CC BY
118
УДК 616. 718. 4 — 001. 5 — 089. 84
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОДВЕРТЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
А.В. Скороглядов, Д.А. Сакалов, А.В. Третьяков
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ (зав. - проф. А.В. Скороглядов) Российского государственного медицинского университета, г. Москва
Подвертельные переломы бедренной кости - нередкое повреждение опорно-двигательного аппарата человека. Они случаются чаще всего в результате автоаварий и падений с большой высоты на ноги [2, 3]. Однако подвертельные переломы могут возникать и при простом падении с высоты собственного роста при наличии у больного выраженного остеопороза [4]. За период с 2000 по 2005 г. были прооперированы 116 пациентов с подвертельными переломами бедра. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от принципа, заложенного в основу оперативного лечения [8]. В 1-ю группу вошли больные, в оперативном лечении которых использовались клинковые мыщелковые пластины (30), во 2-ю - динамические мыщелковые винты (36), в 3-ю - проксимальные бедренные гвозди обычной и удлиненной формы (50).
При проведении операции у пациентов 1-й группы производили закрытую репозицию перелома под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) на ортопедическом столе с использованием стандартного бокового доступа. Рентгеноскопически оценивали достигнутую репозицию перелома. При ее безуспешности практически всегда обнажали место перелома для открытой репозиции с применением репозиционных винтов и стеркляжей. Под контролем ЭОП вводили спицу-напра-витель, затем рассверливали кортикальный слой кости для облегчения прохождения установочного долота и предупреждения его отклонения. После введения установочного долота мы проверяли его положение рентгенологическим путем. Клинок пластины, фиксированный в держателе пластины, устанавливали в предварительно сформированный канал. Диафизарную часть пластины присверливали кортикальными шурупами.
При использовании системы DCS (для фиксации подвертельно-чрезвертельных переломов) у пациентов 2-й группы операцию проводили на ортопедическом столе в положении больного на спине. В начале операции производили закрытую репозицию перелома с использованием ЭОП. Для
операционного доступа мы применяли стандартный боковой доступ. С целью облегчения оперативного доступа и открытой репозиции перелома мы отсекали М. vastus lateralis от Tuberculum innominatum, оставляя около 1 см сухожильного прикрепления для последующего восстановления. Оценивали достигнутую репозицию с использованием ЭОП. При помощи углового напра-вителя ассоциации ортопедов (АО) под контролем ЭОП вводили направляющую спицу. Тройным сверлом формировали канал в кости под контролем ЭОП и нарезали в нем мечиком резьбу. По направляющей спице вводили динамический бедренный винт, при этом использовали канюлирован-ную отвертку. Глубину введения контролировали с помощью ЭОП. При правильном положении винта соединяли его с пластиной, которую фиксировали к бедренной кости кортикальными шурупами, при этом старались, чтобы через проксимальный фрагмент прошло не менее одного шурупа. После фиксации пластины к диафизу бедра мы применяли компрессирующий винт. При наличии свободно лежащих фрагментов использовались временные проволочные стеркляжи с последующим их удалением.
При лечении подвертельных переломов бедренной кости с помощью проксимальных бедренных гвоздей операцию проводили в положении больного на спине на ортопедическом столе с использованием ЭОП. В начале производили закрытую репозицию под контролем ЭОП, затем в проекции большого вертела наносили разрез от 3 до 4 см. Пальпаторно определяли большой вертел. В положении абдукции в его верхушку под контролем ЭОП вводили направляющую спицу по оси бедренной кости. По направляющей спице под контролем ЭОП канюлированным сверлом рассверливали канал в метафизарной зоне бедренной кости. После удаления спицы и сверла в сформированный канал вводили штифт PFN, закрепленный в специальном напра-вителе АО. С помощью скользящего молота в костно-мозговой канал вбивали гвоздь, положение которого контролировали с
помощью ЭОП в различных проекциях. В случае невозможности удовлетворительной репозиции перелома и реконструкции медиального кортикального слоя закрытым методом слегка обнажали латеральную поверхность бедренной кости с помощью ре-позиционных стеркляжей с последующим их удалением. После достижения удовлетворительной репозиции перелома под контролем ЭОП через направитель АО в шейку бедренной кости по ее оси вводили направляющие спицы, по которым рассверливали каналы, нарезали резьбу, вводили основной и деротационный винты. Перкутан-но, через направитель АО, производили дистальное блокирование штифта PFN 2 шурупами через статическое и динамическое отверстия. После этого направитель АО отсоединяли, и на его место устанавливали заглушку, призванную облегчить удаление фиксатора в последующем. Техника проведения операции по остеосинтезу подвер-тельных переломов бедренной кости с применением проксимальных бедренных гвоздей удлиненной версии отличается от описанной выше лишь тем, что при дистальном блокировании гвоздя используется метод "свободной руки".
В 1-й группе число мужчин и женщин было равным, средний возраст - 51,2 года. По классификации AO-ASEF в 1-й группе переломы типа А составляли 36,7%, типа В -40%, типа С - 23,3%. Во 2-й группе было 52,8% мужчин и 47,2% женщин, средний возраст - 56,5 года. Переломов типа А было 47,2%, типа В - 33,3%, типа С - 19,5 %. В 3-й группе мужчин и женщин было соответственно 54% и 46%, средний возраст -58,5 года. Переломы типа А составили 34%, типа В - 38%, типа С - 28%.
Таким образом, по полу, возрасту и виду переломов по классификации AO-ASIF [10] группы можно признать однородными и сопоставимыми друг с другом. В предоперационном периоде стандартное травмато-лого-ортопедическое обследование включало клинический осмотр и рентгенографию пораженного сегмента в прямой и аксиальной проекциях. Кроме того, всем пациентам в приемном отделении проводилось денси-тометрическое исследование плотности костной ткани неповрежденной конечности с использованием установки DXL-Cal-всап. Для оценки мы использовали Z-крите-рий - это количество стандартных отклонений от возрастной нормы средней плотности губчатой кости у лиц белой расы [7].
В 1-й группе Z-критерий составлял -1,0±0,2, во 2-й -1,2±0,24, в 3-й - 1,6 ±0,18 (р <0,05). Во время оперативного вмешательства измерялись объем интраопераци-онной кровопотери, длительность операции и величина операционного разреза (см. рис.).
В раннем послеоперационном периоде для оценки стабильности остеосинтеза всем пациентам производилось динамометрическое исследование походки, которое заключалось в измерении величины максимума вертикальной составляющей реакции опоры оперированной конечности с помощью установки фирмы "МБН-Биомеха-ника". Для корректного сравнения вычисляли величины в % от массы тела [5, 6]: на 7-е сутки в 1-й группе она составляла 35,0±2,4, на 14-е - 38,0±3,4, на 30-е -46,0±4,2, во 2-й - 54,0±3,1, 76,0±2,1, 83,0±4,2, в 3-й - 82,6±2,2, 92,0±3,0, 98,0±1,2.
Программа активизации пациентов в послеоперационном периоде была во всех группах одинаковой и заключалась в обучении их хождению с внешней опорой в возможно ранние сроки. Швы снимались на 14-е сутки после операции. В 1-й группе
450 400 350 -И 300 250 200 150 100 50 0
■
г
1
1 1
1
1
_ ч 1
1-я
2-я
3-я
Группы
Длительность операции (большие столбики), величина операционного разреза (темные столбики), интраоперационная кровопотеря (серые столбики).
было 4 послеоперационных осложнения. Одно нагноение послеоперационной раны потребовало повторного хирургического вмешательства: массивной некрэктомии, удаления ранее установленной конструкции и наложения аппарата внешней фиксации. В одном случае произошел усталостный перелом клинка пластины и в 2 - усталостный перелом самой пластины, что вызвало необходимость применения коксит-ной гипсовой повязки. Во 2-й группе отмечалось одно осложнение, а именно усталостный перелом пластины - была наложена
кокситная гипсовая повязка. В 3-й группе послеоперационных осложнений не возникло. Для оценки степени восстановления функции опорно-двигательного аппарата в послеоперационном периоде через 2 месяца с момента операции всем пациентам проводилось повторное динамометрическое исследование на установке фирмы "МБН-Биомеханика". Определялась величина максимума вертикальной составляющей реакции опоры оперированной конечности в % от массы тела, которая прямо коррелировала со стабильностью фиксации костных отломков и степенью сращения перелома [1]. Снижение этой величины по сравнению со здоровой конечностью свидетельствует о незавершенности процесса консолидации перелома и наличии подвижности между отломками [9]. В 1-й группе она составляла 68,0+2,1%, во 2-й - 87,0± ±6,1%, в 3-й - 99,0+0,5%. Через 4 месяца с момента операции всем пациентам было выполнено рентгенографическое исследование в прямой и аксиальной проекциях для определения консолидации перелома и наличия вторичных смещений отломков и миграций фиксаторов. Кроме того, вновь измерялась величина максимума вертикальной составляющей реакции опоры оперированной конечности: в 1-й группе она равнялась 87,0+6,2%, во 2-й - 97,0+2,1%, в 3-й - 103,0+0,8% от массы тела.
Результаты лечения оценивали через 12 месяцев с момента операции. В 1-й группе сращение перелома наблюдалось у 27 (90%) больных, во 2-й - у 35 (97,2%), в 3-й - у 50 (100%), восстановление способности к ходьбе без внешней опоры - соответственно у 25 (83,3%), 31 (86,1%), 50 (100%) при р<0,05.
В результате исследований можно сделать вывод о нецелеобразности применения в оперативном лечении подвертельных переломов бедренной кости клинковых мы-щелковых пластин. Эта методика высокотравматична для пациента, не достигается надежной фиксации отломков при ранней осевой нагрузке и сопровождается большим числом инфекционных осложнений. Системы DCS обеспечивают прочную фиксацию костных отломков, малую травматичность самого оперативного вмешательства, однако требуют точного восстановления медиального кортикального слоя и отсутствия остеопороза. В раннем послеоперационном периоде осевая нагрузка на конечность
должна быть резко ограничена. В случае наличия у пациента значительного остеопо-роза в оперативном лечении подвертельных переломов бедренной кости следует использовать такие мощные интрамедулляр-ные конструкции, как системы PFN в обычной и удлиненной версиях. Перкутанная техника операции в сочетании со значительной прочностью фиксации костных отломков у таких пациентов являются залогом благоприятного исхода лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Захаров В. А. // Пробл. Травматол. и ортопед. - Таллин, 1990. - Т.1. - С. 97-99.
2. Ключевский В.В. Хирургия повреждений. -М, 1999.
3. Лийв Э.Х. // Ортопед. и травматол. - 1998. -№ 3.- С. 34-35.
4. Подрушняк Е.П. // Вопр. геронтол. - Киев, 1999. - Вып. 11. - С. 49-53.
5. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Анализ походки. -М., 1996. - С. 279-288.
6. Скворцов Д.В. Восстановление функции нижней конечности после операций по остеосинте-зу бедренной кости. - М. 1999. - С. 231-240.
Armstrong D.G. Newfield J.T. Gillespie R. // Pediatr.Orthoped. -1999.-Vol. 1.-P. 122-132.
8. Barquet A. Francescoli L. Rienzi D. Subtrochteric fractures // J. Orthop. Trauma. -2002. -Vol. 14(5).-P. 24-28.
9. Kummer F.J. Olsson O. PeaclumerC.A. // Acta Orthop. Scand.-1998. -Vol.6.-P. 580-584.
10. Webb L.X. // J. South. Orthop. Assoc. - 2002. -Vol. 11(4). -P. 203-212.
Поступила 01.12.05.
SURGICAL TREATMENT OF UNDER-SPIT FRACTURES OF HIP
A.V. Skoroglyadov, D.A. Sakalov, A.V. Tret'yakov
S u m m a r y
The results of surgical treatment of 116 patients with subtroehanteric hip fractures were presented. The patients were divided into 3 groups depending on the type of fixation used during the treatment. Patients of the first group were fixed by condylar plates, the second - by dynamic condylar screws, and the third - by proximal femoral nails. All patients were provided with byphoton X-ray absorbtiometria of non-damaged limb's osseous density during preoperative time. The osteosynthesis stability was evaluated by measurement of maximum vertical part on support's reaction of operated limbs during different times after operation. One year after the operations the positive results were obtained in 83,3% of patients of first group, 86,1% in the second and 100% in third group.
