CC BY
201
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Обновленные клинические рекомендации AACE по диагностике и лечению сахарного диабета типа 2 (персонализированная профилактическая диабетология)
А.С. Аметов, Л.Л. Камынина
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва
$
В статье рассмотрены основные положения обновленного Алгоритма лечения сахарного диабета типа 2, опубликованного Американской ассоциацией клинических эндокринологов ААСЕ в 2013 г. Данный алгоритм представляет персонифицированный профилактический подход к терапии пациентов с сахарным диабетом типа 2,
а также лиц с высоким риском развития диабета - страдающих ожирением, предиабетом и/или сердечно-сосудистыми заболеваниями. Расширенное использование инкретинов (инкре-тиномиметиков и ингибиторов ДПП-4) и аналогов инсулина - новое направление в сахароснижаю-щей терапии.
Ключевые слова:
сахарный диабет
типа 2, предиабет,
ожирение,
профилактика,
изменение
образа жизни,
профилактика
диабета,
инкретины,
прандиальный
контроль,
Обновленные
рекомендации
AACEпо
диагностике
и ведению
сахарного диабета
типа 2
AACE comprehensive diabetes management algorithm 2013 (personalized prophylactic diabetology)
A.S. Ametov, L.L. Kamynina
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
In this paper are examined the main principles of the Comprehensive Diabetes Management Algorithm AACE released in 2013. This Algorithm is presented the personalized prophylactic approach to the management as of the patients with Type 2 Diabetes Mellitus, so the
individuums with a high risk of diabetes (having obesity, prediabetes and/or cardiovascular risk factors). The enlarged use of the incretins (incretinomimetics and DPP4-inhybitors) and insulin analogs is the new in the glucose lowering therapy.
Key words:
Type 2 diabetes
mellitus,
prediabetes,
obesity,
prophylactics,
life-style
modification,
incretins,
prandial control,
Comprehensive
Diabetes
Management
Algorithm AACE
2013
PNDOCKINF
PRACTICE
ААСЕ COMPREHENSIVE DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM
2013
TASK FORCE
Ian J. Garber. MD. PhD, FACE, Chair
Martin J. Abrahamson, MD Joshua I. Barzilay, MD, FACE Lawrence Blonde, MD, FACP, FACE Zachary T. Bloomgarden, MD, MACE Michael A. Bush, MD Samuel Dagogo-Jack, MD, FACE Michael B. Davidson, DO, FACE Daniel Einhom, MD. FACP, FACE W. Timothy Garvey, MD
George Grunberger, MD, FACP, FACE Yehuda Handelsman, MD, FACP, FACE, FNLA
Paul S. Jellinger. MD, MACE
Janet B. McGill, MD, FACE
Jeffrey I. Mechanick, MD, FACE, ECNU, FACN, FACP
Paul D.Rosenblit,MD, FACE
Guillermo Umpierrez. MD, FACE
Michael H. Davidson, MD, Advisor
22 Апреля 2013 г. в журнале «Endocrine Practice», издаваемом под эгидой Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологов AACE/ACE, опубликованы Обновленные клинические рекомендации AACE по диагностике и лечению сахарного диабета типа 2 ^Д 2) [1]. Данный документ заменил два прежде действующих документа: Клинические рекомендации по диагностике и лечению предиабета (2008) и Клинические рекомендации по диагностике и лечению СД 2 (2009), которые были сфокусированы главным образом на снижении уровня гликемии. Необходимо отметить, что сфера влияния Обновленных клинических рекомендаций по ведению СД 2 не ограничивается только вынесенным в заглавие заболеванием, она значительно расширена. Впервые клинические рекомендации по терапии диабета предполагают не только изменение образа жизни, диетотерапию и фармакологическую терапию уже страдающих СД 2 пациентов, а включают алгоритм терапии состояний, являющихся патогенетической преамбулой диабета: ожирения, предиабета и сердечнососудистых факторов риска. Таким образом, Обновленные клинические рекомендации по ведению СД 2 AACE (2013) позиционируют приоритет профилактического подхода в управлении СД 2: первичную (профилактику возникновения СД 2), вторичную (раннюю диагностику и своевременное выявление заболевания) и третичную профилактику (предотвращение осложнений СД 2).
Рабочая группа (19 ведущих клинических экспертов-эндокринологов под руководством профессора Алана Гарбера, главы AACE) представила 7 цветных графических схем-алгоритмов, рассматривающих следующие аспекты ведения пациентов с СД 2:
1. Ориентированная на осложнения модель по ведению пациентов с избыточной массой тела/ожирением.
2. Алгоритм управления предиабетом.
3. Цели гликемического контроля.
4. Алгоритм гликемического контроля.
5. Алгоритм инициации/интенсификации инсулиноте-рапии.
6. Алгоритм модификации факторов риска сердечнососудистых заболеваний.
7. Характеристика сахароснижающих препаратов.
Детали, не включенные в графы, описаны в тексте. На последней странице Документа представлены 16 основных принципов, положенных в основу Обновленных клинических рекомендаций. Декларируется первостепенная важность изменения образа жизни, персонализация целевых значений, минимизация риска развития гипогликемий, необходимость усилий, направленных на снижение массы тела.
ОРИЕНТИРОВАННАЯ НА ОСЛОЖНЕНИЯ МОДЕЛЬ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА/ ОЖИРЕНИЕМ
Управление ожирением должно стать первой преградой для развития предиабета и первой линией терапии пациента с предиабетом и диабетом.
Управление ожирением предполагает пошаговый подход. На первом этапе оценивается наличие сердечно-сосудистых и биомеханических осложнений, а также степень их тяжести. При отсутствии осложнений пациент может ограничиться изменением образа жизни: консультированием в специальных службах психологической поддержки MD-consul.ting, RD-consulting, помогающих пациентам с избыточной массы тела и ожирением; использованием интернет-программ; включением в структурированные программы коррекции массы тела под наблюдением мультидисциплинарной команды.
Управление ожирением (шаг 2) предполагает достижение терапевтических целей для коррекции осложнений, рассматривает методы терапии, а также предусматривает интенсификацию терапии, направленной на снижение массы тела в зависимости от степени тяжести осложнений. Если пациент имеет ИМТ>27 кг/м2 в сочетании с осложнениями, изменение образа жизни в случае низкого и среднего риска должно быть дополнено медикаментозной терапией (фентермин, орлистат, лоркасерин, фен-термин/томирамат с контролируемым высвобождением). В случае высокого риска у пациентов с ожирением 2 класса и выше предполагается использование методов бариатри-ческой хирургии (бандажирование желудка, вертикальная гастропластика, гастрошунтирование).
Ф
43
ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА/ОЖИРЕНИЕМ, ЦЕНТРИРОВАННАЯ НА ОСЛОЖНЕНИЯХ
ШАГ 1
ОЦЕНКА ОСЛОЖНЕНИЙ И ИХ ТЯЖЕСТИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
«БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ» ОСЛОЖНЕНИЯ
НЕТ ОСЛОЖНЕНИИ
ИМТ 25,0-26,9 или ИМТ>27
ИМТ>27 И ОСЛОЖНЕНИЯ
НИЗКАЯ
Степень тяжести осложнений
СРЕДНЯЯ
ВЫСОКАЯ
ШАГ 2
ВЫБОР
1. Терапевтические цели для улучшения осложнений
2. Терапевтическая модальность (методы терапии)
3. Терапия on situ для снижения массы тела в зависимости от тяжести
^ ♦ ♦
Изменение образа жизни MD/RD консультирование, интернет-консультирование, структурированные программы
♦ t ♦
Фармакотерапия Фентермин, Орлистат, Лоркасерин, Фентермин/Томирамат ER
Хирургия (ИМТ>35) Бандажирование желудка, вертикальная гастропластика, гастрошунтирование
ШАГ 3 Если терапевтические цели лечения осложнений не достигнуты, интенсифицировать здоровый образ жизни или фармакотерапию и/или хирургическое вмешательство для большего снижения массы тела
Если терапевтические цели в лечении осложнений не достигнуты, последний (третий шаг) предполагает дальнейшую интенсификацию образа жизни и фармакологических (или хирургических) способов лечения для достижения более значительного снижения массы тела.
Лекарственные средства, внесенные в Алгоритм, позволяют снизить массу тела на 6-12%, что подтверждено при проведении рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований. Вследствие этого достигается и снижение уровня гликемии, ассоциированной с ожирением, а в ряде случаев - трансформация предиабета в состояние нормогликемии. К рекомендуемым лекарственным средствам для терапии ожирения относятся симпатомиметик фентермин, специфический ингибитор желудочно-кишечных липаз орлистат, секве-странт жирных кислот лоркасерин и фентермин/томира-мат с контролируемым высвобождением.
АЛГОРИТМ УПРАВЛЕНИЯ ПРЕДИАБЕТОМ
Термин «предиабет», традиционно используемый в англоязычной литературе, объединяет такие состояния, как нарушение гликемии натощак (5,5-6,9 ммоль/л), нарушенная толерантность к глюкозе (7,8-11,0 ммоль/л) и метаболический синдром, согласно критериям Третьей Национальной образовательной программы по холестерину (National Cholesterol Education Program) NCEP
и ATPIII (Adult Treatment Panel) 2001 [2]. Диагноз «метаболический синдром» устанавливается при сочетании трех и более критериев, к которым относятся:
■ висцеральное ожирение, отмечаемое при превышении окружности живота (талии) у мужчин >102 см, у женщин >88 см;
■ гипертриглицеридемия (>1,7 ммоль/л);
■ снижение холестерина ЛПВП (у мужчин <1,0 ммоль/л, у женщин<1,2 ммоль/л);
■ уровень артериального давления >135/85 мм рт.ст. или прием антигипертензивных препаратов;
■ уровень гликемии венозной плазмы >6,1 ммоль/л.
Управление предиабетом (и ожирением) имеет первостепенное значение, так как позволяет замедлить трансформацию ранних нарушений углеводного обмена в СД 2 (первичная профилактика СД 2), а также своевременно установить диагноз СД 2 (его вторичная профилактика), так как лица с предиабетом и ожирением длительное время, предшествующее манифестации СД 2, находятся под наблюдением врачебного персонала и получают своевременно и в полном объеме всю необходимую помощь. Выявление новых случаев СД 2 приобретает плановый характер, и необходимость в проведении эпидемиологического скрининга значительно снижается.
Первой линией терапии предиабета является изменение образа жизни, включающее терапевтические или хирургические вмешательства для снижения массы тела. Вслед за изменением образа жизни предполагается:
44
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2013
АЛГОРИТМ УПРАВЛЕНИЯ ПРЕДИАБЕТОМ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ (включая снижение массы тела, ассоциированное с медицинским вмешательством)
Ф
■ управление ожирением, позволяющее снизить как массу тела, так и уровень гликемии;
■ управление другими сердечно-сосудистыми факторами;
■ назначения сахароснижающей терапии (при ГН > 5,5 ммоль/л и ППГ(через 2 ч) > 7,8 ммоль/л).
Рассматривая выбор между управлением ожирением и использованием сахароснижающих препаратов, необходимо отметить, что в настоящее время отсутствуют данные о преимуществе какого-либо одного из этих способов управления предиабетом.
Рекомендуется стратификация сахароснижающей терапии в зависимости от наличия одного или нескольких факторов предиабета. У пациентов c одним критерием предиабета рассматривается интенсификация управления ожирением или прием сахароснижающих препаратов с низким риском развития нежелательных побочных явлений - метформина и акарбозы, доказательная база которых накоплена в классических РКИ STOP-NIDDM [3] и DPP (Diabetes Preventional Program) [4]. В случае недостижения целевых значений гликемии рассматривается вариант переключения на прием агонистов рецепторов к ГПП-1 или тиазолидиндионов. Возможно также их стартовое назначение. В настоящее время имеются данные об эффективности использования инкретиномиметиков в экспериментальных моделях предиабета, однако данные
об их применении у пациентов с предиабетом ограничены. В случае подтверждения безопасности инкретины могут рассматриваться как эффективное направление по предотвращению прогрессирования предиабета [5]. Однако уже подтверждено (РКИ BEGAMI - Beta-cell Function in Glucose Abnormalities and Acute Myocardial Infarction), что ингибитор ДПП-4 ситаглиптин улучшает функциональную активность р-клеток поджелудочной железы даже у пациентов с острым коронарным синдромом и впервые диагностированной нарушенной толерантностью к глюкозе, достоверно значимо снижая уровень постпрандиальной гликемии [6]. Использование тиозалидиндионов в терапии предиабета требует тщательной оценки риска со стороны сердечнососудистой системы. Так, трансформация предиабета в диабет осуществлялась в замедленном темпе при использовании троглитазона (РКИ TRIPOD), однако дальнейшие исследования были прекращены в связи с отмеченными побочными явлениями.
ЦЕЛИ ГЛИКЕМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
Декларируется индивидуализация целей гликемиче-ского контроля. Для пациентов без сопутствующих заболеваний и имеющих низкий риск развития гипогликемий уровень гликированного гемоглобина HbAlc не должен превышать 6,5%.
45
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Вопрос об индивидуализации целей гликемического контроля у пациентов, имеющих коморбидные заболевания и высокий риск развития гипогликемий, решается индивидуально. К пациентам с риском развития гипогликемии относятся пожилые, пациенты с аритмией, сердечно-сосудистой патологией, проводящие инсули-нотерапию или принимающие препараты сульфонилмо-чевины и глиниды. Между тем в предшествующей редакции целевой уровень НЬА1с<6,5% был рекомендован для большинства пациентов с СД 2. Обновленные клинические рекомендации по ведению диабета ААСЕ-2013 ограничиваются лаконичной фразой о том, что уровень глики-
рованного гемоглобина НЬА1с в данной группе пациентов с СД 2 может превышать 6,5%, при этом детальная стратификация целевых значений НЬА1с, устанавливаемых в зависимости от возраста, риска гипогликемий, наличия коморбидных заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни, отсутствует.
АЛГОРИТМ ГЛИКЕМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
Первый основополагающий шаг гликемического контроля - приоритет изменения образа жизни (включая медицинские вмешательства по снижению массы тела). Стратегия сахароснижающей терапии стратифицирована в зависимости от уровня НЬА1с: <7,5%, >7,5% или >9,0%. Стартовый уровень НЬА1с <7,5% предполагает использование монотерапии, НЬА1с >7,5% - двойной комбинации, НЬА1с > 9% - двойной или тройной сахароснижающей терапии в отсутствии симптомов, а при наличии симптомов предписывается инсулинотерапия (инсулин или комбинация «инсулин + другие препараты»).
В схемах Алгоритма сахароснижающие препараты расположены в иерархической последовательности. Зеленым цветом выделены препараты с доказанной безопасностью. Желтое поле свидетельствует об отсутствии требуемой доказательной базы или о небезопасном профиле препарата.
$
АЛГОРИТМ ГЛИКЕМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ (включая снижение массы тела, ассоциированное с медицинским вмешательством)
ИСХОДНЫЙ HbA1c < 7,5%
МОНОТЕРАПИЯ*
ИСХОДНЫЙ HbA1c >7,5%
ДВОЙНАЯ
0,2-0,3 Ед в сутки (СДИ)
ИСХОДНЫЙ HbA1c >9,0%
НЕТ СИМПТОМОВ СИМПТОМЫ
Если ИЬД^ > 6,5%
через 3 месяца, добавить второй препарат (перейти к двойной терапии)
* Препараты перечислены в соответствии
с иерархией использования
** III фаза клинических исследований
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ДИАБЕТА
46
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2013
Если же не были проведены соответствующие РКИ или не получено разрешение Управления по контролю продуктов и лекарств США (FDA) на использование лекарственных препаратов в клинической практике, клинические эксперты AACE основывались на своих взглядах и опыте.
При недостижении поставленных целей предполагается интенсификация терапии с интервалом 3 мес.
Стартовый уровень HbA1c<7,5% предполагает использование монотерапии. Препаратом первого выбора является метформин. Для стартовой монотерапии также могут быть использованы еще б классов сахароснижающих препаратов. Важным отличием Обновленных рекомендаций AACE-2013 стало расширенное использование ин-кретинов - инкретиномиметиков и ингибиторов ДПП-4. В качестве безопасного рассматривается и использование ингибиторов а-глюкозидазы.
Возможен (эти препараты выделены желтым цветом) прием ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера SLGT-2 (III фаза РКИ), тиазолидиндионов, препаратов сульфонилмочевины (ПСМ) и глинидов. Необходимо отметить, что секретагоги отодвинуты на последнее место вследствие высокого риска развития гипогликемических состояний и нефизиологичного механизма действия.
Если через 3 мес монотерапии целевые значения гликемии не достигнуты, рекомендуется переход к двойной
терапии. Стартовая двойная терапия назначается и при HbA1c>7,5%. Лидирующую позицию занимает комбинация «метформин + инкретин». Можно использовать базальный инсулин. Безопасным считается прием коле-севелама, бромокриптина быстрого высвобождения и ингибиторов а-глюкозидазы. Лишь последнее место отведено ПСМ.
В случае недостижения целевых значений гликемии через 3 мес пациенту назначается тройная терапия. Набор сахароснижающих препаратов, находящихся в распоряжении эндокринолога, остается прежним.
Следующим этапом является назначение инсулиноте-рапии и ее интенсификация.
У пациентов с исходным уровнем HbA1c>9,0% в отсутствие клинических симптомов СД 2 назначается двойная (или тройная) комбинированная терапия или инсулино-терапия. Клиническая симптоматика СД 2 свидетельствует о необходимости стартового назначения инсулинотерапии.
АЛГОРИТМ ИНИЦИАЦИИ/
ИНТЕНСИФИКАЦИИ
ИНСУЛИНОТЕРАПИИ
Проведение инсулинотерапии предполагает последовательное использование двух блоков:
АЛГОРИТМ ИНИЦИАЦИИ/ИНТЕНСИФИКАЦИИ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ
Титрация инсулина каждые 2-3 для достижения терапевтических целей:
Традиционный режим: увеличение СДИ +4 Ед
Интенсифицированная терапия:
ППГ > 10,0 ммоль/л: +4 Ед ППГ 7,8-10,0 ммоль/л: +2 Ед ППГ б,1-7,8 ммоль/л +1 Ед Если гипогликемия - снизить СДИ: Гликемия < 3,9 ммоль/л: 10-20% Гликемия < 2,2 ммоль/л: 20-40%
ГЛИКЕМИЧЕСКИЕ
ЦЕЛИ НЕ ДОСТИГНУТЫ
Рассмотреть вопрос об отмене или снижении дозы ПМС
Гликемические цели:
Для большинства пациентов с СД 2: НЬА1с < 7%, гликемия натощак и перед приемом пищи < 6,1 ммоль/л
Целевые значения НЬА1с и гликемии натощак могут быть изменены в зависимости от возраста, длительности диабета, наличия коморбидных состояний, осложнений диабета и риска гипогли-кемий
Титрация инсулина каждые 2-3 дня для достижения гликемических целей:
Традиционный режим: увеличение СДИ +2 Ед
Интенсифицированная терапия:
ППГ > 10,0 ммоль/л: +4 Ед
ППГ 7,8-10,0 ммоль/л: +2 Ед
ППГ 5,6-7,7 ммоль/л: +1 Ед
Увеличить дозу прандиального инсулина на 10 % на каждый прием пищи, если ППГ через 2 часа или последующая гликемия перед приемом пищи > 10,0 ммоль/л
Премиксы: увеличить СДИ на 10% если ГН или гликемия перед приемом пищи > 10,0 ммоль/л
Гипогликемия натощак до полудня - снизить базальный инсулин Ночная гипогликемия - снизить базальный инсулин или прандиальный перед обедом или ужином короткий (ультракороткий) инсулин Гипогликемия в дневной период между приемами пищи - уменьшить короткий (ультракороткий) инсулин перед предыдущим приемом пищи
47
$
■ оптимизация базальной инсулинотерапии;
■ оптимизация прандиального контроля (с помощью инкретинов или прандиального инсулина).
Стартовое назначение базального инсулина предполагает стратификацию расчета суточной дозы в зависимости от исходного уровня гликированного гемоглобина:
■ 0,1-0,2 Ед/кг при HbA1c<8% и
■ 0,2-0,3 Ед/кг при HbA1c>8%.
В качестве гликемических целей для большинства пациентов с СД 2 рекомендован составной критерий:
■ HbA1c<7%;
■ ГН и препрандиальная гликемия <6,1 ммоль/л;
■ отсутствие гипогликемий.
При проведении инсулинотерапии предполагается индивидуализация целевых значений гликемии в зависимости от:
■ возраста пациента;
■ длительности СД 2;
■ имеющихся коморбидных состояний;
■ осложнений диабета;
■ риска развития гипогликемий.
В обновленной редакции впервые представлен алгоритм титрования дозы инсулина в зависимости от развития гипер- и гипогликемий.
Титрование базального инсулина проводится каждые 2-3 для в соответствии со схемой:
■ традиционный режим инсулинотерапии + 2 Ед;
■ режим с правом коррекции дозы инсулина по результатам самоконтроля гликемии:
ГН>10,0 ммоль/л + 4 Ед;
ГН=7,8-10,0 ммоль/л + 2 Ед;
ГН=6,1-7,8 ммоль/л + 1 Ед;
■ в случае развития гипогликемии:
гликемия<3,9 ммоль/л снизить дозу на 10-20%;
гликемия<2,2 ммоль/л снизить дозу на 20-40%.
Если при использовании всех возможностей базального инсулина цель не достигнута, необходимо интенсифицировать прандиальный контроль гликемии.
Впервые в качестве первого шага гликемического контроля предложено использовать инкретины - агонисты рецептора ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4. Иными словами, предпочтительным решением проблемы достижения хорошего гликемического контроля является использование инкретинов, так как прандиальный инсулин ассоциируется с высоким риском развития гипогликемических состояний и способствует набору массы тела.
Если целевые значения гликемии при использовании инкретинов не достигнуты, необходимо перейти к введению прандиального инсулина.
В обновленной редакции впервые представлен алгоритм титрования дозы инсулина. Суточная доза составляет 0,3-0,5 Ед/кг, при этом 50% дозы приходится на базальный аналог и 50% на ультракороткий инсулин (аналог). Подчеркивается, что менее предпочтительно использовать инсулин Регуляр, инсулин NPH и премиксы инсулина.
Впервые представлен алгоритм титрации схемы инсулина, проводимой каждые 2-3 дня до достижения целевых значений гликемии, в соответствии со схемой:
■ увеличение дозы базального инсулина:
• традиционный режим инсулинотерапии + 2 Ед;
• режим с правом коррекции дозы инсулина по результатам самоконтроля гликемии:
ГН>10,0 ммоль/л + 4 Ед;
ГН=7,8-10,0 ммоль/л + 2 Ед;
ГН=5,6-7,7 ммоль/л + 1 Ед;
■ увеличение прандиальной составляющей на 10% на каждый прием пищи, если уровень гликемии через 2 ч после приема пищи или следующим приемом пищи превышает 10,0 ммоль/л;
■ при использовании премиксов суточная доза инсулина увеличивается на 10%, если ГН или препрандиальная гликемия превышает 10,0 ммоль/л;
■ в случае развития гипогликемии натощак уменьшают дозу базального инсулина;
■ в случае развития гипогликемий в ночное время снижают дозу базального инсулина или пранди-ального (короткого или ультракороткого) инсулина перед ужином;
■ если гипогликемия развивается в дневное время (между приемами пищи), снизить дозу прандиального инсулина, вводимого перед предшествующим приемом пищи.
АЛГОРИТМ МОДИФИКАЦИИ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Включение данного графа отражает концептуальную взаимосвязь нарушений углеводного и липидного обмена. Не случайно предложено считать сахарный диабет эквивалентом ИБС. В качестве основных сердечно-сосудистых факторов риска рассматриваются дислипидемия и артериальная гипертензия. Изменение образа жизни, направленное на снижение массы тела, - основа модификации кар-диальных факторов риска.
Управление дислипидемией. Показатели липидного спектра позволяют оценить степень сердечно-сосудистого риска и перейти к приему статинов. Если уровень тригли-церидов превышает 1,7 ммоль/л, терапия статинами должна быть дополнена приемом фибратов, ю-3-препаратов, ниацина. В случае непереносимости статинов требуется снизить дозу статина или кратность приема, а также решить вопрос о назначении препаратов, снижающих уровень ЛПНП и не относящихся к классу статинов. Контрольный липидный профиль требуется для оценки адекватности и переносимости терапии статинами. При необходимости проводится интенсификация терапии статинами до достижения целевых значений, стратифицируемых в зависимости от уровня риска. Средний риск имеют пациенты с СД 2 моложе 40 лет, не имеющие других сердечно-сосудистых факторов риска (артериальная гипертензия, отягощенный по сердечно-сосудистым заболеваниям семейный анамнез, низкий уровень ЛПВП, курение). Пациенты, имеющие кардиальные факторы риска или страдающие сердечнососудистыми заболеваниями, относятся к категории высокого риска, и им предписываются более жесткие целевые значения параметров липидного спектра.
48
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2013
АЛГОРИТМ МОДИФИКАЦИИ ФАКТОРОВ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА
ДИСЛИПИДЕМИЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ (смотрите АЛГОРИТМ для УПРАВЛЕНИЯ ОЖИРЕНИЕМ)
ЛИПИДНЫЙ ПРОФИЛЬ: оценка СС-риска
При непереносимости
СТАТИНЫ
Если ТГ > 500 мг/дл: фибраты, ю-3-ЖК, ниацин
Сменить препарат статина, снизить дозу и частоту приема или использовать иную снижающую ЛПНП терапию
9
Повторить липидный профиль, оценить адекватность и переносимость терапии
Интенсифицировать терапию до достижения целей в зависимости от уровня риска
УРОВЕНЬ РИСКА
ЛПНП (ммоль/л)
Не-ЛПВП (ммоль/л)
ТГ (ммоль/л)
ТГ / ЛПВП
Апо-В (ммоль/л)
Ремнанты (ммоль/л)
СРЕДНИЙ СД без основных факто- ВЫСОКИЙ СД+СС-ФР (АГ, семейный ров риска и/или возраст < 40 анамнез, низкие ЛПВП, курение или ИБС)
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ уровень
< 2,6
< 3,4
< 1,7
< 3,5
< 2,3
< 1200
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ УРОВЕНЬ
< 1,8
< 2,9
< 1,7
< 3,0
< 2,1
< 1000
Если цель не достигнута:
Для снижения ЛПНП: Для снижения не-ЛПВП, ТГ: Для снижения Апо-В, ремнанты:
Интенсифицировать терапевтические изменения образа жизни (снижение массы тела, физическая активность, изменение диеты) и гликемический контроль; рассмотреть дополнительную фармтерапию:
Интенсифицировать статины + эзетемиб ± колесевелам ± ниацин Интенсифицировать статины ± ю3 ± фибраты ± ниацин Интенсифицировать статины ± эзетемиб ± колесевелам ± ниацин
Оценить адекватность и переносимость терапии (лабораторные показатели и оценка пациента) * более интенсивная терапия может быть опасна
Добавить р-блокатор, БКК или тиазидный диуретик
Через 2-3 мес цель не достигнута
Добавить третий препарат: р-блокатор, БКК или тиазидный диуретик
Через 2-3 мес цель не достигнута
Добавить а-блокатор, препарат центрального действия, вазодилататор, спиронолактон_
Достижение целевого уровня АД необходимо
Ф
Параметр липидного спектра Целевые значения параметров липидного спектра
средний риск высокий риск
ЛПНП, ммоль/л <2,6 <1,8
Не-ЛПВП, ммоль/л <3,4 <2,9
ТГ, ммоль/л <1,7 <1,7
ТГ/ЛПНП <3,5 <3,0
Апо-В, ммоль/л <2,3 <2,1
Ремнанты, нмоль/л <1200 <1000
В случае недостижения целевых значений предписывается интенсифицировать образ жизни (снижение массы тела, увеличение физической активности, диетотерапия) и оптимизировать гликемический контроль. Кроме того, необходимо рассмотреть вопрос о проведении дополнительной терапии:
• для снижения уровня ЛПНП: интенсификация терапии статинами + (эзетимиб +/ или колесевелам +/или ниацин);
• для снижения уровня Не-ЛПВП: интенсификация терапии статинами +/или ю-3 +/или фибраты +/или ниацин;
• для снижения уровня Апо-В, ремнантов: интенсификация терапии статинами +/или эзетимиб +/или колесевелам +/или ниацин.
Рекомендации предписывают необходимость постоянной оценки адекватности и переносимости проводимой липидоснижающей терапии.
Управление артериальной гипертензией является первостепенной задачей и предусматривает достижение следующих целевых значений уровня артериального давления:
систолическое артериальное давление - 130 мм рт.ст.;
диастолическое артериальное давление - 80 мм рт.ст.
В качестве препаратов первой линии антигипертен-зивной терапии рассматриваются ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). В случае недостижения целевых значений артериального давления при проведении монотерапии в продолжение 2-3 мес необходимо назначение двойной гипотензивной терапии - ИАПФ или БРА в сочетании с тиазидом, блокаторами кальциевых каналов или р-блокаторами. Недостижение целевых значений в последующие 2-3 мес свидетельствует о необходимости проведения тройной терапии, предполагающей сочетание вышеперечисленных препаратов. Дальнейший шаг - включение в комбинацию ю-блокаторов, препаратов центрального действия, нитратов, спиронолактона.
Особенностью назначения гипотензивной терапии при выявлении начального уровня артериального давления, превышающего 150/100 мм рт.ст., является стартовое назначение двойной гипотензивной терапии.
49
#
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮШИХ ПРЕПАРАТОВ
Заключительный граф представляет таблицу, в которой суммируется безопасность применения разных классов са-хароснижающих препаратов в отношении риска развития гипогликемических состояний, динамики массы тела, возможности использования при нарушении функции почек, их потенциального влияния на мочеполовую систему и вероятности развития нежелательных побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, а также использования у пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью и сердечно-сосудистыми заболеваниями. В заключение оценивается влияние на минеральную плотность костной ткани. Голубой цвет свидетельствует о нейтральном действии, зеленый означает «мало побочных эффектов или возможная польза», желтый предостерегает: «использовать с осторожностью», а красный предопределяет «вероятность развития побочных эффектов».
Кратко рассмотрим некоторые аспекты клинической характеристики препаратов, наиболее часто назначаемых в нашей стране: метформина, секретагогов, инкретинов и инсулина.
Метформин, препарат первой линии сахаросни-жающей терапии, обладающий антигиперглкемическим
эффектом и, соответственно, низким риском развития гипогликемий, может способствовать снижению массы тела. Препарат не разрешен к применению при СКФ <45 мл/ч/1,78м2 (этот же диапазон соответствует и российским алгоритмам [7]). У ряда пациентов могут развиваться нежелательные гастроинтестинальные явления. Прием препарата разрешен при хронической сердечной недостаточности, возможна польза при назначении пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Секретагоги представлены препаратами сульфонил-мочевины (ПСМ) и глинидами. Использование ПСМ ассоциируется с высоким и умеренным риском развития гипогликемических состояний. Меньшим риском охарактеризовано применение глинидов. Прием препаратов характеризуется набором массы тела. У пациентов со сниженной клубочковой фильтрации возможно развитие гипогликемий на фоне приема секретагогов, также обсуждается вопрос о целесообразности их использования у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Инкретины. Ингибиторы ДПП-4 - единственный класс сахароснижающих препаратов, обладающий нейтральностью в отношении развития нежелательных побочных явлений (единственный голубой столбец графа). Безопасность использования предопределяется физиологическим воздействием на р-клетки (инкретиновый эффект)
$
МЕТ иДПП-4 аГПП-1 ТЗД иАГ Колесе-велам Бромо-крип-тин РР ПСМ Глинид Инсулин Прам-линтид
Гипогликемия Нейтр Нейтр Нейтр Нейтр Нейтр Нейтр Нейтр Умер тяж** Легкие** Нейтр
Масса тела Малое снижение* Нейтр Снижение* Набор *** Нейтр Нейтр Нейтр Набор*** Набор*** Снижение* Снижение*
Осложнения: Реналь-ные/ Мочеполовая сис-тема Противопоказан при ХБП 3Ь-5*** Может понадобиться коррекция (кроме линагл) Эксе-натид противо -показан (при СКФ <20)*** Может ухудшить ретен -цию жидкости *** Нейтр Нейтр Нейтр Большой риск гипо- гликемий *** Большой риск гипо-гликемий и ретенции жидкости*** Инфекции*** Нейтр
Гастро-интести -нальные явления Умерен** Нейтр Умерен** Нейтр Умерен ** Легкие** Умерен ** Нейтр Нейтр Нейтр Умерен **
ЗСН Нейтр Нейтр Нейтр Умерен ** Нейтр Нейтр Нейтр Нейтр Нейтр Нейтр Нейтр
ССЗ Польза* Нейтр Нейтр Нейтр Нейтр Нейтр Безопасно* ?** Нейтр Нейтр Нейтр
Костная ткань Нейтр Нейтр Нейтр Умеренная потеря** Нейтр Нейтр Нейтр Нейтр Нейтр ? Потеря ** Нейтр
Ф
Примечание. * - Нет побочных явлений или польза, ** - Использовать с осторожностью, *** - Вероятны побочные явления
50
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2013
и а-клетки (устранение гиперглюкагонемии). Агонисты рецепторов ГПП-1, инкретиномиметики, характеризуются положительной динамикой массы тела, однако вместе с тем их введение ассоциируется с потенциальными нежелательными гастроинтестинальными явлениями. Кроме того, как отмечено в Рекомендациях, прием эксенатида противопоказан при клиренсе креатинина <30.
Инсулин. Обладает мощным сахароснижающим эффектом и доказанным при проведении РКИ снижением риска макро- и микрососудистых осложнений. Противопоказания к назначению инсулина отсутствуют, ограничений в дозе не существует. Требуется частый контроль уровня гликемии. Возможна комбинация инсулина с большинством препаратов (исключение составляют, например, тиазолидиндионы, нерациональность комбинации с которыми обусловлена развитием периферических отеков). Назначение базального инсулина может быть рекомендовано в двойной комбинации с метформином уже при старте сахароснижающей терапии (НЬА1с>7,5%). При увеличении длительности СД 2 квота пациентов, использующих инсулинотерапию, неуклонно увеличивается. Оптимизация инсулинотера-пии заключается в последовательном изменении сначала схемы введения базального инсулина, а затем пран-диального контроля (как альтернатива использованию инкретинов). В Обновленных рекомендациях акцентируется внимание на необходимость использования инсулина с осторожностью, что обусловлено возможным развитием при его введении нежелательных явлений: гипогликемий (средней тяжести и тяжелых, требующих помощи посторонних лиц), набора массы тела, гипогли-кемических состояний при снижении СКФ, появлением отеков. Риск развития данных явлений значительно снижается при использовании базальных и прандиаль-ных аналогов инсулина, а также премиксов, изготовленных на основе аналогов, что обусловлено их лучшим фармакологическим профилем и более предсказуемым действием в разные дни у одного и того же пациента или разных пациентов с СД 2.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ, ПОЛОЖЕННЫЕ В ОСНОВУ ОБНОВЛЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ВЕДЕНИЮ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 2 AACE (2013)
1. Оптимизация образа жизни необходима для всех пациентов с диабетом; она представляет многогранный непрерывный процесс, предполагающий командный подход. Однако подобные усилия не отменяют необходимости в фармакотерапии, которая может проводиться одновременно и корректироваться в зависимости от ответа на изменение образа жизни. Необходимость в фармакотерапии не может быть интерпретирована как несостоятельность в управлении образом жизни, но рассматривается как дополнение к нему.
2. Целевой уровень HbAlc должен быть индивидуализирован в зависимости от многочисленных факторов, таких как возраст, коморбидные состояния, длительность диабета, риск гипогликемий, мотивация пациента и его приверженность к лечению, ожидаемая продолжительности жизни и т.д. Уровень Hb1Ac<6,5% по-прежнему рассматривается как оптимальный, если может быть достигнут безопасно и экономически доступно. Однако может быть установлен и более высокий целевой уровень HbAlc, который со временем может изменяться у одного и того же индивидуума.
3. Цели гликемического контроля включают гликемию натощак и постпрандиальную гликемию, определяемые при самоконтроле гликемии.
4. Выбор терапии должен быть индивидуализированным в зависимости от характеристик пациента (как сказано выше) и самих медикаментов (см. «Характеристика сахароснижающих препаратов). Характеристики лекарственных препаратов, определяющие выбор, включают риск развития гипогликемии, риск набора массы тела, простоту использования, стоимость, безопасное использование при заболеваниях почек, сердца и печени. В Алгоритм включены утвержденные FDA классы сахароснижающих препаратов. Алгоритм предполагает стратификацию выбора в зависимости от исходного значения HbAlc.
5. Минимизация риска гипогликемии является приоритетом и затрагивает вопросы безопасности, приверженности и стоимости лечения.
6. Минимизация риска набора массы тела является приоритетом и также затрагивает вопросы безопасности, приверженности и стоимости лечения.
7. Алгоритм представляет руководство по инициации и интенсификации терапии, однако учитывает индивидуальные обстоятельства, согласно которым может быть сделан другой выбор.
8. Препараты с взаимодополняющим механизмом действия должны, как правило, использоваться в комбинации для достижения оптимального гликемического контроля.
9. Эффективность терапии до стабилизации должна оцениваться часто (например, каждые 3 мес) с использованием многочисленных критериев, включающих HbAlc, записи дневников самоконтроля (гликемия натощак и постпрандиальная гликемия), зарегистрированные и предполагаемые гипогликемии, а также мониторинг других потенциальных побочных явлений (набор массы тела, задержка жидкости, заболевания печени, почек, сердца), мониторинг коморбидных состояний, релевантные лабораторные данные, прием сопутствующих препаратов, осложнения сахарного диабета и психосоциальные факторы, оказывающие влияние на выбор терапии.
10. Безопасность и эффективность должны быть более приоритетными по сравнению со стоимостью препаратов per se, так как цена препарата является только малой составляющей общей стоимости лечения диабета. При определении стоимости медикаментов в рассмотрение должны быть приняты также необходимость в мониторинге, риск гипогликемии, набора массы тела и т.д.
Ф
51
$
11. Алгоритм должен быть как можно более простым, для того чтобы получить одобрение практикующих клиницистов и улучшить его полезность и простоту использования в клинической практике.
12. Алгоритм должен использоваться для обучения практикующих врачей, а также как руководство для проведения фармакотерапии.
13. Алгоритм должен наиболее точно соответствовать действующим в настоящее время стандартам практики оказания медицинской помощи, составленным экспертами-эндокринологами, которые специализируются в области управления СД 2 и имеют наиболее широкий опыт амбулаторной клинической практики.
14. Алгоритм должен быть как можно более специфичным и являться руководством для клиницистов при оценке приоритетности и рациональности выбора какого-либо частного режима.
15. Быстродействующие аналоги инсулина предпочтительны перед регулярами, так как они обладают более предсказуемым действием.
16. Длительнодействующие аналоги инсулина предпочтительны перед инсулинами NPH, так как обеспечивают плато в продолжение приблизительно 24 ч и лучшую воспроизводимость и соответствие как у разных пациентов, так и у одного и того же пациента и в соответствии с этим уменьшают риск гипогликемии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ (КРАТКИЙ КОММЕНТАРИЙ)
Основная черта современной диабетологии - персонализированный подход к пациенту. Однако персонализированная стратегия и тактика не ограничиваются только индивидуализацией целей и выбором наиболее оптимальной схемы сахароснижающей терапии. Основой для индивидуализированного рассмотрения пациента является понимание СД 2 как прогрессирующего заболевания в рамках континуума «ожи-рение-предиабет-диабет». Длительность периода трансформации зависит от генетической предрасположенности, оказывающей влияние на процесс секреции инсулина и инсу-линорезистентность. Однако конкретный фенотип пациента и темп прогрессирования патологического процесса, реализация» генетического материала определяются образом жизни - степенью физической нагрузки, пищевыми предпочтениями, калоражем питания, распорядком дня. Нарушение любого из этих компонентов может привести к усугублению патологического процесса. Важно отметить, что «продвижение по ступеням» не является строго поступательным в одном направлении, возможна регрессия: трансформация ранних нарушений углеводного обмена в состояние нормогликемии и соответственно «ускользание» от явного СД 2.
СД 2 характеризуется высокой частотой развития сердечно-сосудистых осложнений и обусловленной ими высокой летальностью и смертностью. Между тем пациенты с ожирением без нарушения углеводного обмена, но с сопутствующими дислипидемией и артериальной гипертензией также имеют высокий риск развития фатальных и нефаталь-
ных сердечно-сосудистых событий, который закономерно возрастает при повышении индекса массы тела.
Поэтому современное управление СД 2 не ограничивается лишь достижением целевых значений гликеми-ческого контроля, а предполагает комплексный подход к одновременному устранению различных метаболических нарушений. Управление ожирением интегрировано в управление СД 2 и становится неотъемлемой его частью, так как оказывает влияние на все те же стороны метаболических нарушений, с единственным отличием в отношении углеводного обмена, заключающимся в профилактике развития его ранних нарушений.
Управление ожирением (изменение образа жизни, терапевтическое и при их неэффективности хирургическое) становится первой линией терапии предиабета и СД 2. И осознание этого медицинским сообществом нашло отражение в Обновленных клинических рекомендациях по ведению СД 2 типа ААСЕ (2013). Кроме того, в Рекомендациях постулируется комплексный подход к пациенту, заключающийся в одновременной комплексной терапии нарушений углеводного обмена и сердечно-сосудистых факторов риска, включая висцеральное ожирение -управление артериальной гипертензией и дислипидемией интегрировано в управление СД 2. Клинический опыт подтверждает, что у большинства пациентов нормализация углеводного обмена способствует снижению уровня артериальной гипертензии и устранению вторичной дис-липидемии (диабетической липидной триады), а комплекс мер, направленных на устранение негликемических диабетологических нарушений способствует улучшению гликемического контроля. И это приводит не только к более быстрой нормализации метаболического статуса, но и позволяет избежать избыточной фармакологической полипрагмазии, улучшить комплайентность пациента и его активное отношение к управлению своим заболеванием. Кроме того, устранение негликемических факторов риска позволяет снизить сердечно-сосудистый риск, прямо не ассоциированный с СД 2. Так, например, повышение уровня диастолического давления на 6 мм рт.ст. способствует повышению сердечно-сосудистого риска на 25%, а последующая терапевтическая коррекция этих нарушений до исходного уровня снижает этот риск на 16% (рис. 1).
Важно, что Обновленные клинические рекомендации по ведению СД 2 типа ААСЕ (2013) предполагают курацию всех случаев ожирения, что означает плановое выявление патологического процесса еще на стадии ранних нарушений углеводного обмена. В клинической практике реализуется своевременное предупреждение развития, а также своевременное выявление СД 2, его первичная и вторичная профилактика. Все это предопределяет увеличение квоты пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена и пациентов с СД 2, не имеющих ранних и поздних осложнений данного заболевания. Соответственно должна измениться и структура сахароснижающей терапии. Так, пациент с СД 2, не имеющий метаболических осложнений, может иметь индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина НЬА1с<6,5%, и достижение этого уровня происходит максимально физиологично и безопасно.
52
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2013
Таким образом, цели гликемического контроля индивидуализированы в зависимости от наличия коморбидных заболеваний, риска развития гипогликемий и возраста пациента. Интервал, в продолжение которого оценивается эффективность и необходимость интенсификации сахароснижающей терапии, составляет 3 месяца.
Схема сахароснижающей терапии стратифицируется в зависимости от начального уровня гликированного гемоглобина. В связи с увеличением числа пациентов с близким к целевым значениям HbAlc возрастает роль пе-роральной сахароснижающей терапии. Препаратом первого выбора является метформин, однако уже на стадии монотерапии предусматривается использование других 6 классов препаратов и прежде всего инкретинов.
Таким образом, успешное применение сахароснижающей терапии предусматривает назначение адекватной фармакологической схемы, подобранной в соответствии с правильным образом жизни пациента и при условии максимального устранения сопутствующих факторов риска.
Изданные в первом десятилетии консенсусы и рекомендации по ведению пациентов с СД 2 предписывали назначение таблетированных сахароснижающих препаратов, круг которых был ограничен прежде всего мет-формином, препаратами сульфонилмочевины/глинидами, тиа-золидиндионами и ингибиторами а-глюкозидазы. Между тем в это время FDA уже были зарегистрированы препараты инкретинового ряда - инретиномиметик эксенатид (2005) и ингибитор ДПП-4 ситаглиптин (2006). Эти препараты если и были включены в гайдлайны, то с разъяснением о недостаточной изученности при долговременном применении, так как на момент выпуска кон-сеснсусов постмаркетинговый опыт их использования не превышал 3-х лет. Рассматривая Обновленные рекомендации AACE-2013, необходимо отметить, что успешный опыт использования инкретинов связан прежде всего с доказательной базой ситаглиптина и эксенатида.
Обновленные клинические рекомендации по ведению СД 2 AACE (2013) в качестве наиболее перспективной двойной терапии рассматривают комбинацию «метформин + ингибитор ДПП-4». Наиболее благоприятный профиль безопасности отмечен у ингибиторов ДПП-4. В США зарегистрированы следующие ингибиторы ДПП-4: ситаглиптин (в 2006 .; 292 РКИ), саксаглиптин (в 2009 г.; 70 РКИ), линаглиптин (в 2011 г.у; 51 РКИ) и алоглиптин (в 2013 г.; 35РКИ). Учитывая хронологическую последовательность появления линейки ингибиторов ДПП-4, включение ингибиторов ДПП-4 в Обновленные рекомендации связано прежде всего c доказательной базой, накопленной при многолетнем использованием ситаглиптина.
Таким образом, особенностью данных рекомендаций является расширенное использование инкретинов -в виде монотерапии, комбинации их с метформином и другими пероральными сахароснижающими препаратами, комбинации с инсулинотерапией, а также в виде альтернативы назначению прандиального инсулина при улучшении прандиального контроля гликемии.
Важно, что использование ингибиторов ДПП-4 позволяет предотвратить набор массы тела и дальнейшую
о 1Я
о +
Терапия в продолжение 2-3 лет -16%
+ 6 мм рт. ст.
Динамика диастолического артериального давления, мм рт. ст.
Рис. 1. Артериальное давление как фактор сердечнососудистый риска (а - повышение риска на, б - снижение риска на фоне терапии). Адаптировано согласно УиЬкт .ТБ. и соавт. [8].
ятрогенную эскалацию сахароснижающей терапии, свойственных прежде всего использованию секретагогов и нефизиологически высоких доз инсулина: плохой гли-кемический контроль - интенсификация сахароснижающей терапии - набор массы тела и ассоциированное с ним ухудшение гликемического контроля - эскалация сахаро-снижающей терапии и ее последующие витки.
Необходимо отметить, что ингибиторам ДПП-4 свойственен максимальный физиологический профиль, обусловленный антигипергликемическим действием вследствие инкретинового эффекта и устранения гиперглюкагонемии, что устраняет проблему развития гипогликемий и связанных с ними нарушений -от банального переедания до развития аритмий и других сердечно-сосудистых событий.
Рассматривая проблему полипрагмазии при терапии коморбидного пациента с СД 2, следует отметить, что одним из возможных ее решений является использование фиксированных комбинаций наиболее часто используемых препаратов, первой из которых стал комбинированный препарат ситаглиптина и метформина ЯНУМЕТ. Актуальность подобной комбинации увеличивается в связи с расширением границ использования метформина до ХБПЗЬ (>45 мл/ч/1,78м2).
Необходимо отметить, что успех использования комбинации инсулина и неинсулиновых сахароснижающих препаратов обусловлен предсказуемым фармакологическим профилем инсулина. Вследствие этого Обновленные рекомендации позиционируют использование, во-первых, аналогов инсулина, а во-вторых, титрование инсулина, начиная с не вызывающих набора массы тела физиологичных доз.
Учитывая все возрастающую квоту пациентов с предиабе-том и своевременно выявленным СД 2, необходимо понимать, что доля инкретиновой терапии будет неуклонно возрастать.
Важно, что при рассмотрении использования сахароснижающих препаратов декларируется приоритет безопасности над стоимостью лекарственных средств.
Ф
53
#
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Аметов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, член Правления Российской ассоциации эндокринологов E-mail: endocrin@mtu-net.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Garber A.J., Abrahamson M.J., Barziíay J.I. et ai. AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013 // J. Endocr. Pract. - 2013. - Vol. 19, N 2. - P. 327-336.
2. Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood pressure in adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection and evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. -2001. - Vol. 25. - P. 829-834.
3. Chiasson J.L. Acarbose for the prevention of diabetes, hypertension, and cardiovascular disease in subjects with impaired glucose tolerance: the Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM) Trial // Endocr. Pract. - 2006. - Vol. 12, suppl. 1. - P. 25-30.
4. Diabetes Prevention Program Research Group. Effects of withdrawal from metformin on the development of diabetes in the diabetes prevention program // Diabetes Care. - 2003. -Vol. 26, N 4. - P. 977-980.
5. Holst J.J., Deacon C.F. Is there a place for incretin therapies in obesity and prediabetes? // Trends Endocrinol. Metab. -2013. - Feb. 13. pii: S1043-2760(13)00016-7. doi: 10.1016/ j.tem.2013.01.004. [Epub ahead of print]
6. Hage C., Brismar K., Efendic S. et al. Sitagliptin improves beta-cell function in patients with acute coronary syndromes and newly diagnosed glucose abnormalities - the BEGAMI study // J. Intern. Med. - 2013. - Vol. 273, N 4. - P. 410-421.
7. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шеста-ковой. - Вып. 6. - М., 2013. - 120 c.
8. Yudkin J.S., Richter B., Gale E.A. Intensified glucose lowering in type 2 diabetes: time for a reappraisal // Diabetologia. -2010. - Vol. 53, N 10. - P. 2079-2085.
#
54
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2013
