CC BY
65
© Коллектив авторов, 2011
УДК 616.24-002.2-053.9-085:615.23
ОПТИМАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ХОБЛ: ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ БРОНХОЛИТИКОВ ТИОТРОПИУМ БРОМИДА И БЕРОДУАЛА
С. М. Дациева, К. А. Масуев, Д. А. Кадаева, М. И. Ибрагимова Дагестанская государственная медицинская академия
Медикаментозная терапия при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) используется для предупреждения и контроля симптомов заболевания, повышения качества жизни больных, уменьшения частоты и тяжести обострений, снижения летальности [1,6,7].
Лечение больных ХОБЛ у пожилых - проблема, требующая от врача учета целого ряда факторов, характерных для течения этого заболевания. С возрастом изменяются иннервация и рецепторный аппарат легких, наблюдаются возрастные изменения других органов, что существенно влияет на фармакокинетику лекарственных средств, используемых в лечении ХОБЛ. Вторым весьма важным аспектом проблемы является наличие у пожилых лиц с ХОБЛ сопутствующей патологии, которая нередко ведет к взаимному отягощению и к нежелательным эффектам лекарственных средств, применяемых в лечении как основного заболевания, так и сопутствующих [2,4]. Нередко этим больным назначают большое количество препаратов с целью оказать лекарственное влияние на все существующие у них болезни [5].
Полипрагмазия - характерное явление при формировании лечебной тактики у больных ХОБЛ [2]. Следующим аспектом проблемы лечения больных ХОБЛ является изменение личности пожилых: ослабление памяти, депрессивные состояния, ослабление слуха, остроты зрения, нарушение координации движения - факторы, ограничивающие возможности больных пользоваться современными лекарственными препаратами, применяемыми в виде ингаляций. Число ошибок при использовании ингаляторов существенно снижает их эффективность. И чем больше кратность применения ингалятора в течение суток, тем больше допускается ошибок [4].
Цель исследования: сравнение эффективности двух базовых бронходилататоров для лечения пожи-
Дациева Саида Магомедовна, очный аспирант кафедры госпитальной терапии № 2 Дагестанской государственной медицинской академии,
тел.: 89285590992; e-mail: saidadsm@mail.ru.
Масуев Кубатай Аскандарович, доктор медицинских наук, профессор, проректор по НИР, зав. каф. госпитальной терапии № 2 Дагестанской государственной медицинской академии, тел.: (8722) 683180.
Кадаева Джамиля Арсеновна, аспирант кафедры госпитальной терапии № 2 Дагестанской государственной медицинской академии, тел.: 89288662101; e-mail: djama.k@mail.ru.
Ибрагимова Мадина Ибрагимовна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии № 2 Дагестанской государственной медицинской академии, тел.: (8722) 683174.
лых больных ХОБЛ - холинолитика спирива (тиотро-пиум бромид) и комбинированного бронходилатато-ра беродуала (ипратропиум бромид+фенотерол).
Материал и методы. Исследование выполнено на кафедре госпитальной терапии № 2 ДГМА на базе Медицинского центра «Госпиталь ветеранов ВОВ» МЗ Республики Дагестан.
В открытое рандомизированное исследование продолжительностью 2 месяца в параллельных группах включены 42 стационарных больных мужского и женского пола в возрасте от 60 до 86 лет с подтвержденным на момент начала исследования диагнозом ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степеней (по классификации Европейского респираторного общества).
Критерием включения в исследование было наличие установленного диагноза ХОБЛ в течение не менее 12 месяцев, подтвержденного данными анамнеза, клинической картины, рентгенологическими и функциональными методами диагностики, ОФВ1 <50 %. Из исследования исключались пациенты с ХОБЛ, с признаками утомления дыхательной мускулатуры, с индивидуальной непереносимостью намеченных для терапии препаратов, а также с сопутствующими де-компенсированными заболеваниями, которые могли бы повлиять на результат исследования, больные с наличием в анамнезе бронхиальной астмы, атопии, аллергического ринита, больные, не способные правильно выполнить дыхательный маневр при тестировании функции внешнего дыхания (ФВД). От всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании.
Средний возраст больных составил 72,85±8,02 года. На этапе вводного периода выбыло 2 больных, из них 1 по причине неявки на второй визит (не связанной с изменением состояния здоровья), 2-й - вследствие индивидуальной непереносимости препарата. Остальные 40 больных в связи с задачами исследования были разделены на 2 группы: 1 группа применяла тиотропиум бромид (Спирива, «ХандиХалер»)18 мкг
1 раз в сутки - 22 человека, 2-я группа - препарат беродуал (фенотерол/ипротропиум бромид) 2 раза в сутки - 18 человек. Средний возраст больных в
1 группе составил 70±7,7 года; во 2 группе - 76,3±7,3 года. Давность ХОБЛ в анамнезе больных в 1 группе составила от 6 до 24 лет (в среднем 14,3±6,0 лет), во
2 группе от 1 до 26 лет (в среднем 19,2±14,3 года). Среди пациентов 38 больных курили, индекс курения пачка/лет в 1-й группе составил 31,7±27 лет, во 2-й группе - 30,05±13,5 года.
У всех обследованных больных диагноз был подтвержден данными клинико-инструментального, ла-
и ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
бораторного обследований. Повторный комплекс обследования включал спирометрическое исследование на аппарате «Этон» (Россия), измерение систолического давления в легочной артерии (СДЛА) с помощью ЭхоКГ «Toshiba». Исследование качества жизни (КЖ) проводилось методом самоанкетирова-ния с помощью международного опросника по здоровью EQ-5D (EuroQoL).
Количественная оценка основных симптомов ХОБЛ проводилась по балльной системе. Для разработки балльной системы оценки одышки использовалась модифицированная шкала Medical Research Council [8], для оценки кашля и мокроты - рекомендации НИИ пульмонологии МЗ РФ [3].
Статистическая обработка данных исследования проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft-Russia, USA). Количественные признаки представлялись в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (ст). Достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение. По тяжести течения ХОБЛ больные были распределены следующим образом: ХОБЛ тяжелого течения в 1-й группе была выявлена у 16 пациентов (72,7 %), во 2-й - у 12 (66,7 %), ХОБЛ крайне тяжелого течения в 1-й группе -у 6 (27,3 %), во 2-й - у 6 (33,3 %).
Результаты эхокардиографического исследования позволили установить, что у 95 % больных имела место легочная гипертензия - СДЛА >30 мм рт.ст (32,56±1,81 мм рт.ст), которая носила в большинстве случаев умеренный характер. Наблюдались процессы ремоделирования правого желудочка (ПЖ). У 52 % больных ХОБЛ отмечались признаки гипертрофии ПЖ (0,6±0,12 см), увеличение передне-заднего размера ПЖ выявлено у 24 % больных (2,25±0,3 см).
Одним из важных аспектов работы являлась оценка ФВД до и после лечения. Исходно у пациентов обеих групп имелись нарушения бронхиальной проходимости. Значения ОФВ1 на момент включения в исследование составили в 1-й группе 36,4±11,6 % от должного, во 2 группе - 40,0±13,0 %.
На фоне проводимой терапии у больных сравниваемых групп, по данным ФВД, были отмечены изменения, представленные в таблице.
Таблица
Динамика показателей функции внешнего дыхания в процессе лечения в течение 8 недель
-0 с: і- ^ *7 СО ^ * о i= ^ 1 группа (n=22) 2 группа (n=18)
до лечения после лечения до лечения после лечения
ЖЕЛ 46,0±11,2 53,2±14,3** 47,4±8,1 55,0±13,6
ФЖЕЛ 48,6±13,0 59,21±12,7** 53,2±13,4 63,3±12,3
ОФВ, 36,4±11,6 44,0±11,6** 40,0±13,1 45,8±16,5
МОС25 % 24,0±14,0 32,2±17,9 27,9±20,5 28,9±14,3
МОС50 % 20,5±11,1 25,7±16,7* 25,7±20,7 26,4±11,2
МОС75 % 20,5±12,9 24,5±18,8 30,2±29,6 33,6±14,1
Примечание: *р<0,05, **р<0,01
Как видно из таблицы, в первой группе, где больным был назначен препарат тиотропиум бромид, на фоне проводимой терапии было отмечено достоверное увеличение таких показателей, как ЖЕЛ на 7,2 % (с 46,0±11,2 до 53,2±14,3, р<0,01), ФЖЕЛ - на 10,61 % (с 48,6±13,0 до 59,21±12,7, р<0,01), ОФВ1 - на 7,6 % (с 36,4±11,6 до 44,0±11,6, р<0,01), что свидетельствует об улучшении бронхиальной проходимости. В группе, в которой пациенты принимали беродуал, также отмечался прирост всех показателей относительно исходных значений, однако изменения были статистически недостоверны.
При повторном ЭхоКГ - исследовании на фоне приема препаратов в сравниваемых группах было выявлено достоверное снижение уровня легочной гипертензии в 1-й группе - с 32±0,88 до 30±1,69, р<0,05, во 2-й группе - с 32,3±1,77 до 30,6±1,34, р<0,01.
В среднем, балльная оценка основных клинических симптомов у больных ХОБЛ выглядела следующим образом: выраженность кашля в 1-й группе составила 2,72±0,64 балла, во 2-й группе - 2,89±0,6; мокроты - в 1-й группе - 2,36±0,5 балла, во 2-й -2,44±0,72; одышки - в группе получавших спи-риву - 2,9±0,3 балла, в группе, получавших беродуал - 3,0±0,87 (рис. 1).
Динамика клинических симптомов
Рис. 1. Динамика клинических симптомов через 8 недель терапии
Примечание: *р<0,05, **р<0,01.
В целом, в обеих группах больных по истечении
2 месяцев исследования достоверно отмечался положительный эффект в отношении клинических проявлений респираторных симптомов.
При анализе показателей КЖ по визуальной аналоговой шкале опросника EQ-5D в группе больных, получавших спириву, средний балл составил 61,7±12,5 (60,0 по медиане), разброс - от 60 до 70. Динамика параметров составила 71,8±9,8 (65,0 по медиане), разброс - от 60 до 80. Изменение (в баллах от исходного значения) составило 10,1 (р<0,01). В группе больных, получавших беродуал, средний балл составил 57,8±13,02 (60,0 по медиане), разброс - от 40 до 80. Динамика параметров составила 66,68±12,25 (70,0 по медиане), разброс от 50 до 80. Изменение в баллах от исходного значения составило 8,88 (р<0,05) (рис. 2).
кашель мокрота одышка
■ 1 группа до
лечения
□ 1 группа после
лечения
В 2 группа до
лечения
□ 2 группа после
лечения
спирива беродуал
Рис. 2. Динамика показателей качества жизни в группах сравнения
Примечание: *- р< 0,05, **- р< 0,01.
Заключение. Таким образом, у пожилых больных с ХОБЛ тиотропиум бромид, применяемый 1 раз в сутки, по сравнению с применением беродуала 2 раза в день, вызывает большую бронходилатацию, сопровождающуюся улучшением показателей бронхиальной проходимости, уменьшением выраженности одышки, кашля и объема выделяемой мокроты. Субъективная оценка влияния на течение болезни по всем шкалам опросника EQ-5D качества жизни изменяется в равной степени в обеих группах, однако динамика прироста показателей в 1-й группе больше. Одномоментный прием суточной дозы тиотропиум бромида повышает комплаенс между врачом и пациентом, увеличивая эффективность терапии.
Литература
1. Авдеев, С. Н. Новые данные об использовании комбинированного препарата будесо-нида / формотерола в терапии хронической обструктивной болезни легких: обзор публикаций 2009 г. / С. Н. Авдеев // Consilium medi-cum. - 2009. - Т. 11, № 11. - С. 53-61.
ОПТИМАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ХОБЛ: ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ БРОНХОЛИТИКОВ ТИОТРОПИУМ БРОМИДА И БЕРОДУАЛА С. М. ДАЦИЕВА, К. А. МАСУЕВ,
Д. А. КАДАЕВА, М. И. ИБРАГИМОВА
В исследовании с участием 42 больных ХОБЛ пожилого возраста проводилась сравнительная оценка двух препаратов: антихолинергического препарата 24-часового действия (тиотропиум бромида) и комбинированного прапарата 6-8-часового действия беродуала. Исследовалось влияние на параметры ФВД, ЭхоКГ, качество жизни. Показано, что тиотропиум бромид, назначаемый пациентам с ХОБЛ в течение
2 месяцев в дозе 18 мкг в сутки, оказывает более выраженное бронхолитическое действие (по данным ФВД), снижает систолическое давление в легочной артерии, улучшает качество жизни, уменьшает выраженность одышки (опросник), по сравнению с препаратом беродуал.
Ключевые слова: ХОБЛ, пожилой больной, тио-тропия бромид, беродуал
Лазебник, Л. Б. Особенности фармакотерапии сочетанной патологии у пожилых больных с хронической обструктивной болезнью легких / Л. Б. Лазебник, З. Ф. Михайлова // Consilium medicum. - 2005. - № 12. - С. 9961000.
Чучалин, А. Г. Хронические обструктивные болезни легких / А. Г. Чучалин. - М. - Спб, 1998. Шмелев, Е. И. Применение тиотропиума бромида у больных хронической обструк-тивной болезнью легких в старших возрастных группах / Е. И. Шмелев // Consilium medicum. Пульмонология. - 2006. - Прил. -С. 26-29.
5. Шмелев, Е. И. Применение фиксированной
комбинации бронходилалаторов (феноте-рол+ипратропиум) при обострении хронической обструктивной болезни легких / Е. И. Шмелев // Трудный пациент - 2007. -Т. 5, № 15-16. - С. 23-24.
6. Chatila, W. M. Comorbidities in chronic
obstructive pulmonary disease / W. M. Chatila, B. M. Thomashow, O. A. Minai [et al.] // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2008. - Vol. 5. - P. 549555.
7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, April 2001 (revised 2008). Accessed at http: // www. goldcopd.org.
8. Wedzicha, J. A. Randomized controlled trial
of pulmonary rehabilitation in severe chronic
obstructive pulmonary disease patients, stratified with the MRC dyspnoea scale / J. A. Wedzicha, J. C. Bestall, R. Garrod // Eur. Respir. J. - 1999. - Vol. 12. - P. 363-369.
OPTIMAL APPROACH TO THE TREATMENT OF ELDERLY PATIENTS WITH COPD:
THERAPEUTIC FEATURES
OF BRONCHODILATORS TIOTROPIUM BROMIDUM AND BERODUAL
DATSIEVA S. M., MASUYEV K. A.,
KADAEVA D. A., IBRAGIMOVA M. I.
In the research involving 42 elderly patients with COPD, a comparative assessment of two drugs was made: the anticholinergic of 24 hours of drug action (tiotropium bromidum) and the combined drug berodural of 6-8 hours of action. Their influence on parameters of External Respiratory Function, EchoCG, life quality was investigated. It is shown, that tiotropium Bromidum, prescribed to patients with COPD within 2 months at a dose of 18 mkg 1 time a day, has a more profound broncholitic effect (according to External Respiratory Function) compared to the reception of Berodural 2 times a day. According to the dynamics of life quality (EQ-5D) and the level of reducing SDLA (EchoCG), no significant differences between the two groups were found.
Key words: COPD, elderly patients, tiotropium bromidum, berodural
