CC BY
42
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Таким образом, реабилитационные мероприятия эффективны у пациентов с грубым неврологическим дефицитом в восстановительном периоде геморрагического инсульта. Даже при длительных сроках существования гипертензивной гематомы, сочетающейся с выраженной очаговой симптоматикой, хирургическое вмешательство обладает хорошим функциональным эффектом, причем наилучшие результаты получены у пациентов с субкортикальными гематомами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дашьян В.Г. Хирургическое лечение геморрагического инсульта: авто-реф. дисс. ... докт. мед. наук. Москва, 2009. 50 с.
Dash'yan V.G. Khirurgicheskoe lechenie gemorragicheskogo insul'ta: avto-ref. diss. dokt. med. nauk. Moskva, 2009. 50 с.
2. Ткачев В.В., Музлаев Г.Г. Состояние проблемы микрохирургии первичных нетравматических внутримозговых кровоизлияний (обзор литературы). Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. 2009. № 3. С. 87-101.
TkachevV.V, MuzlaevG.G. Sostoyanieproblemymikrokhirurgiipervichnykh netravmaticheskikh vnutrimozgovykh krovoizliyaniy (obzor literatury). Rossiyskiy neyrokhirurgicheskiy zhurnal im. prof. A.L. Polenova. 2009. № 3. С. 87-101.
3. Свистов Д. В., Мануковский В. А., Волк Д. А. Результаты хирургического лечения больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями. Журнал вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2010. № 2. С. 26-33.
Svistov D. V., Manukovskiy V. A., Volk D. A. Rezul'taty khirurgicheskogo lecheniya bol'nykh s pervichnymi vnutrimozgovymi krovoizliyaniyami. Zhurnal voprosy neyrokhirurgii imeni N.N. Burdenko. 2010. № 2. С. 26-33.
4. Дралюк М.Г. и др. Результаты лечения геморрагического инсульта пута-
менальной локализации по данным краевой клинической больницы г. Красноярска. Нейрохирургия. 2012. №3: С. 13-16.
Dralyuk M.G. et al. Rezul'taty lecheniya gemorragicheskogo insul'ta putamenalnoy lokalizatsii po dannym kraevoy klinicheskoy bol'nitsy Krasnoyarska. Neyrokhirurgiya. 2012. №3: С. 13-16.
5.Kaya R.A., Тигктепор1и O., Ziyal I.M., Dalkili3 T., Sahin Y., Aydin Y. The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian transinsular approach. Surg Neurol. 2003. № 59 (3). S. 176-83.
6.Zuccarello M., Brott T., Derex L., Kothari R., Sauerbeck L., Tew J., . et al. Early surgical treatment for supratentorial intracerebral hemorrhage: a randomized feasibility study. Stroke. 1999. № 30 (9). S. 1833-9.
7.Mendelow A.D., Gregson B.A., Fernandes H.M., Murray G.D., Teasdale G.M., Hope D.T., et al. STICH investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet. 2005. № 365 (9457). S. 387-397.
8.Hattori N., Katayama Y., Maya Y., Gatherer A. Impact of stereotactic hematoma evacuation on activities of daily living during the chronic period following spontaneous putaminal hemorrhage: a randomized study. J Neurosurg. 2004. № 101 (3). S. 417-420.
9.Hayashi M., Hasegawa T., Kobayashi H., Munemoto S., Yamamoto S. Aspiration of hypertensive intracerebral hematoma by stereotactic technique. No Shinkei Geka. 1981. № 9 (12). S. 1365-1371.
10.Marquardt G., Wolff R., Janzen R.W., Seifert V. Basal ganglia haematomas in non-comatose patients: subacute stereotactic aspiration improves long-term outcome in comparison to purely medical treatment. Neurosurg Rev. 2005. № 28(1). S. 64-9.
11.Рехалов А.Ф., Курилина Л.Р., Заречнова Н.В., Колесников В.А., Павлов С.С., Павлова Е.А. Микрохирургическое удаление внутричерепных гипертен-зивных гематом через фрезевое отверстие. Нейрохирургия. 2014. № 3. С. 16-21.
Rekhalov A.F., Kurilina L.R., Zarechnova N.V., Kolesnikov V.A., Pavlov S.S., Pavlova E.A. Mikrokhirurgicheskoe udalenie vnutrimozgovykh gipertenzivnykh gematom cherez otverstie. Neyrokhirurgiya. 2014. № 3. S. 16-21. ma
УДК: 616.831-002.2-073.584:616.12-009.3-053 Код специальности ВАК: 14.01.11
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПОРНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СПЕКТРАЛЬНОГО АНАЛИЗА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
С.А. Татаренко,
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Татаренко Сергей Александрович - e-mail: kf16@kirovgma.ru
Выполнено определение опорных возрастных показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца на основании данных 39 пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения, для сопоставления использованы данные 62 здоровых лиц. По результатам проведённого исследования получены данные, определяющие опорные показатели вариабельности ритма сердца в возрастном аспекте; предложен метод определения нормативных показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца в зависимости от возраста пациента; установлены некоторые возрастные особенности вегетативной регуляции у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в сопоставлении со здоровыми лицами.
Ключевые слова: вариабельность ритма сердца, вегетативная регуляция при хроническом нарушении мозгового кровообращения, возрастные изменения вегетативной регуляции.
A definition of the reference age parameters of the spectral analysis of heart rate variability based on data from 39 patients with chronic disorders of cerebral circulation, used to map data 62 healthy individuals. According to the results of the study obtained data defining the reference variability of heart rate in the age aspect; proposed a method for determining the normative parameters of the spectral analysis of heart rate variability, depending on the age of the patient; set some age-related features of autonomic regulation in patients with chronic cerebrovascular insufficiency compared with healthy individuals.
Key words: heart rate variability, autonomic regulation in chronic cerebrovascular insufficiency,
age-related changes in autonomic regulation.
Введение
В результате десятилетий широкого использования метода спектрального анализа вариабельности ритма сердца в научной работе и в практической врачебной деятельности установлены состояние и изменение центральной вегетативной регуляции при неврологической и иной патологии с прямым или косвенным вовлечением вегетативной нервной системы. Многократно в разных аспектах эти изменения изучены и описаны при цереброваскуляр-ной патологии, в том числе и в наших работах [1-5]. Тем не менее, в отношении возрастных типичных, опорных особенностей показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца как для здорового человека, так и в случае патологии, однозначного мнения до настоящего времени нет. К примеру, в общепринятом базовом международном стандарте для проведения исследования вариабельности ритма сердца Task Force of the European of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standarts of Measurements, Physilogical Interpretation, and Clinical Use, 1996 [6] должные величины представлены лишь по отдельным показателям для здоровых взрослых лиц усреднённого возраста в состоянии покоя - фоновой пробе.
При этом даже у здоровых лиц в ходе возрастных процессов происходит инволюция холин- и адренергических систем сердца, что приводит к ослаблению центральной вегетативной регуляции сердца с уменьшением значений показателей вариабельности ритма сердца. При сопоставлении результатов исследования вариабельности ритма сердца (ВРС) и данных нейрогистохимических и клинико-функциональных исследований [7] с четвёртого десятилетия жизни модуляция сердечного ритма посредством структур нервной системы постепенно заменяется менее специфичным и избирательным гуморальным регулированием. Естественно ожидать возрастных особенностей вегетативной регуляции центрального вегетативного управления при хронической цереброваскулярной патологии, с учётом исходно уже имеющихся её отличий от здоровых лиц сопоставимого возраста. Исходя из этого, представляется необходимым иметь возрастные опорные значения для более полного и точного решения диагностических задач.
Цель исследования: представить методику определения опорных возрастных показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения (ХНМК).
Материал и методы
Соответственно целям нашего исследования проведено разностороннее изучение возрастных аспектов регуляции вариабельности ритма сердца в группе пациентов с ХНМК, которую составили 39 пациентов в возрасте 51 (45-56) года. Клинически ХНМК были представлены дисциркуля-торной энцефалопатией 2-й степени, с неврологической симптоматикой рассеянного характера или с лёгким очертанием неврологического моносиндрома (пирамидная, паркинсоническая или мозжечковая недостаточность). Диагноз подкреплялся данными МРТ головного мозга с включениями мелких очажков ишемии, умеренной дила-тацией желудочков мозга и корковых щелей, лейкоарео-зом белого вещества. Выявлены явления гипоциркуляции
мозгового кровотока и признаки деформации просвета мозговых артерий. Критериями исключения была патология ритма сердца, выраженные изменения структуры и насосной функции сердца и крупных сосудов вследствие артериальной гипертонии и атеросклероза, наличие иной соматической и психогенной патологии, могущей оказывать значимое воздействие на результаты исследования.
Для сопоставления с результатами физиологической нормы регуляции вариабельности ритма сердца была обследована 2-я группа из 62 практически здоровых лиц от 20 до 63 лет. Критерием включения являлось отсутствие диагностированной сердечно-сосудистой патологии,
Исследование вариабельности ритма сердца проводилось с использованием комплекса «ВНС-спектр» («Нейрософт»). Для исследования вегетативного управления кардиоритма использовалась стандартная запись, в положении лёжа - фоновая проба и стоя - активная орто-статическая проба; для вычисления параметров вариабельности ритма сердца и спектральных его компонентов использована программа анализа «Полиспектр». Данные представлены в форме медианы и значений границ верхнего и нижнего квартилей. Компьютерную статистическую обработку полученных результатов проводили на основе программы MS Excel. Для проверки гипотезы о различии выборок (групп больных) использован Mann-Whitney U-test. Статистически достоверными различия считали при p<0,05.
Результаты исследования
Анализ функционального состояния больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в сравнении со здоровыми лицами количественно достоверно подтверждал дизрегуляцию центрального вегетативного управления (таблица 1).
Для достижения цели исследования и раскрытия возрастных особенностей расстройств центральной вегетативной регуляции у пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения относительно физиологического состояния у здоровых лиц нами для пациентов обеих групп был выполнен расчёт уравнений регрессии для общей мощности спектра ВРС и составляющих её компонентов в фоновой и ортостатической пробах (таблица 2). Регрессионный анализ выполнялся на основе алгоритма аппроксимации данных по методу наименьших квадратов с базовым уравнением вида: y = a • xb, где х - возраст пациента, a и b - коэффициенты. Далее было проведено сравнение полученных результатов с показателями для здоровых лиц соответствующей возрастной категории, выполнено построение графиков по полученным уравнениям регрессии зависимости показателей спектрального анализа ВРС от возраста.
Представленные формулы расчёта дают возможность применять опорные значения показателей для искомого возраста. Например, для пациента в возрасте 50 лет с ХНМК опорные значения по предложенным формулам расчёта составят: фоновая запись в состоянии покоя -TP=932 мсЛ2, VLF=457 мсл2, LF=211 мсл2, HF=186 мсл2; ортостатическая проба - TP=997 мсА2, VLF=538 мсА2, LF=286 мсА2, HF=90 мсА2. Значения, получаемые по данным формулам, проверялись по результатам исследования контрольной выборки здоровых лиц и приняты в
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
нашей практической лечебной работе в качестве ориентировочных возрастных нормативов.
По построенным графикам (рис. 1) в фоновой пробе у больных с ХНМК определялся более низкий возрастной показатель общей мощности спектра, опережающий возрастную физиологическую динамику в пределах около 15 лет. Среди структурных составляющих спектра ВРС мощность быстрых волн ниже возрастного показателя здоровых лиц до ~40%, медленных волн до ~30%. Особенностью динамики мощности очень медленных волн являлась их незначительная динамика при физиологическом старении, и ещё в более замедленной при наличии ХНМК с формированием практически платообразной линии.
В графиках, отражающих спектральные составляющие ВРС при ортостатической пробе (рис. 2) у больных с ХНМК и здоровых лиц, несмотря на статистическую достоверность различий данных (кроме VLF), не определяется значительное расхождение показателей. При этом в более молодом возрасте, до 45 лет, опорные возрастные показатели по полученным формулам регрессии для больных с ХНМК несколько даже выше, чем у здоровых лиц.
Обсуждение
Исходя из представленных данных фоновой пробы (таблицы 1, 2, рис. 1), можно выдвинуть предположение о более раннем развитии у больных с ХНМК процессов «старения» структур, участвующих в процессах центрального контроля вегетативного управления. Незначительность изменения уровня VLF-волн с возрастом подтверждает тезис о выполнении гуморальным уровнем регуляции функции базиса нейрогуморальной регуляции, на основе которого деятельность нейро-вегетативных структур управления позволяет наиболее адекватно отвечать на меняющиеся условия жизнедеятельности организма. При этом физиологически адекватный гуморальных уровень создаёт резерв «прочности» для парасимпатического и симпатического отделов ВНС. При развитии ХНМК происходит переход на более низкий уровень, который остаётся стабильно сниженным на протяжении дальнейшей жизни организма и снижает резерв управления.
В графиках, отражающих спектральные составляющие ВРС при ортостатической пробе (таблицы 1, 2, рис. 2), выделяется уже вышеупомянутая, привлекающая внимание ситуация, заключающаяся в том, что у пациентов с ранним появлением симптомов ХНМК (до 45-47 лет) в начале формируется реакции ВНС по типу гиперактивации на нагрузку, с превышением значений отдельных точек показателей здоровых лиц. Причиной этого может быть сохранный высокий уровень компенсаторных возможностей центров вегетативного управления при формировании микроорганического поражения при ХНМК. Однако такая хроническая ирритация центральных вегетативных структур в итоге проходит этап декомпенсирования, истощения адаптивных возможностей, с патологическим исходом в виде выхода на паттерн центрального управления, характерный для физиологических показателей более старших возрастных групп.
Таким образом, по представленным данным следует, что ХНМК приводят к развитию более раннего функционального старения структур центрального вегетативного управления, которое, пройдя этап избыточного ответа регуля-
торных центров в связи с неспособностью перманентного функционирования в режиме максимальной напряжённости организма, в последующем трансформируется в режим регуляции, типичный в норме для более старшей возрастной группы.
Выводы
1. По результатам проведённого исследования получены данные, определяющие опорные возрастные показатели спектрального анализа вариабельности ритма сердца при ХНМК, а также у здоровых лиц.
2. В процессе возрастных изменений отмечается постепенное снижение показателей спектральной мощности ВРС. При максимальном уровне значений спектральной мощности в молодом возрасте в зрелом возрасте происходит неуклонное снижение мощностных показателей нейровегетативного компонента управления, с развитием
ТАБЛИЦА 1
Показатели спектрального анализа вариабельности ритма сердца анализа в фоновой записи и ортостатической пробе у обследованных лиц
Обозначение показателей 1-я группа -больные с ХНМК ДЭ 2-й ст. 2-я группа -здоровые лица
Фоновая запись
ТР 968 (552±1796)* 2682,0 (1576,0±4787,25)
VLF 489 (292±704)* 920,5 (581,25±1687,25)
LF 171 (128±412)* 636,5 (414,25±1227,25)
HF 235 (79,7±393)* 711,5 (239±1552,75)
Ортостатическая проба
ТР 1202 (578±1734)* 2393 (1303,25±3541,25)
VLF 634 (276±799) 1004,5 (591,25±1347)
LF 302 (132±696)* 959 (375,25±1501,5)
HF 97,9 (48,6±157)* 278 (116,25±538,5)
Примечание: ТР - общая мощность спектра, мсЛ2; VLF - мощность очень низкочастотных волн, мсЛ2; LF - мощность низкочастотных волн, мсЛ2; HF - мощность высокочастотных волн, мсЛ2; * - достоверность различий значений между группами р < 0,05.
ТАБЛИЦА 2
Формулы расчёта нормативных средних показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца для обследуемых лиц заданного возраста.
Обозначение показателей 1-я группа -больные с ХНМК ДЭ 2-й ст. 2-я группа -здоровые лица
Фоновая запись в состоянии покоя - лёжа
ТР У = 45754Х-0'9952 у = 81674Х-1'0401
VLF у = 1323Д8Х-0'2718 у = 2767,4х-0,3358
LF у = 82108Х-1'5236 у = 40360Х-1'2411
HF у = 142368Х-1'6971 у = 364910Х-1'8899
Ортостатическая проба
ТР у = 247288Х-1-4093 у = 135324Х-1'2562
VLF у = 23868Х-0'9694 у = 13848Х-0'8298
LF у = 2968794Х-2'364 у = 160619Х-1'5927
HF у = 849,33х-0,5738 у = 118025Х-1'8713
Примечание: ТР - общая мощность спектра, мсЛ2; VLF - мощность очень низкочастотных волн, мсЛ2; LF - мощность низкочастотных волн, мсЛ2; HF - мощность высокочастотных волн, мсЛ2; в формулах у - искомое значение, х - возраст пациента, а и Ь - коэффициенты.
постепенного доминирование зоны спектральной мощности очень медленных волн. Такие изменения отражают снижение с возрастом адаптационных возможностей, индивидуальной устойчивости здорового организма к физическим нагрузкам, стрессогенным влияниям, способности быстрого адекватного ответа со стороны центра вегетативных структур при инволюционных изменениях внутренних органов. В структуре вегетативных влияний раньше, в большей степени, происходит физиологическое снижение уровня парасимпатических координирующих воздействий. Развитие и прогрессирование ХНМК ускоряет процесс данных изменений, при этом более рано эти проявления отражаются в показателях фоновой записи в состоянии покоя, а затем, после периода ирритации цен-
РИС. 1.
Возрастная динамика изменения общей мощности спектра ВРС и её компонентов у больных с ХНМК (пунктирная линия) в сравнении со здоровыми лицами (сплошная линия). Фоновая проба.
РИС. 2.
Возрастная динамика изменения общей мощности спектра ВРС и её компонентов у больных с ХНМК (пунктирная линия) в сравнении со здоровыми лицами (сплошная линия). Ортостатическая проба.
тральных вегетативных структур, наступает этап декомпен-сирования, истощения адаптивных возможностей с патологическим исходом в виде выхода на паттерн центрального управления, характерного для физиологических показателей более старшего биологического возраста, нежели чем реальный возраст пациента. ^
ЛИТЕРАТУРА
1. Александрийский А.А. Клинико-нейрофизиологическая характеристика начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга у лиц молодого возраста: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Иваново, 2006. 20 с.
Aleksandriyskiy A.A. Kliniko-neyrofiziologicheskaya kharakteristika nachal'nykh proyavleniy nedostatochnosti krovosnabzheniya golovnogo mozga u lits molodogo vozrasta: avtoref. diss . ... kand. med. nauk. Ivanovo, 2006. 20 s.
2. Каргин М.В. Течение церебрального инсульта: неврологические, вегетативные и гемодинамические изменения в остром периоде: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Пермь, 2000. 22 с.
Kargin M.V. Techeniye tserebral'nogo insul'ta: nevrologicheskiye, vegetativnyye i gemodinamicheskiye izmeneniya v ostrom periode: avtoref. diss.... kand. med. nauk. Perm', 2000. 22s.
3. Черных Е.Г. Вегетативно-сосудистая регуляция на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии у работников железнодорожного транспорта: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Пермь, 2007. 24 с.
Chernyh E.G. Vegetativno-sosudistaja reguljacija na rannej stadii formirovanija cerebrovaskuljarnoj patologii u rabotnikov zheleznodorozhnogo transporta:avtoref. diss.... kand. med. nauk. Perm', 2007. 24s.
4. Татаренко С.А., Бейн Б.Н. Вегетативная регуляция ритма сердца у пациентов с инсультом при проспективном исследовании // Сб. мат-лов научно-практической конференции «Проблемы неврологии и нейрохирургии», посвящённой 80-летию основания кафедры неврологии Ивановской ГМА. Иваново. 2013. С. 23-26.
Tatarenko S.A., Beyn B.N. Vegetativnaya regulyatsiya ritma serdtsa u patsiyentov s insul'tom pri prospektivnom issledovanii // Sbornik materialov nauchno-prakticheskoy konferentsii «Problemy nevrologii i neyrokhirurgii», posvyashchonnoy 80-letiyu osnovaniya kafedry nevrologii Ivanovskoy GMA. Ivanovo. 2013. S. 23-26.
5. Татаренко С.А. Состояние вегетатвиной регуляции ритма сердца у пациентов в резидуальном периоде перенесенного инсульта. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2014. № 8. С. 213-214.
Tatarenko S.A. Sostoyaniye vegetatvinoy regulyatsii ritma serdtsa u patsiyentov v rezidual'nom periode perenesennogo insul'ta. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2014. № 8. S. 213-214.
6. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology Heart variability: standards measurement, physiological interpre—tation and clinical use. Circulation. 1996. № 5. Р. 1043-1065.
7. Швалев В.Н., Тарский Н.А. Феномен ранней возрастной инволюции симпатического отдела вегетативной нервной системы. Кардюлопя. 2001. № 2. С. 10-14.
Shvalev V.N., Tarskiy N.A. Fenomen ranney vozrastnoy involyutsii simpaticheskogo otdela vegetativnoy nervnoy sistemy. Kardiologiya. 2001. № 2. S.10-14.
