CC BY
83
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Обструкция тонкого кишечника песком у собак
Цель: описать породные, половые и возрастные характеристики, клиническую картину, результаты визуального исследования и лечение закупорки тонкого кишечника песком у собак.
Методы: были рассмотрены истории болезни собак с рентгенологическими признаками закупорки тонкого кишечника песком.
Результаты: у восьми собак диагностирована закупорка тонкого кишечника песком. У всех собак наблюдалась рвота. Прочие клинические признаки включали анорексию, апатию и болезненность живота. Рентгеновские снимки подтвердили присутствие рентгеноконтрастного материала (песка), вызвавшего растяжение конечного участка тонкого кишечника у всех собак. Четырех собак лечили хирургически, а оставшихся четырех - медикаментозно. Семь из восьми собак выжили.
Клиническая значимость: для лечения закупорки кишечника песком эффективны как хирургический, так и консервативный способ, оба из которых дают хороший прогноз выздоровления.
A.D. Moles, J.A. McGhie, O.R. Schaaf and R. Read
Journal of Small Animal Practice (2010), 51, 29-33 DOI: 10.1111/j.1748-5827.2009.00847.x
ВВЕДЕНИЕ
Обструкция кишечника песком у собак встречается редко. Насколько известно авторам, в ветеринарной литературе опубликована только одна работа, описывающая данное состояние у собаки (Papazoglou and others 2004). Эта собака была успешно излечена хирургически. Напротив, у лошадей хорошо известны случаи закупорки ободочной кишки песком, чаще всего в географических зонах с песчанистыми почвами (Maxwell 2003). В большинстве случаев животные заглатывают песок случайно, подбирая сено с земли (Colahan 1987). Основным методом лечения закупорки кишечника песком у лошадей является консервативная терапия; хирургическое лечение показано лишь в небольшом проценте случаев (Ragle and others 1989, Ruohoniemi and others 2001).
В данной работе описаны клиническая картина, лечение и исход болезни у восьми собак с диагностированной закупоркой тонкого ки-
шечника песком, поступивших в нашу клинику в период с апреля 2005 г. по апрель 2009 г. Все собаки были из юго-восточной Австралии, региона, известного песчанистыми почвами, и, по имеющимся данным, в большинстве случаев животные заглатывали песок при поиске корма. У всех собак были типичные клинические признаки закупорки кишечника, включая анорексию, рвоту и болезненность живота. Во всех случаях рентгеновские снимки брюшной полости показали наличие рентгеноконтрастного материала, растягивающего участок тонкого кишечника. На основании соотношения максимального диаметра тонкого кишечника и высоты тела пятого поясничного позвонка (SI/L5) выше 1,6 вероятность непроходимости была оценена как высокая (Graham and others 1998).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Мы рассмотрели истории болезни всех собак с диагнозом желу-
дочно-кишечного нарушения в результате попадания в пищеварительный тракт песка, поступивших в ветеринарный госпиталь Университета Мердока с апреля 2005 г. по апрель 2009 г. В данном исследовании критериями закупорки кишечника считали ограниченное скопление песка в тонком кишечнике с соотношением 81/Ь5 более 1,6 и клинические признаки, характерные для механической обструкции тонкого кишечника. В исследование включали только собак с полной историей болезни и наличием песка в кишечнике, доказанным методами визуальной диагностики. Данные последующего наблюдения получали из записей в историях болезни при последующих осмотрах или путем телефонного опроса владельцев.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Восемь собак соответствовали критериям включения в исследование. Породные, половые и возрастные характеристики, данные анамнеза и клинические признаки, лечение и исходы кратко представлены в таблице 1.
Породные, половые и возрастные характеристики
Средний возраст собак при поступлении был 8-9 лет (диапазон от 5,5 до 14 лет). Среди них была одна некастрированная сука, две кастрированные суки и пять кастрированных кобелей. Было представлено восемь пород: боксер, метис мальтийского терьера, такса, джек-рассел-терьер, померанский шпиц, сибирская хаски, метис английского мастифа и кавалер-кинг-чарльз-спаниель.
Анамнез
У всех собак наблюдалась острая рвота. В истории болезни одной собаки были описаны рвотные массы, «напоминающие молотый кофе», вероятно, в результате вторичной язвы желудка. Прочие описанные в
-Q-
о
СЛ
>
Ко
О
а
>
Іо-ч
Табл. 1. Половые, возрастные и породные характеристики, данные при поступлении, лечение и длительность нахождения восьми собак в стационаре
<4
СЛ
>
_ Пол, возраст, Случаи
порода
Боксер, кастрир. 1 кобель, 7 лет 2 мес.
Метис малы, терьера, кастрир. кобель, 11 лет
Такса, сука,
10 лет 4 мес.
Джек-рассел-терьер; кастрир. сука, 5 лет 8 мес.
Померанский шпиц, кастрир. кобель, 14 лет
Сибирская хаски, кастрир. сука, б лет 7 мес.
Метис
английского мастиффа, кастрир. кобель, б лет б мес. Кавалер-кинг-чарльз-спаниель, кастрир. кобель, 11 лет
Длительность Частота
клинических сердечных проявлений, ч сокращений
5 140
Температура Гематокрит/ , °С ОБ
Отклонения при анализе крови 51/1.5 Обезболивание
Лечение
Время нахождения в стационаре, дни
48
24
48
160
160
210
140
120
140
18
160
38,0
39,3
38,4
38,9
38,4
38,7
48/75 нет
64/86
48/76
69/69
44/76
32/55
37,8
60/90
38,5
АЛТ 223 (10-100),
азот мочевины 18,1 (2,5-9,6),
Р 3,52 (0,81-2,19), К 3,3 (3,4-5,3), pH 7,34, р02 39,0 (45,4-64,6), лимфоциты 0,7 (1,3-4,2)
ЩФ 537 (20-184),
палочкоядерные нейтрофилы 0,74 (0-0,3), лимфоциты 0,46 (1,3-4,1)
ЩФ 379 (20-184), АЛТ 150 (21-142), амилаза 1200 (65-1140), липаза 459 (13-200), холестерин 8,7 (3,3-6,9), азот мочевины 17,6 (0-0,3), моноциты 1,27 (0,2-1,1)
ЩФ 669 (20-150), К 3,3 (3,4-5,8), рС02 34,6 (37,7-46,5),лимфоциты 1,0 (1,3-4,1)
pH 7,315, НС03 16,0 (20,1-24,1), р02 36,4 (45,4-64,6), рС02 32,4 (37,7-46,5), палочкоядерные нейтрофилы 1,0 (0-0,3), лимфоциты 1,0 (1,3-4,1)
АЛТ 287 (10-100), альбумин 42 (23-40), креатинин 193 (44-159), липаза 2615 (200-1800), pH 7,477, лактат 2,7 (0-2,5), НС03 30,7 (20,1-24,1), палочкоядерные нейтрофилы 1,2 (0-0,3) Щф 474 (20-158), липаза 1377 (30-400), азот мочевины 26,0 (3,6-9,8), креатинин 176 (44-159), pH 7,230, р02 34,2 (45,4-64,6), НС03 16,1 (20,1-24,1), нейтрофилы 13,2 (4,1-8,8)
13
2,4
3,3
2,5
Метадон, Хирургическое, ИПС
фентанил, ИПС, метоклопрамида, омепразол,
капрофен
ИПС фентанила, метадон
Метадон,
трамадол,
бупренорфин
Метадон,
бупренорфин
4,0 трамадол
ИПС фентанила, 2,5 метадон, трамадол
Фентанил
болюсно,
1,7
метадон,
трамадол
3,0 ИПС фентанила
ампициллн и метронидазол Хирургическое,
ИПС метоклопрамида, омепразол, ранитидин, декстраны 70, ампициллин и метронидазол
Ампициллин, метронидазол, ранитидин
Ампициллин, метронидазол, пантепразол, декстраны 70
Клизма с теплой водой, лактулоза
Хирургическое вмешательство, декстраны 70, ранитидин,
ИПС метоклопрамида, энрофлоксацин, цефазолин, метронидазол
Клизма с теплой водой, промывание желудка, парафиновое масло внутрь
Клизма с теплой водой, промывание желудка, пентакрахмал, свежая замороженная плазма, хирургическое вмешательство
2 дня; через 24 ч поступила снова на 3 дня
Гибель
0
1
И
§
к
§
Чг
*
ч
р)
го
о
Все результаты биохимического анализа выражены в единицах СИ. Результат подсчета лейкоцитов х 10“. Нормальный диапазон указан в скобках. АЛТ = аланинаминотрансфераза, ЩФ = щелочная фосфатаза,
Р = фосфор, К = калий, НС03 = бикарбонат, р02 = парциальное давление кислорода в венозной крови, рС02 = парциальное давление диоксида углерода в венозной крови, ИПС = инфузия на постоянной скорости.
A.D. Moles и др.
анамнезе признаки включали подавленное состояние (п = 4), анорексию (п = 6), боли в животе (п = 5) и диарею (п = 3); при этом у двух собак отмечена примесь свежей крови в кале. Среднее время от появления симптомов до поступления в клинику было 12-6 ч. (диапазон 2-48 ч.). Две собаки проглотили песок, слизывая оставшееся после жарки масло, вылитое на землю в саду, одна собака была замечена за поеданием песка в детской песочнице после того, как в него уронили пищу, а четвертая собака подбирала остатки пищи с земли. Оставшиеся 4 собаки поступили из регионов с песчанистой почвой, но ни одна из них не была замечена за поеданием песка.
Клиническая картина
При поступлении у всех собак присутствовала тахикардия с частотой сокращений 120-210 ударов в минуту. У одной собаки отмечена лихорадка (39,3 °С); у остальных температура была нормальной. У шести собак обнаружена болезненность при пальпации живота, у пяти также описано подвижное трубчатое уплотнение в среднем отделе брюшной полости. У восьмой собаки описан систолический шум в левых отделах сердца 4/6 степени, что согласуется с поставленным ранее диагнозом регургитации митрального клапана.
У всех собак сразу после поступления измерили гематокрит, общее содержание твердой фракции и концентрацию основных электролитов. Кроме того, в шести случаях был выполнен биохимический анализ крови на основные показатели, в семи случаях - полный клинический анализ крови с лейкограммой, а в пяти случаях - анализ газов в венозной крови. Все отклонения показателей крови у каждой собаки перечислены в таблице 1. Собаке № 6 также был сделан общий анализ мочи, не показавший отклонений.
Во всех случаях сразу после поступления в клинику делали рентгеновский снимок брюшной полости. Все рентгеновские снимки показали ограниченное скопление рентгеноконтрастного материала (песка), растягивающего конечный от-
дел тонкого кишечника (рис. 1 и 2). Среднее соотношение 81/Ь5 было 2,7 (диапазон 1,7-4). У двух собак, которых лечили консервативно, повторные рентгеновские снимки (сделанные через 3 и 12 ч. после первого соответственно) показали перемещение скопления песка в ободочную
кишку и уменьшение растяжения кишечной стенки. Кроме того, собаке № 3 через 4 дня после первого приема было проведено УЗИ, показавшее плотную и сильно складчатую петлю тонкого кишечника с выраженным утолщением слизистого и мышечного слоев. Кроме то-
-Q-
Рис. 1. Последовательные рентгенограммы собаки № 3 в правой боковой проекции. (А) Снимок, сделанный при поступлении. Обратите внимание на растянутые петли тонкого кишечника, заполненные слипшимся рентгеноконтрастным песком. Максимальное соотношение SI/L5 было 3,3. (В) Повторный снимок через 3 ч. после начала консервативного лечения. Песок сместился, и значительная его часть теперь находится в конечном отделе ободочной кишки. (С) Снимок, сделанный через 3 дня после поступления, показывающий полную эвакуацию песка.
28
Journal of Small Animal Practice • Российское издание
s-
Обструкция тонкого кишечника песком у собак
О
Рис. 2. Рентгенограмма собаки № 8 в правой боковой проекции, показывающая закупорку подвздошной кишки песком и растяжение верхних отделов слепой кишки газами. Этой собаке было проведено хирургическое лечение.
го, на границе слизистого и подсли-зистого слоев были отмечены мелкие эхогенные очаги. Полагают, что эти изменения отражают очаговое воспаление тонкого кишечника и возможное изъязвление слизистой оболочки.
Лечение
Всем собакам вводили растворы электролитов и анальгетики. Анальгетики включали метадон (n = 6) (Метон; Parnell Laboratories), фен-танил (n = 4) (Фентанил для инъекций; DBL, Mayne Pharma), бупре-норфин (n = 2) (Темгезик; Reckitt Benckiser), трамадол (n = 4) (Трамал; Grunenthal) и капрофен (n = 1) (Ри-мадил, Pfizer).
Четырем собакам было проведено хирургическое лечение на основании предположительного диагноза обструкции кишечника. Во всех случаях проводили обзорную лапа-ротомию по средней линии, которая подтверждала диагноз закупорки конечных отделов тонкого кишечника песком. У двух собак непроходимость удалось устранить с помощью двух небольших разрезов кишечной стенки выше и ниже места закупорки, через которые проводили попеременное промывание физиологическим раствором и отсасывание жидкости. У одной со-
баки песок был удален путем попеременного промывания и отсасывания через единственный надрез выше места закупорки. У последней собаки песок удаляли вручную через единственный разрез кишечной стенки в месте закупорки. Оставшихся четырех собак лечили только консервативно.
Медикаментозное лечение включало внутривенное введение электролитных растворов, препаратов для защиты слизистой оболочки желудка, средства, восстанавливающие перистальтику, слабительные средства и антибиотики. Кроме того, в трех случаях применяли клизмы с теплой водой, двум из этих собак проводили также промывание желудка. Использовались синтетические коллоиды, например, декстра-ны (n = 3) (Декстраны 70; Baxter Healthcare) и пентакрахмал (n = 1) (Старквин 200; Biomed). Одной собаке вводили замороженную свежую плазму. Препараты для защиты слизистой оболочки желудка включали омепразол (n = 2) (Лосек; Pfizer), пантепразол (n = 3) (Сомак; Nycomed) и ранитидин (n = 3) (За-нтак; GlaxoSmithKline). Метоклоп-рамид (Метомид; Delvet) вводили в форме инфузии с постоянной скоростью в трех случаях. Двум собакам давали слабительные внутрь:
лактулозу (n = 1) (Дюфалак; Solvay) и парафиновое масло (n = 1). Антибиотики включали ампициллин (n = 4) (ампициллин для инъекций; Aspen), метронидазол (n = 5) (Мет-ронидазол BP; Baxter Healthcare), це-фазолин (n = 2) (цефазолина натриевая соль для инъекций; DBL, Mayne Pharma) и энрофлоксацин (n = 1) (Байтрил; Bayer).
Исход
Семь выживших собак были выписаны из клиники. Рвоты и анорексии к этому времени уже не было. Среднее время от поступления до выписки составило 2,6 дней (диапазон от 1 до 5 дней). Собака № 3 снова поступила в клинику через 24 ч. в связи с повторным развитием анорексии и была оставлена в стационаре еще на 3 дня для лечения гастроэнтерита.
Одна собака (№ 8) погибла от остановки дыхания и сердца сразу после операции. У нее было сердечное заболевание, диагностированное ранее ветеринаром, направившим ее в клинику, и она получала пимобен-дан (Ветмедин; Boehringer Ingelheim) и фуросемид (Фрудикс; Jurox). После поступления у собаки развился нарастающий ацидоз (рН 7,065) и ги-перлактемия (5,6 ммоль/л (нормальный диапазон 0-2,5 ммоль/л). Вероятно, что гибели способствовали все факторы в сочетании (сердечное заболевание, ацидоз, желудочно-кишечное заболевание и хирургическое вмешательство).
Последующее наблюдение оказалось возможным для пяти из семи выживших собак, информацию получали из записей в карте, внесенных при повторном приеме (n = 1), либо путем телефонного опроса владельцев (n = 4). Средняя длительность последующего наблюдения была 87 недель (диапазон от 3 до 171 недель). Среди собак, доступных для дальнейшего наблюдения, было 2 прооперированных и 3 получавших консервативное лечение. Все владельцы сообщили, что здоровье их собак вернулось в норму в течение недели после возвращения домой, и все они были удовлетворены результатом.
-Q~
апрель 2010 • Том 1• № 1
29
О
A.D. Moles и др.
ОБСУЖДЕНИЕ
Желудочно-кишечная непроходимость у собак, вызванная попаданием в кишечник песка - известная проблема в нашем географическом регионе. У многих собак развиваются рвота и диарея, как полагают, из-за непосредственного механического повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. В тяжелых случаях, описанных в данной и опубликованной ранее работах (Papazoglou and others 2004), закупорка конечного участка тонкого кишечника песком может сопровождаться клиническими признаками механической обструкции. Во многих случаях рентгенографические признаки растяжения тонкого кишечника являются важнейшим критерием диагностики механической закупорки кишечника у собак, при этом соотношение максимального диаметра тонкого кишечника и высоты пятого поясничного позвонка более 1,6 считается аномальным и является основанием для подозрения на обструкцию (Graham and others 1998). Только собаки с соотношением SI/L5 более 1,6 соответствовали критериям включения в данное исследование, при этом у шести собак соотношение SI/L5 было выше 2,19, что очень сильно повышает вероятность диагноза полной механической обструкции (Graham and others 1998).
Хотя в некоторых случаях инородное тело может выйти из кишечника самопроизвольно при соответствующем консервативном лечении, в большинстве случаев показано хирургическое вмешательство (Brown 2003). Закупорка кишечника песком - в некоторой степени уникальное явление, поскольку частицы песка, которые должны свободно перемещаться по кишечнику, слипаются и высыхают, вызывая обструкцию. У лошадей с закупоркой кишечника песком последний часто удается суспендировать и удалить путем промывания жидкостью с электролитами, введения минерального масла и Psyllium hydrophi-la, без хирургического вмешатель-
ства (Blikslager and Jones 2004). В нашей серии случаев 4 собаки были успешно излечены консервативно. Консервативное лечение варьировало в разных случаях, но всегда включало введение жидкости и электролитов, а также обезболивающих средств. Из четырех собак, перенесших хирургическое вмешательство, три выздоровели, а одна погибла. Последующее наблюдение за пятью из семи выживших собак (двух из которых лечили хирургически, а трех - консервативно) показало, что после выписки из клиники собаки быстро восстановились без очевидных долговременных осложнений.
У лошадей хирургическое лечение закупорки песком показано при снижении или полном отсутствии моторики кишечника, отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 48 ч., неконтролируемых болях, растяжении кишечника газами, повышении количества лейкоцитов в перитонеальной жидкости или внезапном ухудшении симптомов (Wilson and le Jeune 2008). Показания к хирургическому лечению для собак не описаны. По нашему опыту, хирургическое удаление слипшегося песка из тонкого кишечника собак технически сложно и опасно попаданием песчинок в брюшную полость. В свете результатов исследования данной серии случаев авторы рекомендуют сначала попробовать консервативное лечение, которое должно включать введение жидкости и электролитов; для контроля эффективности лечения необходима периодическая рентгенография брюшной полости. Консервативная терапия должна включать жидкости и электролиты, анальгетики и какие-либо формы слабительных. Хирургическое лечение следует оставить для случаев, когда животные не отвечают на медикаментозную терапию, песок не удается суспендировать и на повторных рентгеновских снимках не видно его продвижения.
В связи с ретроспективным характером этого исследования точно определить критерии выбора мето-
да лечения - терапевтического или хирургического - не представляется возможным. Выбору терапии могли способствовать пожелания владельца, какие-то незафиксированные в истории болезни данные или личный опыт врача. Тем не менее, можно заключить, что при закупорке тонкого кишечника песком эффективны оба способа, и оба они дают хороший прогноз выздоровления.
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить д-ра Тома Хилла, доцента Марка Глайда и врачей-сотрудников центра экстренной ветеринарной помощи Мердока, участвовавших в лечении этих животных. Авторы хотели бы также поблагодарить проф. Гизел-лу Хосгуд за помощь в подготовке этой рукописи.
Литература
BLIKSLAGERA.T & JONES S.L. (2004) Obstructive disorders of the gastrointestinal tract. In: Equine Internal Medicine. 2nd edn. Eds S.M. Reed, W.M. Bayly, and D.C. Sellon. W.B. Saunders, St Louis, MO, USA. pp 922-936 BROWN D.C. (2003) Small intestines. In: Textbook of Small Animal Surgery. 3rd edn. Ed D. Slatter W.B. Saunders, Philadelphia, PA, USA. pp 644-664 COLAHAN P. (1987) Sand colic. In: Current Therapy in Equine Medicine. 2nd edn. Ed N.E. Robinson. W.B. Saunders, Philadelphia, PA, USA. pp 55-58 GRAHAM J.P, LORD PF & HARRISON J.M. (1998) Quantitative estimation of intestinal dilation as a predictor of obstruction in the dog. Journal of Small Animal Practice, 39, 521-524
MAXWELL J.A.L. (2003) The surgical management of sand impaction in a Miniature Horse. Australian Veterinary Journal, 81, 547-548
PAPAZOGLOU L.G., PATSIKAS M.N., PAPADOPOULOU P, SAVAS I., PETANIDES T. & RALLIS T (2004) Intestinal obstruction due to sand in a dog. Veterinary Record, 155, 809
RAGLE C.A., MEAGHER D.M., LACROIX C.A. & HONNAS C.M. (1989) Surgical treatment of sand colic: results in 40 horses. Veterinary Surgery, 8, 48-51 RUOHONIEMI M., KAIKKONEN, R., RAEKALLIO M. & LUUKKANEN L. (2001) Abdominal radiography in monitoring the resolution of sand accumulations from the large colon of horses treated medically. Equine Veterinary Journal, 33, 59-64
WILSONW.D. & LE JEUNES.S (2008) Sand impaction and enteropathy. In: Blackwell’s Five-minute Veterinary Consult: Equine. 2nd edn. Eds J.P Lavoie & K. Hinchcliff. Wiley-Blackwell, Ames, IA, USA. pp 682-683
30 Journal of Small Animal Practice • Российское издание
