CC BY
69
О РАННИХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ СИНДРОМА аИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ
д.м.н., доцент П.Г. Джуваляков 1 2, к.м.н. Ю.В. Збруева 2, к.м.н., доцент В.А. Путинцев 3, д.м.н. Д.В. Богомолов 3
Министерство здравоохранение Астраханской области (министр - д.м.н., доцент П. Г. Джуваляков), г. Астрахань
2Кафедра судебной медицины ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» (ректор - д.м.н., профессор Х. М. Галимзянов) Минздрава России, г. Астрахань 3ФГБУ РЦСМЭ (дир. - д.м.н. А. В. Ковалёв) Минздрава России, Москва
Аннотация: В статье приводятся примеры, где диагностирована картина раннего морфологического проявления синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания по иммуногистохимическим данным.
Ключевые слова: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, танатогенетический анализ, иммуногистохимическое исследование
THE EARLY MORPHOLOGICAL MANIFESTATIONS OF DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION SYNDROME
P. G. Dzhuvalyakov, Y. V. Zbruyeva, V. A. Putintsev, D. V. Bogomolov
Annotation: There are examples of early morphological characteristics of disseminated intravascular coagulation in this article.
Keywords: disseminated intravascular coagulation syndrome, tanatogenetichesky analysis, immunohistochemistry
http://dx.doi.org/10.19048/2411-8729-2016-2-4-41-43
◊ ВВЕДЕНИЕ
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (далее - ДВС-синдром) относится к грозным осложнениям различных повреждений и заболеваний. Он закономерно осложняет различные варианты шока, т.е. травматический, геморрагический, септический, кардиогенный и др. [1-3].
Выявление ранних признаков этого синдрома очень важно для формирования адекватных представлений об осложнениях различных повреждений и установления пусковых механизмов танатогенеза.
◊ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе использовались стандартные методики секционного исследования, судебно-гистологические методы, дополненные полуколичественными технологиями танатогенетического анализа [4], а также для | верификации раненого ДВС-синдрома использовалось § иммуногистохимическое исследование (далее - ИГХ) | с антителами к фибриногену [2-5].
Так обнаружено, что положительная интраваскулярная в реакция в сосудах микроциркуляции наблюдалась еще | на фазе так называемых тромбоцитарных тромбов, т.е. £ до формирования несомненного тромбообразования, что ^ может служить ранним маркёром развития ДВС-синдрома. ¡£ ш Примером данной морфологической картины явил-Л ся случай из практики. Гражданину М., 42-х лет, были ™ причинены множественные телесные повреждения 2 в результате транспортной травмы. Из материалов дела | известно, что данный гражданин поступил в стационар 13 через 2 часа после получения травмы, провел в стацио-I наре менее 30 минут, после чего скончался. На момент ч госпитализации больной находился в коме, артериальное © давление 70/50 мм. рт. ст., частота дыхательных движений
до 24 в минуту. Была оказана медицинская помощь. При наружном исследовании трупа отмечалась бледность кожных покровов и трупных пятен. В брюшной полости обнаружено около 1500 мл жидкой крови с единичными свертками темно-красного цвета. Макроскопически в головном мозге отмечается отек, кровоизлияния под оболочки и в вещество головного мозга, перелом костей свода и основания черепа. В головном мозге и стволе микроскопически диагностированы ишемия и кариолиз 2/з нейронов в представленных препаратах (Тк-0,75). Макроскопически в легких выражен отек, ушиб легких, множественные переломы ребер по различным анатомическим областям; микроскопически выявлен отек легких на площади 2/3 представленных препаратов (Тк-0,75). Макроскопически - сердце плотно-эластичное на ощупь, умеренно содержит жировую клетчатку, ткань на разрезе однородная. Микроскопически в сердце выявлена фрагментация кардиомиоцитов на площади 1/з представленных препаратов (Тк-0,25). В почках регистрировался шунтированный кровоток в юкстамедуллярном слое. Гистологически на уровне микроциркуляторного русла, наряду с нарастанием реологических нарушений, выявлялись выраженные расстройства гемодинамики. Парез капиллярной сети, венул и артериол в данном случае носит генерализованный характер, в большей мере проявлялась дистония стенок сосудов. Прогрессировало нарушение агрегатного состояния крови в виде сладжей и стазов. В микроциркуляторном русле всех представленных препаратов в 45 % сосудов микротромбов из фибрина и тромбоцитов (Тк-0,45). При сравнении коэффициентов мы определили, что танатогенез в данном наблюдении оказался комбинированным, который проявлялся сочетанием мозгового и легочного компонентов, а также присоединением коагулопатии, что
было доказано иммуногистохимически обнаружением фибриногеновых претромбов в сосудах микроциркуляции. При формулировании судебно-медицинского диагноза учитывались результаты полученных танатогенетических коэффициентов. Основной судебно-медицинский диагноз: сочетанная тупая травма головы, туловища, верхних и нижних конечностей с переломом костей черепа, множественными переломами ребер, кровоизлияниями под оболочки и вещество головного мозга, с ушибом легких, ссадинами, кровоподтеками и ушибленными ранами. Осложнение основного диагноза: травматический шок. н Другим примером обнаружения признаков раннего ДВС-синдрома являются случаи острого отравления суррогатами этанола.
В автомобиле обнаружен труп мужчины, на вид 40-45 лет, без видимых на первый взгляд признаков насильственной смерти. При наружном исследовании кожные покровы трупа ярко розовые, трупные пятна - разлитые синюшно-фиолетовые. При вскрытии: легкие ярко-красного цвета, на разрезах макроскопически умеренно выраженный отек, который распределялся на 1/з площади представленных препаратов (Тк-0,33). В головном мозге и стволе - микроскопически выявлены ишемия и карио-лиз 2/з нейронов на представленных препаратах (Тк-0,75). В сердце: микроскопически выявлена фрагментация кардиомиоцитов на У площади представленных препаратов. В микроциркуляторном русле всех представленных препаратов в 80 % сосудов фибриновые тромбы. При вскрытии от органов трупа ощущался запах алкоголя. Учитывая данные наружного и внутреннего исследования, не имея данных гистологического исследования, эксперт может заподозрить отравление угарным газом, и (или) отравление этанолом (суррогатами) - для подтверждения необходим судебно-химический анализ крови на угарный газ и на алкоголь. В крови при анализе на угарный газ -40 %. При газохроматографическом анализе в крови - 4,5 промилле этанола и примесь суррогатов алкоголя при общехимическом исследовании крови. При сравнении коэффициентов мы видим, что танатогенез комбинированный с преобладанием коагулопатии является характерным признаком при отравлении суррогатами алкоголя. При постановке судебно-медицинского диагноза, с учетом полученных коэффициентов, авторы данной работы пришли к выводу: комбинированное отравление этанолом и суррогатами алкоголя, отравление угарным газом [6].
Ранние фибриновые тромбы обнаруживаются в сосудах печени, легких и почек, т.е. в местах детоксикации и выведения яда.
н Ещё одним примером раннего проявления ДВС-син-дрома является респираторный дистресс-синдром в ранней его фазе, когда видны лишь отложения фибриногена в альвеолах и фибриногеновые свертки в венулах. Этот синдром, как компонент ДВС-синдрома, нередко служит проявлением травматического шока.
В качестве примера данной морфологической картины можно привести следующий случай. Гражданин К., 53-х лет, получил телесные повреждения в результате падения на лестничном марше. Из материалов дела известно, что данный гражданин поступил в стационар через час после получения травмы. Провел в стационаре одни сутки, после чего скончался. На момент госпитализации больной находился в коме, артериальное давление 60/40 мм. рт. ст. Частота дыхательных движений до 28 в минуту. В данном случае была оказана медицинская помощь в виде операционного пособия и медикаментозной терапии. При судебно-медицинском исследовании трупа были обнаружены следующие морфологические
изменения: переломы костей свода и основания черепа, отек, кровоизлияния под оболочки и в вещество головного мозга; микроскопически в головном мозге наличие периваскулярного и перицеллюлярного отеков; ишемия и кариолиз 2/3 нейронов, с явлениями аксональных повреждений на представленных препаратах (Тк-0,75). Макроскопическое исследование сердца выявило, что ткань дряблая с выраженным закруглением верхушки, с поверхности обильно содержит жировую клетчатку, на разрезе ткань содержит плотные участки. Микроскопическая картина характеризовалась неравномерной гипертрофией с дистрофией кардиомиоцитов, в 13 представленных препаратов кардиомиоциты фрагментированы, липофусциноз цитоплазмы; умеренно выраженный липоматоз стромы и периваскулярных пространств (Тк-0,45). В легких наблюдалась картина неравномерного полнокровия, агрегации эритроцитов в венулах, стромального и очагового интраальвеолярного отека с выпотеванием фибрина в альвеолы, очаговым образованием гиалиновых мембран (Тк-0,75). В микроциркуляторном русле всех представленных препаратов в 55 % сосудов фибриновые тромбы (Тк-0,55). При сравнении коэффициентов мы определили, что танатогенез в данном наблюдении оказался комбинированным, который проявлялся сочетанием мозгового и легочного компонентов, а также присоединением коагулопатии. При формулировке судебно-медицинского диагноза учитывались результаты полученных танатогенетических коэффициентов. Основной судебно-медицинский диагноз: закрытая черепно-мозговая травма с кровоизлияниями под оболочки и вещество головного мозга, в мягкие ткани головы, ссадинами и кровоподтеками. Осложнение основного диагноза: отек и набухание головного мозга.
◊ ВЫВОД
Во всех наблюдениях можно отметить, что темп наступления смерти был ранним или средним по продолжительности, что и объясняет наблюдавшуюся картину раннего образования фибриногеновых агрегатов и фибриновых тромбов в сосудах микроциркуляции.
Таким образом, в статье продемонстрированы возможности выявления раннего ДВС-синдрома, в том числе с применением ИГХ-реакции к фибриногену для выявления ранних смертельных осложнений и уточнения темпа наступления смерти.
◊ ЛИТЕРАТУРА
1. Зербино, Д.Д., Лукасевич, Л. Л. Диссемированное внурисосудистое свертывание крови / Д. Д. Зербино, Л. Л. Лукасевич. - М.: Медицина, 1989.- 256 с.
2. Збруева, Ю.В., Джуваляков, П.Г., Кабакова, С.С., Богомолов, Д.В., Кульбицкий, Б. Н. Динамика ДВС при переживании травмы на госпитальном этапе / Ю. В. Збруева, П. Г. Джуваляков, С. С. Кабакова, Д. В. Богомолов, Б. Н. Кульбицкий; под ред. В. А. По-роденко - Краснодар: Издательство, 2014.- 82 с.
3. Джуваляков, П.Г., Збруева, Ю.В., Богомолов, Д.В., Кульбицкий, Б.Н., Букешов, М. К. Синдром диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания при переживании травмы / П. Г. Джуваляков, Ю. В. Збруева, Д. В. Богомолов, Б. Н. Кульбицкий, М. К. Букешов; под ред. Ю. И. Пиголкина, А. В. Ковалева - М.: Издательство Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, 2012.384 с.
4. Богомолов, Д. В. Возможности применения модальной логики при танатогенетическом анализе
в судебной медицине и патологии / Д. В. Богомолов // Проблемы экспертизы в медицине.- 2003. - Т. 3, № 4. - С. 40-42.
5. Франк, Г.А., Малькова П. Г. Иммуногистохимические методы. Руководство / Г. А. Франк, П. Г. Малькова. -М.: Медицина, 2011.- 224 с.
6. Богомолов, Д.В., Богомолова, И.Н., Павлов, А. Л. Су-дебно-гистологическая диагностика отравлений веществами с разной химической структурой. Новая медицинская технология / Д. В. Богомолов, И. Н. Богомолова, А. Л. Павлов. - М.: ФГУ РЦСМЭ Росздрава, 2007.- 18 с.
7. Zerbino D.D., Lukasevich L.L. Disseminated intravascular coagulation. 1989; 256. (in 2014; 82 Russ)
8. Zbrueva Ju.V., Dzhuvaljakov P. G., Kabakova S. S., Bogomolov D. V., Kul'bickij B.N. ICE dynamics
in xperiencing injuries during hospital stay. 2014; 82. (in 2014; 82 Russ)
9. Dzhuvaljakov P. G., Zbrueva Ju.V., Bogomolov D. V., Kul'bickij B.N., Bukeshov M. K. The syndrome of disseminated intravascular coagulation when experiencing trauma. 2012; 384. (in 2014; 82 Russ)
10. Bogomolov D. V. Possible applications of modal logic with tanatogeneticheskom analysis in forensic medicine and pathology. Problems of expertise in medicine. 2003; 3 (4): 40-42. (in 2014; 82 Russ)
11. Frank G. A., Mal'kova P. G. Immunohistochemical methods. Leadership. 2011; 224. (in 2014; 82 Russ)
12. Bogomolov D. V., Bogomolova I. N., Pavlov A. L. Forensic histological diagnosis of poisoning substances with different chemical structure. New medical technology. 2007; 18. (in 2014; 82 Russ)
Для корреспонденции: ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
ДЖУВАЛЯКОВ Павел Георгиевич - доктор медицинских наук, доцент, министр здравоохранения Астраханской области; заведующий кафедрой судебной медицины, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, + 414056, г. Астрахань, ул. Татищева, 16 в; 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121
• fred197490@gmail.com •
ЗБРУЕВА Юлия Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России. + 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121 • z_b_r@mail.ru •
ПУТИНЦЕВ Владимир Александрович - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздрава России, + Россия, 25284, г. Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13, • bogomolov@rc-sme.ru •
БОГОМОЛОВ Дмитрий Валериевич - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздрава России, + Россия, 25284, г. Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13, • bogomolov@rc-sme.ru •
н Конфликт интересов отсутствует.
