CC BY
40
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
О совершенствовании системы оказания медицинской помощи больным с вирусными гепатитами в Республике Саха (Якутия)
Слепцова С.С.1, Слепцов С.С.2, Андреев М.Н.1, Бурцева Т.Е.1
1 ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова», Якутск, Россия
2 ФГБНУ «Якутский научный центр комплексных медицинских проблем», Якутск, Россия
В статье дана краткая эпидемиологическая характеристика заболеваемости хроническими вирусными гепатитами (ХВГ), в том числе проанализировано количество их неблагоприятных исходов на территории Республики Саха (Якутия) по медико-географическим зонам. Проведен анализ деятельности внедренной в практическое здравоохранение региона с 2012 г. многокомпонентной службы профилактики и борьбы с ХВГ, одной из главных задач которой является снижение смертности от гепатоцеллюлярной карциномы.
Цель работы - оценка деятельности многокомпонентной службы профилактики и борьбы с ХВГ в Республике Саха (Якутия) для дальнейшего ее совершенствования.
Материал и методы. В работе использованы материалы официальной статистики Территориального управления Роспотребнадзора по Республике Саха (Якутия). Для установления связи между развитием первичного рака печени и вирусными гепатитами В, С и Э изучена их распространенность по медико-географическим зонам.
Результаты и обсуждение. Республика Саха (Якутия) считается неблагополучным регионом РФ по распространенности гемоконтактных вирусных гепатитов В, С и Э и их осложнений. По итогам 2018 г. в Республике Саха (Якутия) зарегистрировано 653 впервые выявленных случаев ХВГ В и С, показатель заболеваемости составил 67,8 человека на 100 тыс. населения. Многолетние результаты исследований подтверждают территориальное неблагополучие по заболеваемости гепатитами и их исходам в центральной, заполярной и западной зонах республики.
Заключение. Многокомпонентная служба профилактики и борьбы с ХВГ позволила разработать программу по решению проблемы медико-социальной защиты различных групп населения, внедрить регистр «Хронические вирусные гепатиты в Республике Саха (Якутия)» и долгосрочные программы по комплексной вакцинопрофилактике. В настоящее время требуется дальнейшая модернизация службы путем создания республиканского гепатологического центра, который позволит существенно сократить количество неблагоприятных исходов и снизить число смертей от цирроза и рака печени в регионе.
Ключевые слова:
хронический вирусный гепатит, цирроз, рак, профилактика, организационная модель
Для цитирования: Слепцова С.С., Слепцов С.С., Андреев М.Н., Бурцева Т.Е. О совершенствовании системы оказания медицинской помощи больным с вирусными гепатитами в Республике Саха (Якутия) // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 3. С. 25-30. сЫ: 10.24411/2305-3496-2019-13004 Статья поступила в редакцию 28.05.2019. Принята в печать 01.07.2019.
On improving the system of medical care for patients with viral hepatitis in the Republic of Sakha (Yakutia)
Sleptsova S.S.1, Sleptsov S.S.2, 1 North-Eastern Federal University, Yakutsk, Russia
AndreevM.N.1, Burtseva T.E.1 2 Yakut Science Centre of Complex Medical Problems, Yakutsk,
Russia
This article provides a brief epidemiological description of the incidence of chronic viral hepatitis (CVH), including the number of adverse outcomes in the Republic of Sakha (Yakutia) by medical and geographical zones. The analysis of the activity of the multicomponent service of CVH prevention and control which has been introduced into the practical public health of the region since 2012, one of the main tasks of which is to reduce hepatocellular carcinoma mortality.
Aim. Assessment of the activity of the multicomponent service of CVH prevention and control in the Republic of Sakha (Yakutia) with a review to its further improvement.
Material and methods. There are official statistics of the Territorial Administration of Rospotrebnadzor for Republic of Sakha (Yakutia) has been used. To establish the relationship between the development of primary liver cancer and viral hepatitis B, C and D, their prevalence was studied in the medical-geographical zones of the Republic of Sakha (Yakutia).
Results and discussion. The Republic of Sakha (Yakutia) is considered to be an unfavorable region of the Russian Federation for the prevalence of blood-contact viral hepatitis B, C and D, and their complications. According to the results of 2018, 653 newly diagnosed cases of CVH B and C were registered in the Republic of Sakha (Yakutia), the incidence rate was 67.8 people/100 thousand of us. Long-term research results confirm the territorial disadvantage of the incidence of hepatitis and their outcomes in the Central, Polar and Western zones of the republic.
Conclusion. HKG ICPPI has allowed developing a program to solve the problem of medical and social protection of various groups of the population, to introduce the CVH in the Republic of Sakha (Yakutia) registry and long-term programs for comprehensive vaccination. Currently, further modernization of the service is required by creating the Republican Hepatology Center, which will significantly reduce the number of adverse outcomes and reduce the number of deaths from cirrhosis and liver cancer in the region.
Keywords:
chronic viral hepatitis, cirrhosis, cancer, prevention, organizational model
For citation: Sleptsova S.S., Sleptsov S.S., Andreev M.N., Burtseva T.E. On improving the system of medical care for patients with viral hepatitis in the Republic of Sakha (Yakutia). Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2019; 8 (3): 25-30. doi: 10.24411/2305-3496-2019-13004 (in Russian) Received 28.05.2019. Accepted 01.07.2019.
Республика Саха (Якутия) - один из тех регионов, где частота регистрации гемоконтактных вирусных гепатитов (В, С, й и микст), а также их неблагоприятные исходы, такие как цирроз (ЦП) и первичный рак печени (ПРП), значительно превышают аналогичные показатели по Российской Федерации [1-3].
В настоящее время более 1/3 населения Республики Саха (Якутия) проживают в сельской местности. Вследствие огромной территории региона, сложной транспортной инфраструктуры, высоких тарифов на авиаперелеты, а также нехватки во многих районных медучреждениях врачей, необходимых лекарств или оборудования местное население нередко испытывает сложности в получении своевременной и квалифицированной медицинской помощи.
Показатели заболеваемости вирусными гепатитами по территории республики неравномерные, что связано с усло-
виями быта населения и отдаленностью жителей районов от крупных населенных пунктов республики, обеспеченных всеми видами медико-социальной помощи, в том числе современными лабораториями, так необходимыми для труднодоступных районов Республики Саха (Якутия).
Для решения данной проблемы разработана и с 2012 г. внедрена модель многокомпонентной службы профилактики и борьбы с хроническими вирусными гепатитами (ХВГ), учитывающая территориальные, социальные, экологические и этнические особенности региона [4-7]. Актуальность работы обусловлена необходимостью проведения анализа ситуации по данной проблеме в Республике Саха (Якутия) на фоне проводимых мероприятий по снижению заболеваемости ХВГ и ПРП в последние годы.
Цель исследования - оценка деятельности многокомпонентной службы профилактики и борьбы с ХВГ в Республике Саха (Якутия) для дальнейшего ее совершенствования.
Материал и методы
В работе использованы материалы официальной статистики Территориального управления Роспотребнадзора Республики Саха (Якутия) с 2000 по 2018 г. Проведен анализ заболеваемости ХВГ В, С и Э и их исходов в Республике Саха (Якутия) для установления связи между развитием ПРП и вирусными гепатитами В, С и Э, изучена распространенность их по медико-географическим зонам в соответствии с электронным регистром «Хронические вирусные гепатиты» за 2018 г., включающем данные о 14 225 пациентах. Следует отметить, что, в отличие от официальной статистики, в электронный регистр внесены данные пациентов со всеми формами ХВГ В, С и Э, а также с ЦП и раком печени.
Для оценки эффективности иммунизации против гепатита В определяли концентрацию анти-НВБ антител у школьников 13 лет (п=31) через 1 год и у медицинских работников (п=77) через 2 года после вакцинации.
Для расчета показателей, отражающих интенсивность эпидемического процесса вирусных гепатитов В и С, использованы сведения о численности совокупного населения республики, Якутска и отдельных районов.
Полученные данные проанализированы с использованием математико-статистических методов на программе Stat'st'ca 8. Сравнение эпидемиологических показателей (заболеваемость, распространенность) выполняли на основе расчета доверительных интервалов методом Клоппера-Пирсона.
Результаты и обсуждение
По данным за 19 лет в Республике Саха (Якутия) показатели заболеваемости вирусными гепатитами В, С и Э значительно превышали аналогичные показатели по Российской Федерации, с наибольшей разницей в 2003-2006 гг. (рис. 1). Например, по итогам 2018 г. в Якутии показатель
заболеваемости составил 67,8 человека на 100 тыс. населения, что на 60,7% выше общероссийского показателя, а в 2003-2006 гг. разница между показателями была на уровне 86,1-126,9%.
В рамках пилотного проекта Минздрава России и деятельности многокомпонентной службы профилактики и борьбы с ХВГ (МКСПиБ ХВГ) с 2012 г. начато внедрение электронного регистра больных вирусными гепатитами, разработанного Референс-центром по мониторингу за вирусными гепатитами (https://hepreg.ru/start.htmL).
По данным регистра от 01.05.2019, на учете состоят 14 225 человек, в том числе с хроническим гепатитом В -6023 человека, С - 6577, Э - 1040, микст - 585, с ЦП - 428, с раком печени - 55.
Высокая заболеваемость хроническими гепатитами в республике обусловливает большое количество неблагоприятных исходов. При сравнении показателей заболеваемости раком печени среди населения Республики Саха (Якутия) и России с 2006 по 2017 г. республиканский превышал общероссийский до 4-5 раз (рис. 2).
Результаты многолетних исследований подтверждают территориальное неблагополучие по заболеваемости гепатитами и их исходам в центральной, заполярной и западной зонах, что объясняется недостаточным обеспечением коренного сельского населения, проживающего в этих регионах, квалифицированной медико-санитарной и лечебно-профилактической помощью. При расчете коэффициентов ранговой корреляции между уровнем заболеваемости ХВГ В, С и Э в целом с исходами в ЦП (гр=+0,94) и рак печени (гр=+0,83), а также между хроническим гепатитом Э с ЦП (гр=+0,94) и раком печени (гр=+0,89) определена достоверность различий (р<0,05). Соотношение показателей заболеваемости раком печени среди горожан и сельчан составило 1:2. Заболеваемость среди коренного населения была в 2 раза выше по сравнению с некоренными жителями [8]. Профилактические мероприятия при ХВГ включают первичную, вторичную и третичную профилактику. В рамках первич-
а> о га
га п га
□ РФ □ РС (Я) -♦- Разница, %
Рис. 1. Заболеваемость впервые установленными хроническими гепатитами В и С в Республике Саха (Якутия) [(РС (Я)] и Российской Федерации (РФ) с 2000 по 2018 г. (по данным официальной регистрации)
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
□ РФ ■ РС (Я)
Рис. 2. Заболеваемость первичным раком печени в Республике Саха (Якутия) [РС (Я)] и Российской Федерации (РФ) с 2006 по 2017 г. (по данным официальной регистрации)
ной профилактики следует выделить вакцинацию против гепатита В, обеспечивающую защиту от гепатита В и дельта-инфекции, а также ЦП и рака печени, вызванного этими вирусами.
Проведение дополнительной иммунизации против гепатита В населения Республики Саха (Якутия) в рамках национального приоритетного проекта «Здоровье» позволило не только значительно уменьшить прослойку непривитых, но и добиться к настоящему времени снижения заболеваемости острым гепатитом В (ОГВ) до спорадического уровня и повлиять на снижение числа больных ХГВ (рис. 3).
Учитывая сложившуюся на территории Республики Саха (Якутия) эпидемическую ситуацию, необходимо обеспечить вакцинопрофилактикой против гепатита В все совокупное население республики с предшествующим вакцинации кли-нико-серологическим скринингом, а также проведение мони-
торинга уровня анти-НВБ антител у привитых каждые 6-12 мес и в первые 2 года после иммунизации, далее 1 раз в год.
Через 12 мес после завершения курса вакцинации у 96,9% школьников были выявлены анти-НВБ антитела, что свидетельствовало о высокой иммуногенности вакцины. У 71,9% детей напряженность поствакцинального иммунитета можно расценить как высокую. В 46,9% случаев анти-НВБ антитела обнаружены в концентрациях от 101 до 1000 МЕ/л и е ще у 25% - более 1000 МЕ/л.
Изучение напряженности поствакцинального иммунитета против гепатита В у медицинских работников показало сходные результаты: анти-НВБ антитела обнаружены у 95% иммунизированных через 2 года после завершения курса вакцинации. Доля медиков с протективной концентрацией анти-НВБ антител через 2 года после вакцинации составила 90,5%. Через 2 года после завершения курса вакцинопро-
60 50 40 30 20 20 10
со
к
со
к
3 3
□
□
ь
□ ХГВ ■ ОГВ
Рис. 3. Заболеваемость хроническим (ХГВ) и острым гепатитом В (ОГВ) в Республике Саха (Якутия) в 2000-2017 гг. (по данным официальной регистрации)
0
филактики у медицинских работников Якутска с учетом возрастного фактора был проведен анализ сравнительной оценки напряженности иммунитета. В группе до 30 лет анти-НВБ-антитела в протективных концентрациях (>10 МЕ/л) обнаружены у 96,6+2,83%, у медицинских работников старше 30 лет - в 87,5+2,46% случаев ^=2,42; р>0,05).
Одним из мероприятий первичной профилактики является также предупреждение вертикальной трансмиссии вируса гепатита В. Выявляемость НВБАд среди беременных при выборочном обследовании с 2007 г. снизилась с 3,4% (п=32 362) до 2,8% (п=30760) к 2018 г., анти-НСТ - с 1,8% (п=27 368) до 1,3% (п=30 517). Однако обследование новорожденных из групп риска показало иную картину: наличие НВБАд в 2007 г. выявлено у 4,6% (п=326) и возросло к 2018 г. до 8,8% (п=91), также при НСТ-инфекции показатель увеличился с 4,9% (п=224) до 13,7% (п=131). Результаты обследования новорожденных на антитела к вирусам гепатитов В и С необходимо сопоставлять с фактом заболевания этими инфекциями детей первого года жизни, поскольку у новорожденных могут определяться материнские антитела. Среди детей до 1 года, рожденных от матерей с активной HBV-инфекцией, в 2011, 2012, 2013 гг. зафиксировано по 1 случаю ОГВ. Этот факт подтверждает необходимость углубленного обследования детей, рожденных от НВБАд-позитивных матерей, индивидуализированного подхода к иммунопрофилактике и последующего динамического наблюдения за детьми до 1 года [9].
Следует отметить, что проводимая МКСПиБ ХВГ позволила получить объективную и адекватную информацию о распространенности вирусных гепатитов. Так, доля беременных с НВБ-антигенемией и наличием анти-НСТ значимо сократилась за период наблюдения. Частота обнаружения в 2007 г. НВБАд среди доноров составила 2,1%, анти-НСТ - 2,0%, к 2018 г. показатель снижен до 0,4 и 0,6% соответственно.
Противовирусная терапия в рамках МКСПиБ ХВГ осуществляется в республике по 3 основным программам: республиканской, федеральной (по инвалидности) и за счет средств ОМС. Всего с 2012 по 2018 г. получили противовирусную терапию 1145 человек, что составило 7,5% общего числа больных с ХВГ в Якутии.
Для предупреждения прогрессирования хронического гепатита и перехода его в ЦП и рак печени необходима ранняя диагностика хронических вирусных гепатитов В, С и й. Медицинская помощь пациентам с ХВГ имеет этапность проведения и осуществляется амбулаторно на уровне кабинетов инфекционных заболеваний и стационарно в инфекционных отделениях Республики. Диспансерное наблюдение за больными с ХВГ В, С и й с проведением противовирусной терапии и охватом не менее 50% общего количества нуждающихся в терапии, позволит в дальнейшем сократить число случаев первичного рака печени. Приказом Министерства здравоохранения РС (Я) № 01-8/4-2166 от 12 декабря 2012 г. в республике внедрено проведение диспансерного наблюдения за больными ХВГ с определением уровня альфа-фетопротеина и УЗИ печени 2 раза в год.
Большое практическое значение в работе МКСПиБ ХВГ имеет осуществление скрининговых программ в группах риска с проведением комплекса профилактических меро-
приятий: информационная и образовательная работа с различными группами населения (члены семей больных хроническими вирусными гепатитами, медицинские работники, молодежь и т.д.).
Начиная с 2001 г. в Республике Саха (Якутия) в рамках первичной профилактики гепатитов проводят республиканские гепатологические школы для врачей-инфекционистов, гастроэнтерологов, терапевтов и педиатров по самым актуальным вопросам гепатологии с приглашением ведущих специалистов, действует школа пациентов для больных вирусными гепатитами, разработан и преподается элективный курс «Вирусные гепатиты» для студентов лечебного факультета Медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова».
Внедренная в практику здравоохранения в рамках МКСПиБ ХВГ организационная модель профилактики и лечения ХВГ с ЦП и раком печени основана на комплексном медико-социальном мониторинге населения мультидисциплинарной группой специалистов, отборе людей, нуждающихся в противовирусной терапии, социальной поддержке и высокотехнологичной медицинской помощи. На основе анализа клинико-эпиде-миологических данных больных ХВГ с ЦП и ПРП разработаны алгоритмы подготовки к проведению трансплантации печени и посттрансплантационному наблюдению пациентов.
С 2010 по 2018 г. в Республике Саха (Якутия) проведено 52 ортотопических трансплантации печени, в том числе 46 больным в стадии ЦП и 6 больным с ПРП. Большинство операций проведено в ФГБУ «Государственный научный центр РФ - Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России (Москва) и в ГАУ Республики Саха (Якутия) «Республиканская больница № 1 - Национальный центр медицины» (Якутск) - 34 и 15 соответственно. Кроме того, по одной операции проведено в ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (Москва) и в ГБУЗ Новосибирской области «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» (Новосибирск).
Благодаря проводимым в рамках МКСПиБ ХВГ мероприятиям возросла выявляемость новых случаев ХВГ В, С и й, что позволяет предупредить их прогрессирование в ЦП и рак печени.
Таким образом, МКСПиБ ХВГ позволила разработать программу по решению проблемы медико-социальной защиты различных групп населения, внедрить в практику здравоохранения регистр «Хронические вирусные гепатиты в Республике Саха (Якутия)» и долгосрочные программы по комплексной вакцинопрофилактике. В настоящее время требуется дальнейшая модернизация службы профилактики и борьбы с вирусными гепатитами с созданием Гепатологиче-ского центра Республике Саха (Якутия), а также необходимо расширение охвата противовирусной терапией больных ХВГ. Комплексная диагностика и мониторинг, преемственность действий специалистов, доступность и всеобщий охват медицинской помощью, профессионализм специалистов дадут реальную возможность снизить в ближайшее время число случаев заболеваемости ПРП в регионе.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Слепцова Снежана Спиридоновна (Sleptsova Snezhana S.) - доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова», Якутск, Россия E-mail: sssLeptsova@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-0103-4750
Слепцов Спиридон Спиридонович (Sleptsov Spiridon S.) - кандидат биологических наук, доцент, старший научный сотрудник лаборатории клинико-популяционных и медико-социальных исследований ФГБНУ «Якутский научный центр комплексных медицинских проблем», Якутск, Россия E-mail: sachaja@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-2482-2928
Андреев Максим Николаевич (Andreev Maksim N.) - студент VI курса Медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова», Якутск, Россия E-mail: max_andreev@mail.ru https://orcid.org/ 0000-0002-3718-6238
Бурцева Татьяна Егоровна (Burtseva Tatyana E.) - доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии и детской хирургии Медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова», Якутск, Россия E-mail: bourtsevat@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-5490-2072
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева М.Н. Вирусные гепатиты в Республике Саха (Якутия) : дис. ... д-ра мед наук. СПб., 2002. 285 с.
2. Слепцова С.С. Вирусные гепатиты в Республике Саха (Якутия) и их роль в развитии первичного рака печени : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2013. 45 с.
3. Слепцова С.С. Парентеральные вирусные гепатиты и их исходы в Республике Саха (Якутия). М., 2017. 208 с.
4. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Актуальные направления совершенствования профилактики инфекционных болезней // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2000. № 1. С. 4-7.
5. Рахманова А.Г., Яковлев А.А. Хронические вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция. СПб. : ВВМ, 2011. 164 с.
6. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). М. : ГОУ ВУНМЦ Минздрава России. 2003. 384 с.
7. Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О., Кареткина Г.Н. и др. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 60 с.
8. Иванов П.М., Томский М.И. и др. Гепатология Севера. Якутск : Сфера, 2012. 304 с.
9. Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит В и й. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 288 с.
REFERENCES
1. Alekseeva M.N. Viral hepatitis in the Republic of Sakha (Yakutia): Diss. St. Petersburg, 2002: 285 p. (in Russian)
2. Sleptsova S.S. Viral hepatitis in the Republic of Sakha (Yakutia) and their role in the development of primary liver cancer: Autoabstract of Diss. Saint Petersburg, 2013: 45 p. (in Russian)
3. Sleptsova S.S. Parenteral viral hepatitis and their outcomes in the Republic of Sakha (Yakutia). Moscow, 2017: 208 p. (in Russian)
4. Pokrovsky V.l., Onishchenko G.G., Cherkasskiy B.L. Actual directions for improving the prevention of infectious diseases. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2000; (1): 4-7. (in Russian)
5. Rakhmanova A.G., Yakovlev A.A. Chronic viral hepatitis and HIV infection. Saint Petersburg: VVM, 2011: 164 p. (in Russian)
6. Shakhgildyan I.V., Mikhaylov M.I., Onishchenko G.G. Parenteral viral hepatitis (epidemiology, diagnosis, prevention). Moscow: GOU VUNMTs MZ RF, 2003: 384 p. (in Russian)
7. Yushchuk N.D., Klimova Е.A., Znoyko O.O., Karetkina G.N., et al. Viral hepatitis: clinic, diagnosis, treatment. Moscow: GEOTAR-Media, 2012: 160 p. (in Russian)
8. Ivanov P.M., Tomskiy M.I., et al. Hepatology of the North. Yakutsk: Sfera, 2012: 304 p. (in Russian)
9. Abdurakhmanov D.T. Chronic hepatitis B and D. Moscow: GEOTAR-Media, 2010: 288 p. (in Russian)
