CC BY
30
УДК 617.713-089.843
А.Н. ПАШТАЕВ, К.Н. КУЗЬМИЧЕВ
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
О возможностях задней автоматизированной послойной кератопластики с ультратонким трансплантатом (клинический случай)
Паштаев Алексей Николаевич — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока, тел. +7-926-467-65-04, e-mail: PashtaevMD@gmail.com Кузьмичев Константин Николаевич — ординатор, тел. +7-910-916-07-59, e-mail: kuzmichevmd@gmail.com
Представлены результаты проведения задней автоматизированной послойной кератопластики с ультратонким трансплантатом у пациентки с далеко зашедшей стадией эндотелиально-эпителиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы, а также продемонстрированы возможности оптической когерентной томографии для определения тактики хирургического вмешательства при выборе послойной или сквозной техники пересадки роговицы. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности методики задней послойной автоматизированной кератопластики (ЗАПК) с ультратонким трансплантатом. Возможности ОКТ, как метода визуализации структур переднего отрезка глаза, позволяют рекомендовать его в качестве критерия отбора при выборе тактики хирургического лечения всем пациентам с ЭЭД роговицы.
Ключевые слова: эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы, оптическая когерентная томография, задняя автоматизированная послойная кератопластика, ультратонкий трансплантат.
A.N. PASHTAEV, K.N. KUZMICHEV
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskoudnikovsky blvd., Moscow, Russian Federation, 127486
On the possibilities of Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty with ultrathin graft (clinical case)
Pashtaev A.N. — Cand. Med. Sc., Junior Researcher of the Department of Transplantation and Opto-Reconstructive Surgery of anterior segment of
the eyeball, tel. +7-926-467-65-04, e-mail: PashtaevMD@gmail.com
Kuzmichev K.N. — resident doctor, tel. +7-910-916-07-59, e-mail: kuzmichevmd@gmail.com
The results are presented of ultrathin Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty (UT-DSAEK) in the clinical case of a patient with advanced stage of endothelial-epithelial dystrophy (EED) of the cornea. The case also demonstrates the opportunities of optical coherence tomography (OCT) for determining the surgical tactics between endothelial or penetrating techniques of cornea transplantation. The obtained data indicate the high efficiency of UT-DSAEK. The opportunities of OCT as a method of visualization of the structures of anterior eye segment allow to recommend it as a selection bias for determining the surgical tactics for all patients with EED of the cornea.
Key words: endothelial-epithelial dystrophy of the cornea, optical coherence tomography (OCT), Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty, ultrathin graft.
В настоящее время эндотелиальная дистрофия данным Ассоциации глазных банков США (ЕВАА), роговицы различной этиологии является одним из частота задней автоматизированной послойной ке-ведущих показаний к кератопластике в мире [1]. По ратопластики у пациентов с патологией роговицы
182 практическая медицина
'9 (110) август 2017 г. / том 1
в 2014 году достигла 50% от всех выполненных в стране кератопластик. Для лечения пациентов с эндотелиально-эпителиальной дистрофией (ЭЭД) роговицы долгие годы единственным общепризнанным методом хирургического лечения являлась сквозная кератопластика (СКП) [2]. Она позволяет максимально полно иссечь патологически измененную роговицу реципиента и заместить ее прозрачным трансплантатом с относительно высокими функциональными результатами. Однако, при СКП достаточно высока вероятность развития интраопе-рационных осложнений, послеоперационный астигматизм значительно сказывается на остроте зрения, присутствует риск отторжения трансплантата, а реабилитация пациентов протекает длительно.
В настоящее время пациентам с патологией эндотелия роговицы без грубых помутнений стромы по-
Рисунок 1.
Глаз пациентки Б. с выраженной буллезно-стью переднего эпителия роговицы до операции
Рисунок 2а.
ОКТ пациентки Б. с выраженной буллезностью переднего эпителия роговицы до операции
казано проведение задней послойной автоматизированной кератопластики (ЗАПК), которая с 2009 г. стала «золотым стандартом» лечения ЭЭД, так как при нормализации функции эндотелия восстанавливается прозрачность всех слоев роговицы [1, 3].
ЗАПК выполняется через туннельный корнео-склеральный разрез длиной всего 3-5 мм, что позволяет избежать большей части интра- и послеоперационных осложнений, характерных для СКП, а также получить более высокий функциональный результат в короткие сроки. Самой распространенной является методика, когда для выкраивания трансплантата из роговицы донора применяют автоматический микро-кератом [4, 5]. Наиболее высокие функциональные результаты достижимы при использовании ультратонкого трансплантата, толщина которого в центре не превышает 130 мкм [6, 7].
Цель работы — показать эффективность метода ЗАПК с ультратонким трансплантатом в лечении далеко зашедшей стадии ЭЭД, а также изучить возможности оКт для визуализации и оценки состояния стромы при выраженной буллезности эпителия роговицы и определения тактики хирургического вмешательства при выборе послойной или сквозной техники кератопластики.
Материал и методы
Пациентка Б., 78 лет, обратилась в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ с жалобами на сильные боли в области левого глаза и резкое снижение зрения. Из анамнеза: в 2013 году по месту жительства была проведена факоэмуль-сификация катаракты левого глаза с имплантацией ИОЛ. После операции зрение не повысилось, постепенно нарастал болевой синдром.
Объективно: при биомикроскопии OS определялась выраженная буллезность переднего эпителия роговой оболочки в виде большой кисты, за кото-
Рисунок 3.
Глаз пациентки Б. через неделю после ЗАПК. Роговая оболочка прозрачная. Неоваскуляри-зация роговицы в сегментах с 10 до 11 часов и с 7 до 8 часов
Рисунок 2б.
ОКТ пациентки Б. с выраженной буллезностью переднего эпителия роговицы до операции. Толщина стромы — около 600 мкм
Рисунок 4.
ОКТ пациентки Б. через 1 неделю после ЗАПК
Рисунок 6.
ОКТ пациентки Б. через 3 месяца после ЗАПК
Рисунок 7.
Глаз пациентки Б. через 1 год после ЗАПК
рой глубжележащие отделы глаза были не видны (рис. 1).
Острота зрения OS равнялась счету пальцев у лица. Пальпаторно вГд было в пределах нормы. Подсчитать плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) не удавалось.
По данным ОКТ (Visante, Ziess, Германия), толщина роговицы с эпителием составляла более 2 мм, однако, толщина стромы — лишь 600 мкм. В строме не было выявлено грубых изменений (рис. 2а, б). Поэтому методом выбора явилась микроинвазив-ная хирургическая технология, а именно, методика ЗАПК с ультратонким трансплантатом.
Эндотелиальный трансплантат толщиной 130 мкм и диаметром 8 мм был выкроен с помощью механического микрокератома продольного типа (Moria SLK-2) путем выполнения двух срезов под контролем ультразвуковой пахиметрии. ЗАПК выполнена по стандартной методике через корнео-склераль-ный тоннельный разрез длиной 4,5 мм.
Результаты
Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1 неделю при биомикроскопии роговица была прозрачной. Граница между тканью реципиента и донорским трансплантатом была едва
Рисунок 5.
Глаз пациентки Б. через 3 месяца после ЗАПК. Роговая оболочка прозрачна, без новообразованных сосудов
заметна. В сегментах с 10 до 11 и с 7 до 8 часов отмечалась неоваскуляризация роговицы (рис. 3). Острота зрения без коррекции (НКОЗ) составила 0,05, корригированная (КОЗ) — 0,25, толщина роговицы по данным ОКТ составила в центре 638 мкм (рис. 4).
При биомикроскопии через три месяца роговица сохраняла прозрачность. За временной период, прошедший между осмотрами, сосуды роговицы об-литерировались и более не идентифицировались в сегментах с 10 до 11 и с 7 до 8 часов (рис. 5). НКОЗ увеличилась до 0,2, КОЗ составила 0,4. ПЭК — 1475 кл/мм2. Толщина комплекса роговица-транс-плант составила 502 мкм, толщина трансплантата — 94 мкм (рис. 6).
Через год после операции роговица оставалась прозрачной (рис. 7), болевой синдром отсутствовал. НКОЗ=0,2, КОЗ увеличилась до 0,5. По всей видимости, это была максимально возможная острота зрения из-за изменений в макулярной зоне (твердые друзы). На ОКТ толщина комплекса донор-реципиент составила в центре 541 мкм, толщина трансплантата — 96 мкм (рис. 8). Строма была оптически однородной. ПЭК составила 1082 кл/мм2. Величина послеоперационного астигматизма — 2,5 Дптр.
Через 2 года роговица была, по-прежнему, прозрачна (рис. 9). НКОЗ=0,2, КОЗ=0,5, ПЭК=1050 кл/ мм2. Толщина комплекса донор-реципиент равна 546 мкм, трансплантата — 95 мкм (рис. 10). Величина послеоперационного астигматизма составила 1,68 Дптр.
Заключение
Несмотря на выраженную буллезность эпителия роговицы и отсутствие возможности биомикроскопической оценки состояния переднего отрезка глаза, метод ОКТ дал возможность до операции оценить состояние стромы роговицы реципиента и не выявил в ней грубых изменений, что позволило выбрать ЗАПК с ультратонким трансплантатом тактикой хирургического лечения.
Кератопластика позволила восстановить функции эндотелия роговицы и вернуть прозрачность всех ее слоев, что привело к значительному повышению остроты зрения. Помимо этого, хирургическое вмешательство нивелировало болевой синдром, что положительно отразились на качестве жизни пациента.
184 ^tl практическая медицина
'9 (110) август 2017 г. / том 1
Рисунок 8.
ОКТ пациентки Б. через 1 год после операции ЗАПК
■100 mm 0.00 "i'ia | рз mm
-т 1 J г
Л «И™ ïi™ <«i™ i ' >
rf-'- y J. s-, - ' "I.-' p,
-"а*" ив,™ V- ^
¿sjfafr-1 - (im 4 J t um
11Э ЦДГП 121 pm
Рисунок 10.
ОКТ пациентки Б. через 2 года после операции ЗАПК
Несмотря на выраженные дооперационные изменения эпителия роговицы, передняя ее поверхность сохранила равномерность, и через 2 года после операции величина послеоперационного астигматизма составила лишь 1,68 Дптр.
Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности методики ЗАПК с ультратонким трансплантатом в лечении относительно далеко зашедших стадий ЭЭД роговицы, а возможности ОКТ, как метода визуализации структур переднего отрезка глаза, позволяют рекомендовать его в качестве критерия отбора при выборе тактики хирургического лечения всем пациентам с ЭЭД роговицы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Малюгин Б.Э., Мороз З.И., Дроздов И.В., и др. Эндотелиаль-ная кератопластика (обзор литературы) // Офтальмохирургия. — 2013. — №1. — С. 66-72.
Рисунок 9.
Глаз пациентки Б. через 2 года после операции ЗАПК
2. Копаева В.Г., Лейкина С.Л., Юдина Н.Н. Конструкция трепана и ее влияние на состояние сквозного трансплантата роговицы // Офтальмол. журн. — 1987. — №6. — С. 365.
3. Измайлова С.Б. Медико-технологическая система хирургического лечения прогрессирующих кератэктазий различного генеза: дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2014. — 314 с.
4. Al-Taweki A., al-Rajbi A.A., Wagoner M. Changing indications for keratoplasty at the King Klialed eye specialist hospital (1983 - 2002) // Cornea. — 2004. — Vol. 23, №6. — P. 584-588.
5. Gorovoy M. Descemet stripping automated endothelial keratoplasty // Cornea. — 2006. — Vol. 25, №8. — P. 886-899.
6. Maeno A., Naor J., Lee H.M. et al. Three decades of corneal trasplantatain: indications and patient characteristics // Cornea. — 2000. — Vol. 19, №1. — P. 7-11.
7. Sugar A., Sugar J. Technique in penetrating a quarter center of development // Cornea. — 2000. — Vol. 19, №5. — P. 603-610.
8. Ме!^ G.R., Ong T.S., Verves B., van der Wees J. Descemet membrane endothelial Keratopasty (DMEK) // Cornea. — 2006. — Vol. 25, №8. — P. 987-990.
9. Tan D., Mebta J. Future directions in lamellar corneal transplantation // Cornea. — 2007. — Vol. 26, №1. — P. 21-28.
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
