.
Материал и методы
Обследованы 633 пациентки 22-88 лет. 1-й и 2-й группы (основные) состояли из пациенток
с жалобами на смешанное НМ, вследствие физической нагрузки и позыва к мочеиспусканию (n = 334) и пациенток с жалобами на стрессовое НМ (n = 180), которым перед началом лечения проведено клиническое и комплексное уроди-намическое обследование (КУДИ). В 3-ю и 4-ю группы (контрольные) вошли больные с жалобами на смешанное (n = 22) и стрессовое (n = 97) НМ, которым проведено только клиническое обследование. Комплексное обследование повторно проведено всем женщинам после оперативного лечения в сроки 1-3 мес, 12-36 мес. Клиническое обследование включало общий и гинекологический осмотр с применением функциональных проб (кашлевая проба, проба Вальсальвы) с редукцией пролапса тазовых органов (ПТО) при использовании «барьера» — ложкообразного влагалищного зеркала Симса. Оценка тяжести ПТО проведена в соответствии с классификацией POP-Q. Жалобы больных оценивались при заполнении специализированных опросников UB-VAS, ICIQ-LUTS, анализе дневников мочеиспусканий, заполненных в течение 3 дней. При УЗИ уретро-везикального сегмента мочевого пузыря и тазового дна (аппарат Voluson-730 expert, GE) оценивали дислокацию уретровези-кального сегмента и сфинктерную недостаточность уретры [4]. Помимо клинического обследования 514 больным (1-я и 2-я группы) было проведено комплексное уродинамическое ис-
следование (КУДИ) на установках «Uroscreen» (tic Medizintechnik, Германия), «Delphis» (Labory, Канада) до операции и всем больным — после оперативного лечения (1-3 мес, 12-36 мес) согласно рекомендациям ICS. При профилометрии исследование внутриуретрального давления проводилось во время покоя, во время кашля или натуживания (стресс-профилометрия), в положении сидя с применением «барьера» — ложкообразного зеркала Симса, при опорожненном и при заполненном мочевом пузыре (300-400 мл). Основным оцениваемым параметром являлся КТД (КТД=уретральное давление (Рига)/вну-трипузырное давление (Pves) * 100 %). При ци-стометрии наполнения оценивали функцию де-трузора, сенсорные свойства мочевого пузыря. Для выявления нестабильности уретры проводилась динамическая профилометрия (уретероци-стометрия) с одновременной регистрацией Pves и максимального Pura при наполнении мочевого пузыря. При несоответствии клинической картины и полученных данных стандартных методик проводился амбулаторный уродинамический мониторинг с применением дистанционного модуля на установке «Delphis» («Labory», Канада). Для исследования эвакуаторной функции проводили цистометрию опорожнения с одновременной регистрацией внутрипузырного давления и сфинктерной ЭМГ-активности. Статистическая обработка данных проводилась методами описательной статистики и сравнения выборок, с использованием t-критерия Стюдента, критерия хи-квардрат (%2) по стандартной формуле с уче-
том поправки Йетса. Уровень статистической значимости (р) принят < 0,05. Обработка данных проводилась с использованием программ Instat и Statistica for Windows, версия 6.
Результаты исследования
Анамнестические данные обследованных пациенток представлены в таблице 1. Установлено что в 1-й группе больных со смешанным НМ доля пациенток в постменопаузе была достоверно больше чем в 4-й группе пациенток со стрессовым НМ. При анализе данных анамнеза оперативных вмешательств показано, что в 1-й и 3-й группах больных с жалобами на смешанное НМ в сравнении со 2-й и 4-й группами больных со стрессовым НМ чаще встречались пациентки, оперированные по поводу ПТО (23 из 356 и 6 из 277; OR 5,6 95 % CI 1,3-7,8) и НМ (15 из 356 и 2 из 277; OR 12, 1 95 % CI 1,6-92,5). У большинства (83 %) этих пациенток первая операция произведена без учета смешанных жалоб, соответствующего обследования и адекватной терапии.
У 346 (54,7 %) больных НМ сочеталось с ПТО различной степени выраженности (рис. 1).
При УЗИ уретро-везикального сегмента признаки гипермобильности уретры встречались с высокой частотой у пациенток всех изучаемых групп (рис. 2). Только в 3-й группе преобладали пациентки с признаками несостоятельности сфинктера (62 % больных).
При анализе данных КУДИ в 1-й и 2-й группах установлено, что как у больных с жалобами на смешанное НМ, так и у больных с жалоба-
Таблица 1
Данные анамнеза женщин обследованных групп
Показатели Группа 1 (n=334) Группа 2 (n=180) Группа 3 (n=22) Группа 4 (n = 97) P
Возраст (среднее значение, интервал) 55,5 ± 11,1 (27-88) 51,7 ± 7,7 (28-81) 58 ± 11 (40-77) 52 ± 10 (32-77) P>0,05*
Количество беременностей (среднее значение, интервал) 5,2 ± 3,6 (0-20) 5 ± 3,2 (0-20) 4 ± 3 (1-15) 2 ± 1 (0-11) P> 0,05*
Количество вагинальных родов (среднее значение, интервал) 1,8 ± 0,8 (0-5) 1,8 ± 0,6 (0-4) 2 ± 1 (1-3) 4 ± 2 (0-4) P> 0,05*
ИМТ (среднее значение, интервал) 27,9 ± 3,5 (19-37) 28,3 ± 4 (22-40) 29 ± 4 (22-37) 27 ± 4 (19-43) P> 0,05*
Перименопауза (п, %) 50 (15,5 ± 1,9) 32 (17,8 ± 2,8) 2 (9 ± 6) 15 (15,5 ± 3,7) P> 0,05*
Постменопауза (п, %) 238 (71,2 ± 2,5) 114 (63,3 ± 3,6) 14 (65±10) 53 (54,6 ± 5,1) P 1-4 <0,01, P> 0,05*
Операции по поводу НМ в анамнезе (п, %о) 14 (4,2 ± 1,1 %) 1 (0,6 ± 0,5 %) 1 (5 ± 4 %) 0 P 1 и 3-2 и 4 < 0,01
Операции по поводу ПТО в анамнезе (п, %о) 18 (5,4 ± 1,2 %) 4 (2,2 ± 1,1 %) 5 (23 ± 9 %) 2 (2,1 ± 1,5 %) P 1 и 3-2 и 4 < 0,01
* — для всех сравниваемых групп
Группа 4 Группа 3 Группа 2 Группа 1
А
^Н ^т
■ щ
ii
Г / / / / /
■ ПТО 0,% пациенток
■ ПТО I, %
□ ПТО II, %
□ ПТО III ,% Р=0,05 2и4
■ ПТО IV %
0% 20% 40% 60% 80% 100% Рис. 1. Распределение пациенток с различными стадиями ПТО в обследованных группах
Группа 4
Рис. 2. Результаты УЗИ у больных обследованных групп
ми на стрессовое НМ выявлены нейромышеч-ные дисфункции мочевого пузыря и уретры (табл. 2).
В соответствии с данными КУДИ, части больных 1-й и 2-й групп три и более месяцев проводилась консервативная терапия выявленных дисфункций: электростимуляция тазового дна, ЗГТ, медикаментозная терапия селективными м-холинолитиками (оксибутинин, троспия хло-
Результаты КУДИ у больных 1-й и 2-й групп
рид, солифенацин), а-адреномиметиками (там-сулозин, доксазосин), при гипотонии детрузора применяли н-холиномиметики (пиридостигмина бромид). У 149-187 (55,9 %) пациенток 1-й группы с жалобами на смешанное НМ слинговые операции не выполнены в связи с полным или значительным уменьшением жалоб на фоне терапии, в 1 случае выполнено интрауретральное введение геля «Уродекс».
Таблица 2
Дисфункции мочевого пузыря и уретры (п, %) Группа 1 (n = 334) Группа 2 (n = 180) P
Гиперактивность детрузора (ГД) 110 (32,9 ± 2,3 %) 9 (5 ± 1,6 %) P < 0,001
Нестабильность уретры 77 (23,1 ± 2,3 %%) 15 (8,3 ± 2,1 %%) P < 0,001
Детрузорно-сфинктерная диссенергия 20 (6,0 ± 1,3 %) 7 (3,9 ± 1,4 %) P > 0,05
Гипотония детрузора 17 (5,1 ± 1,3 %) 10 (5,6 ± 1,2 %) P > 0,05
Обструктивное мочеиспускание 33 (9,9 ± 1,1 %) 11 (6,1 ± 1,8 %) P=0,07
Гиперсенсорный мочевой пузырь 14 (4,2 ± 1,1 %) 3 (1,7 ± 0,9 %) P=0,07
Гипосенсорный мочевой пузырь 29 (2,9 ± 0,9 %) 19 (10,6 ± 2,3 %) P < 0,01
Всего 300 (89,8 ± 1,6 %) 74 (41,4 ± 3,7 %)
OPИГИHAЛЬHЫE ИССЛEДOВAHИЯ
47
Таблица 3
Операции по коррекции недержания мочи в обследованных группах
Операция Грунна 1 (n=334) Грунна 2 (n=180) Грунна 3 (n=22) Грунна 4 (n = 97) Всего
TVT-Obturator 112 67 15 73 267
TVT-Secur 19 15 3 14 51
MONARC - 1 1 2
TVT-ABBREVO 12 7 - 19
MiniArk 2 2 - 4
MiniSling 1 1 - 2
TVT-exact 1 - - 1
TVT - - 1 1 2
TOT 3 8 11
Операция Burch - 1 - - 1
Всего 147 94 22 97 360
(44 ± 2,7 /) (52,8 ± 3,7 /) (100 /) (100 /)
Во 2-й группе мы отказались от проведения уретропексий у 41,9 % больных, получавших консервативное лечения нейромышечных дисфункций, так как жалобы на НМ были купированы. Еще 83 пациентки 2-й группы со стрессовым НМ слабой степени тяжести получали консервативную терапию (гимнастика тазового дна, электростимуляция тазового дна, ЗГТ, фармакотерапия — дулоксетин), среди них оперированы 20 женщин (24,1 %). Данные о выполненном оперативном лечении приведены в таблицах 3 и 4. Консервативная терапия нейромышечных дисфункций, начатая до операции, была продолжена три месяца и более после операции.
Осложнения оперативного лечения представлены на рисунке 3.
Частота рецидивов стрессового НМ и повторных слинговых операций за изученный послеоперационный период (3-36 мес), составила в общем 2,9 % и 2,2 % соответственно и статистически не различалась в обследованных группах. Таким образом, у 97,1 % оперированных пациенток исчезли жалобы на стрессовое НМ, что расценивалось нами как показатель успеха оперативного лечения. Оценка пациентами результатов лечения НМ на основании опросников достоверно различалась у больных обследованных групп (р < 0,05 до и после лечения во всех группах, р < 0,05 после лечения между 3-й и 1, 2, 4-й группами, рис. 4).
В основном на субъективную оценку влияли дисфункции мочеиспускания, возникшие или
Таблица 4
Операции по коррекции ПТО в обследованных группах
Операции, количество пациенток Группа 1 (n=334) Группа 2 (n=180) Группа 3 (n=22) Группа 4 (n = 97) Всего
Кольпопексия Prolift Total 40 22 5 15 82
Кольпопексия Prolift posterior в сочетании с передней пластикой 20 7 1 5 33
Кольпопексия Prolift anterior 11 7 0 4 22
Кольпопексия Prosima combined 6 1 0 2 9
Кольпопексия Prosima anterior 20 4 0 0 24
Кольнонексия Prosima posterior 2 0 0 0 2
MESH-сакроцервико/вагинопексия 21 13 1 4 39
Кольнонексия Elevate anterior et posterior 1 1 0 0 2
Передняя и/или задняя MESH кольпоррафия с леваторопластикой 0 1 5 10 16
Передняя и/или задняя кольпоррафия с леваторопластикой 18 7 1 13 39
Ыанчестерская операция 0 1 0 0 1
Aтипичный кольпоклейзис 1 0 0 0 1
Всего 140 64 13 53 270
(41,9 ± 2,7 /) (35,6 ± 3,7 /) (41,6 ± 10,5 /) (55,7 ± 5 /)
О 0,5
Рис. 3. Частота осложнений оперативного лечения (% пациенток)
возобновившиеся после операции. Больше всего дисфункций (46 %) за изученный послеоперационный период (3-36 мес) выявлено у пациенток 3-й группы с жалобами на смешанное НМ, которым не выполнялось КУДИ до операции и соответственно не проводилась дооперацион-ная терапия, не установлены противопоказания к оперативному лечению. Частота послеоперационных дисфункций у комплексно обследованных больных с жалобами на смешанное НМ (1-я группа) составила 9,7 %. (OR 7,7, 95 % CI 2,9-20,3). Во 2-й и 4-й группах эти показатели составили 8,6 % и 8,2 % соответственно.
Ургентное недержание мочи «de novo» в раннем послеоперационном периоде практически не возникало в группах комплексно обследованных больных (1-я группа — 0,5 %, 2-я группа — 0 %) и встречалось у 9 % и 6 % клинически обследованных больных со смешанными и стрессовыми жалобами соответственно. (OR 19,4 95 % CI 2,4-157,1 — между клинически и комплексно обследованными больными).
ГД и нестабильность уретры «de novo» в отдаленном послеоперационном периоде в комплек-
сно обследованных группах возникали достаточно редко: у больных 1-й группы со смешанными жалобами — 0,5 0% и 0,5 0% соответственно, у больных 2-й группы с жалобами на стрессовое НМ — 1,9 % и 2,8 % соответственно. В 3-й группе клинически обследованных больных со смешанными жалобами ГД и нестабильность уретры встречались достоверно чаще — в 9 % и 23 % соответственно (р < 0,05). В 4-й группе клинически обследованных больных с жалобами на стрессовое НМ такие дисфункции в отдаленном послеоперационном периоде не выявлены. У комплексно обследованных больных со смешанными жалобами (1-я группа) в отдаленном периоде наблюдались рецидивы нейромышечных дисфункций, имевшихся до операции (ГД — 2,7 %, нестабильность уретры — 3,8 %). Это было связано в основном с самовольным досрочным прекращением курса лечения пациентками, а также с индивидуальной низкой чувствительностью к препаратам, либо с выявлением неврологической патологии (болезнь Паркинсона, миастения, патология позвоночника), потребовавшей углубленного дообследования и лечение у невролога. Дисфункции
Рис. 4. Результаты анкетировании пациенток обследованных групп до и после лечения (12-36 месяцев). Опросники: UB-VAS (0-100 %%), гсю-ште (0-97 баллов)
ЖУРНАЛЪ 4КУПТЕРГТПА и ЖТШГЧГИУЪ КПЛЪЧНРЙ
ТОМ LXIII ВЫПУСК 3/2014
ISSN 16Я4-П4К1
опорожнения после оперативного лечения НМ встречались достаточно редко (2,5 %). Их частота статистически не различалась в обследованных группах.
Обсуждение
Ведущие гинекологические и урологические клиники демонстрируют высокую оперативную активность по поводу стрессового НМ и имеют на вооружении надежные методики его коррекции. Однако широкое внедрение в хирургическую практику малоинвазивных легкодоступных слин-говых технологий, применяемых без установки точного диагноза и, соответственно, адекватного лечения ведет к возрастанию количества неэффективных операций и в ряде случаев к усугублению страдания пациенток. По результатам оценки 20 629 урогинекологических операций по поводу НМ Guldberg R. и соавторы сообщают, что в 83 % случаев состояние пациенток улучшилось, в 13 % осталось без изменений, а в 4 % ухудшилось [6]. По нашим данным, у большинства (83 %) пациенток с НМ, оперированных ранее по поводу ПТО или НМ, первая операция была произведена без соответствующего обследования и адекватной терапии.
Трудности диагностики заключаются в том, что различные формы НМ могут проявляться сходными симптомами. Так, симптом «истечения мочи из уретры при напряжении» может быть при истинном «органическом» изменении сфинктера уретры и фиксирующего аппарата (травма, ДСТ, гормонозависимые дистрофии), а также вследствие функционального образования цисто-уретральной воронки при гиперактивности детру-зора и нестабильности уретры [3]. В ряде случаев имеет место стресс-индуцированная ГД, «маскировка» ургентных симптомов при нарушении чувствительности мочевого пузыря и это невозможно выяснить только при клиническом исследовании. Большинство специалистов согласны, что внедрение в медицинскую КУДИ, позволяет комплексно оценить функцию мочеиспускания [2, 14, 16]. Задачи КУДИ при НМ не столько подтверждение факта нарушения трансмиссии абдоминального давления на уретру, сколько выявление нейро-мышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры, которые могут быть этому причиной, либо сопутствовать [3]. Многими исследователями показано, что ГД — независимый фактор риска для неудачного лечения НМ оперативным путем, может быть противопоказанием к операции или влечет риск худшего прогноза [7, 10]. ГД до операции предсказывает ургентное НМ после хирургического лечения НМ [9, 13]. субъективные результаты хирургического лечения НМ хуже при
наличии ГД до операции [7]. Существует мнение, что результаты КУДИ в клинической практике не влияют на назначение антимускариновых препаратов, так как нет четкой взаимосвязи клинических симптомов ургентности и выявления ГД при стандартной цистометрии наполнения [18]. Учитывая это, мы дополняли обследование динамической профилометрией и амбулаторным уродинамическим мониторингом, что позволило чаще выявлять ГД и нестабильность уретры.
В нашем исследовании ГД (32,9 %) и нестабильность уретры (23,1 %) до операции встречались более часто у пациенток с жалобами на смешанное НМ, но и у пациенток только с жалобами на стрессовое НМ эта патология также выявлена соответственно в 5 % и 8,3 % случаев. При этом сниженная чувствительность мочевого пузыря чаще присутствовала у больных с жалобами на стрессовое НМ. Возможно, ургентные жалобы отсутствовали у данных больных, так как сниженная чувствительность маскировала клинические симптомы. Патогенетическая консервативная терапия позволила нам не производить неоправданные оперативные вмешательства. Так, 55,9 % комплексно обследованных больных со смешанными жалобами и 47,2 % — со стрессовыми жалобами не были оперированы в связи с полным или значительным улучшением состояния на фоне проводимой консервативной терапии. Выбор пациенток для оперативного лечения на основании комплексного обследования и периоперационная консервативная терапия привела к значительному снижению количества дисфункций мочевого пузыря и уретры в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Особенно это значимо в группе больных с жалобами на смешанное НМ. Также терапия и отбор пациентов для операции предотвратили ургентное недержание мочи в раннем послеоперационном периоде у комплексно обследованных больных с жалобами стрессовое НМ. В то время как у клинически обследованных больных с жалобами на стрессовое НМ это осложнение возникло в 6 % случаев.
В зарубежной литературе в течение последних 2 лет идет полемика о практической значимости КУДИ при оперативном лечении НМ. Так, Nager с коллегами представили результаты рандомизированного исследования, где они заключают что при «неосложненном» стрессовом и смешанном НМ выполнение КУДИ необязательно, так как его результаты не влияют на качество жизни пациенток через год после операции. При этом авторы отмечают, что КУДИ достоверно чаще выявляет дисфункции опорожнения, а они могут быть противопоказаниями к слинговым операциям [11]. Van Leijsen S.A. с коллегами также заключают,
50
аРИЕК^т^ю исслEД0BAHия
что дооперационное КУДИ у пациенток с «нео-сложненным» стрессовым и смешанным с преобладанием стрессового НМ мало влияет на тактику лечения и поэтому необязательно, хотя отмечают, что ГД в данной группе выявляется в 6 % случаев и у 32 % этих пациенток НМ сохраняется после оперативного лечения [15]. Надо отметить критерии исключения из данных исследований: преобладание ургентной инконтиненции, остаточная моча более 150 мл, значимый ПТО, рецидив НМ [11, 15]. На основании наших результатов, мы разделяем точку зрения оппонентов. Так, Finazzi A. с соавторами пишут о том, что таким критериям «неосложненых» в их практике соответствуют не более трети больных и, по их данным, дисфункции мочеиспускания выявляются при КУДИ с одинаковой частотой (около 25 %) как у «сложных». так и у «неосложненных пациентов». А это значимо для консультирования и тактики лечения, поэтому деление пациенток на такие группы и отказ от КУДИ не обоснованы [5].
Заключение
Комплексное обследование с применением КУДИ, позволяющее своевременно проводить терапию нейромышечных дисфункций мочевого пузыря и уретры, выбор пациенток для оперативного лечения НМ приводит к значительному снижению количества дисфункций в раннем и отдаленном послеоперационном периоде и повышению удовлетворенности больных лечением. Лечение нейромышечных дисфункций мочевого пузыря у пациенток в периоперационном периоде приводит к положительным результатам, однако не у всех гарантирует полное избавление от жалоб и требует дальнейшего динамического наблюдения и коррекции терапии. В соответствии с этим необходимо проводить дооперационное консультирование таких больных.
литература
1. АполихинаИ. А. Клиническая эпидемиология, дифференциальная диагностика и консервативное лечение недержания мочи у женщин: Автореф. дис... д-ра мед. наук. М., 2006.
2. ПушкарьД.Ю., ГуминЛ.М. Уродинамические исследования у женщин. М.: МЕД пресс-информ; 2006.
3. Савицкий Г. А., Савицкий А. Г., Беженарь В. Ф. Уродинамические аспекты недержания мочи при напряжении у женщин. СПб.: Синтез Бук; 2008.
4. ЧечневаМ. А. Рациональная концепция комплексного обследования женщин с синдромом тазовой дисфункции и мочевой инконтиненции. Автореф. дис. д-ра мед. наук. М.; 2011.
5. Finazzi A.E, Frey J., TopazioL., PettaF., Musco S., Vespasiani G., MianoR. Urodynamic evaluation before surgery for female stress incontinence: In how many patients could it be consid-
ered unnecessary? 43rd Annual Scientific Meeting of the International Continence Society (ICS) 2013. Available at: http:// www.ics.org/Abstracts/Publish/180/000159.pdf (assesed 02.05.2014).
6. Guldberg R., Kesmodel U.S., Hansen J. K., Gradel K. O., Bro-str0m S., KœrlevL., N0rgârdB. M. Patient reported outcome measures in women undergoing surgery for urinary incontinence and pelvic organ prolapse in Denmark, 2006-2011. Int Urogynecol J. 2013 Jul; 24 (7):1127-34.
7. HouwertR.M., Venema P. L., Aquarius A.E., BruinseH. W., KilP. J., VervestH. A. Predictive value of urodynamics on outcome after midurethral sling surgery for female stress urinary incontinence. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 200 (6):649.e1-12.
8. Jain P., Jirschele K., Botros S.M., Lathe P.M. Effectiveness of midu-rethral slings in mixed urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis. Int. Urogynecol. J. 2011; 22 (8):923-32.
9. Kenton K., Richter H., Litman H., Lukacz E., Leng W., Lemack G., Chai T., Arisco A., Tennstedt S., Steers W. Risk factors associated with urge incontinence after continence surgery. J Urol. 2009; 182:2805.
10. Lee J. K., Dwyer P. L., Rosamilia A., Lim Y.N., Polyakov A., StavK. Persistence of urgency and urge urinary incontinence in women with mixed urinary symptoms after midurethral slings: a multivariate analysis. BJOG. 2011; 118 (7):798-805.
11. Nager C. W., Brubaker L., Litman H. J., Zyczynski H. M., Varner R.E., Amundsen C., Sirls L. T., Norton P. A., Arisco A. M., Chai T. C., Zimmern P., Barber M. D., Dandreo K. J., Menefee S.A., Kenton K., Lowder J., Richter H. E., Khandwala S., Nygaard I., Kraus S. R., Johnson H. W., Lemack G. E., Mihova M., Albo M. E., Mueller E., Sutkin G., Wilson T. S., Hsu Y., Rozanski T. A., RickeyL.M., RahnD., Tennstedt S., Kusek J. W., Gormley E. A. A randomized trial of urodynamic testing before stress-incontinence surgery. N. Engl. J. Med. 2012; 366:1987-97.
12. Nilsson C. G., PalvaK., AarnioR., MorcosE., Falconer C. Seventeen years' follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. Int. Urogynecol J. 2013; 24 (8):1265-9.
13. PanayiD. C., Duckett J., Digesu G.A., CamarataM., BasuM., Kh-ullar V. Preoperative opening detrusor pressure is predictive of detrusor overactivity following TVT in patients with pre-op-erative mixed urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2009; 28:82-5.
14. van Leijsen S.A., Kluivers K. B., Mol B. W., Hout J., Milani A.L., Roovers J. P., Boon J., van der Vaart C. H., Langen P. H., Har-togF.E., Dietz V., TiersmaE. S., HoviusM. C., BongersM. Y., Spaans W., Heesakkers J. P., VierhoutM. E. Value of urodynamics before stress urinary incontinence surgery: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol. 2013 May; 121 (5):999-1008.
15. van Leijsen S.A., KluiversK.B., MolB. W., VierhoutM.E., Heesak-kers J. P. The value of preoperative urodynamics according to gynecologists and urologists with special interest in stress urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. 2012; 23:423-8.
16. Visco A. G., Brubaker L, Nygaard I., Richter H. E., Cundiff G., Fine P., Zyczynski H., Brown M. B., Weber A. M. The role of pre-operative urodynamic testing in stress-continent women un-
dergoing sacrocolpopexy: the Colpopexy and Urinary Reduction Efforts (CARE) randomized surgical trial. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19:607-14.
17. Wai C. Y, Curto T.M., Zyczynski H.M., Stoddard A.M., Burgio K. L, BrubakerL., RickeyL.M., Menefee S.A. Patient satisfaction after midurethral sling surgery for stress urinary incontinence. Obstet Gynecol. 2013; 121 (5):1009-16.
18. WardR.M., HamptonB. S, Blume J.D, Sung V. W, Rardin C.R., Myers D.L. The impact of multichannel urodynamics upon treatment recommendations for female urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2008 Sep; 19 (9):1235-41.
Статья представлена М. Ю. Коршуновым, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург
FOPTIMIZATION OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF MIXED AND STRESS URINARY INCONTINENCE IN WOMEN
Rusina Ye. I.
■ Summary: Save or occurrence «de novo» of the bladder and urethra dysfunction in surgical correction of urinary incontinence (UI) among women is impotant problem of Urogynecol-ogy. Purpose: To evaluate the role of complex diagnostics in determination of the pathogenetically based tactics with mixed and stress incontinence among women. Materials and Methods: The study included 633 patients 22-88 years old with complaints of mixed (n = 356) and stress (n=277) UI before treatment (medical, physiotherapy, sling surgery): 119 — clinically, 514 — complexly (clinical examination and complex uro-dynamic testing). Surgical correction of pelvic organ prolapse is performed to 270 patients. Complex examination was repeated to all of them in 1-3 and 12-36 months after treatment. Results: detrusor overactivity — DO (32.9 %) and urethral instability (23.1 %) before surgery is more common among patients with complaints of mixed incontinence, but among patients with stress complaints this pathology is also found in 5 %, and 8.3 % of cases, respectively. 55.9 % patients with complaints of mixed incontinence and 47.2 % — with stressful complaints were not operated in connection with full or significant reduction of complaints on the background of pathogenic conservative therapy. The efficacy of sling operations for stress and mixed incontinence is high but not statistically different and generally amounts to 97.1 % in 3-36 months after surgery. The frequency of postoperative dysfunction among clinically examined patients with complaints of mixed incontinence was in general 46 %, the frequency among complexely examined patients — 9.7 %. (OR 7,7, 95 % CI 2,9-20,3). Conclusion: Complex examination with the use of urodynamic testing, the therapy of bladder and urethra neuro-muscular dysfunction, the selection of patients for surgical treatment leads to a significant reduction of dysfunction number in early and late postoperative period and improve patients' satisfaction with the treatment.
■ Key words: urinary incontinence; urodynamic testing.
Referenses
1. Apolikhinal.A. Klinicheskayaepidemiologiya,differentsial'naya diagnostika i konservativnoe lechenie nederzhaniya mochi u zhenshchin. Avtoref. dis... d-ra med. nauk. [Clinical epidemiology, differential diagnosis and conservative treatment of urinary incontinence in women] M.; 2006. (in Russian).
2. Pushkar' D. Yu., Gumin L. M. Urodinamicheskoe issledovanie u zhenshchiny. [Urodynamic testing in women] M.: MED press-inform; 2006. (in Russian).
3. Savitskiy G. A., Savitskiy A. G., Bezhenar' V. F. Urodinami-cheskie aspekty nederzhaniya mochi pri napryazhenii u zhen-shchin. [Urodynamic aspects of stress urinary incontinence in women] SPb.: Sintez Buk; 2008. (in Russian).
4. Chechneva M. A. Ratsional'naya kontseptsiya kompleksnogo obsledovaniya zhenshchin s sindromom tazovoy disfunktsii i mochevoy inkontinentsii. Avtoref. dis. d-ra med. nauk. [Rra-tional concept of a comprehensive survey of women with pelvic dysfunction syndrome and urinary incontinence] M.; 2011. (in Russian).
5. Finazzi A.E, Frey J., Topazio L., Petta F., Musco S., Vespa-siani G., Miano R. Urodynamic evaluation before surgery for female stress incontinence: In how many patients could it be considered unnecessary?43rd Annual Scientific Meeting of the International Continence Society (ICS) 2013. Available at: http://www.ics.org/Abstracts/Publish/180/000159.pdf (assesed 02.05.2014).
6. Guldberg R., Kesmodel U. S., Hansen J. K., Gradel K. O., Brostrom S., Kœrlev L., Norgârd B. M. Patient reported outcome measures in women undergoing surgery for urinary incontinence and pelvic organ prolapse in Denmark, 2006-2011. Int Urogynecol J. 2013 Jul; 24 (7):1127-34.
7. Houwert R. M., Venema P. L., Aquarius A. E., Bruinse H. W., Kil P. J., Vervest H. A. Predictive value of urodynamics on outcome after midurethral sling surgery for female stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200 (6):649. e1-12.
8. Jain P., Jirschele K., Botros S. M., Latthe P. M. Effectiveness of midurethral slings in mixed urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2011;22 (8):923-32.
9. Kenton K., Richter H., Litman H., Lukacz E., Leng W., Lemack G., Chai T., Arisco A., Tennstedt S., Steers W. Risk factors associated with urge incontinence after continence surgery. J Urol. 2009;182:2805.
10. Lee J. K., Dwyer P. L., Rosamilia A., Lim Y. N., Polyakov A., Stav K. Persistence of urgency and urge urinary incontinence in women with mixed urinary symptoms after midu-rethral slings: a multivariate analysis. BJOG. 2011;118 (7): 798-805.
11. Nager C. W., Brubaker L., Litman H. J., Zyczynski H. M., Var-ner R. E., Amundsen C., Sirls L. T., Norton P. A., Arisco A. M., Chai T. C., Zimmern P., Barber M. D., Dandreo K. J., Menefee S. A., Kenton K., Lowder J., Richter H. E., Khandwala S., Nygaard I., Kraus S. R., Johnson H. W., Lemack G. E., Mihova M., Albo M. E., Mueller E., Sutkin G., Wilson T. S., Hsu Y., Ro-zanski T. A., Rickey L. M., Rahn D., Tennstedt S., Kusek J. W.,
Gormley E. A. A randomized trial of urodynamic testing before stress-incontinence surgery. N. Engl. J. Med. 2012; 366: 1987-97.
12. Nilsson C. G., Palva K., Aarnio R., Morcos E., Falconer C. Seventeen years' follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. 2013;24 (8):1265-9.
13. Panayi D. C., Duckett J., Digesu G. A., Camarata M., Basu M., Khullar V. Preoperative opening detrusor pressure is predictive of detrusor overactivity following TVT in patients with preoperative mixed urinary incontinence. Neurourol. Urodyn. 2009; 28:82-5.
14. van Leijsen S. A., Kluivers K. B., Mol B. W., Hout J., Milani A. L., Roovers J. P., Boon J., van der Vaart C. H., Langen P. H., Hartog F. E., Dietz V., Tiersma E. S., Hovius M. C., Bongers M. Y., Spaans W., Heesakkers J. P., Vierhout M. E. Value of urodynamics before stress urinary incontinence surgery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2013 May; 121 (5):999-1008.
15. van Leijsen S. A., Kluivers K. B., Mol B. W., Vierhout M. E., Heesakkers J. P. The value of preoperative urodynamics according to gynecologists and urologists with special interest in stress urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. 2012;23:423-8.
16. Visco A. G., Brubaker L, Nygaard I., Richter H. E., Cundiff G., Fine P., Zyczynski H., Brown M. B., Weber A. M. The role of preoperative urodynamic testing in stress-continent women undergoing sacrocolpopexy: the Colpopexy and Urinary Reduction Efforts (CARE) randomized surgical trial. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19:607-14.
17. Wai C. Y., Curto T. M., Zyczynski H. M., Stoddard A. M., Bur-gio K. L., Brubaker L., Rickey L. M., Menefee SAPatient satisfaction after midurethral sling surgery for stress urinary incontinence. Obstet. Gynecol. 2013;121 (5):1009-16.
18. Ward R. M., Hampton B. S., Blume J.D, Sung V. W., Rar-din C. R., Myers D. L. The impact of multichannel urodynamics upon treatment recommendations for female urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2008 Sep; 19 (9):1235-41.
■ Адреса автора для переписки -
Русина Елена Ивановна — к. м. н., старший научный сотрудник отделения оперативной гинекологии. ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: iagmail@ott.ru.
Rusina Yelena Ivanovna — PhD. Assistant professor of Operative Gynecology Department. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3, Russia. E-mail: pismo_rusina@mail.ru.
